Post on 16-Feb-2016
description
BASALIOMA WAJAH
I. PENDAHULUAN
Basalioma atau yang dikenal juga sebagai karsinoma sel basal adalah
keganasan pada kulit yang paling sering ditemukan di seluruh dunia, meliputi
lebih dari 75% kanker kulit di Amerika Serikat. Berasal dari sel-sel epidermis
sepanjang lapisan basal. Insidens basalioma berbanding lurus dengan umur dan
berbanding terbalik dengan jumlah pigmen melanin pada epidermis. Etiologinya
mungkin multifaktorial, tetapi paparan terhadap cahaya matahari memegang
peran penting. Sekitar 80% dari basalioma terjadi pada daerah terbuka yang
biasanya terpapar sinar matahari seperti wajah, kepala, dan leher. Basalioma
biasanya lambat berkembang dan jarang bermetastasis, tetapi dapat
menyebabkan destruksi local yang signifikan secara klinis jika diabaikan atau
diterapi secara tidak adekuat. Prognosis baik dengan terapi yang sesuai.(1,2,3,4)
II. INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat, insidens tahunan adalah 900.000 kasus (550.000
pada laki-laki dan 350.000 pada perempuan). Insidens per 100.000 individu
berkulit putih adalah 475 kasus pada laki-laki dan 250 kasus pada perempuan.
Resiko terkena basalioma sepanjang hidup pada populasi kulit putih adalah 33-
39% pada laki-laki dan 23-28% pada perempuan. Basalioma dapat terjadi pada
umur berapapun tetapi umumnya terjadi setelah umur 40 tahun. Insidens
tertinggi terjadi pada orang dengan kulit cerah, jarang terjadi pada orang
berkulit gelap. Rasio laki-laki dan perempuan untuk basalioma adalah 3 : 2.(1,2,3)
1
III. ANATOMI KULIT
Kulit terdiri dari dua lapisan dasar yaitu epidermis dan dermis.
Epidermis merupakan bagian terluar yang mengandung empat tipe sel utama:
keratinosit, melanosit, sel Langerhans, sel Merkel. Epidermis ini terbagi
menjadi lima lapisan: stratum korneum, stratum lucidium, stratum granulosum,
stratum spinosum, dan stratum basale. Dermis lebih tebal daripada epidermis
dan kaya akan elemen nonseluler jaringan konektif berupa kolagen, elastin, dan
substansi dasar lainnya. Saraf, pembuluh darah, limfatik, serat otot,
pilosebaseus, dan unit apokrin dan ekrin terdapat pada dermis.(1)
Gambar 1. Penampang anatomi kulit. Dikutip dari kepustakaan 6
IV. ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI(1,2,3,5)
2
a. Radiasi dan sinar ultraviolet
Paparan kronik terhadap sinar matahari merupakan penyebab paling sering
dari basalioma. Radiasi sinar UV gelombang pendek (290-320 nm)
dipercaya memainkan peran penting dalam pembentukan basalioma
daripada radiasi sinar UV gelombang pendek (320-400 nm).
b. Radiasi sinar X juga berhubungan dengan terjadinya basalioma.
c. Terpapar arsen, bahan kimia yang bersifat karsinogenik baik dari makanan
maupun dari pekerjaan dari pekerjaan yang berhubungan dengan
perkembangan basalioma.
d. Keadaan immunosupresi, berhubungan dengan peningkatan resiko
basalioma.
e. Xeroderma pigmentosum. Merupakan penyakit autosomal resesif, berawal
dari perubahan pigmen kemudian berkembang menjadi basalioma,
karsinoma sel squamous, dan melanoma maligna.
f. Sindrom BCC nevoid (sindrom Gorlin). Penyakit autosomal domonan yang
terjadi pada umur muda dengan multipel basalioma. Odontogenik keratosit,
palmoplantar pitting, kalsifikasi intracranial, dan anomaly tulang iga dapat
ditemui.
g. Sindrom Bazex. Merupakan penyakit genetik kromosom x-linked dominan
yang ditandai dengan atropoderma, multipel basalioma, anhidrosis lokal,
dan kongenital hipotrikosis.
h. Iritasi kronik atau ulserasi.
i. Riwayat kanker kulit non melanoma sebelumnya meningkatkan resiko
seseorang terkena kanker kulit.
