PENILAIAN &

DIAGNOSIS SAKIT

DIDALAM

PERAWATAN

KANSER

Clinical Practice Guidelines

Management of Cancer Pain

Development Group

1

Objektif Pembelajaran

Untuk memahami berbagai jenis sakit di dalam perawatan kanser, patofisiologi dan presentasi klinikal

Untuk memahami kepentingan penilaian sakit yang tepat bagi pesakit kanser

Boleh melakukan penilaian sakit yang tepat terhadap pesakit kanser & memberikan diagnosis mengenai mekanisma yang berlaku yang di sebalik sakit tersebut

2

3

Apa itu SAKIT?

Apakah SAKIT yang

paling teruk bagi

anda?

Sakit:

“Satu perasaan yang tidak selesa dari segi

sensori dan emosi yang berkaitan dengan

kerosakan atau potensi kerosakan tisu badan

yang akan berlaku.”

4

ADAKAH PESAKIT INI DALAM

KESAKITAN?

5

KESAKITAN ADALAH BILA

PESAKIT MENGATAKAN IA

SAKIT!

Penilaian sakit

adalah langkah pertama yang

kritikal kepada pengurusan

sakit yang baik

7

Tujuan Penilaian Kesakitan

Untuk mengenalpasti apakah jenis sakit dan patofisiologi yang berlaku

Untuk mengenalpasti keterukan kesakitan

Untuk mengenalpasti impak sakit tersebut terhadap fungsi dan kualiti hidup pesakit

Untuk mengenalpasti respon pesakit kepada berbagai intervensi yang boleh diberi

8

Punca-punca sakit:1

Disebabkan oleh kanser itu sendiri Infiltrasi tumor kedalam tulang,saraf,tisu lembut dan

organ dalaman /visera

≈90% dari pesakit

Disebabkan oleh rawatan yang diberi Pembedahan,kemoterapi,radioterapi

≈20% dari pesakit

Disebabkan oleh sakit sediaada

Osteoarthritis atau sakit belakang yang kronik ≈2% dari pesakit

1Caraceni A et al.. Pain, 1999

9

Klasifikasi sakit kanser mengikut

Patofisiologi1

Nociceptive

Somatic

Visceral

Neuropathic

25% mengalami lebih dari satu jenis sakit

65% mengalami `breakthrough pain`

1Caraceni A et al.. Pain, 1999

10

Disebabkan oleh infiltrasi tumor pada kulit,tisu lembut dan tulang,

Termasuk metastasis ke tulang belakang dan pangkal tengkorak (base of skull)

Termasuk sakit selepas pembedahan dan berkait dengan pergerakan (`incident pain`)

Deskripsi: Tajam, menusuk atau berdenyut

Sakit setempat

Sakit bila bergerak dan kurang jika berehat

Ada komponen inflamatori- respon kepada NSAIDS/COX-2 inhibitors

1de Leon-Casasola OA, Cancer Pain Pharmacologic, Interventional, and Palliative Approaches, 2006 2Portenoy RK, Lancet Oncol, 1992

3Caraceni A et al.. Pain, 1999

Somatik1-3

11

12

13

Visera1

Disebabkan invasi tumor kedalam visera (organ dalaman) &/atau regangan kapsul e.g. Ca. pancreas, liver metastases, bladder

distension, intestinal obstruction

Deskripsi:

Memulas/`cramp`/gnawing or aching/berdenyut

Sakit tidak setempat

Mungkin merasa sakit pada struktur somatik sebagai `referred pain`

Respon kepada `opioids` dengan berkesan

1de Leon-Casasola OA, Cancer Pain Pharmacologic, Interventional, and Palliative Approaches, 2006

. 14

15

Neuropatik-1

Disebabkan oleh kerosakan atau kompresi

kepada saraf, menyebabkan proses yang

abnormal berlaku pada sistem saraf sentral

dan periferi,contoh:1, level III

Spinal cord compression

Brachial plexus involvement (Ca. lung, Ca. breast)

Lumbo-sacral plexus involvement (pelvic tumour)

Post-herpetic neuralgia

Post-operative chronic pain (post-thoracotomy pain,

post-mastectomy pain)

