1 | pedoman binaan LP2M 2016 BUKU PEDOMAN PROGRAM ...
-
Upload
trankhuong -
Category
Documents
-
view
269 -
download
12
Transcript of 1 | pedoman binaan LP2M 2016 BUKU PEDOMAN PROGRAM ...
1 | p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
BUKU PEDOMAN
PROGRAM BINAAN TAHUN ANGGARAN 2016
LP2M UIN WALISONGO
PUSAT PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (PPM)
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (LP2M) UNIVERSITAS NEGERI WALISONGO
SEMARANG 2016
2 | p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
PEDOMAN
PROGRAM BINAAN LP2M UIN WALISONGO
TAHUN 2016
BAB I
KETENTUAN UMUM
A. PENGERTIAN
1) Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (LP2M) adalah
organ pengelola akademik dan administratif di lingkungan Universitas
Islam Negeri (UIN) Walisongo yang bergerak di bidang penelitian dan
penerbitan, pengabdian kepada masyarakat, dan studi gender dan anak.
2) Program binaan merupakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat
yang dilakukan oleh LP2M untuk pemberdayaan dan pendampingan
kelompok masyarakat, lembaga sosial kemasyarakatan dan atau
keagamaan, dan lembaga pendidikan keagamaan tertentu.
3) Program binaan LP2M terbagi menjadi tiga cluster, yaitu; desa binaan,
pesantren binaan dan madrasah binaan.
B. FUNGSI, TUJUAN, DAN ASAS
1) Program binaan berfungsi sebagai sarana pengabdian kepada
masyarakat yang diperuntukkan bagi kelompok masyarakat, lembaga
sosial kemasyarakatan dan atau keagamaan, dan lembaga pendidikan
keagamaan tertentu yang membutuhkan bantuan atau fasilitasi dari
LP2M sesuai dengan visi misi UIN Walisongo.
2) Tujuan program binaan ini adalah 1)terwujudnya peningkatan kualitas
kompetensi mitra binaan, 2)terselenggaranya kegiatan fasilitasi
pengabdian masyarakat yang sesuai dengan kebutuhan mitra binaan,
dan 3)terwujudnya bina lingkungan masyarakat lingkar kampus UIN
Walisongo.
3) Asas-asas program binaan ini adalah asas kerjasama, pengabdian,
pemberdayaan, terpadu, manfaat, partisipasi, interdisipliner, kesetaraan,
profesionalitas, dan asas responsibilitas.
3 | p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
C. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup program binaan ini adalah kegiatan bantuan fasilitasi
peningkatan kompetensi mitra binaan: a) kelompok masyarakat, lembaga
sosial kemasyarakatan dan atau keagamaan, dan b) lembaga pendidikan
keagamaan tertentu.
BAB II
PROGRAM DESA BINAAN
A. PENGERTIAN DESA BINAAN
Desa binaan adalah kelompok masyarakat, lembaga sosial
kemasyarakatan dan atau keagamaan yang ruang lingkup kerjanya berada
di dusun atau desa atau kelurahan dan atau lokasi tertentu yang secara
khusus dipilih atau ditetapkan oleh LP2M UIN Walisongo sebagai lokasi
program desa binaan.
B. KRITERIA DESA BINAAN
Kriteria calon mitra desa binaan adalah:
1) Terdapat kelompok masyarakat, organisasi kemasyarakatan, lembaga
kemasyarakatan (bidang sosial, pendidikan, ekonomi, atau lainnya) dan
atau lembaga keagamaan calon mitra binaan yang sangat membutuhkan
bantuan pendampingan atau fasilitasi bantuan peningkatan kompetensi.
2) Bersedia melaksanakan program desa binaan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di LP2M UIN Walisongo.
C. TUJUAN DESA BINAAN
1) Tujuan Umum
Tujuan umum program desa binaan UIN Walisongo adalah
menumbuhkan partisipasi masyarakat dalam pembangunan untuk
meningkatkan kesejahteraan.
2) Tujuan Khusus
a. Memberdayakan masyarakat melalui perubahan sikap mental.
