1.Sementara - Kemaskini_15122014

PERMOHONAN PERAKUAN PENDAFTARAN SEMENTARA

1. GARIS PANDUAN a) Garis panduan permohonan

perakuan pendaftaran sementara

Rujukan pemohon tidak perlu dikemukakan bersama borang permohonan

b) Garis panduan borang Fitness to Practice

Rujukan pemohon tidak perlu dikemukakan bersama borang permohonan

c) Garis panduan pengesahan dokumen Rujukan pemohon tidak perlu dikemukakan bersama borang permohonan

2. BORANG a) Permohonan Perakuan Pendaftaran

Sementara

Borang 4 ((PPeerraattuurraann 2200)) AAKKTTAA PPEERRUUBBAATTAANN 11997711

Borang Pengakuan

Borang Pengakuan Pengenalan Saksi

Borang Maklumat Tambahan

b) Fitness to Practice Declaration Borang Fitness to Practice Declaration

3. DOKUMEN LAMPIRAN a) Senarai semak 1. Dokumen tambahan berikut perlu disertakan oleh pemohon warga-negara Malaysia sahaja:

1.1. Salinan kad pengenalan yang disahkan.

1.2. Salinan Sijil Kelahiran yang disahkan.

1.3. Salinan Sijil Pelajaran Malaysia atau yang setaraf dan surat tawaran SPA yang disahkan

2. Dokumen tambahan berikut perlu disertakan oleh pemohon bukan warga-negara Malaysia sahaja:

2.1. Salinan Paspot yang disahkan (Bukan Warganegara) yang disahkan.

2.2. Salinan surat tawaran SPA (atau surat lantikan majikan) yang disahkan.

2.3. Salinan sijil perkahwinan bagi pasangan yang berkahwin dengan warga-negara yang

disahkan, jika ada.

2.4. Sijil persekolahan tinggi atau setaraf SPM

2.5. Sijil kelahiran

3. Dokumen berikut perlu disertakan oleh SEMUA pemohon:

3.1. Surat Asal Dekan atau salinan ijazah asas perubatan yang disahkan (Sila tentukan tarikh lulus

sekiranya tidak dinyatakan di mana-mana dokumen).

3.2. Transkrip peperiksaan bagi keseluruhan pengajian ( Dikecualikan untuk Universiti Awam

Tempatan).

3.3. 1 keping gambar berukuran paspot.

3.4. Yuran permohonan RM20 dalam bentuk deraf bank, kiriman wang atau wang pos atas nama

Pendaftar Pengamal Perubatan.

3.5. Sekiranya dokumen asal bukan dalam Bahasa Malaysia atau Bahasa Inggeris:

a. Dokumen terjemahan

b. Salinan dokumen dalam bahasa asal yang disahkan.

3.6. Salinan laporan perubatan/sijil cuti sakit yang disahkan sekiranya ada.

4. Dokumen tambahan berikut perlu disertakan oleh graduan dari universiti India sahaja:

4.1. Salinan sijil Student Bonafide yang disahkan.

4.2. Salinan sijil Rotating Internship yang disahkan.

5. Dokumen tambahan berikut perlu disertakan oleh graduan dari universiti Indonesia sahaja:

5.1. Salinan Sarjana Kedokteran (S.KED) yang disahkan.

5.2. Salinan Ijazah Kedokteran (Ijazah Profesi Dokter) yang disahkan.

MAJLIS PERUBATAN MALAYSIA PERAKUAN PENDAFTARAN SEMENTARA

GARIS PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN

Sila maklum:

Maklumat ini disampaikan khusus bagi membantu anda. Sila baca dengan teliti setiap maklumat berikut sebelum melengkapkan borang

permohonan.

Sila patuhi sepenuhnya SETIAP peraturan yang digariskan. Kegagalan melengkapkan dokumen dengan sempurna akan menyebabkan

permohonan anda lewat diproses.

Majlis tidak akan bertanggungjawab diatas sebarang kelewatan berpunca dari

kesilapan anda sendiri.

