Post on 08-Jul-2016
description
Pendahuluan
Kasus tersering di R.saraf sampai saat iniDi AS no.2 setelah penyakit kardiovaskulerMorbiditas dan mortalitas perlu
pencegahan & manajemen yang baik
Epidemiologi Insiden stroke ~ usiaUsia <40 th insiden 5/10.000 pendudukUsia 40-70th insiden 10/1.000 pendudukUsia >70 th insiden 70/1.000 pendudukPrevalensi berkisar 0,5%Penyakit terbanyak dirawat di bagian saraf
Batasan STROKEGangguan fungsi pembuluh darah otak fokal /
menyeluruhYang timbul mendadakBerlangsung selama lebih dari 24 jam Disebabkan oleh kelainan peredaran darah
otak
AnatomiVaskularisasi darah:
- 2 buah a.carotis 80% darah keperluan otak- 2 buah a.vertebralis 20% darah keperluan otak
bentuk kolateral sirkulus Wilisii suplai konstan
Klasifikasi stroke berdasarkan penyebab
1. Non Hemorragika. secara klinis dibagi sbb:- TIA- RIND- Progressing stroke/ stroke in evolution- completed strokeb. secara patogenesis dibagi sbb:- stroke trombosis- stroke emboli- penurunan perfusi
Klasifikasi stroke (lanjutan)
2. Hemorragik- PIS (perdarahan intra serebral)- PSA (perdarahan subarachnoid)
TIA kondisi dimana aliran darah ke otak berkurang
(iskemia) sehingga mengakibatkan defisit neurologis yang berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.
Sembuh tanpa sisa gejala dan tanda kelainan neurologik fokal
Tanda peringatan! Dalam waktu 5 th, 1/3 pasien akan mengalami serangan stroke
RIND (REVERSIBLE ISCHEMIC NEUROLOGICAL DEFICIT): Defisit neurologik yang terjadi dapat sembuh sama
sekali dalam selang waktu beberapa hari (ada yang menyebut 3 minggu) setelah serangan stroke.
STROKE IN EVOLUTION/PROGRESSIVE STROKE:
Defisit neurologi yang timbul mendadak, berangsur-angsur memberat dalam beberapa menit atau jam
COMPLETED STROKEDefisit neurologik yang terjadi maksimal saat serangan
PenyebabIskemia (70%)Perdarahan (25%)Lain-lain (5%)
STROKE ISKEMIKFaal dan Patogenesis Otak merupakan organ haus energi
cadangan energi sedikit sumber energi utama glukosa perlu suplai glukosa dan oksigen terus menerus
Energi yg dihasilkan otak untuk:
Transmisi sinaps (30%)Transport ion (30%)Proses lain (40%)
Keperluan kalori substansi kelabu 4 x daripada putih
Faktor yang mempengaruhi aliran darah otak:Tekanan darahCO2
O2 Viskositas darahSuhu (35-40°)
Stroke iskemik secara patogenesis disebabkan:TrombosisEmboliPenurunan perfusi
Patogenesa kerusakan otak:Perubahan aliran darah & hematologik
aliran darah lokal otak secara mendadakPerubahan biokimiawi pada taraf sel
nekrosis neuron, glia, struktur penunjang lain di otak
4 proses patologik utama Stroke adalah:Pembuluh darah pembuluh darah kecilNekrosis lipohyalinoid, dilatasi pembuluh
darahTerlepasnya gumpalanOklusi oleh karena plaque terus menebal
Akibat iskemik pada taraf sel:
Gangguan ionikPembentukan asam laktatPengaruh eksitotoksik pada iskemia
Energi otak:30% transmisi impuls30% pompa NaCl40% pemeliharaan sel
Faktor resiko stroke:• Fc. Resiko yang tdk dapat diubah:
- usia, ras, kelamin, riwayat keluarga