4 | p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
b. Membantu meningkatkan pemahaman dan pengamalan nilai-nilai
keagamaan dengan pendekatan Unity of Scince untuk kemanusiaan
dan peradaban.
c. Menggali dan mengembangkan potensi masyarakat untuk
meningkatkan kesejahteraan.
d. Meningkatkan partisipasi dan keswadayaan masyarakat dalam
pembangunan.
e. Meningkatkan hubungan simbiosis mutualisme antara desa binaan
dengan UIN Walisongo secara kelembagaan.
D. TARGET DAN SASARAN
1) Target kegiatan program desa binaan UIN Walisongo adalah:
a. Meningkatnya kegiatan sosial keagamaan yang lebih bersifat
sosiologis dan fungsional di tengah masyarakat.
b. Meningkatnya kesadaran masyarakat dalam memanfaatkan potensi-
potensi yang dimiliki untuk meningkatkan kesejahteraan.
c. Meningkatnya peran serta masyarakat dalam pembangunan.
d. Terwujudnya kegiatan pengabdian kepada masyarakat sebagai
wahana eksperimentasi akademik bagi tenaga akademik maupun
mahasiswa.
2) Sasaran kegiatan desa binaan in ditujukan kepada :
a. Warga masyarakat terutama warga yang sangat membutuhkan
pendampingan sosial.
b. Kader atau seseorang yang dipersiapkan untuk menjadi pelopor
kegiatan penggerak pembangunan.
E. METODE DAN PENDEKATAN KEGIATAN
1) Metode yang digunakan dalam pelaksanaan program desa binaan yaitu:
a. Pelatihan dan atau penyuluhan
b. Pemberian bantuan dana stimulant.
2) Pendekatan yang digunakan dalam pelaksanaan program desa binaan
a. Community development yaitu pendekatan yang melibatkan
masyarakat secara langsung sebagai subyek dan obyek
pembangunan.
5 | p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
b. Partisipatif yaitu pendekatan yang berorientasi pada peningkatan
peran serta masyarakat secara langsung dalam pembangunan.
c. Persuasif yaitu pendekatan yang bersifat seruan dan ajakan tanpa
unsur tekanan untuk meningkatkan kesejahteraan hidup.
d. Edukatif yaitu pendekatan yang menjadikan segenap kegiatan
pembinaan mengandung unsur pendidikan bagi masyarakat.
F. ANGGARAN DAN ALOKASI PENGGUNAAN
LP2M UIN Walisongo menyediakan dana bantuan untuk setiap
proposal desa binaan yang disetujui.
Adapun alokasi penggunaan dana bantuan tersebut adalah: a)
untuk modal usaha atau belanja modal atau belanja barang; dan b) untuk
kegiatan peningkatan kompetensi masyarakat dalam mendukung program
sesuai dengan proposal yang telah disetujui LP2M.
Pencairan dana bantuan akan diberikan dalam satu tahap, melalui
transfer ke nomor rekening Bank Jateng Syariah atas nama kelompok atau
lembaga penerima (bukan perorangan).
Program desa binaan yang dalam pelaksanaannya mendapatkan
evaluasi penilaian sangat baik,sangat dimungkinkan dilanjutkan pada tahun
berikutnya.
BAB III
PROGRAM PESANTREN BINAAN
A. PENGERTIAN PESANTREN BINAAN
Pesantren binaan adalah lembaga pondok pesantren yang secara
khusus dipilih atau ditetapkan oleh LP2M UIN Walisongo sebagai lokasi
mitra pelaksanaan program binaan.
B. KRITERIA PESANTREN BINAAN
Kriteria Pondok pesantren calon mitra binaan:
6 | p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
1) Terdaftar di Kementerian Agama sebagai pondok pesantren dan atau
terdapat surat keterangan sebagai lembaga pondok pesantren dari
lurah/kepala desa.
2) Memiliki potensi untuk berkembang.
3) Membutuhkan bantuan pendampingan untuk meningkatkan kualitas
system pembelajaran dan tata kelola pondok pesantren.