Akta Perubatan 1971 mewajibkan individu yang ingin mengamal profesyen perubatan di Malaysia perlu berdaftar dengan Majlis Perubatan Malaysia (MPM). Oleh yang demikian,

permohonan anda hendaklah dikemukakan kepada MPM sebelum mengamal;

Selaras dengan peruntukkan Seksyen 12 dan Seksyen 13, Akta Perubatan 1971, Perakuan Pendaftaran Sementara melayakkan pegawai perubatan siswazah menjalani

latihan klinikal bagi tujuan pendaftaran penuh dibawah seksyen 14 Akta tersebut.

Untuk melayakkan diberi pendaftaran sementara, anda perlu:

Memiliki ijazah asas perubatan yang tersenarai di dalam Jadual Kedua Akta Perubatan 1971 atau lulus ujian kelayakan Perubatan dibawah seksyen 12(1)(aa) Akta

Perubatan; dan

Dilantik oleh perkhidmatan awam / Mengemukakan bukti lantikan sebagai Pegawai Perubatan UD41 oleh pihak Suruhanjaya Perkhidmatan Awam (SPA)

Pegawai perubatan yang berdaftar sementara layak mengamal sebagai pegawai perubatan siswazah di hospital-hospital yang diperakukan oleh Lembaga Kelayakan

Perubatan di bawah seksyen 13 Akta Perubatan 1971.

Selaras dengan kehendak seksyen 19 Akta Perubatan 1971, anda dikehendaki mengemukakan sesalinan laporan perubatan terkini (tarikh laporan tersebut tidak

melebihi 3 (TIGA) BULAN dari tarikh dikemukakan kepada MPM) dan sijil cuti sakit,

sekiranya anda:

mempunyai masalah fizikal atau mengidap penyakit yang boleh menggugat tugas profesional; dan/atau

menghadapi masalah mental dan/atau pernah dimasukkan ke hospital kerana penyakit mental.

Jika nama anda di dalam ijazah dan kad pengenalan/paspot berbeza, sila kemukakan Surat Akuan Sumpah yang menyatakan bahawa individu dengan nama tertera pada salinan

ijazah dan kad pengenalan/paspot tersebut adalah orang yang sama.

Sekiranya dokumen asal dalam bahasa selain Bahasa Malaysia atau Bahasa Inggeris, sila kemukakan salinan terjemahan dokumen tersebut dalam Bahasa Malaysia atau Bahasa

Inggeris bersama salinan dokumen dalam bahasa yang asal yang disahkan. Terjemahan

dokumen daripada penterjemah berkelayakan atau pegawai dari kedutaan yang berkenaan

sahaja diterima.

Permohonan boleh dikemukakan secara peribadi atau melalui pos.

Anda dinasihatkan untuk menyimpan salinan dokumen-dokumen yang dihantar sebagai rujukan masa hadapan;

Permohonan anda hendaklah di alamatkan kepada:

Pendaftar Pengamal Perubatan

Majlis Perubatan Malaysia,

Blok B, Aras Bawah,

Jalan Cenderasari,

50590 Kuala Lumpur.

Sekiranya permohonan LENGKAP diterima secara serahan tangan, anda akan menerima sijil perakuan pendaftaran sementara dalam tempoh 5 (LIMA) hari berkerja manakala 7

(TUJUH) hari berkerja bagi permohonan melalui kiriman pos;

Sekiranya permohonan anda TIDAK LENGKAP, anda akan dimaklumkan secara bertulis dengan segera. Anda dikehendaki memberi maklum balas SEGERA dan permohonan anda

akan diproses dan diluluskan setelah dokumen-dokumen lengkap;

Sijil (bagi permohonan yang diterima melalui pos) akan dihantar secara pos. Sekiranya anda ingin mengambilnya sendiri di pejabat kami, sila nyatakan dengan jelas di dalam

borang permohonan. Jika anda ingin mewakilkan orang lain mengambil bagi pihak anda,

sertakan surat kuasa untuk membenarkan orang tersebut mengambil bagi pihak anda.

