JPV-INS-01-6

1 KOD LADANG

2 NAMA PENGUSAHA BERKUMPULAN

3 NAMA SYARIKAT Ekuiti warganegara %

4 NO. DAFTAR SYARIKAT

5 NO. KAD PENGENALAN - - L P

7 BANGSA BUMIPUTRA CINA INDIA LAIN- LAIN (Sila nyatakan)

8 NO. AKAUN AGROBANK

9 STATUS PERKAHWINAN KAHWIN BUJANG LAIN - LAIN (Sila nyatakan)

10 TAHAP PENDIDIKAN RENDAH MENENGAH TINGGI (Sila nyatakan)

NO. DUN N

NO.PAR P

N

E

15 TELEFON -

16 EMAIL 17. FAKS -

18 STATUS TANAH LAIN - LAIN KEBENARAN (Nyatakan)

19 LUAS KAWASAN JUMLAH HA DIGUNA HA

20 TARIKH MULA PROJEK / /

ekor Kali/tahun

21 ekor ekor/tahun

ekor ekor/tahun

ekor

22

TANDATANGAN

Borang diterima pada / /

Tarikh didaftarkan / /

No. Pendaftaran

Kod Ladang

Tandatangan :____________________________________

Tarikh : ____________________________________

Nama : ____________________________________ Cop Jabatan : ____________________________________

Jawatan : ____________________________________ ____________________________________

Bilangan Induk Kekerapan Jualan

Bil Baka Jantan Jualan Utk Baka

TARIKH

Untuk kegunaan PPV Daerah

PENGESAHAN PENDAFTARAN

Catatan :

PENGESAHAN PENGUSAHA

Saya __________________________________________________________________________No. Kad Pengenalan____________________ dengan ini mengesahkan

bahawa segala maklumat di atas adalah benar.

H / P

KENYATAAN PROJEK

SENDIRI SEWA

ANGGARAN PENGELUARAN

KOMODITI / TAHUN Bil. Anak Jualan Utk Sembelihan

Jumlah

DUN

13 NO. SIJIL SALT 14. GPS LADANG

PARLIMEN

11 ALAMAT SURAT MENYURAT

POSKOD

12 ALAMAT PROJEKPOSKOD

JABATAN PERKHIDMATAN VETERINAR

KEMENTERIAN PERTANIAN DAN INDUSTRI ASAS TANI MALAYSIA

BORANG PENDAFTARAN INSENTIF PENGELUARAN TERNAKAN

6. JANTINA

LADANG KAMBING

MAKLUMAT ASAS PENGUSAHA TERNAKAN

S H E I K H M O H D R I Z A L