228387848 Daftar Dokumen Akreditasi Rs

8/20/2019 228387848 Daftar Dokumen Akreditasi Rs

1/10

DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab Standar Akreditasi Kebijakan / Panduan SPO Dan lain-lain

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a. Identifikasi Pasien SPO pemasangan gelang b. Komunikasi yang efektif dalam pemberian

informasi dan edukasi

SPO komunikasi via telepon

c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat highalert

SPO seleksi SPO pengadaan

SPO penyimpanan SPO pemesanan/peresepan SPO pencatatan (transcribe) SPO pendistribusian SPO persiapan (preparing) SPO penyaluran (dispensing) SPO pemberian SPO pendokumentasian SPO pemantauan (monitoring)

Daftar obat-obat NORUM Daftar obat elektrolit

konsentrat

d. Pelayanan Bedah tentang Surgical SafetyChecklist

Daftar keselamatan bedah

e. Hand Hygiene SPO cuci tangan

f. Risiko Pasien Jatuh SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh Rekam medis : pengkajian

risiko pasien jatuh Daftar obat dengan efek

mengantuk

HAK PASIEN & KELUARGA

a. Pelayanan kerohanian SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaanpelayanan kerohanian

b. Perlindungan terhadap : Kebutuhan privasi Harta benda Kekerasan fisik Anak-anak, individu yang cacat Lanjut usia Kerahasiaan informasi tentang pasien

SPO memberikan perlindungan terhadapkebutuhan privasi pasien

SPO memberikan perlindungan terhadap hartabenda milik pasien

SPO memberikan perlindungan terhadapkekerasan fisik

SPO memberikan perlindungan terhadapkelompok berisiko seperti : anak-anak, individuyang cacat & lanjut usia

SPO memberikan perlindungan terhadapkerahasiaan informasi tentang pasien

c. Cara memperoleh second opinion di dalamatau di luar RS

SPO pemberian second opinion di dalam atau diluar RS

d. Pemberian bantuan hidup dasar SPO pemberian bantuan hidup dasar


2/10

e. Penolakan : Resusitasi / BHD Tindakan atau pengobatan

SPO penolakan resusitasi/ BHD SPO penolakan tindakan atau pengobatan

Formulir penolakanresusitasi

Formulir penolakantindakan atau pengobatan

f. Asesmen & manajemen nyeri SPO pengkajian nyeri SPO manajemen nyeri

Rekam medis : pengkajiannyeri

g. Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal

h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien &keluarga

SPO penyelesaian keluhan Survei kepuasan pelayanan

Laporan penyelesaiankeluhan pasien & keluarga i. Pemberian informasi tentang pelayanan &

pengambilan keputusan SPO pemberian informasi pelayanan Formulir persetujuan &

penolakan pelayanan

PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA

a. Komunikasi yang efektif dalam memberikaninformasi & edukasi

SPO pemberian informasi & edukasi SPO verifikasi pemahaman pasien & keluarga

terhadap materi edukasi

b. Bahan materi edukasi

Formulir pemberianedukasi (individual/kolaboratif)

Buku registrasi edukasipasien

c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan

keluarga

Rekam medis :1. Keyakinan 2. Kemampuan membaca,

tingkat pendidikan, bahasayang digunakan

3. Hambatan emosional &motivasi

4. Keterbatasan fisik &kognitif

5. Kesedian pasien untukmenerima informasi

d. Pembentukan panitia PKRS SK Direktur tentang

pembentukan panitia PKRS e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan

panitia PKRS

SPO pemberian edukasi Bahan materi edukasi

f. Program pelatihan staf tentang komunikasiyang efektif

Pre / post test Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan


3/10

PENINGKATAN MUTU &KESELAMATAN PASIEN

a. Peningkatan mutu RS SPO peningkatan mutu RS SPO keselamatan pasien Penetapan indikator &evaluasi insidenkeselamatan pasien Formulir laporan insidenkeselamatan pasien Bukti penyediaan alat/teknologi untukmeningkatkan mutu &keselamatan pasien Bukti orientasi karyaan baru Laporan RCA tentangadanya insiden keselamatanpasien Laporan bulanan KTD