Sekiranya terdapat perubahan alamat, sila maklumkan segera secara bertulis dengan melengkapkan Borang Maklumat Tambahan yang baru.

Sila hubungi kami sekiranya anda:

Tidak dimaklumkan apabila permohonan anda di terima/hantar;

tidak mendapat sebarang maklumbalas selepas tempoh proses permohonan tamat; dan/atau

memerlukan sebarang bantuan atau mempunyai pertanyaan.

Kerjasama anda amat dihargai. Terima kasih.

Yang benar,

YBhg DATO' DR AZMI BIN SHAPIE,

Setiausaha

MAJLIS PERUBATAN MALAYSIA FITNESS TO PRACTICE DECLARATION

Sila maklum:

Maklumat ini disampaikan khusus bagi membantu anda.

Sila baca dengan teliti setiap maklumat berikut sebelum melengkapkan borang pengakuan.

Sila patuhi sepenuhnya SETIAP peraturan yang digariskan.

Maklumat yang terkandung seperti di borang ini adalah SULIT.

Borang Fitness to Practice Declaration bagi pengamal memohon pendaftaran dengan Majlis Perubatan Malaysia adalah bertujuan sebagai saringan penilaian fitness to practice dan mengawal selia pengamal yang mempunyai rekod tindakan undang-undang / tatatertib.

Semua maklumat terkandung di dalam borang ini adalah SULIT.

Anda dikehendaki mengisi dan menandatangani borang Fitness to Practice Declaration dan hendaklah dimasukkan ke dalam sampul bertanda SULIT dan di alamatkan kepada:

Ketua Unit Pendaftaran

Majlis Perubatan Malaysia,

Blok B, Aras Bawah,

Jalan Cenderasari,

50590 Kuala Lumpur.

Sila hubungi kami sekiranya anda memerlukan bantuan atau mempunyai pertanyaan.

Kerjasama anda amat dihargai. Terima kasih.

Yang benar,

YBhg DATO' DR AZMI BIN SHAPIE,

Setiausaha

BBOORRAANNGG 44

((PPeerraattuurraann 2200))

AAKKTTAA PPEERRUUBBAATTAANN 11997711

((SSeekkssyyeenn 1122))

PPEERRAATTUURRAANN--PPEERRAATTUURRAANN PPEERRUUBBAATTAANN 11997744

PPEERRMMOOHHOONNAANN UUNNTTUUKK PPEENNDDAAFFTTAARRAANN SSEEMMEENNTTAARRAA

11.. NNaammaa PPeennuuhh PPeemmoohhoonn* ..

22.. NNoo.. KKaadd PPeennggeennaallaann*....----....

33.. TTaarraaff KKeewwaarrggaanneeggaarraaaann*................

44.. TTaarriikkhh LLaahhiirr*:: ..////

55.. ((aa)) AAllaammaatt KKeeddiiaammaann TTeettaapp*: ............

((bb)) AAllaammaatt PPeerrhhuubbuunnggaann PPooss ((JJiikkaa BBeerrllaaiinnaann))....

....

66.. BBuuttiirr--bbuuttiirr KKeelluulluussaann*:

((aa)) PPeerriihhaall KKeelluulluussaann ((ttuulliiss ddeennggaann ppeennuuhh))::..

((bb)) IInnssttiittuussii yyaanngg mmeemmbbeerrii kkeelluulluussaann:: ............

((cc)) TTaarriikkhh kkeelluulluussaann::............

77.. SSaayyaa llaammppiirrkkaann ssuurraatt--ssuurraatt bbeerriikkuutt sseebbaaggaaii bbuukkttii kkeelluulluussaann ssaayyaa bbaaggii mmeennyyookkoonngg

ppeerrmmoohhoonnaann iinnii*::

((aa)) NNoo.. SSiijjiill KKeerraakkyyaattaann ((JJiikkaa aaddaa))........

((bb)) SSeessaalliinnaann IIjjaazzaahh PPeerruubbaattaann ddaann sseebbaaggaaiinnyyaa yyaanngg bbeerriikkuutt:: ........................................................................

..........

........