• Fc. Resiko yang dapat diubah:- HT, DM, peny. Jantung- obesitas, merokok- hiperlipidemia, hiperuriksemia- kadar Hb, viskositas darah dan agregasi platelet- albumin, infeksi- alkohol, kontrasepsi
Untuk membedakan penyebabnya perlu ditanyakan:
1. Onset : akut, subakut, kronik2. Waktu serangan: aktivitas/tidak3. Gejala memburuk/ membaik terus4. Adakah TIA sebelumnya5. Nyeri kepala6. Mual, muntah7. Kejang8. Lumpuh/ gringgingan separuh badan9. Adakah gangguan penglihatan10. Apakah intelektual penderita mundur11. Pusing?12. RPD: DM, HT, penyakit jantung
Pemeriksaan Fisik:Palpasi dan auskultasi arteri/ cab.arteri
karotis yang dekat permukaanAfasia?Cari bruit kranial/ servikalPeriksa tanda vitalOpthalmoskopi
Pemeriksaan tambahan:1. Darah:
- hemorrheologi (Hct, faal hemostasis, TAT, viskositas, albumin)- profil lemak- elektrolit
2. EKG/ Ekokardiografi3. X-foto thorax4. Doppler5. CT Scan6. Angiography7. LP
TATALAKSANA
Pengobatan dibagi dalam 2 bagian:1. Pengobatan umum2. Pengobatan khusus
Pengobatan umum 6B1. Breath2. Blood3. Brain4. Bowel5. Bladder6. Bone and body’s skin
1. Breath Jaga fungsi pernafasan dan oksigenasi
masker oksigen, analisa das darah, saturasi oksigenTekanan Darah harus dipantau tiap 2-4 jam.
2. BloodUpaya menurunkan tekanan darah hingga
normal pada fase akut harus dihindari karena akan mengakibatkan penurunan aliran darah ke otak
Pada hipertensi berat, pemberian anti hipertensi perlu dipertimbangkan
3. Brain
pemantauan derajat kesadaran harus dilakukan tiap 2-4 jam.Yg dapat menyebabkan penurunan kesadaran:- peningkatan TIK- meluasnya infark otak- perdarahan ulang- transformasi perdarahan- gangguan metabolisme- pengaruh obat-obatan
- kejang
4. BowelKonstipasi dapat meningkatkan TIKNutrisi pasien stroke perlu dipuasakan
dalam 24-48 jam pertama untuk mencegah terjadinya aspirasi
Cegah perdarahan gastrointestinal dengan antasida atau antagonis reseptor H2
5. Bladder
Inkontinensia urin (mengompol)sering dijumpai dapat terjadi borok tekan (dekubitus) .
Retensio urin ( sulit kencing) memperparah resiko peningkatan tekanan intrakranial
Pemasangan kateter agar tidak mudah infeksi
Dehidrasi ( kekurangan cairan )sering memperburuk proses iskemik di otak
6. Bone and body skinImmobilitas pnemoni, trombosis vena,emboli paru,
dekubitus, kolesistitis, infeksi saluran kemih, kontraktur, dsb
Fisioterapi perlu dilakukan sedini mungkin
TERAPI KHUSUS STROKE ISKEMIKberdasarkan cara kerjanya, ada 2 kelompok obat-obatan yang digunakan dalam stroke iskemik:
a. Memperbaiki pasokan darah otakcontoh: trombolitik, antikoagulan sistemik, penghambat agregasi trombosit
b. Melindungi daerah penumbra dari kerusakan lebih lanjutcontoh: neuroprotektan/ nootropik
STROKE PERDARAHANBATASAN
Disfungsi neurologi fokal akut dan disebabkan oleh karena perdarahan primer substansi otak yang terjadi spontan bukan oleh karena trauma kapitis dan disebabkan karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler
PatofisiologiDisebabkan oleh karena pecahnya pembuluh
