-'>_;. 0'$.~ (l?)J~ ~~~ ~ STRAITS CENTRAL AGENCIES (B) SDN. BHD.

Unit F9 , Block F, Kompleks Selia Kenangan 2, Spg. 150-17-20. Kg Kiulap, BE1518, Mukim Gadong, Bandar Seri Begawan, Negara Brunei Darussalam P. 0 . Box 119, Bandar Seri Begawan BS8670 Brunei Darussalam

Tel: 673-2243800, 2230801, 2230802, 2224054, 2229356 Fax: 673-2229355 Email: straitscentral@hotmail.com Website: straitscentral.com

·:·

BORANG PENDAFTARAN UNTUK MENGIKUTI IBADAH HAJI REGISTRATION FORM FOR HAJJ PILGRIMAGE

BISMIL'LAH HIR'RAHMAN NIR'RAHIM

Peringatan/Note: Untok Pengetahuan Visa Haji adalah tertakluk kepada kebenaran dari Kedutaan Arab Saudi.

Confirmed Hajj Visa stamping is subject to the approval from Royal Embassy of Saudi Arabia

·:· Borang Pendaftaran ini hendak-lah dikembalikan SECEPAT MU NG KIN untuk mengelakkan kelambatan memproses Visa.

Please submit this form as soon as possible to expedite the visa processing.

KETERANGAN DIRI PEMOHON I APPLICANT'S DETAILS

Nama Seperti Di Dalam Passport I

Full Name as per Passport

Nama Bapa I Father's Name

Nama lbu I Mother's Name

Alamat Ru mah I Home Address

Pekerjaan I Occupation

Alamat Pejabat I Office Address

Tel. Rumah I Tel. Home: Tel. Pejabat I Tel. Office:

Tel. Mobile: Email :

TAIB Ale Holder Name: I Ale No:

Taraf Kelamin I Marital Status :

Cadangan Tarikh Berangkat I Proposed Date of Departure:

Nama Ketua Kumpulan I Name of the Group Leader:

KETERANGAN PASSPORT PEMOHON I APPLICANT'S PASSPORT DETAILS ·- .

·:· Peringatan I Note: Passport pemohon hendaklah sahlaku tempoh sekurang-kurangnya 12 bulan dan Muka

surat kosong adalah tidak kurang dari Enam (6) keping untuk tujuan pemprosesan visa Haji di Arab Saudi.

~ Date of passport expiry should not be less than 12 months from the date of departure & Six (6) blank pages of

passport required for the process of Saudi Hajj visa.

Jenis dan Nombor Passport I Tempat Dikeluarkan I Type & Passport Number: Place of Issue:

Tarikh Dikeluarkan I Tarikh Mansuh I Date of Issue: Date of Expiry:

Tarik Lahir I Tempat Lahir I - -·

l Date of Birth: Place of Birth :

./

./

BORANG PENDAFTARAN UNTUK MENGIKUTI IBADAH HAJI REGISTRATION FORM FOR HAJJ PILGRIMAGE

BERSAMA INI DISERTAKAN I ENCLOSED DOCUMENTS:

3 Gambar Hitam-Putih (Size 4cm x 6cm) & 2 keping Passport size Warna I D

./ Buku Kuning I

3pcs Black and white (Size 4cm x 6cm) & 2pcs Colour Photos passport size Vaccination Book

Wang Deposit (B$ 500.00) I Non-Refundable Deposit (B$ 200.00) D Salinan Sijil Nikah I

D D

Wang Deposit tidak akan dikembalikan sekiranya terdapat sebarang pembatalan. Copy of Marriage Certificate

./ Salinan Kad Pengenalan & Passport I Photo Copy of l.C. & Passport D

./ Salinan Surat Beranak untuk Perempuan & kanak-kanak I

D Birth certificate for Ladies aged 45 years & below I children below 17 years

·:· Bagi Mualaf Sahaja I For Converted Muslims only D Salinan Surat Memeluk Ugama Islam I Certificate of convertion from Religious affairs.

·:· Bagi Warga Negara Asing Sahaja I For Foreigners Only

./ Surat Salinan pas kerja atau pas dependant tidak kurang dari 12 bulan I

Copy of employment pass or dependant pass not less than 12 months validity. D ./ Surat dari majikan I No objection Letter from Employer. D ./ Surat dari kedutaan masing-masing I No objection letter from respective embassy. D ·=· Ahli Keluarga Yang Bersama-sama Mengikuti lbadah Haji I Accompanying Family Members

Bil IS.No: Nama I Name: Pertalian dengan Pemohon I

Relation with Applicant

·=· Keterangan Diri Bagi Waris Yang Terdekat Di Brunei Darussalam I Contacts in Brunei .

NAMA/NAME PERTALIAN I RELATION TELEPHONE

Dengan ini saya bersetuju untok mengikuti pakej Haji ini dan bersetuju dengan peringatan I syarat yang telah di-teta[1kan keoada sava. I hereby understand the rules I regulations & consent to accompany this agency for Hajj .

·· · ·· ···· · ··· ···· ·· ··· ·········· ·· ··· ····· ····· ·· ··· ·· ····· ··· ··· ·· ········ ····· ·· ··· ·· ··· ····· ········· ···· Tanda Tangan Pemohon I Applicant's Signature Tarikh I Date

UP: SETIAP PENDAFTARAN DAN PEMBAYARAN HAJI DAN UMRAH HENDAKLAH DISERAHKAN TERUS KEPADA PIHAK SYARIKAT SCA YANG BERADA DI KIULAP DAN HENDAKLAH MENGAMBIL RESIT PEMBAYARAN .

SEGALA PEMBAYARAN YANG DI LAKUKAN DI LUAR DARI PEJABAT DAN PEGAWAI SYARIKAT SCA, MAKA PIHAK KAMI TIDAKAKAN BERTANGGUNG JAWAB.