Post on 13-Aug-2021
Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan.
BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN
PELAJAR
SEMAKAN PEGAWAI
MRSM
1 Borang Deklarasi Kesihatan Covid-19
2 Salinan MyKad dan Surat Beranak Pelajar
3 Salinan Kad Pengenalan Ibu/Bapa /
Penjaga
4 Salinan Slip Gaji / Penyata Pendapatan /
Pengesahan Pendapatan Bapa/Penjaga
5 Salinan Slip Gaji / Penyata Pendapatan /
Pengesahan Pendapatan Ibu
6
Resit Bayaran Pendaftaran Pelajar Baharu
(Sila buat satu salinan untuk simpanan
sendiri)
7 12 keping gambar pelajar (ukuran
passport)
8 Borang Maklumat Peribadi P1
9 Borang Pengakuan Penerimaan Tawaran
MRSM A
10 Borang Keizinan Pembedahan dan
Kebenaran Rawatan Kecemasan B1, B2
11
Borang Akuan Kebenaran Menyertai
Aktiviti Kokurikulum/Maktab dan Perakuan
Kesihatan Pelajar
C1, C2, C3
12 Borang Keizinan Rawatan dan
Pembedahan Gigi D
13 Laporan Pemeriksaan Kesihatan E1, E2, E3
NAMA PELAJAR : ___________________________________
NO KP : ________________________________
TINGKATAN : ______ TAHUN _________
MRSM : ___________________________________________
Disemak oleh : __________________________________ (Tanda tangan Ibu/Bapa/Penjaga)
( ) (Nama Ibu/Bapa/Penjaga)
Untuk Kegunaan Pejabat MRSM
Disemak oleh : __________________________________ (Tanda tangan Pegawai MRSM)
( ) (Nama Pegawai MRSM)
Cop :
Catatan :
Semua dokumen lengkap perlu dibawa semasa hari pendaftaran di MRSM
BORANG PENGAKUAN PENERIMAAN TAWARAN MRSM
LAMPIRAN A
Kepada
Pengetua
Maktab Rendah Sains MARA ________________________
Saya (Nama Pelajar)...................................................................................................................
No. Kad Pengenalan..................................................................
Saya (Nama Ibu/Bapa/Penjaga)..................................................................................................
No. Kad Pengenalan..................................................................
beralamat di
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
MENERIMA tawaran untuk belajar di Maktab Rendah Sains MARA ......................................
Tingkatan *SATU / EMPAT
Kami juga berikrar akan mematuhi syarat-syarat yang dinyatakan dalam Buku Panduan Pelajar
Baharu, sentiasa akur untuk memberikan dokumen-dokumen terkini yang diperlukan oleh pihak
MARA bagi setiap sesi persekolahan dan bersedia untuk belajar dan tinggal di asrama MRSM.
Yang benar, Disahkan oleh,
............................................................ ....................................................... (Tandatangan Pelajar) (*Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)
............................................................ ........................................................ (Nama Pelajar) (*Nama Ibu / Bapa / Penjaga)
Tarikh :.................................... Tarikh :.................................
* Potong yang tidak berkenaan
** TIDAK perlu pos borang ini ke Ibu Pejabat MARA Sila bawa borang ini semasa Hari Pendaftaran di MRSM berkenaan
LAMPIRAN B1
BORANG KEIZINAN PEMBEDAHAN
Untuk Kegunaan Pejabat
No. Maktab: ............................................
Kelas: ..................................................
Homeroom: ............................................
Penasihat: ..............................................
(Untuk diisi oleh ibu /bapa/penjaga*)
Maklumat Bapa/Penjaga Maklumat Ibu
Nama Bapa/Penjaga
Nama Ibu
No Kad Pengenalan No Kad Pengenalan
Alamat Rumah
No Telefon Rumah
No Telefon Bimbit Bapa / Penjaga
No Telefon Bimbit Ibu
Nama Pelajar
No Kad Pengenalan
Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak / anak jagaan* saya menjalani pembedahan dan memberi bius umum atau pelali yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital tempatan.
Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta membenarkan dilakukan pembedahan kecemasan jika perlu terhadapnya.
Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh penggunaan ubat atau pembedahan tersebut.
