KPDN / PDA 1

KEMENTERIAN PERDAGANGAN DALAM NEGERI,

KOPERASI DAN KEPENGGUNAAN

AKTA KEMAJUAN PETROLEUM, 1974

KEBENARAN PDA UNTUK MENGUSAHAKAN STESEN MINYAK / SKID TANK / FLOATING BARGE

Stesen Minyak Skid Tank Floating Barge Jenama : ................................................. Borang ini hendaklah DITAIP dan DIISI DENGAN LENGKAP. BORANG DENGAN TULISAN TANGAN TIDAK DITERIMA. JIKA RUANG DISEDIAKAN TIDAK MENCUKUPI, SILA GUNAKAN LAMPIRAN. Setiap lampiran mestilah disahkan oleh pemohon.

A. BUTIR-BUTIR PEMOHON

(i) Nama Syarikat/Perniagaan .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... (ii) No. Pendaftaran Syarikat/Perniagaan :

(iii) Alamat Premis Syarikat/Perniagaan : ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... 1

2

(iv) Alamat Surat Menyurat Syarikat/Perniagaan : ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... (v) No. Telefon : ....................................................(P) ................................................(H/P) (vi) No. Telefaks : ..................................................... (vii) E-mail : .....................................................

B. STRUKTUR MODAL

(i) Modal Dibenarkan (Sdn. Bhd.) : RM ............................................... Modal Berbayar (Sdn. Bhd.) : RM ............................................... Modal Pusingan (Milik Tunggal/Perkongsian) : RM ............................................... (ii) Penyertaan Ekuiti : Jumlah (RM) Peratus (%)

(a) Bumiputera ........................ .....................

(b) Bukan Bumiputera ........................ ..................... (c) Asing ........................ ..................... Negara : .......................................... .......................................... ..........................................

3

C. BUTIR-BUTIR PENGARAH DAN PEMEGANG SAHAM

(i) Pemegang Saham :

Saham Nama No. KP Bangsa Jumlah

(RM) %

(ii) Pengarah :

Nama No. KP Bangsa

(iii) Penandatangan Cek :

(a) ............................................................................................... (b) ............................................................................................... (c) ...............................................................................................

D. BUTIR-BUTIR PENGURUSAN

(i) Pegawai yang bertanggungjawab menguruskan stesen/floating barge/skid tank :

Nama No. KP Bangsa

(ii) Gunatenaga : (bilangan orang)

PEKERJA BILANGAN

Bumiputera Bukan Bumiputera Asing JUMLAH

E. BUTIR-BUTIR TAPAK STESEN (i) Alamat Tapak Stesen Minyak/Skid Tank/Floating Barge (Nyatakan No. Lot) : ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ (ii) Nama Pemilik (Tapak) : ........................................................................................................ (iii) Status : (a) (b) Nilai (bulanan/tahunan .......................................................... (c) Nilai (bulanan/tahunan ..........................................................

Milik Sendiri

Pajak : Tempoh : ................................................................................

Sewa : Tempoh : ................................................................................

4

(iv) Pembinaan Stesen : (a) Dibina Sendiri (b) Dibina Oleh Syarikat Minyak

G. KEMUDAHAN YANG DISEDIAKAN

(i) Bahan petroleum yang dijual dan keupayaan simpanan :

Jenis Bahan Petroleum Keupayaan Simpanan

Petrol

Diesel

Gas LNG

Kerosene

(ii) Bilangan Pam ...................................................................................... (iii) Lain-Lain Perkhidmatan : (a) Perkhidmatan Mencuci Kereta (c) Membaiki Kereta (b) Kedai Serbaneka (d) Lain-Lain (Nyatakan)

H. PDA YANG DIMILIKI (JIKA ADA)

BIL NO. PDA TARIKH DILULUSKAN AKTIVITI PERNIAGAAN PEMBEKAL

5

6

I. PENGAKUAN PEMOHON

Kami mengaku bahawa segala maklumat di dalam borang ini dan dokumen-dokumen yang

dilampirkan adalah benar. Kami juga faham bahawa mana-mana maklumat berkaitan

permohonan ini jika didapati tidak benar akan menyebabkan permohonan ini ditolak.

............................................................ Tarikh ........................................ Tandatangan ............................................................ Nama ............................................................ ......................................................... Jawatan Cop Rasmi Syarikat

7

J. PENGESAHAN OLEH SYARIKAT PEMBEKAL

(i) Kami mengesahkan bahawa bilangan stesen minyak yang sedang beroperasi di sekitar

stesen yang dicadangkan adalah seperti berikut :

JENAMA JARAK DENGAN TAPAK BARU

(ii) Kami mengesahkan bahawa keterangan dan maklumat yang diberikan oleh pemohon seperti

di butiran F dan G adalah betul dan benar.

........................................................... Tarikh ........................................ Tandatangan ............................................................ Nama ............................................................ ......................................................... Jawatan Cop Rasmi Syarikat

8

K. DOKUMEN

Sila lampirkan dokumen-dokumen berikut :-

(a) Daftar Syarikat/MAA Syarikat/Borang 24 dan 49/Borang A (Sabah)/Form 1 (Sarawak)/Sijil

Pendaftar Koperasi yang terkini.

(b) Surat Perlantikan oleh syarikat pembekal.

(c) Salinan Perjanjian antara pemohon dengan syarikat pembekal.

(d) Salinan Penyata Akaun Bank pemohon untuk 3 bulan terakhir.

(e) Salinan Hak Milik Tanah stesen minyak/skid tank.

(f) Surat Lesen Menyimpan Minyak atau Surat Kelulusan dari Pihak Berkuasa Tempatan,

Bomba dan Jabatan Alam Sekitar.

(g) Salinan Pelan atau Lokasi yang menunjukkan tapak cadangan stesen baru dan stesen-

stesen minyak yang berhampiran.

(h) Borang Permohonan yang telah lengkap diisi beserta dengan dokumen-dokumen/surat-

surat seperti dinyatakan di atas hendaklah dikemukakan kepada alamat seperti berikut :

Ketua Setiausaha,

Kementerian Perdagangan Dalam Negeri

Koperasi Dan Kepenggunaan,

(Bahagian Perdagangan Dalam Negeri),

Aras 4, Lot 2G3, Presint 2,

Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan,

62623 PUTRAJAYA.