88.. SSaayyaa llaammppiirrkkaann*::

((aa)) DDookkuummeenn sseebbaaggaaii bbuukkttii tteellaahh ddiippiilliihh ** bbaaggii ((tteerrttaakklluukk ssaayyaa ddiiddaaffttaarrkkaann

sseemmeennttaarraa//ddiikkeeccuuaallii ddaarriippaaddaa ppeekkeerrjjaaaann aattaass jjaawwaattaann ppeerruubbaattaann bbeerrtteemmppaatt ttiinnggggaall

ddiibbaawwaahh sseekkssyyeenn 1133((22)) AAkkttaa PPeerruubbaattaann 11997711));; ddaann

((bb)) DDookkuummeenn sseebbaaggaaii bbuukkttii tteellaahh ddiippiilliihh uunnttuukk bbeerrkkhhiiddmmaatt ddaallaamm kkeellaayyaakkaann ppeerruubbaattaann

ddiibbaawwaahh sseekkssyyeenn 1133((33)) AAkkttaa PPeerruubbaattaann,, tteerrttaakklluukk kkeeppaaddaa ssaayyaa ddiiddaaffttaarrkkaann sseemmeennttaarraa

ddaann bbeerrppuuaass hhaattii ddeennggaann ppeerraattuurraann ddiibbaawwaahh sseekkssyyeenn 1133((22)) AAkkttaa PPeerruubbaattaann..

TTaarriikkhh*:: ////.. ....

TTaannddaattaannggaann ppeemmoohhoonn*

** PPoottoonngg mmaannaa yyaanngg ttiiddaakk bbeerrkkeennaaaann..

PPEENNGGAAKKUUAANN

SSaayyaa,, ((nnaammaa ppeennuuhh))*..........................................................

ppeemmoohhoonn yyaanngg tteerrsseebbuutt ddiiaattaass,, ddeennggaann iinnii mmeennggaakkuu bbaahhaawwaa bbuuttiirr--bbuuttiirr yyaanngg ddiinnyyaattaakkaann ddaallaamm

ppeerrmmoohhoonnaann iinnii aaddaallaahh bbeennaarr ddaann bbeettuull ddaann ddookkuummeenn--ddookkuummeenn yyaanngg ddiillaammppiirrkkaann aaddaallaahh

ddookkuummeenn--ddookkuummeenn aassaall yyaanngg bbeerrkkaaiittaann ddeennggaann ssaayyaa..

SSaayyaa sseellaannjjuuttnnyyaa mmeennggaakkuu bbaahhaawwaa sseelleeppaass ddiiddaaffttaarrkkaann sseemmeennttaarraa,, ssaayyaa aakkaann mmeennjjaallaannii ppeekkeerrjjaaaann

ddaallaamm jjaawwaattaann bbeerrtteemmppaatt ttiinnggggaall mmeennuurruutt ppeerruunnttuukkaann--ppeerruunnttuukkaann sseekkssyyeenn 1133((22)) AAkkttaa PPeerruubbaattaann **

ddaann,, sseeggeerraa mmeellaakkssaannaakkaann ttuuggaass,, ddaallaamm ppeerrkkhhiiddmmaattaann ddaallaamm kkeeppeerrlluuaann ppeerruubbaattaann ppeerrkkhhiiddmmaattaann

aawwaamm ddiibbaawwaahh sseekkssyyeenn 1133((33)) AAkkttaa PPeerruubbaattaann..

SSaayyaa tteellaahh ttiiddaakk ppaaddaa bbiillaa--bbiillaa mmaassaa ddiiddaappaattii bbeerrssaallaahh bbaaggii aappaa--aappaa kkeessaallaahhaann mmeelliibbaattkkaann

ppeenniippuuaann,, kkeettiiddaakkjjuujjuurraann aattaauu kkeebbuurruukkaann aakkhhllaakk yyaanngg bboolleehh ddiikkeennaakkaann hhuukkuummaann ppeennjjaarraa ((ssaammaa

aaddaa hhuukkuummaann ppeennjjaarraa ssaahhaajjaa aattaauu sseebbaaggaaii ttaammbbaahhaann aattaauu sseebbaaggaaii ggaannttii sseessuuaattuu ddeennddaa)) sseellaammaa

tteemmppoohh dduuaa ttaahhuunn aattaauu lleebbiihh..