3
V. PATOGENESIS
Dianggap berasal dari sel-sel pluripotensial (sel yang dapat berubah
menjadi sel-sel lain) yang ada pada stratum basalis epidermis atau lapisan
folikular. Sel ini diproduksi sepanjang hidup kita dan membentuk kelenjar
sebasea dan kelenjar apokrin. Tumor tumbuh dari epidermis dan muncul
dibagian luar selubung akar rambut, khususnya dari stem sel folikel rambut,
tepat dibawah duktus glandula sebasea. Sinar UV menginduksi mutasi pada gen
supresor tumor p53, yang terletak pada kromosom 17p. Sebagai tambahan,
mutasi gen supresor tumor pada pita 9q22 yang menyebabkan sindrom nevoid
basalioma, suatu keadaan autosomal dominan ditandai dengan timbulnya
basalioma secara dini.(3,5)
VI. GAMBARAN KLINIS
Predileksi basalioma terutama pada wajah (pipi, dahi, hidung, lipat
nasolabial, periorbital) dan leher. Gambaran klasik basalioma memiliki tepi
yang meninggi dan daerah tengah yang mengkilap seperti mutiara dengan
telangiektasis. Dapat nampak bersisik dengan daerah atrofi atau parut akibat
inflamasi kronik basalioma diklasifikasikan menjadi subtipe yang
menggambarkan apakah basalioma tersebut agresif atau tidak.(1)
1. Nodular
Bentuk ini paling sering dijumpai. Lesi biasanya tampak sebagai lesi
tunggal. Paling sering mengenai wajah, terutama pipi, lipat nasolabial, dahi,
4
dan tepi kelopak mata. Pada awalnya tampak papul atau nodul kecil,
transparan seperti mutiara, berdiameter kurang dari 2 cm dengan tepi
meninggi. Permukannya tampak mengkilat, sering dijumpai adanya
telangiektasia dan kadang-kadang dengan squama yang halus atau krusta
yang tipis. Lesi membesar secara perlahan dan suatu saat bagian tengah lesi
menjadi cekung yang dapat berkembang menjadi ulkus rodens dengan
destruksi jaringan disekitarnya. Dengan trauma ringan atau bila krusta
diangkat, mudah terjadi perdarahan.(3,7)
Gambar 2. Basalioma tipe nodular. Dikutip dari kepustakaan 7
2. Berpigmen
5
Gambaran klinisnya sama dengan yang tipe nodular. Bedanya,pada jenis ini
berwarna coklat atau hitam berbintik-bintik atau homogen, yang secara
klinis dapat menyerupai melanoma.(3,7)
Gambar 3. Basalioma tipe berpigmen. Dikutip dari kepustakaan 7
3. Morfea/ Fibrosing/ sklerosing
Merupakan tipe basalioma agresif dan biasanya terjadi pada kepala dan
leher. Lesi tampak sebagai plak sklerotik yang cekung, berwarna putih
kekuningan dengan batas tidak jelas.(3,7)
Gambar 4. Basalioma tipe morfea. Dikutip dari kepustakaan 7
4. Superfisial
6
Lesi biasanya multipel, mengenai badan, dan sedikit kemungkinan untuk
invasive. Secara klinis tampak sebagai plak transparan, eritematosa sampai
berpigmen terang, berbentuk oval ampai irregular dengan tepi berbatas
tegas, sedikit meninggi.(3,7)
Gambar 5. Basalioma tipe superficial. Dikutip dari kepustakaan 7
VII. STADIUM DAN KLASIFIKASI
Klasifikasi TNM digunakan sebagai system klasifikasi pada tumor
ganas kulit non melanoma. Klasifikasi TNM tumor ganas kulit (kecuali
melanoma maligna):
T : tumor primer
Tx : tumor primer tidak dapat dievaluasi
TO : tidak ditemukan tumor primer
Tis : karsinoma insitu
T1 : tumor dengan ukuran terbesar tidak melebihi 2 cm
T2 : tumor dengan ukuran terbesar antara 2-5 cm
T3 : tumor dengan ukuran lebih dari 5 cm
T4 : tumor menginvasi struktur ekstradermal dalam misalnya kartilago,
otot skelet atau tulang
7
N : kelenjar getah bening
Nx : kelenjar getah bening tidak dapat diperiksa
N0 : tidak ada metastasis ke kelenjar limfe regional
N1 : ada metastasis kelenjar limfe regional
M : metastasis jauh
Mx : tidak dapat diperiksa
M0 : tidak ada metastasis jauh
M1 : ada metastasis jauh
Stadium tumor ganas kulit non melanoma menurut American Joint Committee on
Cancer tahun 2006:
Stadium T N M
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
IIT2 N0 M0
T3 N0 M0
IIIT4 N0 M0
Tiap T N1 M0
IV Tiap T Tiap N M1
Tabel 1. Stadium tumor ganas kulit non melanoma menurut AJCC tahun 2006.
