Post on 16-Dec-2015
description
1. Ny. P, 49 th Ang 2 5FK: ischialgiaT: myelum V. LumbalE: HNP 2. Ny.Tusiyem, 46 thAng 2 7BK: cephalgia, lakrimasiT: vaskulerE: susp. Cluster headache3. Ny. Py, 75 th HCU ang 2 9DK: penkes, lateralisasi sinistraT: cortex hemisfer cerebri dextraE: suspek SH dd SNH dengan herniasi tahap awal
LAPORAN CC PAGISEORANG WANITA USIA 49 TAHUN DENGAN SUSPEK SPONDILOLISTHESIS DD HNP DD TUMOR MEDULA SPINALIS
Oleh :Tim jagaMinggu, 14 juni 2015 Pembimbing :dr. Pepi B, Sp.S M. Kes
Identitas PasienNama: Ny. PUmur: 49 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamPekerjaan: Ibu rumah tanggaAlamat: Ngawi - Jawa TimurStatus Perkawinan : MenikahTanggal Masuk: 14 juni 2015Tanggal Periksa: 14 juni 2015No RM: 01304449
Pasien mengeluh nyeri pinggang menjalar ke bawah sejak 1 tahun yang lalu, nyeri pinggang terasa panas dan menjalar ke kaki kanan, nyeri dirasakan terus menerus, nyeri bertambah berat ketika beraktifitas dan dari posisi duduk ke posisi berdiri, nyeri berkurang posisi tidur terlentang, nyeri tidak berkurang dengan pemberian obat, kaki kiri juga merasakan keluhan yang sama tapi tidak sesering kaki yang kanan. BAK dan BAB normal.
Riwayat trauma : (+), kecelakaan mobil 20 th yll jatuh dari jembatan dengan posisi jatuh dudukRiwayat Mondok: (+) riwayat operasi mata akibat kecelakaan
Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat sakit serupa : disangkalRIWAYAT SOSIAL EKONOMIPasien adalah seorang Ibu rumah tangga. Saat ini pasien mondok di RS Dr Moewardi dengan menggunakan fasilitas BPJS
Pasien makan 3 kali sehari, sebanyak 1 porsi, dengan nasi, lauk pauk dan sayur. Pasien minum air putih sebanyak 5-6 gelas per hari. Pasien jarang berolahraga. Pasien jarang mengankat beban berat.
STATUS GENERALISKeadaan umum: tampak sakit sedangGCS E4 V5 M6, gizi kesan cukup
TANDA VITALTekanan Darah: 120/80 mmHgNadi: 80 kali/menitRespirasi: 21 kali/menitSuhu: 37,0C per aksilerVAS: 4 (regio lumbalis dextra)
CA : (-/-), SI: (-/-), oedem palpebrae (-/-)
Limfonoditidak membesar
JVPNormal R+3
batas jantung normalBunyi jantung I/II normalSDV : (+/+)ST : (-/-)
LienTidak Membesar
Ikterik (-)Spoon nail (-)Kuku pucat (-) A.d Oed. - - - - - - - -
Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6Fungsi luhur : dalam batas normalFungsi sensorik: dalam batas normalFungsi Vegetatif: dalam batas normalFungsi motorik dan reflek :kekuatan TonusR.FisiologisR.Patologis
biceps,tricepsbabynski,chaddock
NNN N+5+5 +5+5 Patella, achillesHoffman, trommner
N. CRANIALISn. II, III : pupil isokor ( 3mm/3mm ), refleks cahaya (+/+)n. III, IV, VI : pergerakan bola mata dalam batas normaln. V : reflek kornea (+/+)n. VII : tidak didapatkan parese N. VIIN. VIII: tidak didapatkan gangguan pendengaran, nistagmus spontann. XII : tidak didapatkan parese N. XII
TES PROVOKASI NYERI:Laseque (-/-)Kernig sign (-/-)
TES PATRICK/ KONTRA PATRICK : (-)
Laboratorium Darah tgl. 14 juni 2015
Hb: 8,8 g/dLSGOT : 20 mg/dl Hct: 30%SGPT: 30 mg/dl AE : 3,82 x 106 / ULCr: 1,2 mg/dlAL : 10 x 103 /ULUr: 20 mg/dlAT : 440x 103 /UL Natrium : 136 mmol/LKalium : 3,7 mmol/LChlorida : 100 mmol/LGDS: 181 mg/dL HBsAg: nonreaktif
K: ischialgiaT: myelum VL 4-5E: suspek spondilolisthesis dd HNP dd tumor medula spinalis
Infus Asering 20 tpmInj B12 500 mcg/8 jamInjeksi ranitidin 50 mg/12 jamInjeksi ketorolac 30 mg/ 8jam
MRS bangsalKonsul orthopedi dan RM
TERIMA KASIH
********************