Post on 15-Nov-2021
KEMUDAHAN PERUBATAN WARGA USM (PESARA)
Isi Kandungan
1.0 Objektif................................................................................................................................... 1
2.0 Takrif...............................................................................................................................
2.1 Jadual Perincian Kelayakan Kemudahan Perubatan Pesara USM…………………….
1
2
3.0 Sumber Rawatan.................................................................................................................... 3
4.0 Pelaksanaan........................................................................................................................... 3
5.0 Prosedur Untuk Mendapatkan Rawatan Perubatan............................................................... 5.1 Surat Jaminan Perubatan atau ‘Guarantee Letter’ (GL)………………………………….
4 4
6.0 Rawatan Yang Tidak Ditanggung Semasa Mendapatkan Rawatan…................................... 5
7.0 Kelayakan Wad…................................................................................................................... 6
8.0 Tatacara Permohonan Bayaran / Kemudahan Perubatan……………………………………… 6
9.0 Bahan Rujukan....................................................................................................................... 7
10.0 Senarai Lampiran................................................................................................................... 7
Kemas Kini Julai 2021
Kemas Kini Julai 2021 1
1.0 Objektif
Pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan yang menerima pencen serta keluarga mereka
adalah layak mendapat kemudahan perubatan percuma di Hospital/Klinik Kerajaan mengikut
Perintah Am Bab ‘F’ dan Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 21 Tahun 2009.
Sehubungan itu, buku ini diterbitkan dengan tujuan untuk menerangkan pelaksanaan
Kemudahan Perubatan Warga Universiti Sains Malaysia (USM) Pesara di Pusat Sejahtera
USM, Unit Kesihatan (Kampus Kejuruteraan), Institut Perubatan dan Pergigian Termaju, mana-
mana Hospital dan Klinik Kerajaan. Turut diterangkan tatacara permohonan bagi mendapatkan
rawatan perubatan di Hospital Swasta serta kaedah bayaran dan jenis perbelanjaan perubatan
yang akan ditanggung oleh Universiti Sains Malaysia (USM). Diharap penghasilan buku ini
dapat memberi panduan dan boleh menyalurkan maklumat berkaitan kemudahan perubatan
untuk manfaat semua Pesara USM.
2.0 Takrif
▪ “Pesara” bermaksud Pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan, Awam Negeri, Badan
Berkanun dan Kerajaan Tempatan (Pesara Universiti Sains Malaysia) yang menerima pencen
mengikut Perintah Am 1(vi) Bab F termasuk pesara Skim KWSP.
▪ “Tanggungan” bererti suami/isteri, anak, anak tiri dan anak angkat yang diambil secara sah dan
belum berkahwin di bawah umur 18 tahun. Anak-anak yang masih belajar sepenuh masa dan
di bawah umur 21 tahun juga layak menerima kemudahan perubatan mengikut peraturan di
atas.
▪ “Gemulah” ertinya seseorang anggota yang mati dalam perkhidmatan.
▪ “Hospital Kerajaan” bermaksud sebarang Hospital Kerajaan di Malaysia dan termasuk
Hospital-hospital Universiti, Klinik-klinik Kerajaan (dan Yayasan-yayasan Perubatan
Persekutuan lain) yang bertaraf AWAM.
Kemas Kini Julai 2021 2
2.1 Jadual Perincian Kelayakan Kemudahan Perubatan Pesara USM
BIL
KATEGORI
TANGGUNGAN
KLINIK PANEL
PUSAT SEJAHTERA/
UNIT KESIHATAN/ IPPT (KLINIK STAF)/ HUSM (KLINIK STAF)
HOSPITAL KERAJAAN
HOSPITAL KERAJAAN
MERUJUK KE HOSPITAL SWASTA
RAWATAN PERGIGIAN
1.
Pesara Wajib
(Berpencen/
KWSP)
Diri Sendiri
Tidak Layak
Layak
Layak
Layak
Layak (Hospital/Klinik
Kerajaan)
Isteri/Suami
Tidak Layak
Layak
Layak
Layak
Layak (Hospital/Klinik
Kerajaan)
Anak-anak Tidak Layak Tidak Layak *Layak Tidak Layak Tidak Layak
Ibu Bapa Tidak Layak Tidak Layak Tidak Layak Tidak Layak Tidak Layak
2.
Pesara
Pilihan
(Berpencen/
KWSP)
Diri Sendiri
Tidak Layak
Layak
Layak
Layak (Bergantung kepada kes kecemasan
dan perakuan Pegawai
Perubatan Kerajaan)
Layak (Hospital/Klinik
Kerajaan)
Isteri/Suami
Tidak Layak
Layak
Layak
Layak
(Bergantung kepada kes kecemasan
dan perakuan Pegawai
Perubatan Kerajaan)
Layak (Hospital/Klinik
Kerajaan)
Anak-anak Tidak Layak Tidak Layak *Layak Tidak Layak Tidak Layak
Ibu Bapa Tidak Layak Tidak Layak Tidak Layak Tidak Layak Tidak Layak
3.
Bersara
atas sebab
kesihatan
Diri Sendiri
Tidak Layak
Layak
Layak
Tidak Layak
Layak (Hospital/Klinik
Kerajaan)
Isteri/Suami
Tidak Layak
Layak
Layak
Tidak Layak
Layak (Hospital/Klinik
Kerajaan)
Anak-anak
Tidak Layak
*Layak
*Layak
Tidak Layak
*Layak (Hospital/Klinik
Kerajaan)
Ibu Bapa Tidak Layak Tidak Layak Tidak Layak Tidak Layak Tidak Layak
4.