VIII.PEMERIKSAAN PENUNJANG(3,4)
8
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu
menegakkan diagnosis basalioma yaitu pemeriksaan histopatologis. Biopsi kulit
sering diperlukan untuk memperkuat diagnosis dan menentukan gambaran
histopatologi. Dari pemeriksaan ini dapat ditemukan :
Karsinoma sel basal tipe nodular : nucleus oval besar, hiperkromatik, dan
sitoplasma sedikit. Bentuk sel seragam dan bila ada gambaran mitotic
biasanya sedikit. Bentuk padat biasanya bergabung dengan pola berbentuk
palisade di daerah perifer dan membentuk sarang-sarang. Biasanya ada
peningkatan produksi mucin di sekitar stroma dermis. Pembelahan sel,
yang dikenal sebagai artefak retraksi biasanya muncul diantara sarang-
sarang basalioma dan stroma, yang berkurang selama fiksasi dan
pewarnaan.
Karsinoma tipe berpigmen : mengandung melanosit yang terdiri dari
sitoplasma granula melanin dan dendrit
Karsinoma sel basal tipe morfea : pola sarang pertumbuhannya tidak
melingkar tapi membentuk untaian.
Karsinoma sel basal tipe superfisial : penampakannya seperti semak-semak
sel basaloid yang berlekatan dengan epidermis. Sarang-sarang berbagai
ukuran sering terlihat di dermis.(2,3,7)
IX. DIAGNOSIS
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis atau setelah
pemeriksaan histopatologis.(1)
X. PENATALAKSANAAN
9
Penatalaksanaan basalioma dapat dengan non bedah maupun
pembedahan. Penatalaksanaan non bedah berupa terapi topical dengan
kemoterapi dan bahan immunomodulasi berguna pada beberapa kasus
basalioma. Basalioma kecil dan superfisial mungkin berespon baik dengan
terapi topical. Sebagai tambahan, terapi topikal dapat digunakan sebagai
profilaksis atau pemeliharaan pada pasien dengan multipel basalioma seperti
sindrom basal sel nevus.(3)
Tujuan penatalaksanaan bedah pada basalioma adalah untuk
mengangkat tumor sehingga tidak ada jaringan tumor yang dapat berkembang
lebih lanjut. Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam memilih terapi
adalah jenis subtipe basalioma, lokasi dan ukuran tumor, umur pasien,
kemampuan pasien untuk menoleransi pembedahan, serta biaya. Metode bedah
yang banyak digunakan adalah kuretase dan elektrodesikasi, eksisi dengan
pemeriksaan tepi tumor, dan bedah mikrografik Mohs. Krioterapi kadang
digunakan.(3)
a. Kuretase dan elektrodesikasi
Merupakan pilihan terapi yang umumnya digunakan pada lesi dengan batas
tidak tegas. Dapat digunakan sebagai penatalaksanaan basalioma nodular
dengan ukuran kurang dari 2 cm dan basalioma superfisial dengan berbagai
ukuran. Walaupun dilaporkan tingkat kesembuhan dengan metode ini lebih
dari 90%, tetapi rekurensi dilaporkan pada 30% lesi dengan diameter lebih
baik, dan kurangnya kontrol histologist, metode ini tidak diterima sebagai
terapi utama pada basalioma.(1,2,3)
b. Bedah eksisi
10
Metode ini menghasilkan tingkat kesembuhan lebih dari 90%. Pada metode
ini tumor diangkat seluruhnya hingga jaringan lemak subkutan dengan
dikelilingi oleh jaringan normal. Literatur merekomendasikan batas 3 mm
untuk basalioma kecil (<10 mm) dan 5 mm untuk basalioma yang lebih
besar (10-20 mm) pada wajah. Untuk lesi yang ditemukan pada lokasi lain,
direkomendasikan batas 5 mm. Tepi tumor harus dikonfirmasi “negative”
dengan pemeriksaan histologist.(1,2,8)
c. Bedah mikrografik Mohs
Merupakan teknik bedah yang mengkombinasikan ekstirpasi tumor dan
pemeriksaan mikroskopik tepi jaringan oleh ahli bedah yang sama. Eksisi
miring dan pemetaan yang teliti dari tepi perifer dan batas dalam dari
horizontal frozen section memungkinkan pemeriksaan yang komperhensif
dari semua tepi jaringan yang dieksisi dan menjamin tingkat kesembuhan
yang sangat baik melebihi 98% untuk sebagian besar kanker kulit. Indikasi
bedah mikrografik Mohs : basalioma yang terletak pada daerah H (telinga,
periaurikuler, daerah temporal, periokular, hidung dan bibir), basalioma
yang rekuren, basalioma yang besar (>2 cm), basalioma dengan batas yang
tidak jelas, basalioma subtype agresif, pasien dengan imunosupresi,
sindroma basal sel nevus, dan xeroderma pigmentosum.(1,2)
d. Krioterapi
Merupakan teknik yang dapat digunakan pada lesi primer dengan ukuran <2
cm dan subtipe non agresif. Tingkat kesembuhan >95% tetapi berhubungan
dengan hipopigmentasi dan jaringan parut. Tidak ada kontrol histologis
dengan metode ini, dan jaringan biasanya awalnya sangat edema. Tingkat
rekurensi dilaporkan 3,7-7,5%.