TTaarriikkhh*////.. ....................................................

TTaannddaattaannggaann ppeemmoohhoonn*

PPEERRAAKKUUAANN PPEENNGGEENNAALLAANN SSAAKKSSII

SSaayyaa,, ((nnaammaa ppeennuuhh))*..........................................................

yyaanngg bbeerraallaammaatt ddii ((aallaammaatt ppeennuuhh))*

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

sseebbaaggaaii ((kkeedduudduukkaann pprrooffeessiioonnaall))*........

ddeennggaann iinnii mmeemmppeerraakkuuii bbaahhaawwaa ((nnaammaa ppeemmoohhoonn))* yyaanngg

mmeemmoohhoonn uunnttuukk ddiiddaaffttaarrkkaann sseebbaaggaaii ppeennggaammaall ppeerruubbaattaann aaddaallaahh sseeoorraanngg yyaanngg ssaayyaa kkeennaallii ddaann

bbeelliiaauullaahh oorraanngg yyaanngg nnaammaannyyaa tteerrddaappaatt ppaaddaa ppeerrmmoohhoonnaann iinnii..

TTaarriikkhh*://// ....

((TTaannddaattaannggaann))*

PPeennggaammaall PPeerruubbaattaann BBeerrddaaffttaarr PPeennuuhh aattaauu

PPeegguuaammbbeellaa && PPeegguuaammccaarraa aattaauu PPeeggaawwaaii

ddaallaamm KKuummppuullaann PPeenngguurruussaann ddaann IIkkttiissaass

PPeerrkkhhiiddmmaattaann AAwwaamm

MMAAKKLLUUMMAATT TTAAMMBBAAHHAANN

Sila lekatkan

gambar berukuran

paspot terkini anda

disini (35mm x 45mm)

PPEERRMMOOHHOONNAANN PPEERRAAKKUUAANN

PPEENNDDAAFFTTAARRAANN SSEEMMEENNTTAARRAA

1. NAMA*: Dr. .. (Huruf Besar seperti di Kad Pengenalan/Pasport)

2. NAMA LAIN: ... (Jika ada)

3. KEWARGANEGARAAN*: 4. AGAMA: ....

5. JANTINA*: Lelaki/Wanita (Sila pilih satu) 6. BANGSA: .......

7. STATUS PERKAHWINAN: Bujang/Kahwin/Duda/Balu/Janda (Sila pilih satu)

Jika kahwin: Nama pasangan: ........

Pekerjaan: . Warganegara: ...

8. ALAMAT: Rumah: .......

............ Pos: ......

...

9. KOMUNIKASI*: Telefon - Pejabat: ..-... Faks: ..-........

Bimbit: -..

Emel: Rasmi:..@....

Peribadi:....@...........

10. IJAZAH ASAS PERUBATAN*:

Nama universiti yang menganugerah: ...

Nama ijazah: .....

Tarikh Anugerah: ........

11. CARA PENGHANTARAN SIJIL: Sila satu sahaja

a. Sila pos b. Ambil Sendiri c. Mewakilkan seseorang

TTaannddaattaannggaann PPeemmoohhoonn**: _____________ Tarikh*: ______/______/______

THE MALAYSIAN MEDICAL COUNCIL

FITNESS TO PRACTISE

DECLARATION FORM

FITNESS TO PRACTISE DECLARATION

The Malaysian Medical Council (Council) reserves all rights to withhold and/or to terminate an application for registration and/or to take any action it deems fit, if any

information or documents tendered is found subsequently to be false.

It is a criminal offence to make any false statements, to provide any false information

and/or document(s) to the Council.

The Council may make any enquiries or obtain any information and documents that it

deems appropriate.

If you are unsure about whether a matter is important please inform the Council about it

and provide full details to enable the Council to make a decision.