Gemulah (Staf
meninggal
dalam
perkhidmatan)
Diri Sendiri Tiada Tiada Tiada Tiada Tiada
Isteri/Suami Tidak Layak Layak Layak Tidak Layak Tidak Layak
Anak-anak Tidak Layak *Layak * Layak Tidak Layak Tidak Layak
Ibu Bapa Tidak Layak Tidak Layak Tidak Layak Tidak Layak Tidak Layak
Hospital Kerajaan bermaksud – Sebarang Hospital Kerajaan di Malaysia dan termasuk Hospital-hospital Universiti, Klinik-
klinik Kerajaan (dan Yayasan-yayasan Perubatan Persekutuan lain) yang bertaraf AWAM.
* Anak-anak yang belum berkahwin di bawah umur 18 tahun atau masih belajar sepenuh masa dan di bawah umur 21 tahun
dan termasuk anak tiri yang diisytiharkan dan anak angkat yang diambil secara sah atau melalui perundangan. Tiada had
umur untuk anak-anak staf/pesara yang kelainan upaya dengan syarat anak staf/pesara berdaftar dengan Jabatan
Kebajikan Masyarakat (JKM).
Gemulah dan Pesara atas sebab kesihatan – Waris/Tanggungan perlu dapatkan dokumen khas dari Bahagian Sumber
Manusia
Catatan: Rawatan pergigian untuk rawatan asas sahaja (perundingan, pencucian dan penggilapan gigi, tampalan,
cabutan biasa dan ubat-ubatan)
Kemas Kini Julai 2021 3
3.0 Sumber Rawatan
Rawatan perubatan boleh diperolehi dari :-
▪ Pusat Sejahtera (Pusat Perubatan dan Pergigian) [Kampus Induk]
▪ Unit Kesihatan [Kampus Kejuruteraan]
▪ Hospital Universiti Sains Malaysia, Kubang Kerian, Kelantan
▪ Institut Perubatan dan Pergigian Termaju (IPPT)
▪ Hospital Kerajaan dan lain-lain pusat kesihatan kerajaan termasuk Hospital Pengajar/Universiti
▪ Hospital Swasta setelah dirujuk oleh Hospital Kerajaan dan diluluskan Naib Canselor USM.
4.0 Pelaksanaan
i. Permohonan perbelanjaan bagi ubat, alat ortopedik dan anggota palsu (artificial limbs),
perkhidmatan perubatan dan rawatan penyakit buah pinggang
[Hemodialisis/Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)] dilaksanakan
mengikut tatacara berikut:
a. Mendapat rawatan di Hospital/Klinik Kerajaan; dan
b. kemudahan yang diperlukan tidak dapat dibekal/disediakan oleh Hospital/Klinik
Kerajaan; dan
c. perakuan keperluan dan pengesahan oleh Pegawai Perubatan Kerajaan mengenai (b) di
atas hendaklah menggunakan borang Perakuan dan Pengesahan Oleh Pegawai
Perubatan Kerajaan
d. permohonan hendaklah menggunakan borang Permohonan Perbelanjaan Ubat, Alat,
Perkhidmatan dan Rawatan (Borang Perubatan 1/09); dan
e. permohonan diluluskan oleh Naib Canselor USM.
ii. Permohonan perbelanjaan bagi rawatan kecemasan di Hospital/Klinik Swasta
dilaksanakan mengikut tatacara berikut:-
a. Mendapat rawatan di Hospital/Klinik Swasta berdekatan dengan tempat kejadian
kecemasan kerana tiada Hospital Kerajaan yang berhampiran; dan
b. keperluan rawatan serta-merta yang tidak boleh dilengahkan bagi menyelamatkan
nyawa pesakit (life-threatening); dan
c. pesakit dalam keadaan kritikal/tenat semasa dibawa ke Hospital/Klinik swasta; dan
d. pengesahan kecemasan oleh Pakar Perubatan Hospital/Klinik swasta berkenaan mengenai
(b) di atas; dan
e. permohonan hendaklah menggunakan borang Permohonan Perbelanjaan Rawatan
Kecemasan di Hospital/Klinik Swasta (Borang Perubatan 2/09) dan
f. permohonan diluluskan oleh Naib Canselor USM.
iii. Permohonan perbelanjaan bagi rawatan kepakaran di Hospital Swasta dilaksanakan
mengikut tatacara berikut:
a. Mendapat rawatan di Hospital Kerajaan; dan
b. rawatan kepakaran berkenaan tidak diperolehi di Hospital Kerajaan; dan
c. pengesahan Pakar Perubatan Hospital Kerajaan bahawa rawatan kepakaran diperlukan
dan boleh diperolehi di dalam negeri; dan
d. permohonan hendaklah menggunakan borang Permohonan Perbelanjaan Ubat, Alat,
Perkhidmatan dan Rawatan (Borang Perubatan 1/09) dan dikemukakan kepada
Kemas Kini Julai 2021 4
Bahagian Sumber Manusia untuk perakuan dan
e. permohonan diluluskan oleh Naib Canselor USM.
iv. Permohonan perbelanjaan bagi rawatan di luar negeri dilaksanakan mengikut tatacara
berikut:
a. Mendapat rawatan di Hospital Kerajaan; dan
b. rawatan khas diperlukan dan tidak diperolehi di dalam negeri; dan
c. pengesahan Lembaga Perubatan mengenai (b) di atas; dan
d. perakuan Ketua Pengarah Kesihatan/Hospital bahawa rawatan sedemikian tiada dalam
Negara; dan
e. permohonan hendaklah menggunakan borang Permohonan Perbelanjaan Rawatan Di
Luar Negeri (Borang Perubatan 3/09) dan
f. permohonan diluluskan oleh Naib Canselor USM.