11
Penatalaksanaan non bedah meliputi radioterapi, terapi fotodinamik, dan
immunomodulator topikal.
a. Radioterapi(1,2,3)
Prosedur ini perlu untuk kasus inoperable atau post operasi mikro atau
makroskopis, lebih penting lagi pada kasus rekuren dan residif. Teknik
radiasi yang digunakan yaitu pengobatan standar terdiri dari sinar X. Area
radiasi adalah tumor yang kelihatan dan safety margin dengan range 0,5-1,5
cm, tergantung dari ukuran tumor. Jaringan disekitarnya seperti mata
termasuk palpebra dan glandula lakrimalis harus dilindungi. Dosis
ditentukan oleh ukuran, lokasi, jaringan sekitar, dan tingkat
radiosensitivitasnya. Dosis tunggal antara 1,8-5 Gy. Total maksimum dosis
50-74 Gy.
b. Terapi fotodinamik untuk basalioma telah digunakan lebih dari 20 tahun.
Terapi ini efektif untuk basalioma superfisial. Teknik ini menggunakan
asam aminolaevulinic yang dibuat dalam emulsi 20% dan diberikan topical
pada lesi. Jaringan tumor menyerap metabolit porfirin ini dan menjadi
fotosensitif terhadap konversinya yaitu protoporfirin IX yang menjadi
fotodestruktif ketika dipaparkan pada sinar dengan panjang gelombang 620-
670 nm. 85% basalioma superfisial yang diberikan terapi fotodinamik
sembuh dengan hasil kosmetik yang sangat baik.(3)
c. Immunomodulator topikal berupa Imiquimod 5% krim. Imiquimod bekerja
dengan menginduksi respon imun seluler sehingga menyebabkan sekresi
interferon gamma (IFN-g), interleukin 12, dan sitokin lainnya. Masuknya
IFN ke dalam tumor akan menyebabkan perlekatan limfosit dengan CD 4+
serta membunuh sel tumor dengan regresi tumor. Basalioma superfisial yang
diterapi dengan Imiquimod sembuh hingga 85%. 5-Fluorurasil, sitostatik,
diberikan secara topical setiap hari 4-6 minggu (1-5% dalam bentuk krim
12
atau salep). Sitostatik ini bekerja selektif terhadap tumor epidermal yang
hiperproliferasi. Namun juga dapat mengiritasi kulit yang sehat sehingga
harus diawasi penggunaannya.(3)
Lesi yang sangat besar mungkin membutuhkan flap atau skin graft untuk
memperbaiki defek pada kulit setelah eksisi.(1)
XI. PROGNOSIS
Basalioma yang diterapi tidak menyeluruh dapat mengalami rekurensi.
Daerah yang telah diterapi harus terus dipantau. Individu dengan basalioma
memiliki resiko 30% lebih besar untuk mendapatkan basalioma lain yang tidak
berhubungan dengan lesi sebelumnya, jika dibandingkan dengan resiko pada
populasi umum.(3)
DAFTAR PUSTAKA
1. Culliford, A. and Alexes Hazen. Dermatology for plastic surgeons. In: Grabb and
Smith’s plastic surgery. 6th edition. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2007. p. 111-2
13
2. Hubert, D.M. and Benjamin Chang. Basal cell and squamous cell carcinoma. In:
Practical plastic surgery. Texas: Landes Bioscience; 2007. p. 126-30
3. Ramsey ML. Basal cell carcinoma [Online]. 2008 Jan 8 [cited 2010 june 01]; [12
screens]. Available from:URL:http://www.emedicine.com/derm/topic47.htm
4. Stawiski MA. Tumor kulit. Dalam: Price SA, Wilson LM, editors. Patofisiologi
konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 4. buku 2. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 1994. Hal. 1299-1301
5. Bader RS. Basal cell carcinoma [Online]. 2006 June 20 [cited 2010 june 01]; [4
screens]. Available from:URL:http://www.emedicine.com/derm/topic214.htm
6. Wasiaatmadja SM, Rata IG. Anatomi kulit dan tumor kulit. Dalam: Djuanda A,
Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi 3. Jakarta:
FK UI; 1999. hal. 6
7. Wong CS, Strange RC, Lear JT. Basal cell carcinoma [Online]. [cited 2010 june
01]; [10 screens]. Available
from:URL:http://bmjjournals.com/cgi/contaent/full/327/7418/794
8. Sjamsuhidajat R, Jong W. Bedah plastic. Dalam: Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2.
Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 2003. hal. 331
14