Post on 05-Mar-2016
description
7/21/2019 Profil Pns
http://slidepdf.com/reader/full/profil-pns-56d9ec2c7be69 1/9
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2015
198706132014021001
I. DATA UTAMA
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
(tidak disingkat dan tanpa gelar)
S.Kep.Ns.
RAHMAT AKBAR
TMT CPNS
TMT PNS
III/a / 01-02-2014
PENDIDIKAN TERAKHIR
NIP BARU
Aktif
GELAR DEPAN
NAMA
GELAR BELAKANG
AGAMA
JENIS KELAMIN
BIMA
13-06-1987
Islam
Pria
01-02-2014
01-06-2015
GOLONGAN RUANG TERAKHIR
S-1/Sarjana
2011
KEDUDUKAN HUKUM
JENIS KEPEGAWAIAN
TAHUN LULUS
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota7 PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota
10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota16 PNS Daerah Kab /Kota DPB pada Instansi lain
Keterangan:
10
KolomPerbaikan
7/21/2019 Profil Pns
http://slidepdf.com/reader/full/profil-pns-56d9ec2c7be69 2/9
II. DATA POSISI DAN JABATAN KolomPerbaikan
JENIS JABATAN TERAKHIR
Pemerintah Provinsi NTB
Pemerintah Provinsi NTB
TMT JABATAN
VERIFIKATOR LEVEL 1
INSTANSI INDUK
LOKASI KERJA
SATUAN KERJA
UNIT KERJA
NAMA JABATAN
NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
FUNGSIONAL_UMUM
31-01-2014
PERAWAT
Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ BiroKepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada
7/21/2019 Profil Pns
http://slidepdf.com/reader/full/profil-pns-56d9ec2c7be69 3/9
III. DATA RIWAYAT KELUARGA
PNS NO. BPJS KESETANGGAL CERAITANGGAL MENINGGAL
TANGGAL MENIKAHTEMPAT/ TANGGAL LAHIRNAMANIP BARU*
Istri ke-*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS
0 null
NO. BPJS KESEHATANPNS TEMPAT / TANGGAL LAHIRNAMAJENIS
KELAMINSTATUS
ANAK
STATUSPENDIDIKAN ANAK
PENDIDIKAN TERAKHIRANAK/ SEDERAJAT
ALASAN TIDAK Anak dari
Istri *) Wajib diisi jika Anak adalah
- Anak Kandung = AK
- Anak Tiri = AT
- Anak Angkat = AA
STATUS ANAK :
NIP BARU*
KETERANGANSTATUS PENDIDIKAN ANAK :
- 02. PAUD/ TK
- 03 . Masih Sekolah
- 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib me
- 05. Sudah Bekerja RIWAYAT ANAK
1
RIWAYAT SUAMI ISTRI
7/21/2019 Profil Pns
http://slidepdf.com/reader/full/profil-pns-56d9ec2c7be69 4/9
IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN
NOGELARDEPAN
NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKANTANGGAL LULUSPENDIDIKAN*Pendidikan Awal
Pengangkatan CPNS NOMOR IJAZAH JUDUL PENULISAN ILMIAH
1X S-1 KEPERAWATAN + NERS
05-05-2011STIKES YARSI MATARAM082/083047/C.10105/2011
V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN
NO JENIS KPTANGGAL BKNNOMOR BKNTMT GOLONGANTANGGAL SKNOMOR SKGOLONGANGOLONGAN AWAL
PENGANGKATAN CPNS
MASA KERJA
TAHUN BULAN
X 813.3/195/BKD-DIKLAT/2014 20-03-2014 0 01-02-2014 AG-25200000134 Gol. dari Pengadaan 1 0 31-01-2014III/a
7/21/2019 Profil Pns
http://slidepdf.com/reader/full/profil-pns-56d9ec2c7be69 5/9
NO TANGGAL SKTMT JABATANNAMA JABATANJENIS JABATAN*
UNIT KERJAINSTANSI KERJA
- STRU
- FUNG
JENIS JAB
- FUNGVI. DATA RIWAYAT JABATAN
KETERA
1 31-01-2014 31-01-2014 AG4 PERAWATPemerintah Provinsi NTB RUMAH SAKIT UMUM
7/21/2019 Profil Pns
http://slidepdf.com/reader/full/profil-pns-56d9ec2c7be69 6/9
NO NAMA DIKLAT STRUKTURALTANGGALNOMOR SERTIFIKAT TAHUN
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
NO INSTITUINSTANSINO SERTIFIKATLAMA DIKLAT
(JAM)NAMA DIKLATJENIS DIKLATTIPE
DIKLAT *TANGGAL DIKLAT
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
KETERA
- NON
- FORM
TIPE DIKL
7/21/2019 Profil Pns
http://slidepdf.com/reader/full/profil-pns-56d9ec2c7be69 7/9
VI. DATA RIWAYAT DOKTER
JENIS UNIT KESEHATAN* RUMAH SAKIT
PUSKESMAS
POLIKLINIK
BALAI
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN
NAMA UNIT KESEHATAN
JENIS DOKTER* DOKTER UMUM
DOKTER GIGI
DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS
JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI
ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL
*) Centang salah satu
*) Centang salah satu
7/21/2019 Profil Pns
http://slidepdf.com/reader/full/profil-pns-56d9ec2c7be69 8/9
VI. DATA RIWAYAT GURU
NO
*) Jenis Bidang Studi
ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL
NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR JENIS BIDANGSTUDI * MATA PELAJARAN TMT ME
1. GURU KELAS
2. GURU MATA PELAJARAN
3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR
TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUMPilih Salah satu
NOMOR SK SERTIFIKASI
JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM
7/21/2019 Profil Pns
http://slidepdf.com/reader/full/profil-pns-56d9ec2c7be69 9/9
IX. STAKEHOLDER
BPJS KESEHATAN
NOMOR KARTU PESERTA
YA
BELUM
NAMA PESERTA
BAPERTARUM PNS
APAKAH ANDA TELAH MEMILIKIRUMAH?
1.
APAKAH ANDA PERNAH
MEMANFAATKAN LAYANANBAPERTARUM PNS?
2.
BELUM
YA APAKAH LAYANAN TERSEBUT?2a. Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)
Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik
Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPRPinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik(TBM)
3a. BAGAIMANAKONDISI KPEANDA?
BELUM
IDENTITAS
DEBITAPAKAH ANDA TELAH MEMILIKIKPE?
ABSENSI
ATM
3.
YA
KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK
RUSAK
BAIK
HILANG
BAGAIMANAPEMANFAATAN KPETERSEBUT?
3B.