darah arteri, kapiler, atau vena di dalam parenkim otak oleh karena lemahnya pembuluh darah karena hipertensi, arteriosklerosis, infiltrasi tumor, diskrasia darah
Gejala KlinisTanpa didahului TIAWaktu aktifitasSakit kepalaMuntahDidapatkan perubahan defisit neurologis
fokal yang cepatRPD: hipertensiLP: berdarah tidak dilakukan lagiCT Scan: area hiperdense
Pemeriksaan Anamnesa Pemeriksaan internistik Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan tambahan
Tatalaksana:1. Umum 5B2. Khusus
GEJALA ICH SAH
Nyeri kepala ++ +++
Kaku kuduk + +++
Kernig/Brudzinski + +++
Gangguan n. III dan IV
+ +++
Kelumpuhan Hemiplegi Hemiparese
LCS Eritrosit >1000
Eritrosit>25000
Hipertensi ++ ±
Intra Cerebral Hemorrhage Penanganan ICH ditujukan untuk mengatasi
edema otak dan peningkatan TIKTerapi umum (6B) diupayakan lebih dulu,
lalu pertimbangkan kemungkinan perlu tidaknya pembedahan
Secara umum ada 3 kelompok ICH dan pengobatannya
Kelompok I ICHDefisit neurologi berat disertai gejala
kompresi batang otakCT Scan menunjukkan gambaran perdarahan
yang luas (>60 ml)Mortalitas tinggi, tidak dipertimbangkan
untuk tindakan bedah, kecuali bila:- perdarahan intraserebelar- membaik dengan terapi medik
Kelompok IIDefisit neurologi fokal, gejala kompresi
batang otak tidak ada atau ringan, tanpa tanda-tanda peningkatan TIK
CT Scan menunjukkan gambaran perdarahan kecil (<30 ml)
Terapi medik seringkali memberikan hasil yang baik
kelompok IIIDefisit neurologik fokal, disertai disfungsi
batang otak ringan atau sedangCT Scan menunjukkan gambaran perdarahan
berukuran sedang (30-60 ml)Seringkali memburuk, sehingga tindakan
bedah perlu dipertimbangkan
Perdarahan SubarachnoidBatasan
keadaan akut dimana terjadi perdarahan ke dalam ruang subarachnoid
Penyebab- AVM- Aneurisma
Gejala KlinikNyeri kepala hebat (sentinel headache)Kaku kudukMuntahKejangSubhyaloid bleeding pada mataDefisit neurologis fokal seringkali tidak adaLP: berdarah
PemeriksaanAnamnesaPemeriksaan internistikPemeriksaan neurologisPemeriksaan tambahan
SAH (2)Calcium channel blocker (nimodipin) yang
diberikan secara ko-infus atau per oral dapat mencegah terjadinya vasospame dan iskemi otak
Tindakan bedah, misalnya clipping aneurisma, sebaiknya dilakukan sedini mungkin karena penundaan tindakan bedah memperbesar resiko perdarahan ulang dan meningkatkan mortalitas
SIRIRAJ HOSPITAL SCORESkor= (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2
x sakit kepala) + (0,1 x diastolik) – (3 x atheroma) – 12
Bila skor :- >1 perdarahan otak- < -1 infark otak
Kesadaran:-sadar = 0-mengantuk, stupor = 1-Semikoma, koma = 2Muntah:-tidak ada = 0-ada =1
Atheroma(dari anamnesa: DM, angina, klaudikasio intermiten):-Tidak ada = 0-Ada = 1Sakit kepala dalam 2 jam:-Tidak ada = 0-Ya = 1
INDEX BARTHELKeterangan Dengan bantuan Independent Makan 5 10Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur
5-10 15
Perawatan diri sendiri 10 5BAB sendiri 5 10Mandi 0 5Berjalan pada lantai datar*bila px tidak dapat jalan
10*0
15*5
Naik turun tangga 5 10Berpakaian 5 10Kontrol BAB 5 10Kontrol BAK 5 10
TOTAL 100