v. Kemudahan rawatan percuma di Institut Jantung Negara Sdn. Bhd. (IJNSB) boleh
diperolehi mengikut tatacara berikut:
a. Mendapat rawatan di Hospital/Klinik Kerajaan atau swasta; dan
b. dirujuk oleh Pakar Perubatan Umum (Physician)/ Pakar Kardiologi di Hospital/Klinik Kerajaan atau swasta ke IJNSB; dan
c. mematuhi peraturan dan syarat yang ditetapkan dalam “Panduan Mengenai Kemudahan
Di IJNSB Bagi Pelbagai Golongan Pesakit Di Bawah Tanggungan Kerajaan Persekutuan –
Kemudahan Perubatan Bagi Pegawai Kerajaan” mengikut surat Kementerian Kesihatan
Malaysia rujukan (68) dlm.KKM.203/30 Bhg.5 bertarikh 16 September 1997; dan
d. permohonan hendaklah menggunakan borang Permohonan Perbelanjaan Ubat, Alat,
Perkhidmatan dan Rawatan (Borang Perubatan 1/09) dan
e. permohonan diluluskan oleh Naib Canselor USM.
5.0 Prosedur Untuk Mendapatkan Rawatan Perubatan
5.1 Surat Jaminan Perubatan atau ‘Guarantee Letter’ (GL)
▪ Untuk rawatan di Hospital Kerajaan, pesara perlu mendapatkan Surat Jaminan
Perubatan melalui sistem HRMIS iaitu akan dicetak oleh pihak Hospital Kerajaan/
Hospital Pengajar (Sebarang urusan berkaitan dengan HRMIS perlu dirujuk
dengan pihak KWAP).
▪ Rawatan di Hospital Swasta boleh dipertimbangkan oleh Universiti sekiranya
mendapat rujukan dari Pusat Kesihatan/Hospital Kerajaan atau Hospital Swasta.
Untuk tujuan ini, pesara perlu mengemukakan surat rujukan dari mana-mana pihak
tersebut ke BSM, Jabatan Pendaftar untuk mendapatkan kelulusan Naib Canselor
dan seterusnya mendapatkan Surat Jaminan Rawatan Perubatan/ Pemeriksaan ke
Hospital Swasta.
▪ Pesara juga boleh menerima rawatan dari Hospital Kerajaan di luar stesen yang
sama, jika mendapat rujukan dari Pusat Kesihatan atau Hospital Kerajaan. Untuk
tujuan ini, mereka boleh menuntut elaun-elaun mengikut Pekeliling Perbendaharaan
Bil. 2 Tahun 1992.
▪ Dalam keadaan luar biasa, Naib Canselor adalah berkuasa membuat keputusan atas
sebarang keadaan luar biasa yang tidak dilindungi oleh peraturan Skim
Perkhidmatan Perubatan Warga USM. Untuk tujuan ini, Pesara boleh membuat
rayuan bertulis kepada Naib Canselor melalui BSM, Jabatan Pendaftar.
Kemas Kini Julai 2021 5
6.0 Rawatan Yang Tidak Ditanggung Semasa Mendapatkan Rawatan
Bayaran rawatan-rawatan berikut tidak dibiayai oleh Universiti di bawah Skim Perkhidmatan
Perubatan :-
6.1 Pembekalan makanan tambahan (food supplement) atau perubatan alternatif walaupun
disokong oleh Pegawai Perubatan Kerajaan.
6.2 Pembekalan alat yang tidak ditanggung adalah:
6.2.1 Semua jenis / kategori alat kepada ibu bapa yang sah.
6.2.2 Bagi tujuan baik pulih atau penggantian alat yang rosak akibat kecuaian.
6.2.3 Bagi pembekalan / penggantian / baik pulih alat bagi tujuan kosmetik.
6.2.4 Pembekalan / penggantian / baik pulih alat bagi tujuan selain daripada tujuan
rawatan kepada penyakit yang dihidapi.
6.3 Pemohonan alat pendengaran bagi tujuan menggantikan bateri.
6.4 Permohonan perbelanjaan untuk pembekalan alat pakai buang.
6.5 Pembelian cermin mata / kanta lekap.
6.6 Rawatan perubatan luar negeri untuk ibu bapa.
6.7 Rawatan pergigian, melainkan apabila rawatan pergigian disyorkan oleh seorang doktor
perubatan sebagai sebahagian daripada rawatan seorang pesakit itu. Walau
bagaimanapun, rawatan pergigian secara percuma (rawatan asas sahaja iaitu
perundingan, pencucian dan penggilapan gigi, tampalan, cabutan biasa dan ubat-ubatan
tidak termasuk pembekalan gigi palsu) boleh diperolehi dari Klinik/Hospital Kerajaan.
6.8 Bayaran untuk gigi palsu, ‘braces’, ‘surgical appliances’, cermin mata, pemeriksaan
kesihatan keseluruhan, ‘circumcision’, ‘IUD’, ‘menstrual regulations’, ‘cosmetic surgery’,
‘family planning pills’ dan lain-lain.
6.9 Semua bayaran lain termasuklah harga alat-alat perubatan dan pembedahan (gigi palsu,
alat-alat pendengaran, tongkat ketiak, kayu kelat, alat bantu ortopedik dan lain-lain lagi)
hendaklah dibayar oleh Pesara berkenaan.
