BORANG PERMOHONAN MENENGAH ATAS SESI PERSEKOLAHAN TAHUN ……………..

PERINGATAN:

Permohonan ini hendaklah disertakan bersama satu salinan perkara-perkara berikut:

i. Keputusan PT3 dan SMRAii. Sijil berhenti sekolah (jika berkaitan)

iii. Sijil Kelahiran / Surat Beranakiv. Kad pengenalan atau lain-lain pengenalan diriv. Salinan kad pengenalan Ibu & bapa atau penjaga

vi. Surat sokongan sekolah terakhir (jika berkaitan)vii. Surat / sijil-sijil yang berkaitan

viii. Salinan pasport (pelajar luar/ bukan warganegara)ix. 2 keping gambar (Tulis nama dibelakang gambar)

No. Pendaftaran:

1. Sila isi borang dengan menggunakan HURUF BESAR dan pen mata bola.2. Sila penuhkan semua butiran yang dikehendaki dengan lengkap dan kepilkan Borang ini bersama dengan

semua dokumen sokongan. Permohonan yang mengandungi maklumat yang tidak lengkap atau tidak boleh dibaca atau tanpa dokumen sokongan tidak akan diproses.

3. Borang ini hendaklah di hantar ke alamat di atas. Permohohan yang dihantar melalui fax tidak akan diproses.

Sila

Lekatkan Gambar

Bewarna

Berukuran

Pasport

SEKOLAH MENENGAH ISLAM AS SYDDIQ( JLAC 001 )

JALAN SEKOLAH, KG. SAHARI BLOK 3, 86200 SIMPANG RENGGAM,JOHOR DARUL TAKZIM

TEL/FAX : 07-7559717

Untuk kegunaan pejabat.Bil Daftar Sekolah :____________

TINGKATAN :

4 5

Untuk Kegunaan Pejabat

Tarikh Masuk Sekolah :____________________

Ulasan guru penanda : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________T.Tangan Guru :

Ulasan pengetua : ____________________________________________________________________________________________________________________________________T.Tangan Pengetua :

/ SMIAS /

1. Butiran Pemohon

a) Nama pemohon seperti di dalam Surat Beranak/Kad Pengenalan

b) No. Kad Pengenalan-

c) No.Sijil Kelahiran d ) No.Pasport

e) Tarikh Lahir

f) Tempat Lahir

g) Jantina h ) Keturunan

i) Warganegara j ) Agama

k)

l) Sekolah Terakhir & Alamat

m) Alamat rumah/Surat menyurat

n) Poskod

- -

/ /

BiL. Anak Anak ke …Belum

BersekolahMasih Belajar

Ren. Men.Sudah

Bekerja

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON

o) No.Tel (R) p) No.Tel (HP) Ibu / Bapa / Penjaga

1. Keputusan PT3

a) Bahasa Melayu (Pemahaman)

b) Bahasa Melayu (Penulisan)

c) Bahasa Inggeris

d) Matematik

e) Sains

f) Sejarah

g) Geografi

h) Pendidikan Islam

i) Kemahiran Hidup Bersepadu

(Pertanian)

PROFIL BAPA IBU PENJAGA

Nama

No. Kad Pengenalan

Tempat Lahir

Warganegara

Status Perkahwinan

Pekerjaan

Kategori *Kerajaan / Swasta / Sendiri *Kerajaan / Swasta / Sendiri *Kerajaan / Swasta / Sendiri

Nama Majikan & Alamat

Pendapatan Bulanan RM RM RM

* Potong yang mana tidak berkenaan

Dengan ikhlasnya saya sahkan semua maklumat yang tersebut di atas adalah benar.Saya mengaku bertanggungjawab ke atas pemohon ini dan menyokong permohonannya.

_____________________ Tarikh : _______________

BAHAGIAN B: MAKLUMAT PENCAPAIAN AKADEMIK

BAHAGIAN C: MAKLUMAT KELUARGA

BAHAGIAN D: PENGAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA

- -

-

-

1.

2.

2. Keputusan SMRA

a) Nahu

b) Saraf

c) Sirah

d) Insya

e) Mutalaah

f) Tauhid

g) Hadith

h) Fiqh

i) Tafsir

j) Tahfiz

Tandatangan Ibu / Bapa /PenjagaNama :

Lampiran 1

BUTIRAN ADIK-BERADIK

BIL NAMA UMUR NAMA SEKOLAH / PEKERJAAN