IdentitasNama : An. RakhaUmur : 1 tahun 9 bulanPendidikan : -Alamat : KalibataAgama : Islam

Masuk rumah sakit : Rabu, 31 desember 2014

Keluhan utama : muntah-muntah sejak 9 jam SMRS

Riwayat penyakit sekarangPasien datang dengan keluhan muntah-muntah sekitar 9

jam SMRS. Keluhan muncul sebanyak 10 kali, sekali muntah sebanyak 1/3 – ½ aqua gelas dengan isi susu, air, dan sisa makanan. Keluhan muncul tiba-tiba, tetapi Ibu pasien mengatakan bahwa keluhan muncul kira-kira setelah pasien tinggal se-rumah dengan kakak sepupu pasien yg mengeluhkan keluhan yg sama dengan pasien. Pasien belum minum obat untuk mengurangi keluhan.

Riwayat penyakit sekarang (2)Selain itu, pasien juga mencret sebanyak 1 kali

sejak 2 jam SMRS, konsistensi cair, ½ gelas aqua gelas, warna kuning kecoklatan, tidak bau busuk, tidak menyemprot, lendir (-), darah (-), dan ampas (+) sedikit. Pasien juga mengeluh demam sejak 2 jam SMRS, Ibu pasien belum mengukur dengan termometer. Menggigil (-) kejang (-)

Pasien merasa haus dan ingin minum terus-menerus, tetapi setelah minum, pasien memuntahkan minuman tersebut.

4 hari SMR

S

• Demam, tinggi terutama saat sore dan malam hari• Nafsu makan menurun• lemas

1 hari SMR

S

• Perut kanan nyeri• Muntah 1 kali

SMRS

• Demam• Lemas• Perut kanan nyeri

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit KeluargaDi keluarga dan orang rumah atau sekitar pasien tidak

ada yang menderita keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Kebiasaan pribadiPasien sering jajan snack chiki dan es di pinggir jalanAktivitas bermain pasien baik

Anamnesis Sistem (-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam(-) Ikterus (-) Sianosis

Kepala(-) Trauma (-) Pusing(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata(-) Nyeri (-) Radang(-) Sekret (-) Ggn penglihatan(-) Ikterus (-) Ketajaman

penglihatanTelinga(-) Nyeri (-) Tinitus(-) Sekret (-) Ggn pendengaran(-) Kehilangan pendengaran

Hidung(-) Trauma (-) Ggn penciuman(-) Nyeri (-) Epistaksis(-) Sekret (-) Pilek(-) Gejala penyumbatan

Tenggorokan(-) Nyeri(-) Perubahan suara

Leher(-) Benjolan(-) Nyeri

Mulut

(-) Gusi berdarah

Dada: Jantung/Paru(-) Nyeri dada (-) Ortopnoe(-) Berdebar (-) Sesak napas(-) Serangan asma (-) Batuk darah(-) Batuk

Abdomen: Lambung/usus(-) Rasa kembung (+) Nyeri perut(+) Mual (-) Perut membesar(+) Muntah (-) Wasir(-) Muntah darah (+) Mencret(-) Sukar menelan (-) Tinja darah(-) Tinja warna dempul (-) Benjolan

Anamnesis SistemSaluran kemih(-) Disuria (-) Kencing manis(-) Stranguri (-) Kolik(-) Poliuria (-) Oliguria(-) Polakisuria (-) Anuria(-) Hematuria (-) Retensi urine(-) Kencing batu (-) Kencing menetes(-) Ngompol (tdk disadari) (-) Peny. prostat

Katamenia(-) Leukore (-) Perdarahan(-) Sekret

Saraf dan otot(-) Anestesi (-) Sukar mengingat(-) Parestesi (-) Ataksia(-) Otot lemah (-) Hipo/Hiperestesia(-) Tidak sadar (-) Pingsan(-) Kejang (-) Kedutan (tic)(-) Afasia (-) Vertigo(-) Amnesia (-) Disartria

