Nama Kanak-kanak :

Umur :

Pemerhati :

Tarikh Pemerhati :

Masa Pemerhati :

Arahan: Tandakan ( / ) pada yang dapat dilakukan oleh kanak-kanak dan ( x ) pada yang tidak dapat dilakukan oleh kanak-kanak.

BIL PERKEMBANGAN MOTOR KASAR CATATAN1 Membaling bola dengan bertujuan2 Menyambut bola dengan menggunakan kedua-dua belang

tangan.3 Membaling, menangkap dan melambung bola besar4 Membaling, menangkap dan melambung bola kecil5 Meloncat berterusan, dapat bermain teng-teng6 Bermain tali skipping7 Berlari tanpa jatuh (nyatakan sejauh berapa meter)8 Bergayut 9 Berjalan atas garisan lurus sejauh 10 kaki10 Melompat menggunakan kedua-dua belah kaki

BIL PERKEMBANGAN MOTOR HALUS CATATAN1 Melukis lukisan empat segi2 Melukis/meniru lukisan bulatan3 Menggulung tanah liat4 Memegang dan menggunakan pensil5 Menulis beberapa huruf6 Membentuk tanah liat7 Menggunting gambar/bentuk8 Mengenakan butang baju dan zip9 Menguntai manik10 Menyikat rambut sendiri