LAMPIRAN 4

INSTITUT PENDIDIKAN GURU

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

BORANG PENGESANAN GRADUAN

Nama Penuh

: ______________________________________________________________________No. Kad Pengenalan: ______________________________________________________________________Jantina

: ________________________________________

Program Pengajian: PISMP

Opsyen: _________________________________________Ambilan

: Bulan ______________________

Tahun _____________________________No. Telefon Bimbit: __________________________________ (sila lengkapkan)

Alamat Sekolah

: ______________________________________________________________________(Tempat Bertugas)

Poskod : _____________________

Bandar : ____________________________

Negeri : _____________________________________No. Telefon Sekolah: ___________________________________ (sila lengkapkan)

Alamat Tetap

: _______________________________________________________________________

Poskod : _____________________

Bandar : _____________________________

Negeri : ____________________________________No. Telefon Rumah: ___________________________________ (sila lengkapkan)

Alamat Tempat Tinggal Sekarang: _______________________________________________________________

Poskod : _____________________

Bandar : ____________________________

Negeri : ____________________________________No. Telefon Rumah: ___________________________________ (sila lengkapkan)

_______________________________ ________________________________(Tandatangan Graduan)

Tandatangan & Cop

Guru Besar Sekolah

** Sila sertakan borang pengesanan graduan bersama jawapan kehadiran.