The information provided in this application will be governed by the Councils Guidelines on Confidentiality.

A. PERSONAL DETAILS

NAME : I/C or PASSPORT NO : FILE / MPM NO :

1. Health

condition

B. HEALTH

a. Do you have a health condition?

(If the answer to the question is Yes please complete the rest of this section. If the answer is No, please go to section C.)

Yes / No

b. Please state the full nature of the condition

(Please provide details in a separate sheet if necessary)

c. What was the date of the diagnosis?

d. Does the condition still affect you? Yes / No

e. If no, please state the date when you were last affected by the

condition

2. Current status of health condition

a. How does the condition affect you?


b. What was the date of the most recent episode or occurrence?

c. Details of treatment and/or advice received following the most recent episode or

occurrence.


d. Details of all the doctors who have treated you (Name, Qualifications, Address, Telephone

number and Email)


e. Please state if your condition has resulted in any of the following:

e. (i) Interruption or restriction of practice


Yes / No

e. (ii) Referral to occupational health and/or health assessments


Yes / No

3. Employment

If you have been offered employment:

a. Have you informed your prospective employer of your condition? Yes / No

b. Contact details of (Name, Job title, Address, Telephone number and Email) of the person

that we can confirm details, if necessary.


C. DISCIPLINARY

RECORD

4a. Have you ever been reprimanded, suspended or deregistered by a

medical regulatory authority in Malaysia or another country?

(If the answer to the question is Yes please complete the rest of this

Yes / NO

section. If the answer is No, please go to section D.)

4b. Details of the regulatory authority that imposed the sanction, including your

reference/registration number; documentary evidence of the sanction imposed; and a full

statement from you of the background and grounds of the sanction. Information of any

appeal on the sanction (successful or not) must be submitted.


4c. Have you ever been refused registration or a licence to practise by

any medical regulatory authority in Malaysia or another country?

Yes / No

4d. Details of the regulatory authority who refused registration; documentary evidence of the

grounds for refusal; and a full statement from you as to the background and grounds of the

refusal. Information of any appeal on the refusal of registration (successful or not) must be

submitted.


4e. Has an employer ever taken disciplinary action against you? Yes / No

4f. Documentary evidence of the nature of the disciplinary action undertaken by the

employer; contact details (Names, Address, Telephone number and Email) of person(s)

involved at the employing organisation that we can approach to secure further information

and details; and a full statement on the nature of the allegation and any other information

you would wish us to consider. Information of any appeal including legal action (successful

or not) must be submitted.


D. CRIMINAL

RECORD

5a. Have you ever been convicted of an offence in a court of law or been Yes / No

cautioned, either in Malaysia or another country?

(If the answer to the question is Yes please complete the rest of this section. If the answer is No, please go to section E.)

5b. Details of the date of the conviction; name and address of the court; and the details

of the penalty (if applicable) that was imposed.


E. DECLARATION

I declare that the particulars stated in this application are complete and the documents

attached are true and authentic, and the information contained herein remains unchanged to

date. To the best of my knowledge and belief, I have not withheld any material fact.

I consent to the Malaysian Medical Council contacting the doctors I have

listed in question 2d and/or the persons and/or the authorities I have listed

in questions 3b, 4b, 4d and 4f should the Council decide to do so.

Yes / No

Signature

Date

The draft of this document was prepared by the Evaluation Committee comprising

Datuk Dr Noor Hisham Abdullah (Chairperson), Dr Milton Lum Siew Wah, Prof Dato Anuar Zaini Md Zain, Dato Dr Zaki Morad Mohd Zaher, Prof Datuk Abdul Razzak

Mohd Said, Prof Dato Sri Abu Hassan Asaari Abdullah, Prof Lim Chin Theam, Prof

Nor Azmi Kamarudin and Prof Dato Dr Abdul Hamid Abdul Kadir.

Adopted by the Council at its 312th

meeting on 15

January 2013

NSR

MO

1.Sementara - Kemaskini_15122014

Documents

Transcript of 1.Sementara - Kemaskini_15122014