2/14/13 BL1M - Bantuan Lesen 1Malaysia

119.110.108.220/bl1m.my/frame/frame_daftaronline_cetak.asp?SNO_query=182657 1/1

Borang Pendaftaran

Butiran Tempat Mendaftar:

UMNO Bahagian Kuantan

Tingkat 2. Bangunan UMNO Jalan HajiAbdul Aziz 25000 Kuantan PAHANGDARUL MAKMUR

Untuk keterangan / pertanyaan, emailkan kepada info@bl1m.my atau hubungi talian Helpdesk - 03-7801 8888

Nama

NORLIYANA BINTI KAMARUDIN

No KP Baru

950923065128No KP Lama

Jantina

PEREMPUAN

Email

yananana828@yahoo.com

Saiz T-Shirt

XXL

Tarikh Lahir

23/9/1995

No.Tel Rumah

094569407

No.Tel Bimbit

0134107628No.Tel Pejabat

No Kiriman Wang

Alamat Semasa

no 497 blok 22 ,felda chini 226690 pekan26690,pekanPahang

PENGAKUAN PEMOHON:

Dengan ini saya................................................................., No. Kad Pengenalan..................................... mengaku bahawa sayawarganegara MALAYSIA yang masih belum memiliki sebarang lesen memandu, sihat tubuh badan, tidak cacat anggota badan (OKU) danmenepati segala kretaria yang telah ditetapkan oleh Jabatan Pengangkutan Jalan (JPJ) . Saya juga berjanji akan mengikuti segala jadualdan tunjuk ajar yang telah ditetapkan oleh pihak penganjur. Sekiranya saya melanggar dan mengingkari arahan ini, penyertaan saya akanterbatal secara automatiknya dan wang tidak akan dikembalikan.

Tandatangan Pemohon Tarikh

--------------------------------------------- ---------------------------------------------

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT:

Tarikh Log Pendaftaran Online: 2/14/2013 9:54:32 AM

Nota:

HAKCIPTA 2013 Sekretariat Hal Ehwal Bandar (SHEB) Sistem Dan Aplikasi Hak Cipta SHEB Malaysia Sdn Bhd