. 1Portenoy RK, Lancet Oncol, 1992

16

Neuropatik-2

Deskripsi:1, level III

Rasa terbakar, menyucuk, electric-like, shooting, menusuk

Berlaku secara spontan

Sakit ditempat yang di inervasi oleh saraf terlibat

Sakit di kawasan yang kebas

Hyperalgesia (increased response to painful stimulus)

Allodynia (pain in response to a non-painful stimulus)

Dysaesthesias (unpleasant abnormal sensations)

Tidak respon dengan rawatan opioid

1Portenoy RK, Lancet Oncol, 1992

17

Pathophysiology of Neuropathic Pain

Cancer

Damage

Penilaian Kesakitan

19

Pengambilan

sejarah/maklumat

Pemeriksaan fizikal

Investigasi

20

Maklumat Sakit

Karekter sakit

Sejarah penyakit kanser yang

dihadapi

Ubat-ubatan

Penyakit-penyakit ko-morbid

yangberkaitan

Psikososial 21

Karekter sakit:

P : Place or site of pain “Where does it hurt?”

(a body chart might help describe

their pain)

A : Aggravating factors “What makes the pain worse?”

I : Intensity “How bad is the pain?”

N : Nature & neutralising factors “What does it feel like”

“What makes the pain better?”

22

Sejarah kanser

Tempat kanser – primary/metastatic

Rawatan yang diterima –

Pembedahan/kemotherapi/radiotherapi

23

Maklumat ubat-ubatan

Analgesik yang diambil & efek kepada sakit

Kesan sampingan yang dihadapi

Kepatuhan terhadap rawatan

Rawatan sampingan- tradisional /komplementari

24

Masalah Ko-morbid yang ada

Renal/liver disease

Cognitive impairmentment

Other pain conditions – acute/chronic

Previous alcohol or drug abuse

25

Penilaian Keterukan Sakit

26

PATIENT SELF-REPORT

i. Visual Analogue Score (VAS)

Pesakit dikehendaki menolak butang disepanjang pengukur untuk mengetahui tahap keterukan sakit

Panjang pengukur ialah 100 mm (10 cm)

Alatan Penilaian Yang Biasa Diguna1

1Caraceni A, et al., J Pain Symptom Manage, 2005

27

Kombinasi Visual Analog Scale (VAS)& Numerical Rating Scale(NRS)

Adults & children >10 years

“On a scale of 0-10 (show the pain scale), if ‘0’ = no pain & ‘10’ = worst pain you can imagine, what is your pain score

now?”

28

Verbal Rating Scale

Pesakit memberi maklumat sakit secara verbal: Mild - Tidak teruk/ sedikit

Moderate - Agak teruk/ boleh tahan

Severe - SangatTeruk/ tidak tahan

Korelasi dengan NRS/VAS1 - 2, level IIII

Mild (1 - 4)

Moderate (5 - 6)

Severe (7 - 10)

.

Serlin RC et al., Pain, 1995

Li KK et al., J Palliat Med, 2007

29

Category Scoring

0 1 2

Face No particular

expression or

smile

Occasional grimace or

frown, withdrawn,

disinterested

Frequent to

constant quivering

chin, clenched jaw

Legs Normal position

or relaxed

Uneasy, restless,

tense

Kicking or legs

drawn up

Activity Lying quietly,

normal position,

moves easily

Squirming, shifting

back and forth, tense

Arched, rigid or

jerking

Cry No cry (awake or

asleep)

Moans or whimpers;

occasional complaint

Crying steadily,

screams or sobs,

frequent complaints

Consolability Content, relaxed Reassured by

occasional touching,

hugging or being

talked to distractable

Difficult to console

FLACC Scale Children >3 months to 3 years/Cognitively impaired adults

31

Pemeriksaan

Fizikal &

Investigasi

Pemeriksaan fizikal

Penilaian secara menyeluruh dari segi status hidrasi dan nutrisi

Pemeriksaan neurologi

Pemeriksaan sistem lain yang berkaitan

32

Investigasi

Untuk kepastian diagnosis

Membantu dalam membuat keputusan klinikal

Contoh:

Plain X-rays

Bone scans

CT scans & MRI scans

Ujian darah e.g. liver & renal function tests

33

34

Penilaian

Psikososial

Apakah kesan Psikososial kesakitan

kepada pesakit ?