Kemas Kini Julai 2021 6
7.0 Kelayakan Wad
▪ Kelayakan wad di hospital-hospital dan lain-lain Yayasan Perubatan Kerajaan yang
ditetapkan Pesara dalam Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 12 Tahun 2001 dan Pekeliling
Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2010 adalah seperti berikut:-
Kumpulan/Gred Kelayakan Wad
Pengurusan Tertinggi Kelas 1 Bilik Seorang
45 – 54 Kelas 1 Bilik Seorang
31 – 44 Kelas 1 Bilik Berdua
21 – 30 Kelas 1 Bilik Bertiga
1 – 20 Kelas 2
▪ Jika Pesara atau ahli keluarga meminta dimasukkan ke dalam wad yang lebih tinggi dari
kelayakannya, maka Pesara berkenaan dikehendaki membayar bayaran wad mengikut
kadar yang dikenakan kepada orang awam.
8.0 Tatacara Permohonan Bayaran / Kemudahan Perubatan
1. Pembelian alat/ubat – menggunakan Borang Perubatan 1/09
a. Dokumen-dokumen yang perlu disertakan:
i. Sebutharga – untuk pembelian alat/ubat (jika berkaitan) atau
ii. Slip preskripsi dari Hospital atau
iii. Resit–resit asal – untuk tuntutan bayaran balik
iv. Salinan Kad Pesara Kerajaan Malaysia (dikeluarkan oleh JPA)
v. Borang Maklumat Pembekal (bagi tuntutan bayaran balik untuk kali pertama selepas
bersara) dan di lampirkan:-
• Salinan Kad Pengenalan
• Salinan Maklumat Akaun
b. Borang yang telah lengkap dikemukakan kepada:
i. Bahagian Sumber Manusia
Jabatan Pendaftar
Aras 4, Bangunan Canselori
Universiti Sains Malaysia
11800 USM, Pulau Pinang
ii. Unit Pentadbiran dan Perhubungan Staf
Jabatan Pendaftar
Kampus Kesihatan
Universiti Sains Malaysia
16150 Kubang Kerian, Kelantan
2. Tuntutan Perjalanan (Perubatan) – menggunakan Borang Tuntutan Perjalanan Dalam Negeri
a. Dokumen-dokumen yang perlu di lampirkan:-
i. Salinan surat rujukan (jika berkaitan/untuk tuntutan kali pertama selepas bersara)
ii. Salinan jadual rawatan/surat temu janji
iii. Resit-resit asal
b. Borang yang telah lengkap, perlu dikemukakan ke alamat seperti di b(i) atau b(ii) .
Kemas Kini Julai 2021 7
3. Lain-lain tuntutan
a. Bil hospital Kerajaan/Klinik Kerajaan
Dokumen yang perlu dilampirkan:
i. Resit asal
ii. Salinan Kad Pengenalan
iii. Salinan Kad Pesara Kerajaan Malaysia (dikeluarkan oleh JPA)
iv. Borang Maklumat Pembekal (bagi tuntutan bayaran balik untuk kali pertama selepas
bersara) dan di lampirkan:-
• Salinan Kad Pengenalan
• Salinan Maklumat Akaun b. Borang yang telah lengkap, perlu dikemukakan ke alamat seperti di b(i) atau b(ii) .
9.0 Bahan Rujukan
i. Peraturan Skim Perkhidmatan Perubatan Warga USM. ii. Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 2 Tahun 1993: Pindaan Kepada Surat Pengenalan Dan
Akuan Bagi Pegawai Kerajaan Untuk Mendapat Rawatan Perubatan Di Hospital atau
Klinik Kerajaan (Perintah Am 25 Bab F).
iii. Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 21 Tahun 2009: Peraturan Permohonan Perbelanjaan
Kemudahan Perubatan.
iv. Surat Edaran JPA.SARAAN(S)264/15/16-4 Jld. 14(18): Pelaksanan Penambahbaikan
Peraturan Permohonan Perbelanjaan Kemudahan Perubatan Di bawah PP Bilangan 21
Tahun 2009 Bagi Pembekalan Alat Bantu Penglihatan Terhad Disenaraikan Sebagai Alat
Bantu Penglihatan.
10.0 Senarai Lampiran
i. Borang Tuntuan Bil Hospital/Klinik Kerajaan
ii. Borang Permohonan Perbelanjaan Ubat, Alat, Perkhidmatan dan Rawatan
(Borang Perubatan 1/09)
iii. Carta Alir Permohonan Bayaran/Kemudahan Borang Perubatan 1/09
iv. Borang Permohonan Perbelanjaan Rawatan Kecemasan di Hospital/Klinik Swasta
(Borang Perubatan 2/09)
v. Borang Permohonan Perbelanjaan Rawatan Di Luar Negeri (Borang Perubatan 3/09)
vi. Borang Tuntutan Perjalanan Dalam Negeri (JB2/TPDL 4/2003)
vii. Kad Pengenalan Bagi Keluarga Pegawai Yang Meninggal Dunia
BORANG TUNTUTAN BIL HOSPITAL/KLINIK KERAJAAN
STAF
Nama Staf :
Jawatan :
Tempat Bertugas :
No. Tel. Pejabat &
Telefon Bimbit :
No. Kad Pengenalan :
JUMLAH TUNTUTAN (RM) :
PESARA
Nama Pesara :
Alamat Rumah :
No. Telefon & Emel
:
No. Kad Pengenalan :
No. Pesara :
JUMLAH TUNTUTAN (RM)
:
Dokumen yang perlu dilampirkan:
STAF PESARA
i. Resit Asal i. Resit asal
ii. Salinan Kad Pengenalan
iii. Salinan Kad Pesara Kerajaan Malaysia (yang dikeluarkan oleh JPA)
iv. Borang Maklumat Pembekal (untuk kali pertama tuntutan
bayaran selepas bersara) disertakan:-
- Salinan Kad Pengenalan
- Salinan Maklumat Akaun (muka hadapan buku akaun
atau penyata bank)
BSM/UPHS/jan2020
Borang Perubatan 1/09(T)
JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA
JPA
MAKLUMAT TAMBAHAN PEMOHON BAGI PERMOHONAN
UBAT/ALAT/PERKHIDMATAN PERUBATAN/RAWATAN
Maklumat Pesara/Penerima Pencen
No. Kad Pengenalan :
Alamat :
No Telefon :
Alamat e-mail :
(jika ada)
Maklumat Pembekal (sekiranya bayaran secara terus kepada pembekal) :
Nama Pembekal :
Alamat :
No Telefon :
1 Borang Kemas Kini Ogos 2017
Borang Perubatan 1/09
PERMOHONAN PERBELANJAAN KEMUDAHAN PERUBATAN
DI BAWAH PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 21 TAHUN 2009
UBAT / ALAT / PERKHIDMATAN PERUBATAN / RAWATAN
Arahan:
i. Maklumat hendaklah dilengkapkan dengan jelas dan menggunakan HURUF BESAR.