4) Bersedia melaksanakan program pesantren binaan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di LP2M UIN Walisongo.
C. TUJUAN PESANTREN BINAAN
1) Tujuan umum program pesantren binaan UIN Walisongo adalah
meningkatkan mutu sistem pembelajaran dan kemandirian pesantren
2) Tujuan Khusus
a. Meningkatkan kualitas manajemen pesantren
b. Meningkatkan kualitas pembelajaran di pesantren, tertatanya
kurikulum pesantren
c. Meningkatkan kemampuan untuk melakukan net working dan
memiliki signifikansi bagi pengembangan pesantren
d. Meningkatkan ketersediaan sarana prasarana dan optimalisasi
pemanfaatan sarana yang tersedia
e. Meningkatkan sumber ekonomi pesantren dan kemampuan
pengelolaannya
f. Meningkatkan kemampuan untuk melakukan perencanaan visioner
bagi perkembangan pesantren baik jangka pendek maupun jangka
panjang
g. Meningkatkan hubungan simbiosis mutualisme antara pondok
pesantren dan UIN Walisongo secara kelembagaan.
D. TARGET DAN SASARAN
1) Target kegiatan program pesantren binaan UIN Walisongo adalah:
a. Meningkatnya kualitas manajemen pengelolaan pesantren
b. Meningkatnya kualitas pembelajaran, metodologi pembelajaran dan
semakin tertatanya kurikulum pesantren
7 | p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
c. Meningkatnya partisipasi stakeholders untuk bersama-sama
memberdayakan pesantren
d. Meningkatnya jejaring pesantren (net working) produktif, strategic
dan memiliki signifikansi bagi pengembangan pesantren
e. Meningkatnya ketersediaan sarana prasarana dan optimalisasi
pemanfaatan sarana yang tersedia
f. Meningkatnya sumber ekonomi pesantren dan kemampuan
pengelolaannya
g. Meningkatnya kemampuan untuk melakukan perencanaan visioner
bagi perkembangan pesantren baik jangka pendek maupun jangka
panjang
h. Meningkatnya kualitas output pesantren
i. Meningkatnya hubungan simbiosis mutualisme antara pondok
pesantren dan UIN Walisongo secara kelembagaan
2) Sasaran program pesantren binaan UIN Walisongo adalah:
a. Pimpinan pondok pesantren.
b. Pengurus, para guru / dewan asatidz, dan santri pondok pesantren.
c. Stakeholders pondok pesantren.
d. Orang tua atau wali santri pondok pesantren.
e. Tokoh masyarakat sekitar pondok pesantren.
f. Sistem pembelajaran, tata kelola dan sarana prasarana pondok
pesantren
E. METODE DAN PENDEKATAN KEGIATAN
1) Metode yang digunakan dalam pelaksanaan program pesantren binaan
yaitu:
a. Pelatihan atau penyuluhan
b. Pemberian bantuan dana stimulan pengadaan sarana prasarana
pembelajaran dan peningkatan mutu system pembelajaran.
2) Pendekatan yang digunakan dalam pelaksanaan program pesantren
binaan
a. Community development yaitu pendekatan yang melibatkan
masyarakat secara langsung sebagai subyek dan obyek
pembangunan.
8 | p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
b. Partisipatif yaitu pendekatan yang berorientasi pada peningkatan
peran serta masyarakat secara langsung dalam pembangunan.
c. Persuasif yaitu pendekatan yang bersifat seruan dan ajakan tanpa
unsur tekanan untuk meningkatkan kesejahteraan hidup.
d. Edukatif yaitu pendekatan yang menjadikan segenap kegiatan
pembinaan mengandung unsur pendidikan bagi masyarakat.
F. ANGGARAN DAN ALOKASI PENGGUNAAN
LP2M UIN Walisongo menyediakan dana bantuan untuk setiap
proposal pesantren binaan yang disetujui.
Adapun alokasi penggunaan dana bantuan tersebut adalah untuk
belanja sarana prasarana pembelajaran dan untuk kegiatan peningkatan
mutu pembelajaran.