Tandatangan bapa / penjaga
Tandatangan ibu
Nama bapa / penjaga
Nama ibu
Tarikh Tarikh
* Potong yang mana tidak berkenaan
LAMPIRAN B2
BORANG KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA / WARIS
BAGI URUSAN RAWATAN KESIHATAN / PENGGUNAAN UBAT / PEMBEDAHAN KECEMASAN (Penuhkan dengan HURUF BESAR)
Nama Pelajar: ……………………………………………………………..………………………………………
No. Kad Pengenalan: ………………………………..… MRSM :……………………………………………
Bahawasanya, saya yang bernama………………………………………………………….........………….
No. Kad Pengenalan:…………………………………..………. Ibu Bapa / Penjaga / Waris kepada anak / jagaan saya
yang bernama seperti di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama
dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh
pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan dan penggunaan ubat ke atas anak
/ jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta membenarkan dilakukan pembedahan kecemasan jika
perlu terhadapnya.
Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap
pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan
sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh penggunaan ubat atau pembedahan
tersebut.
Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap
pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan
sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya sepanjang perjalanan dari MRSM ke Klinik / Pusat
Kesihatan / Hospital dan perjalanan balik ke MRSM.
Tandatangan Ibu / Bapa/ Penjaga/ Waris:……………………………..…………………………………
Nama Ibu/ Bapa/ Penjaga/ Waris: ________________________________________________
Alamat Surat-menyurat: …………..………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
Poskod …………………………… Negeri …………………………………..
No. Telefon: (R): ……………………………………... (P):………………………………………………
(Bimbit): ……………………………………….. Tarikh……………………………..……
Tandatangan Saksi:…………………………………………… Cop Jawatan:
(Pengarah / Penghulu / Penggawa / Ketua Kampung / Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional)
Nama Saksi: ……………………………………………………………………………….……………………
No. Kad Pengenalan ………………………..…………… Tarikh: ………………………………
LAMPIRAN C1
BORANG AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM
Saya : .............................................................................................................................. No. Kad Pengenalan : .............................................................................................................................. Beralamat : .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. No. Telefon : ................................................. mengaku adalah waris kepada pelajar bernama di bawah :
Nama Pelajar : ................................................................................................................ Tingkatan : ................................................................................................................ No. KP : ................................................................................................................ Sekolah : ................................................................................................................ Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :
Nama Program :
Tarikh : Tempat :
Anjuran :
Kelolaan :
2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai / Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan /perkhemahan atau perjalanan /semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri. 3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /berjangkit. Nyatakan (Jika ada) : ........................................................................................................... (*Potong yang berkenaan) Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : ....................................................................... Nama : ....................................................................... Tarikh : ....................................................................... DISAHKAN OLEH PENGETUA Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar. Tandatangan : ....................................................................... Nama : ....................................................................... No. Kad Pengenalan : ...................................................................... Tarikh : ....................................................................... Cop Rasmi : .......................................................................
LAMPIRAN C2
BORANG PERAKUAN KESIHATAN PEAJAR SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM
NAMA AKTIVITI
TEMPAT AKTIVITI
PERINGKAT AKTIVITI
TARIKH MULA
TARIKH AKHIR
NAMA PENUH PELAJAR
NO. K.P
JANTINA NO. INSURANS TAKAFUL
(Dapatkan dari pihak sekolah)
NO. TELEFON RUMAH NO. TELEFON BIMBIT
PENJAGA
REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.
SILA TANDAKAN √ JIKA ”YA” DAN X JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk
Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit?
Kumpulan Darah A B AB O
Rhesus RH + RH-
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.
SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH DILARANG MENYERTAI AKTIVITI DI ATAS.
Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Pengetua : Tarikh :
......................................................... ............................................................ ............................ ( ) ( )
BORANG KEBENARAN MENYERTAI AKTIVITI MAKTAB
Untuk Kegunaan Pejabat
Nama ...............................................
Kelas: ...............................................
Homeroom: ...............................................
Penasihat: ...............................................
(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga*)
Nama Penuh (Pelajar): ...............................................................
No. Kad Pengenalan: .........................................
Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*): ....................................................................................
No. Kad Pengenalan: .................................................................
Alamat Rumah: ...................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Nombor Telefon: (R).................................................
(Bimbit)................................................
Bahawa saya ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar di atas BERSETUJU anak/anak jagaan* saya
menyertai sebarang aktiviti yang dianjurkan oleh MARA/MRSM dari semasa ke semasa, selama
anak/anak jagaan* saya belajar di MRSM .............................................sama ada di dalam atau
di luar kawasan maktab.
Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan mahkamah terhadap
MARA/MRSM sekiranya sesuatu perkara di luar dugaan atau kemalangan berlaku ke atas
anak/anak jagaan* saya dengan syarat MARA/MRSM berkenaan telah mengambil tindakan-
tindakan yang sewajarnya.
(Tandatangan ibu / bapa / penjaga)* (Tandatangan saksi)
Tarikh : ....................................... Nama : ..............................................
No. KP : .............................................
*Potong yang tidak berkenaan.
Tarikh : ................................................
LAMPIRAN C3
LAMPIRAN D
BORANG KEIZINAN RAWATAN DAN PEMBEDAHAN GIGI
Untuk Kegunaan Pejabat
No. Maktab: ...............................................
Kelas: ...............................................
Homeroom: ...............................................
Penasihat: ...............................................
(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga*)
Maklumat Bapa/Penjaga Maklumat Ibu
Nama Bapa / Penjaga Nama Ibu
No Kad Pengenalan No Kad Pengenalan
Alamat Rumah
No Telefon Rumah
No Telefon Bimbit Bapa / Penjaga
No Telefon Bimbit Ibu
Nama Pelajar
No Kad Pengenalan
Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak / anak jagaan* saya menjalani rawatan / pembedahan gigi dan memberi bius umum atau pelali yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital tempatan.
Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan pergigian dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya serta membenarkan dilakukan pembedahan pergigian jika perlu terhadapnya.
Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh rawatan atau pembedahan tersebut.
Tandatangan bapa / penjaga
Tandatangan ibu
Nama bapa / penjaga Nama ibu
Tarikh Tarikh
* Potong yang mana tidak berkenaan
Bahagian Pendidikan Menengah MARA
Tingkat 19, Ibu Pejabat MARA,
21, Jalan MARA,
50609 Kuala Lumpur
Telefon : 03- 26132000
Fax : 03- 26911658
LAMPIRAN E1
Kepada :
...........................................................
...........................................................
LAPORAN P EM E RI K S AAN KESIHATAN
Perkara di atas adalah dirujuk.
Dimaklumkan bahawa pelajar seperti butiran di bawah telah ditawarkan memasuki Maktab
Rendah Sains MARA (MRSM) bagi kemasukan Tingkatan Satu / Empat MRSM tahun 2021.
Nama : __________________________________________
No MyKaD : __________________________________________
MRSM : __________________________________________
MRSM merupakan sekolah berasrama penuh dan mewajibkan semua pelajar untuk tinggal di
asrama. Sebelum pelajar ini dapat diterima masuk ke MRSM, pelajar ini dikehendaki menjalani
pemeriksaan kesihatan di hospital / klinik kerajaan atau swasta.
Diharap tuan dapat membuat pemeriksaan kesihatan ke atas pelajar tersebut dengan
melengkapkan Lampiran F2 dan Lampiran F3 serta membuat pengesahan kesesuaian pelajar
untuk belajar dan tinggal di asrama MRSM. Lampiran F2 dan Lampiran F3 hendaklah diberikan
kepada pelajar untuk dibawa ke M R S M berkenaan semasa Hari Pendaftaran Pelajar.
Sebarang pembayaran berkaitan dengan pemeriksaan kesihatan ini adalah
tanggungjawab ibu dan bapa / penjaga pelajar.
Sekian, terima kasih.
Yang benar
Pengarah Bahagian Pendidikan Menengah b.p. Ketua Pengarah MARA
LAMPIRAN E2
LAMPIRAN E3
Nota / Catatan / Lampiran / Komen :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
1. Tarikh Terima : 3. Lengkap :
2. Senarai Semak Dokumen : Tidak lengkap :
SALINAN DOKUMEN : 1. Dokumen yang mesti disertakan adalah seperti berikut :
a. Slip gaji bapa terkini / Surat Pengesahan Pendapatan Bapa (Jika tiada Slip Gaji / bekerja sendiri / petani / peladang / lain-lain) b. Slip gaji ibu terkini / Surat Pengesahan Pendapatan Ibu (Jika tiada Slip Gaji / bekerja sendiri / petani / peladang / lain-lain) c. *Slip gaji penjaga terkini / Surat Pengesahan Pendapatan Penjaga (Jika tiada Slip Gaji / bekerja sendiri / petani / peladang / lain-lain) d. Penyata pencen bulanan ibu/bapa/penjaga atau waran pencen jika bersara. e. Surat pengesahan perceraian atau kematian ibu / bapa jika berkenaan.