SAKIT

Kebergantungan

(Dependence)

kepada analgesik

Rawatan yang

berulang

Taraf sosio ekonomi –

kehilangan kerja Kehilangan kuasa,

autoriti Simptom

Psikologi

35

Sakit & Distres Psikologi 1

SAKIT

DISTRES

PSIKOLOGI

1Laird BJ et al., Psychooncology, 2009

36

Distress Thermometer

37

38

SAKIT SECARA

KESELURUHAN “ADAKAH IA PENTING?”

KES EN. K

Sakit yang menyeluruh- En. K Berumur 42 tahun dengan advanced Ca. lung

dan infiltrasi ke bahagian kiri dinding dada.

Mengalami sakit berterusan pada dinding dada

sebelah kiri dan bergerak ke belakang dengan

skor 7/10.

Aq. morphine dimulakan and dos

dinaikkan.Sakit berkurangan tetapi masih tidak

berterusan.

NSAID dan amitriptylline dimulakan tetapi sakit

masih tidak hilang.

Muscle relaxant diberikan untuk mengurangkan

spasm dibahagian belakang,tetapi sakit tetap

ada. 39

Sakit secara keseluruhan- adakah

ia penting?

Penilaian seterusnya mendapati pesakit telah

bercerai dengan isterinya dan tinggal di

daerah yang berlainan dengan 3 orang anak

mereka.

Ibu pesakit memaklumkan pesakit terlalu

ingin berjumpa dengan anak-anak beliau

tetapi tidak dibenarkan oleh isteri beliau.

Setelah di hubungi oleh pasukan PCU,isteri

beliau bersetuju untuk membenarkan anak-

anak berjumpa pesakit. 40

Sakit Psikososial & Spiritual

41

Sakit hilang setelah berjumpa dengan

anak-anak beliau!

Membuat

Diagnosis

Terhadap Sakit

Diagnosis

Jenis sakit?

Punca sakit?

Satu atau lebih jenis/punca sakit?

Faktor psikososial terlibat ?

Pengurusan yang betul

43

Case Discussion

- Diagnosis of Pain

Mr. A berumur 45 tahun dengan Ca. pancreas.

Beliau datang dengan rungutan dan mengalami

kesakitan.

Apa pendekatan anda?

A. Start on NSAIDS (step 1 of analgesic ladder)

B. Start on tramadol (step 2 of analgesic ladder)

C. Start on morphine (step 3 of analgesic ladder)

D. Start on gabapentin for neuropathic pain

E. None of the above

Apa pendekatan anda?

Ambil sejarah secara ringkas, lakukan

pemeriksaan fizikal & melakukan

penilaian keterukan kesakitan.

Mr. A berumur 45 tahun dengan Ca. pancreas.

Beliau datang dengan rungutan dan mengalami

kesakitan.

Apakah fakta penting dalam mendapat

sejarah/maklumat dari pesakit untuk merumuskan

diagnosis?

Maklumat Sakit

Karekter sakit

Sejarah penyakit kanser yang

dihadapi

Ubat-ubatan

Penyakit-penyakit ko-morbid

yangberkaitan

Psikososial 48

Scenario 1

Sejarah 1 Sejarah Kanser

Kanser pancreas merebak ke struktur disekitarnya

Tidak dilakukan pembedahan

Mendapat kemoterapi (gemcitabine) tetapi penyakit makin merebak

Karekter sakit

Sakit yang dalam pada epigastrik bergerak kebelakang

Lebih teruk bila berbaring

Kurang bila tunduk ke depan

Skor sakit 7/10

Sejarah 1

Ubatan

T. panadeine 2 tabs tds dengan sedikit keredaan

kesakitan

Penyakit ko-morbid

Tiada

Psikososial

Terpelajar, seorang jurutera

Kuat beragama,menerima penyakiy seadanya

Sakit menganggu tidur & tidak dapat

menumpukan kepada aktiviti seharian

Apa pendapat anda?

Pemeriksaan 1

Kurus kering

Tidak boleh berbaring terlentang,tetapi boleh

duduk secara membongkok untuk sementara

waktu sahaja

Bengkakan tidak sekata pada bahagian

epigastrik

Sakit semasa palpasi dilakukan

Tiada jaundis

Tiada bengkakan pada kaki

Apa diagnosis anda?