Pencairan dana bantuan akan diberikan dalam satu tahap, melalui
transfer ke nomor rekening Bank Jateng Syariah atas nama lembaga
penerima (pondok pesantren) bukan perorangan.
Program pesantren binaan yang dalam pelaksanaannya mendapatkan
evaluasi penilaian sangat baik,sangat dimungkinkan dilanjutkan pada tahun
berikutnya
BAB IV
PROGRAM MADRASAH BINAAN
A. PENGERTIAN MADRASAH BINAAN
Madrasah binaan adalah lembaga madrasah yang secara khusus
dipilih atau ditetapkan oleh LP2M UIN Walisongo sebagai lokasi mitra
pelaksanaan program binaan.
B. KRITERIA MADRASAH BINAAN
Kriteria madrasah calon mitra binaan:
1) Terdaftar di Kementerian Agama dan atau mendapat surat keterangan
dari lurah atau kepala desa sebagai Tarbiyatul Atfal, Raudlatul Atfal,
Bustanul Atfal, Madrasah Ibtidaiyah (MI), Madrasah Tsanawiyah
9 | p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
(MTs), Madrasah Aliyah (MA), Taman Pendidikan Al Quran (TPQ),
atau Madrasah Diniyah (Madin).
2) Memiliki potensi untuk berkembang.
3) Membutuhkan bantuan pendampingan untuk meningkatkan kualitas
system pembelajaran dan tata kelola madrasah.
4) Bersedia melaksanakan program madrasah binaan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di LP2M UIN Walisongo.
C. TUJUAN MADARASAH BINAAN
1) Tujuan Umum program madrasah binaan UIN Walisongo adalah
meningkatkan mutu system pembelajaran dan kemandirian madrasah.
2) Tujuan Khusus
a. Meningkatkan kualitas manajemen madrasah.
b. Meningkatkan kualitas pembelajaran.
c. Meningkatkan kemampuan untuk melakukan networking dan
memiliki signifikansi bagi pengembangan madrasah.
d. Meningkatkan ketersediaan sarana prasarana dan optimalisasi
pemanfaatan sarana yang tersedia.
e. Meningkatkan kemampuan untuk melakukan perencanaan visioner
bagi perkembangan madrasah baik jangka pendek maupun jangka
panjang.
f. Meningkatkan hubungan simbiosis mutualisme antara madrasah dan
UIN Walisongo secara kelembagaan.
D. TARGET DAN SASARAN
1) Target kegiatan program madrasah binaan UIN Walisongo adalah
a. Meningkatnya kualitas manajemen madrasah.
b. Meningkatnya kualitas pembelajaran.
c. Meningkatnya partisipasi stakeholders untuk bersama-sama
memberdayakan madrasah
d. Meningkatnya jejaring pesantren (net working) dan memiliki
signifikansi bagi pengembangan madrasah
e. Meningkatnya ketersediaan sarana prasarana dan optimalisasi
pemanfaatan sarana yang tersedia
10 | p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
f. Meningkatnya kemampuan untuk melakukan perencanaan visioner
bagi perkembangan madrasah baik jangka pendek maupun jangka
panjang
g. Meningkatnya kualitas output madrasah
h. Meningkatnya hubungan simbiosis mutualisme antara madrasah dan
UIN Walisongo secara kelembagaan.
2) Sasaran program madrasah binaan ditujukan kepada:
a. Pengurus yayasan atau pengelola madrasah.
b. Kepala madrasah, para guru atau dewan asatidz, dan siswa-siswi
madrasah.
c. Stakeholders madrasah.
d. Orang tua atau wali murid madrasah.
e. Tokoh masyarakat sekitar madrasah.
f. Sistem pembelajaran dan tata kelola madrasah.
E. METODE DAN PENDEKATAN KEGIATAN
1) Metode yang digunakan dalam pelaksanaan program madrasah binaan
yaitu:
a. Pelatihan atau Penyuluhan
b. Pemberian bantuan dana stimulant untuk pengadaan sarana
prasarana pembelajaran dan peningkatan mutu system
pembelajaran.