ii. Sila rujuk panduan yang disediakan bagi butiran yang berkaitan.
Butiran Diri Pegawai/Pesara
1. Nama Penuh (seperti dalam Kad Pengenalan/Pasport)
2. No. Kad Pengenalan/ No. Pasport
3. Skim Perkhidmatan :
Gred :
4. Pegawai Di Bawah SSB/SSM : Ya Tidak
Butiran Diri Pesakit (sekiranya pesakit bukan pegawai/pesara)
5. Nama Penuh (seperti dalam Kad Pengenalan/Pasport/Sijil Kelahiran)
6. No. Kad Pengenalan/ No. Pasport/No. Sijil Kelahiran
7. Hubungan Pesakit Dengan Pegawai/Pesara :
8. Maklumat Tambahan Bagi Anak
i. Umur : Tahun Bulan
ii. Daif : Ya Tidak
iii. Masih Bersekolah : Ya Tidak
BAHAGIAN I
2 Borang Kemas Kini Ogos 2017
Borang Perubatan 1/09
Butiran Rawatan Dan Tuntutan Perbelanjaan
9. Rawatan Di Hospital/Klinik Kerajaan 10. Pembekal Kemudahan Perubatan
i. Nama & Alamat Hospital/Klinik Kerajaan i. Nama & Alamat Hospital/Agensi Swasta
ii. Tarikh Rawatan ii. Tarikh Kemudahan Perubatan Diperolehi
/ / / /
(hari) (bulan) (tahun) (hari) (bulan) (tahun)
11. Kategori Tuntutan i. ii. iii. iv.
12. Senarai Tuntutan (sila gunakan lampiran sekiranya perlu)
Bil. Nama Ubat/Alat/Perkhidmatan
Perubatan/Rawatan No. Rujukan
Dokumen Kewangan Harga (RM)
a.
b.
c.
d.
JUMLAH
13. Dokumen Sokongan Yang Disertakan:
Surat Pengesahan Pegawai/Pakar Perubatan
Surat Pengesahan Kementerian Kesihatan Malaysia
Surat Ketua Pengarah Kesihatan Malaysia
Surat Pengesahan Institusi Pendidikan/Pengajian Tinggi
Dokumen Kewangan (contoh: resit, invois, sebut harga atau dokumen kewangan lain yang berkaitan)
BAHAGIAN II
3 Borang Kemas Kini Ogos 2017
Borang Perubatan 1/09
14. Pengesahan Pegawai/Pesara
‘‘Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat sebagaimana yang dinyatakan di BAHAGIAN I dan BAHAGIAN II di atas adalah benar belaka. Berkaitan itu, saya memohon supaya perbelanjaan bagi maksud kemudahan perubatan yang diperolehi sebanyak RM adalah ditanggung oleh Kerajaan.”
…………………………………. (Tandatangan Pemohon) Cop Rasmi Jawatan Tarikh :
Perakuan Dan Pengesahan Oleh Pegawai/Pakar Perubatan Kerajaan (sila gunakan lampiran sekiranya perlu)
15. Nama/Jenis Penyakit Yang Dihadapi Oleh Pesakit
16. Nama Atau Jenis Ubat/Alat/Perkhidmatan Perubatan/Rawatan Yang Diperakukan Kepada Pesakit
17. Sebab-sebab Ubat/Alat/Perkhidmatan Perubatan/Rawatan Yang Diperlukan Oleh Pesakit Tidak Dapat Dibekal/Disediakan Oleh Hospital/Klinik Kerajaan
18. Perakuan Dan Pengesahan Pegawai/Pakar Perubatan Kerajaan
“Saya dengan ini memperakukan bahawa kemudahan perubatan seperti di Butiran 16 di atas diperlukan oleh pesakit berdasarkan penyakit yang dihadapinya. Saya juga mengesahkan bahawa kemudahan perubatan berkenaan tidak dapat dibekal/disediakan oleh pihak hospital/klinik atas sebab-sebab seperti yang dinyatakan dalam Butiran 17 di atas.”
……………………………………………….