Ekstremitas(-) Bengkak(-) Nyeri sendi(-) Deformitas(-) Sianosis(-) gatal

(-) Luka ( -) nanah

Pemeriksaan Fisik Tinggi badan : 90 cm Berat Badan : 11 kg IMT : BB/(TB)² = 13,5 BBI anak: 2n+8 = (2x1)+8 = 10 kg

Kesadaran : Composmentis Nadi : 120x/menit RR : 30x/menit Suhu : 37,8ºC Sianosis : Tidak ada Edema umum : Tidak ada

Aspek kejiwaan: tingkah laku, proses pikir, alam perasaan ; wajar Kulit : kuning langsat Kepala : normosefali, pertumbuhan rambut merata, tidak mudah

dicabut Mata : CA -/-, SI -/- , RCL +/+ , RCTL +/+, mata cekung +/+ Telinga : normotia, sekret (-), serumen (-) Hidung : septum ditengah, sekret (-), konka tidak hipertrofi Mulut : mukosa faring tidak hiperemis, T1-T1 Kelenjar getah bening :

Pada pre auriculer,retroauriculer,submandibula,submentalis,regio coli posterior,regio coli anterior,supraclavicula,infraclavicula,axilla dan ingunalis tidak teraba membesar

Leher : JVP 5-2, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorax (depan)

Paru-paru : I Pergerakan dinding dada terlihat simetris kanan-kiri

P Pergerakan dinding dada teraba simetris kanan-kiri

Fokal fremitus teraba sama keras kanan-kiri

P Batas paru – hati garis midclavicula IC 4 dextra sonor - pekak, batas paru lambung IC 5 garis midclavicula

sinistra Sonor - timpani

A Bunyi nafas dasar vesikuler. Bunyi nafas tambahan rhonki -/- wheezing -/-

Jantung : I Ictus kordis sulit terlihat

P ictus kordis teraba

P Batas jantung kanan IC 4 sternal dex. Batas jantung kiri IC 5 Midclavicula sinistra

A Bunyi jantung reguler , gallop - , murmur -

Thorax (belakang)

I pergerakan dinding thorax belakang simetris kanan dan kiri

P pergerakan nafas simetris tidak ada yang tertinggal, vokal fremitus suara teraba sama keras kiri dan kanan

P batas paru kanan berada di thoraal 9, paru kiri thorakal 8

A Bunyi nafas dasar vesikuler. Bunyi nafas tambahan rhonki -/- wheezing -/-

Abdomen : I perut tampak mendatarA bising usus (+) 4x/menitP supel. Nyeri tekan pada epigastrium (+) defence muskular( - ),

hati dan limpa tidak teraba membesarP timpani, nyeri ketok (+), pekak sisi& pekak alih(-)

Ekstremitas : akral hangat, Capillary refill time <2”. Kulit: turgor melambat

Ringkasan9 jam SMRS muntah-muntah 10 kali, mencret 1x dan demam 2 jam SMRS. Rewel

(+), banyak minum (+), kesadaran penuh, lemas (+)

Pemeriksaan Fisik :

Nadi : 120x/menitRR : 30x/menitSuhu : 37,8ºCMata : CA -/- SI -/- mata cekung +/+Abdomen : Supel, mendatar, timpani, nyeri tekan epigastrium (+), bising usus (+) 4 kali/menit, pembesaran hati dan limpa (-)Kulit : turgor kulit melambat

Diagnosis

Gastroenteritis dengan dehidrasi ringan sedang

Pemeriksaan yang dianjurkanPemeriksaan darah lengkapFeses lengkapUrine lengkap

Lab DarahHematologi

LED

Hb

Leukosit

Eritrosit

Hematokrit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

Basofil

Eosinofil

Batang

Segmen

Limfosit

Monosit

Rencana TerapiDiet : lunak tidak merangsangIVFD : tridex 27A 43 tetes/menit (makro)MM/

Paracetamol syr 3 x ½ cth (PO)Domperidon 3 x 2,5 mg (PO)Probiotik 2 x 1 sach (PO)Zinc 1 x 2 cth (PO)