2) Pendekatan yang digunakan dalam pelaksanaan program madrasah
binaan
a. Community development yaitu pendekatan yang melibatkan
masyarakat secara langsung sebagai subyek dan obyek
pembangunan.
b. Partisipatif yaitu pendekatan yang berorientasi pada peningkatan
peran serta masyarakat secara langsung dalam pembangunan.
c. Persuasif yaitu pendekatan yang bersifat seruan dan ajakan tanpa
unsur tekanan untuk meningkatkan kesejahteraan hidup.
d. Edukatif yaitu pendekatan yang menjadikan segenap kegiatan
pembinaan mengandung unsur pendidikan bagi masyarakat.
11 | p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
F. ANGGARAN DAN ALOKASI PENGGUNAAN
LP2M UIN Walisongo menyediakan dana bantuan untuk setiap
proposal madrasah binaan yang disetujui.
Adapun alokasi penggunaan dana bantuan tersebut adalah untuk
belanja sarana prasarana pembelajaran dan untuk kegiatan peningkatan
mutu pembelajaran.
Pencairan dana bantuan akan diberikan dalam satu tahap, melalui
transfer ke nomor rekening Bank Jateng Syariah atas nama lembaga
penerima (madrasah) bukan perorangan.
Program madrasah binaan yang dalam pelaksanaannya mendapatkan
evaluasi penilaian sangat baik, sangat dimungkinkan dilanjutkan pada
tahun berikutnya
BAB V
PELAKSANAAN PROGRAM
A. TAHAP PERSIAPAN
1) Tahap Persiapan merupakan tahap awal dari program pemberdayaan
yang meliputi kegiatan perencanaan, perancangan desain, dan
sosialisasi program.
2) Tahap persiapan meliputi beberapa proses sebagai berikut:
a. Perumusan rencana kegiatan, merupakan kegiatan diskusi awal
LP2M untuk menentukan tema, persyaratan dan waktu pelaksanaan.
b. Sosialisasi program kepada masyarakat dan lembaga-lembaga
sasaran.
c. Proses rekruitmen, meliputi penerimaan proposal dari calon lokasi
binaan, review dan seleksi proposal.
d. Studi pendahuluan (preliminary research); penelitian awal terhadap
lokasi binaan sekaligus proses verifikasi dan validasi.
e. Need assessment dan mapping, penelusuran kebutuhan utama yang
menjadi problem utama (core problem).
f. Focus Group Discussion (FGD) dalam rangka penyusunan desain
perencanaan kegiatan dan time schedule.
12 | p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
3) Mekanisme Pengajuan Program:
a. Pemohon atau calon mitra binaan mengajukan: a) surat permohonan
untuk menjadi calon mitra binaan, dan b) proposal permohonan
bantuan, ditujukan kepada: Ketua LP2M UIN Walisongo
sebanyak 2 (dua) eksemplar.
Untuk desa binaan:
Surat permohonan ditandatangani oleh:
1. Ketua kelompok atau ketua lembaga sosial kemasyarakatan/
keagamaan (bagi yang mempunyai legalitas akta pendirian,
dengan melampirkan copy akta pendirian).
2. Ketua kelompok atau ketua lembaga sosial kemasyarakatan/
keagamaan dan diketahui lurah/ kepala desa setempat (bagi
yang belum mempunyai legalitas akta pendirian).
Untuk pesantren binaan / madrasah binaan:
Surat permohonan ditandatangani oleh:
1. Pengasuh pesantren atau kepala madrasah (bagi yang
mempunyai legalitas akta pendirian, dengan melampirkan copy
akta pendirian / surat keterangan terdaftar / piagam terdaftar
sebagai lembaga dari kementerian agama setempat).