(Tandatangan Pegawai/Pakar Perubatan)
Jawatan :
Tarikh :
Nama & Cop Rasmi Pegawai/Pakar Perubatan
BAHAGIAN III
BAHAGIAN IV
4 Borang Kemas Kini Ogos 2017
Borang Perubatan 1/09
Kelulusan Penggunaan Ubat (ubat yang tidak disenaraikan dalam senarai ubat-ubatan KKM/Hospital Universiti sahaja)
19. Kelulusan Penggunaan Ubat Oleh Kementerian Kesihatan Malaysia/Pengarah Hospital
Universiti:
“Penggunaan ubat yang tidak disenaraikan dalam senarai ubat-ubatan Kementerian Kesihatan Malaysia/Hospital Universiti seperti di Butiran 16 di atas adalah DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN *.”
………………………………………………………
(Tandatangan Pegawai KKM/Pengarah Hospital Universiti)
Jawatan :
Tarikh :
* Potong yang mana tidak berkenaan.
20. Sokongan & Ulasan Ketua Jabatan
Permohonan pegawai di atas adalah DISOKONG / TIDAK DISOKONG *.
Jika tidak disokong, sila nyatakan sebab:
…………………………………. (Tandatangan Ketua Jabatan) Tarikh : Cop Rasmi Jawatan
* Potong yang mana tidak berkenaan.
Nama & Cop Rasmi KKM/Pengarah Hospital Universiti
BAHAGIAN V
BAHAGIAN VI
5 Borang Kemas Kini Ogos 2017
Borang Perubatan 1/09
21. Perakuan Urus Setia Bahagian Sumber Manusia (BSM)
“Saya dengan ini mengesahkan bahawa permohonan pegawai/pesara mematuhi syarat-syarat dan peraturan-peraturan sebagaimana yang ditetapkan dalam Perintah Am Bab F Tahun 1974 dan Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 21 Tahun 2009.”
Kadar disyor untuk diluluskan ialah RM , bagi bulan .
Ulasan:
…………………………………. (Tandatangan) Tarikh :
Cop Rasmi Jawatan
22. Kelulusan Pengarah Bahagian Pengurusan
“Saya dengan ini mengesahkan bahawa permohonan pegawai/pesara mematuhi syarat-syarat
dan peraturan-peraturan sebagaimana yang ditetapkan dalam Perintah Am Bab F Tahun 1974
dan Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 21 Tahun 2009. Berkaitan itu, permohonan perbelanjaan
bagi maksud kemudahan perubatan yang diperolehi sebanyak RM adalah
DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN.”
Ulasan:
…………………………………. (Tandatangan) Tarikh : Cop Rasmi Jawatan
* Potong yang mana tidak berkenaan
BAHAGIAN VII
BAHAGIAN VIII
CARTA ALIR PERMOHONAN PERBELANJAAN KEMUDAHAN PERUBATAN - BORANG PERUBATAN 1/09
(SYARAT-SYARAT PERMOHONAN PEMBELIAN UBAT/ALAT /PERKHIDMATAN PERUBATAN/RAWATAN PERLU DIRUJUK
PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 21 TAHUN 2009)
BSM/shy/jul2020
TIADA PERAKUAN
YA
TERIMA BORANG PERUBATAN 1/09 - PEMBELIAN UBAT - PEMBELIAN ALAT
- PERKHIDMATAN PERUBATAN/ RAWATAN
PENGESAHAN JABATAN PENDAFTAR/BAHAGIAN SUMBER
MANUSIA/KETUA JABATAN
DIKEMBALIKAN KEPADA
PEMOHON UNTUK
DAPATKAN PERAKUAN PPK
SEMAK KELAYAKAN STAF/PESARA/TANGGUNGAN
LAYAK
TIDAK
YA
TOLAK PERMOHONAN
SEMAK PERAKUAN OLEH PEGAWAI PERUBATAN KERAJAAN (PPK) BAHAWA
UBAT/ALAT/ PERKHIDMATAN PERUBATAN/RAWATAN TIDAK DAPAT
DIBEKALKAN
LULUS
DIKEMUKAKAN KE PUSAT SEJAHTERA UNTUK PERTIMBANGAN PENGARAH PUSAT SEJAHTERA DAN KELULUSAN
NAIB CANSELOR
PROSES BAYARAN BERDASARKAN
PERATURAN
KEWANGAN SEMASA
YA
TIDAK LULUS MAKLUM KEPADA
PEMOHON BAHAWA PERMOHONAN TIDAK
DILULUSKAN
MAKLUMKAN KEPADA PEMOHON DAN
PEMBEKAL BAHAWA PERMOHONAN DILULUSKAN
Jabatan Pendaftar (Kampus Induk/
Kesihatan/Kejuruteraan)
Pengesahan mengikut Kampus: Induk : Ketua Jabatan/ Bahagian Sumber Manusia Kejuruteraan : Ketua Jabatan/Jabatan Pendaftar Kesihatan : Ketua Jabatan/Jabatan Pendaftar IPPT : Pengarah IPPT
Tindakan Pusat
Sejahtera
MOHON KELULUSAN NAIB CANSELOR
YA
TIDAK DIPERTIMBANGKAN
PERAKUAN
PERTIMBANGAN
Borang Perubatan 2/09
PERMOHONAN PERBELANJAAN KEMUDAHAN PERUBATAN DI BAWAH PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 21 TAHUN 2009
RAWATAN KECEMASAN DI HOSPITAL / KLINIK SWASTA
Arahan: i. Maklumat hendaklah dilengkapkan dengan jelas dan menggunakan HURUF BESAR.
ii. Sila rujuk panduan yang disediakan bagi butiran yang berkaitan.