2. Borang ini hendaklah diserahkan kepada Pengetua MRSM pada hari pertama pendaftaran pelajar pada setiap tahun dan disertakan dokumen yang berkaitan.
3. Semua salinan dokumen yang disertakan hendaklah berukuran A4 dan disahkan benar. *Jika berkenaan **Pendapatan isi rumah adalah jumlah semua pendapatan ibu/bapa/penjaga yang diterima setiap bulan dan mestilah sebelum ditolak potongan-potoingan bulanan SEMUA MAKLUMAT PERLU DIISI OLEH IBU/BAPA/PENJAGA* SAHAJA 1. NAMA:
2. NO. KAD PENGENALAN:
3. NO SURAT BERANAK:
4. NO. MAKTAB: 5. TARIKH DAFTAR:
6. HOMEROOM: 7. TINGKATAN:
8. MRSM: 1. NAMA:
2. NO. KAD PENGENALAN:
3. ALAMAT RUMAH: 4. NO. TELEFON: (R) (HP) 5. PEKERJAAN: 6. PENDAPATAN SEBULAN (GAJI KASAR): RM 7. NAMA MAJIKAN:
MAKTAB RENDAH SAINS MARA
BORANG MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR TAHUN 20___
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
A. MAKLUMAT PELAJAR
B. MAKLUMAT BAPA
P1
(sambungan maklumat bapa)
8. ALAMAT MAJIKAN:
9. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN: RM
1. NAMA:
2. NO. KAD PENGENALAN:
3. ALAMAT RUMAH: 4. NO. TELEFON: (R) (HP) 5. PEKERJAAN: 6. PENDAPATAN SEBULAN (GAJI KASAR): RM 7. NAMA MAJIKAN:
8. ALAMAT MAJIKAN:
9. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN: RM 1. NAMA:
2. NO. KAD PENGENALAN:
3. ALAMAT RUMAH: 4. NO. TELEFON: (R) (HP) 5. PEKERJAAN: 6. PENDAPATAN SEBULAN (GAJI KASAR): RM 7. NAMA MAJIKAN:
8. ALAMAT MAJIKAN:
9. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN: RM
C. MAKLUMAT IBU
D. MAKLUMAT PENJAGA*
Tuliskan nama PASANGAN dan anak-anak yang belum bekerja termasuk pelajar.
BIL NAMA UMUR HUBUNGAN NAMA SEKOLAH BIAYAAN/ BIASISWA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
BIL JENIS HARTA ANGGARAN PENDAPATAN (RM)
BAPA IBU PENJAGA* 1. Hasil Tanah
2. Rumah Sewa
3. Pusat Zakat
4. Jabatan Kebajikan Masyarakat (JKM)
5. Lain-lain (Nyatakan)
a.
b.
c.
d.
Pendapatan mestilah pendapatan kasar (sebelum ditolak potongan-potongan bulanan) 1. Jumlah Pendapatan Bapa (Maklumat B) = RM ________________________
2. Jumlah Pendapatan Ibu (Maklumat C) = RM ________________________
3. *Jumlah Pendapatan Penjaga (Maklumat D) = RM ________________________
4. Jumlah Pendapatan Lain (Maklumat E) = RM ________________________ JUMLAH PENDAPATAN ISI RUMAH = RM
F. MAKLUMAT PUNCA PENDAPATAN LAIN
G. MAKLUMAT PENDAPATAN ISI RUMAH
E. TANGGUNGAN IBU/ BAPA/ PENJAGA*
Pengesahan ibu/ bapa/ penjaga* Saya __________________________________________ (Nama penuh ibu/ bapa/ penjaga*) bernombor Kad Pengenalan ___________________________ mengaku semua maklumat yang diberikan adalah benar. Saya faham akan tindakan undang-undang yang boleh diambil kepada individu yang memberikan maklumat palsu.
Pengesahan oleh ………………………………………………. …………………………….
Tandatangan: Tarikh
Pengesahan saksi ** Saya ___________________________________________ (Nama saksi) bernombor Kad Pengenalan _________________________________________mengaku mengenali penama di atas dan sepanjang pengetahuan saya maklumat yang diberikan adalah benar. Disaksikan oleh …………………………………………………… ……………………………… Tandatangan Tarikh:
*Jika berkenaan
**Saksi boleh terdiri daripada pasangan, saudara, majikan atau kenalan yang mengenali keluarga pelajar dan mestilah berumur
21 tahun ke atas.
H. PENGESAHAN MAKLUMAT