2. Pengasuh pesantren atau kepala madrasah dan diketahui lurah /
kepala desa setempat (bagi yang belum mempunyai legalitas
lembaga).
b. Proposal permohonan bantuan disusun dengan sistematika: a) Judul
program, b) isu dan fokus program, c) alasan pengajuan program,
d) kondisi calon mitra binaan saat ini, e) kondisi calon mitra yang
diharapkan, f) strategi yang dilakukan untuk mencapai kondisi yang
diharapkan, g) pihak-pihak yang terlibat (stakeholders) dan bentuk
keterlibatannya, h) rencana anggaran biaya, i) alokasi waktu,
j) lampiran-lampiran.
c. Proposal permohonan diterima paling akhir tanggal 1 April 2016 di
kantor LP2M Kampus 1 UIN Walisongo, setiap jam kerja.
4) Proposal yang dinyatakan layak dan disetujui oleh LP2M, pemohon
akan dipanggil untuk mempresentasikan isi proposal dan selanjutnya
melengkapi semua dokumen untuk proses pencairan bantuan.
13 | p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
5) Dokumen yang harus dilengkapi untuk pencairan bantuan: a) Surat
permohonan pencairan dana bantuan, b) copy buku Bank Jateng
Syariah atas nama kelompok / lembaga penerima bantuan (bukan
perorangan), c) nota perjanjian penggunaan dana bantuan, bermaterai
6.000,- (form disediakan LP2M), d) surat pernyataan tanggungjawab
mutlak penggunaan dana bantuan, dan surat pernyataan sanggup
membuat laporan penggunaan dana bantuan dan menyerahkannya ke
LP2M, bermaterai 6.000,- (form disediakan LP2M) dan e) copy KTP
ketua dan anggota kelompok (untuk desa binaan), atau kepala madrasah
atau pengasuh pondok pesantren.
B. TAHAP PELAKSANAAN KEGIATAN
Kegiatan dilaksanakan sesuai dengan proposal yang telah disetujui oleh
LP2M UIN Walisongo.
C. TAHAP PENDAMPINGAN DAN CAPACITY BUILDING
1) Capacity building dilakukan untuk memberikan penguatan dan
peningkatan pengetahuan dan kemampuan kelompok binaan yang
bersangkutan
2) Materi capacity building disesuaikan dengan tema yang diangkat dalam
program binaan masing-masing lokasi yang bersangkutan
3) Pelaksanaan capacity building dilaksanakan secara terpisah pada
masing-masing lokasi binaan atau dilaksanakan secara bersama
beberapa lokasi yang memiliki tema sejenis
D. TAHAP PELAPORAN
1) Setiap penerima dana bantuan binaan diwajibkan untuk membuat
laporan kegiatan
2) Laporan berisi: a) laporan pelaksanaan kegiatan yang telah dilakukan
(laporan akademik), dan b) laporan penggunaan dana stimulan
(dilampiri bukti-bukti pengeluaran).
3) Sistematika laporan sebagai berikut:
Bab I Pendahuluan. Berisi: a) isu dan fokus program, b) alasan
pengajuan program, c) kondisi calon mitra binaan saat ini, d) kondisi
14 | p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
calon mitra yang diharapkan, e) strategi yang dilakukan untuk mencapai
kondisi yang diharapkan, f) pihak-pihak yang terlibat (stakeholders)
dan bentuk keterlibatannya, dan g) anggaran biaya yang digunakan
untuk membiayai program.
Bab II Desain dan Pelaksanaan Program. Berisi: a) Profil lokasi,
b) tempat dan waktu pelaksanaan, c) pendekatan dan strategi, d) hasil
kegiatan, e) faktor pendukung dan penghambat
Bab III Laporan Penggunaan Dana
Bab IV Penutup. Berisi: a) simpulan, dan b) saran
E. TAHAP MONITORING DAN EVALUASI
1) Proses monitoring dilakukan oleh oleh LP2M secara periodik untuk
memantau perkembangan program yang sedang berjalan
2) Proses evaluasi dilakukan terhadap proses dan output program binaan
BAB VI
PENUTUP
1) Pedoman ini berlaku untuk program binaan di lingkungan UIN Walisongo.
2) Hal-hal yang belum diatur dalam pedoman ini akan diatur kemudian
disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi di lapangan.