Butiran Diri Pegawai/Pesara
1. Nama Penuh (seperti dalam Kad Pengenalan/Pasport)
2. No. Kad Pengenalan /No. Pasport
3. Skim Perkhidmatan :
Gred :
4. Pegawai Di Bawah SSB/SSM : Ya Tidak
Butiran Diri Pesakit (sekiranya pesakit bukan pegawai/pesara)
5. Nama Penuh (seperti dalam Kad Pengenalan/Pasport/Sijil Kelahiran)
6. No. Kad Pengenalan/ No. Pasport/No. Sijil Kelahiran
7. Hubungan Pesakit Dengan Pegawai/Pesara :
8. Maklumat Tambahan Bagi Anak
i. Umur : Tahun Bulan
ii. Daif : Ya Tidak
iii. Masih Bersekolah : Ya Tidak Borang Kemas Kini Ogos 2017 1
BAHAGIAN I
Borang Perubatan 2/09
Butiran Rawatan Dan Tuntutan Perbelanjaan
9. Nama & Alamat Hospital/Klinik Swasta 10. Kategori Tuntutan
i.
ii.
iii.
11. Senarai Tuntutan (sila gunakan lampiran sekiranya perlu)
Bil. Nama Ubat/Alat/Perkhidmatan
Perubatan/Rawatan No. Rujukan
Dokumen Kewangan Harga (RM)
a.
b.
c.
d.
JUMLAH
13. Tarikh/Masa Keluar Dari Hospital/ Klinik Swasta : /
14. Tarikh/Masa Pembedahan/Rawatan Kecemasan : /
15. Tarikh Rawatan Pemulihan (rawatan di wad biasa) : -
(tarikh mula) (tarikh akhir)
16. Kelas Wad Semasa Menerima Rawatan Di Hospital Swasta :
Butiran Kejadian Kecemasan (sila gunakan lampiran sekiranya perlu)
17. Tarikh/Masa Kejadian Kecemasan : /
Borang Kemas Kini Ogos 2017 2
BAHAGIAN II
BAHAGIAN III
Borang Perubatan 2/09
18. Tempat/Alamat Semasa Berlaku Kecemasan 19. Jarak Dengan Hospital/Klinik Kerajaan Terhampir
20. Jarak Dengan Hospital/Klinik Swasta
21. Kronologi Kes (urutan peristiwa berlaku kecemasan sehingga pesakit keluar daripada hospital/ klinik swasta)
22. Justifikasi Permohonan
23. Dokumen Sokongan Yang Disertakan:
Laporan Klinikal Hospital/ Klinik Swasta
Laporan Polis (kes kemalangan/ jenayah)
Dokumen Kewangan (contoh: resit, invois, sebut harga atau dokumen kewangan lain yang berkaitan)
Lain-lain Dokumen (sekiranya perlu)
24. Pengesahan Pegawai/Pesara
‘‘Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat sebagaimana yang dinyatakan di BAHAGIAN I, BAHAGIAN II dan BAHAGIAN III di atas adalah benar belaka. Berkaitan itu, saya memohon supaya perbelanjaan bagi maksud kemudahan perubatan yang diperolehi sebanyak RM adalah ditanggung oleh Kerajaan.”
…………………………………. (Tandatangan Pemohon) Cop Rasmi Jawatan Tarikh : Borang Kemas Kini Ogos 2017 3
BAHAGIAN IV
Peristiwa Tempat Tarikh/Masa
Borang Perubatan 2/09
BAHAGIAN V
25.
Sokongan & Ulasan Ketua Jabatan
Permohonan pegawai di atas adalah DISOKONG / TIDAK DISOKONG *.
Jika tidak disokong, sila nyatakan sebab:
…………………………………. (Tandatangan Ketua Jabatan) Tarikh : Cop Rasmi Jawatan
* Potong yang mana tidak berkenaan.
BAHAGIAN VI
26.
Perakuan Urus Setia Seksyen Pengurusan Sumber Manusia (SSM)
“Saya dengan ini mengesahkan bahawa permohonan pegawai/pesara mematuhi syarat-syarat dan peraturan-peraturan sebagaimana yang ditetapkan dalam Perintah Am Bab F Tahun 1974 dan Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 21 Tahun 2009.”
Kadar disyor untuk diluluskan ialah RM , bagi bulan .
Ulasan:
…………………………………. (Tandatangan) Tarikh : Cop Rasmi Jawatan
BAHAGIAN VII
27.
Kelulusan Pengarah Bahagian Pengurusan
“Saya dengan ini mengesahkan bahawa permohonan pegawai/pesara mematuhi syarat-syarat
dan peraturan-peraturan sebagaimana yang ditetapkan dalam Perintah Am Bab F Tahun 1974 dan
Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 21 Tahun 2009. Berkaitan itu, permohonan perbelanjaan bagi
maksud kemudahan perubatan yang diperolehi sebanyak RM adalah
DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN.”