Sakit visera pankreas disebabkan perebakan

kanser pada kawasan setempat

Intensiti yang teruk

Sakit yang respon kepada opiod

Scenario 2

Sejarah 2 Sejarah kanser

Ca. head of pancreas di diagnos 2 tahun yang lalu

Menjalani Whipples resection dengan jaya

Tiada kemotherapi or radioterapi diberi

Diberitahu berada dalam keadaan remission & CT scan abdomen terakhir 4 bulan lalu menunjukkan tiada ketumbuhan yang baru

Karekter sakit

Sakit setempat ditengah tulang belakang,

Sakit bila mula bergerak untuk duduk atau bangun

Sakit tajam yang menyucuk

Skor 6/10

Sejarah 2 Ubatan

Mengambil paracetamol pada permulaan,kemudian voltaren dengan sedikit keredaan

Ko-morbid

Type II DM dengan sedikit komplikasi renal

Psikososial

Terpelajar, seorang jurutera

Kuat beragama,menerima penyakiy seadanya

Sakit menganggu tidur & tidak dapat

menumpukan kepada aktiviti seharian

Apa pendapat anda?

Pemeriksaan 2

Kurus

Tiada jaundis

Abdomen- Parut pembedahan,tiada

bengkakan,pembesaran organ atau ascites.

Paru-paru – normal

Spine – sakit pada vertebra T11, T12

CNS – normal

Apa perlu anda buat?

Investigasi

Plain x-ray - normal

Bone scan – `hotspots` pada vertebra

T10,11,12 dan beberapa tulang rusuk

61

Apa diagnosis anda?

Sakit Somatic pada tulang belakang

disebabkan metastasis pada tulang daripada

recurrent Ca pancreas tanpa tanda-tanda

`cord compression`

Intensiti sederhana

Opioid naïve patient with mild renal

impairment

Scenario 3

History 3

Cancer history Ca. head of pancreas diagnosed 18 months ago

Had whipples resection but disease recurred in the abdomen 8 months later

Completed 6 cycles of palliative chemotherapy 4 months ago with partial response

Characteristics of pain Pain in left upper limb

Feels like dull, numb sometimes burning sensation radiating from shoulder down the arm

Persistent pain with on off spontaneous worsening

Pain score 6/10

History 3

Medication Was given tramadol 100 mg PRN with little relief

Also on celecoxib 200 mg bd but no relief

Co-morbidities Has background history of NIDDM, HPT & IHD on

medical therapy

Psychosocial Background of depression previously prior to

diagnosis

Lives with wife & 3 children

Has not been working since diagnosis

Has been unable to sleep well or perform daily activities for last 1 month due to discomfort

What is your impression?

Examination 3

Thin, alert

No jaundice

PA – Irregular mass over the epigastric

region. Liver palpable. No ascites.

Lungs – Clear. AE equal bilaterally

Left SCF nodes palpable & matted

Hyperalgesia over the left upper limb. Power

4/5.

What is your diagnosis? Neuropathic pain in left upper limb due to

recurrent Ca. pancreas metastasised to left

SCF nodes causing brachial plexopathy

Moderate in intensity

Poorly opioid responsive pain

Psychosocial distress present

69

Jangan Lupa Buat

PENILAIAN

SEMULA!!

Penilaian semula

Respon terhadap rawatan

respon vs kesan sampingan

Adakah diagnosis yang diberi tepat?

Strategi rawatan yang lain?

(perlu rujukan?)

70

Recommendation

Penilaian tepat dan komprehensif perlu dilakukan sebelum rawatan dimulakan kepada semua pesakit kanser yang mengalami kesakitan. (Grade C)

Patient’s self-report provides the most reliable assessment of pain. (Grade C )

Alat penilaian kesakitan Unidimensional seperti NRS, VAS & VRS perlu digunakan secara berkala setiap hari dalam penilaian kesakitan pesakit kanser. (Grade B)

Penilaian psikososial perlu dilakukan terhadap semua pesakit kanser yang mengalami kesakitan. (Grade B)

71

TERIMA KASIH

72