Semarang, 11 Februari 2016
Ketua LP2M,
Dr. H. Sholihan, M.Ag
NIP. 19600604 199403 1 004
15 | p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Contoh: Surat permohonan Mitra Binaan
KOP SURAT INSTITUSI / LEMBAGA PEMOHON
Nomor : ……………… (diisi nomor surat Institusi/ lembaga pemohon) Lamp : 1 (satu) bendel Hal : Permohonan Mitra Binaan Kepada Yth. Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat (LP2M) UIN Walisongo Di – Semarang
Assalamu`alaikum Wr. Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ……..……………………… (sesuai KTP) Nomor KTP : …………………………….. (sesuai KTP) Alamat : …………………………….. (sesuai KTP) Jabatan : Ketua / Kepala / Pengasuh/pimpinan* …… (nama Institusi/ lembaga pemohon) Nomor telp dan HP : ……………… Bertindak untuk dan atas nama …… (diisi nama Institusi/ lembaga pemohon) d/a …… (diisi alamat domisili Institusi/ lembaga pemohon) Perkenankan kami mengajukan permohonan untuk mengikuti program mitra binaan LP2M UIN Walisongo Semarang Tahun Anggaran 2016. Adapun proposal sebagaimana terlampir. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan terkabulnya diucapkan banyak terimakasih. Wassalamu`alaikum Wr. Wb.
..........., ………. 2016 Kepala/Ketua/Pengasuh/pimpinan* ………………………………, …………… (nama lengkap)
16 | p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
Contoh: Surat permohonan pencairan dana bantuan
KOP SURAT INSTITUSI / LEMBAGA PENERIMA BANTUAN
Nomor : ............……… (diisi nomor surat lembaga penerima bantuan) Lamp : 1 (satu) bendel Hal : Permohonan Pencairan Dana Bantuan
Kepada Yth. Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat (LP2M) UIN Walisongo Di – Semarang
Assalamu`alaikum Wr. Wb. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………… (sesuai KTP) Nomor KTP : ………………… (sesuai KTP) Alamat : ………………… (sesuai KTP) Jabatan : Ketua / Kepala / Pengasuh* ………… (nama Institusi / lembaga penerima bantuan) Nomor telp / HP : ………………………. Bertindak untuk dan atas nama ……… (diisi nama lembaga penerima bantuan) d/a …… (diisi alamat domisili lembaga penerima bantuan)
Bersama ini perkenankan kami mengajukan permohonan pencairan dana bantuan Program Binaan LP2M UIN Walisongo Semarang Tahun 2016 untuk lembaga kami.
Bahwa untuk keperluan pencairan dana bantuan Program Binaan tersebut, mohon ditransfer ke nomor rekening lembaga kami, yaitu: Nomor Rekening : …………………… Bank : Bank Jateng Syariah Capem UIN Walisongo Atas Nama : ………………………….. (diisi sesuai dengan nama lembaga yang tertera di buku tabungan/ foto copy rekening)
Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan terkabulnya diucapkan banyak terimakasih.
Wassalamu`alaikum Wr. Wb. ..........., …….. 2016 Kepala/Ketua/Pengasuh* ………………………………,
…………… (nama lengkap) *pilih salah satu
Materai Rp. 6.ooo
17 | p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
Contoh: Nota perjanjian penggunaan dana bantuan
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BANTUAN DAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN PROGRAM BINAAN LP2M UIN WALISONGO
NOMOR : .....................................