…………………………………. (Tandatangan) Tarikh : Cop Rasmi Jawatan
Borang Kemas Kini Ogos 2017 4
JB2/TPDL 4/2003
NO. DOKUMEN: PK _
KENYATAAN TUNTUTAN PERJALANAN DALAM NEGERI
BAGI BULAN 20
Nama (Huruf Besar) : Kod Pembekal:
No. K/ Pengenalan (Baru) Jawatan:
Gred/Kategori : Gaji Pokok
No. Kenderaan: Jenis/Model: Kuasa (c.c.) :
Alamat Jabatan: Alamat E-mel: _
Alamat Rumah:
KENYATAAN TUNTUTAN
TARIKH WAKTU BUTIR-BUTIR PERJALANAN
(TUJUAN, TEMPAT DAN PENGANGKUTAN YANG DIGUNAKAN)
JARAK
(KM) BERTOLAK SAMPAI
1. TUNTUTAN TANPA RESIT
Tarikh Elaun Makan Elaun Harian Elaun Lojing Jumlah RM
Hari Kadar Jumlah Hari Kadar Jumlah Hari Kadar Jumlah
RM
2. TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
JB2/TPDL 4/2003
2.1 Tuntutan Setara Kapal Terbang/Keretapi 2.2 Tuntutan Perbatuan
RM
500 km pertama km x sen : RM _
501 km – 1000 km km x sen : RM _
1001 km – 1700 km km x sen : RM _
1701 km dan seterusnya km x sen : RM _ RM _ RM
3. TUNTUTAN DENGAN RESIT
3.1 Teksi (Resit .....................................)
RM _
3.2 Bas/Keretapi/Kapal Terbang (Resit .....................................) RM _
3.3 Yuran Pendaftaran (Resit .....................................) RM _
3.4 Sewa Hotel (Resit .....................................) RM _
3.5 Tol (Resit .....................................) RM _
3.6 Tempat Letak Kereta (Resit .....................................) RM _
3.7 Lain-Lain (Nyatakan) (Resit .....................................) RM _ RM
Kerugian pertukaran mata wang asing (@ 3%) bagi Selatan Thailand dan Kalimantan sahaja :
RM _
RM
JUMLAH TUNTUTAN
RM
Tolak : Pendahuluan Diri Diberi (Melalui No. Baucer) :
RM
Baki dituntut /Baki dibayar balik RM
4. PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :-
(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut di atas adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi Universiti.
(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus.
(c) Perbelanjaan bertanda (*) berjumlah RM telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya sendiri tetapi penerima tidak mengeluarkan resit.
(d) Panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas Urusan Rasmi Universiti. (e) Butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.
(Tarikh) (Tandatangan)
BAHAGIAN B (untuk semakan dan diisi oleh Jabatan/Pusat Pengajian)
1. Nombor waran penerbangan dan borang tempahan penginapan (BTP) yang telah
dikeluarkan untuk perjalanan bagi tarikh di atas:
(i) No. Waran: _________________________________
(keratan tiket terpakai disertakan)
(ii) No. BTP: ____________________________________
2. Akaun dikenakan: _ _ __
3. Disemak oleh: ________________________________________________________ (Nama dan Jawatan)
________________________________________________________________________
BAHAGIAN C (Pengesahan oleh Ketua Jabatan)
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas Urusan Rasmi Universiti.
__ _ Tarikh Tandatangan
(Nama dan Cop Jawatan)
RINGKASAN VOT
Vot 21 RM
Vot 23 RM
Vot 29 RM
Vot 41 RM
Lain-Lain RM
Jumlah Tuntutan:
* Bagi tuntutan bukan staf tetap/sambilan USM sila kenakan semua perbelanjaan
kepada vot 29
** Bagi tuntutan pelajar-pelajar sila kenakan semua perbelanjaan kepada vot 41
RM
Ruj. Jabatan:
KAD PENGENALAN BAGI KELUARGA PEGAWAI
YANG MENINGGAL DUNIA
(P.A. “F” 9)
[Untuk simpanan keluarga pegawai dan ditunjukkan bila memerlukan rawatan]
PENGARAH/PENGUASA PERUBATAN/PEGAWAI PERUBATAN
Y/M HOSPITAL BESAR/DAERAH/KLINIK
KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN
Inilah disahkan bahawa mereka yang berikut ini adalah keluarga kepada………………………………..
………………………………………………………………… ….………………………………………………
iaitu seorang pegawai dalam Jabatan ini yang bergaji RM…………………………………………………
sebulan yang telah meninggal dunia semasa dalam perkhidmatan pada………………………………...
Mereka ini adalah berkelayakan diberi kemudahan rawatan seperti dalam Perintah Am “F” 9 iaitu
selagi mereka masih tergolong dalam tafsiran “keluarga pegawai” dalam P.A. “F” I (iii).
Nama Kad Pengenalan
Tarikh Lahir
Hubungan dengan pegawai (anak/anak angkat/tiri, balu,
dll)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tarikh……………………………..
………………………………………………….. ( t.t Ketua Jabatan ) Nama Penuh…………………………………………… Jabatan.…………………………………………………
______________________________________________________________________________________ CATATAN (a) Anak-anak yang berkelayakan -
(i) Di bawah umur 18 tahun.
(ii) Di bawah umur 21 tahun jika masih bersekolah.
(iii) Tiada sekatan had umur bagi anak-anak yang daif.
(b) Balu yang berkahwin semula tidak lagi berkelayakan mendapat kemudahan rawatan
percuma mengikut peruntukan P.A. “F” 9 ini.
Sebarang pertanyaan berkaitan dengan kemudahan perubatan Pesara USM boleh hubungi :-
Bahagian Sumber Manusia
Jabatan Pendaftar
Aras 4, Bangunan Canselori Universiti Sains Malaysia 11800 USM, Pulau Pinang
No.Telefon: 04-653 6083/6096
Unit Pentadbiran dan Perhubungan Staf
Jabatan Pendaftar Kampus Kesihatan Universiti Sains Malaysia 16150 Kubang Kerian, Kelantan
No. Telefon: 09-767 2054/2050/2055
Bahagian Sumber Manusia
Jabatan Pendaftar Kampus Kejuruteraan Universiti Sains Malaysia
14300 Nibong Tebal, Pulau Pinang
No. Telefon: 04-599 5074/5080