Pada hari ini ......... tanggal .............. bulan ....... tahun dua ribu enam belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1 Dr. H. Sholihan, M.Ag
:
Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (LP2M) Universitas Islam Negeri (UIN) Walisongo Semarang, bertindak untuk dan atas nama Universitas Islam Negeri (UIN) Walisongo Semarang, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2 ............ (nama ketua lembaga penerima)
:
Ketua / kepala / pengasuh ……………………. berkedudukan di Jalan ……Rt …. Rw ….……… kelurahan …. Kec ………kab/kota …….., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ...................................... , selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Bahwa kedua belah pihak telah setuju dan sepakat:
Pasal 1 Pihak Pertama dan Pihak Kedua mengadakan serah terima pemberian bantuan Program Binaan LP2M UIN Walisongo Tahun 2016, dimana Pihak Pertama menyerahkan dana bantuan tersebut kepada Pihak Kedua sebesar Rp. ………………… ,- (…………… rupiah), melalui transfer ke nomor rekening pihak kedua, yaitu: Nomor Rekening : ………………………………… Bank : Bank Jateng Syariah Capem UIN Walisongo Atas Nama : ………………………….. (diisi sesuai dengan nama lembaga yang tertera di buku tabungan/ foto copy rekening)
Pasal 2
Pihak kedua akan menggunakan dana bantuan Program Binaan LP2M tersebut sesuai dengan usulan proposal permohonan bantuan dan mematuhi
18 | p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
ketentuan yang diatur di dalam Buku Pedoman Program Binaan LP2M UIN Walisongo Tahun 2016. Demikian Berita Acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semarang, .......... 2016
Yang Menerima, PIHAK KEDUA
................................................
Yang Menyerahkan, PIHAK PERTAMA
Dr. H. Sholihan, M.Ag Nip.196006041994031004
Materai Rp. 6.ooo
19 | p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
Contoh: surat pernyataan KOP SURAT
INSTITUSI / LEMBAGA PENERIMA BANTUAN
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………… (sesuai KTP) Nomor KTP : …………………………….. (sesuai KTP) Alamat : …………………………….. (sesuai KTP) Jabatan : Ketua / Kepala / Pengasuh* ………… (nama lembaga penerima bantuan) Nomor telp dan HP : ………………………. Bertindak untuk dan atas nama ……………………… (diisi nama lembaga penerima bantuan) ….. d/a …………………….. (diisi alamat domisili lembaga penerima bantuan) Dalam rangka pemberian bantuan Program Binaan LP2M UIN Walisongo Tahun 2015, dengan ini saya menyatakan bahwa: 1) Di dalam kepengurusan organisasi / lembaga kami tidak terjadi konflik
internal. 2) Saya bertanggungjawab mutlak atas penggunaan dana bantuan Program
Binaan yang kami terima dari LP2M UIN Walisongo, dan bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang atas penggunaan dana bantuan tersebut.
3) Saya akan menggunakan dana bantuan Program Binaan LP2M UIN Walisongo sesuai dengan usulan proposal permohonan bantuan dan mematuhi ketentuan yang diatur di dalam Buku Pedoman Program Binaan LP2M UIN Walisongo Tahun 2016.
4) Saya sanggup membuat laporan penggunaan dana bantuan Program Binaan yang kami terima dari LP2M UIN Walisongo sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan asas-asas kepatutan.
5) Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sadar dan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun dan penuh tanggungjawab.
Semarang, .............……. 2016
Penerima Bantuan
………………… (nama ketua)
Materai Rp 6.000
20 | p e d o m a n b i n a a n L P 2 M 2 0 1 6
FORMULIR KESEDIAAN CALON LOKASI MITRA BINAAN LP2M UIN WALISONGO
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………… Alamat : …………………………….. Jabatan : Ketua / Kepala / Pengasuh* ………… Nomor telp dan HP : ………………………. ……… Bertindak untuk dan atas: Nama lembaga : …………………………………….. Alamat lembaga : ……………………..………………. Kami memberikan waktu dan tempat bagi Tim LP2M untuk hadir di tempat kami, besok pada : ** Hari / tanggal : …………………………………….. Jam : …………………………………….. Tempat : …………………………………...... Tema/materi penyuluhan yang relevan (Boleh lebih dari 1 tema) yaitu:
1. …………………………… 2. …………………………….
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih,
..........………., ……........... 2016 Hormat kami, …………………………………..
NB: 1) Jumlah peserta 20 (dua puluh) orang. 2) Ada bantuan konsumsi snack dari LP2M untuk peserta tersebut. *coret yang tidak perlu
**boleh dikosongi, sambil menunggu konfirmasi lebih lanjut