b. Keselamatan pasien c. Standar pelayanan kedokteran

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS

a. Pembentukan Tim PONEK RS SK Direktur tentang

pembentukan Tim PONEK b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim

PONEK RS

c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatusd. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS e. Rawat gabung ibu & bayi f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif g. Perawatan metode kangguru pada BBLR h. Rumah Sakit sayang ibu bayi i. Pelaksanaan rujukan PONEK SPO rujukan MoU UPK rujukan

j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS SK Direktur tentang

pembentukan TimHIV/AIDS

k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim

HIV/AIDS

l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA denganfaktor risiko IDU dan penunjang di RS

SPO pelayanan VCT SPO pelayanan ART SPO pelayanan PMTCT SPO pelayanan infeksi oportunistik SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU SPO pelayanan penunjang

m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS SPO rujukan MoU UPK rujukan


4/10

n. Pembentukan Tim DOTS RS SK Direktur tentang

pembentukan Tim DOTS RS o. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim

DOTS RS p. Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS

q. Penerapan DOTS di RS

SPO penerimaan pasien TB SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS SPO penyediaan obat anti TB

SPO pencatatan pasien TB SPO pelacakan kasus mangkir r. Pelaksanaan rujukan DOTS SPO rujukan MoU UPK rujukan

s. Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS Sertifikasi Laporan kegiatan

AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITASPELAYANAN

a. Skrining/ triase SPO skrining pasien b. Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan

pasien rawat inap SPO pendaftaran pasien rawat jalan SPO penerimaan pasien rawat inap

c. Identifikasi pasien SPO pemasangan gelang identifikasi pasien d. Penundaan pelayanan atau pengobatan SPO penundaan pelayanan atau pengobatan

e. Transfer (intra/ inter RS) SPO transfer pasien checklist kriteria transfer

MoU UPK rujukan f. Rencana pemulangan pasien SPO pemulangan pasien checklist discharge planning g. Pelaksanaan praktik kedokteran SPO pelaksanaan praktik kedokteran h. Pemberian informasi pelayanan SPO pemberian informasi pelayanan i. Transportasi RS SPO pemeliharaan transportasi RS Bukti pemeliharaan

j. Program Diklat : Skrining/triase Transfer pasien

Pre/post test Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan

ASESMEN PASIEN

a. Asesmen pasien : Asesmen gizi Asesmen nyeri Asesmen risiko jatuh Asesmen pasien tahap terminal Asesmen rencana pemulangan pasien Asesmen ulang

SPO Asesmen gizi SPO Asesmen nyeri SPO Asesmen risiko jatuh SPO Asesmen pasien tahap terminal SPO Asesmen rencana pemulangan pasien SPO Asesmen ulang

b. Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium c. Pedoman pengorganisasian lab. Uraian jabatan


5/10

d. Pedoman pelayanan laboratorium

SPO penggunaan APD SPO penanganan bahan infeksi SPOpembuangan bahan infeksi SPO identifikasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis SPO pengadaan peralatan laboratorium SPO pemeliharaan

SPO penggunaan SPO penyediaan reagensia esensial SPO penyimpanan reagensia SPO distribusi reagensia SPO pengetesan reagensia SPO penerimaan spesimen SPO identifikasi spesimen SPO pengambilan spesimen SPO pengiriman spesimen SPO pembuangan spesimen SPO pengawetan spesimen SPO pencatatan spesimen

SPO kontrol mutu

Penetapan hasil kritis &ambang nilai kritis

Daftar inventaris alat Bukti kalibrasi alat Daftar reagensia esensial Penetapan rentang nilai

rujukan MoU laboratorium luar daftar para ahli dalam

bidang diagnostikspesialistik

Jadwal para ahli dalambidang diagnostikspesialistik

e. Program kerja unit : Keselamatan & keamanan laboratorium Pengenalan B3 yang baru dikenali Pelatihan staf tentang K3

Daftar hadir Pre/ post test Sertifikasi

f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi g. Pedoman pengorganisasian radiologi

h. Pedoman pelayanan radiologi

SPO penggunaan APD SPO penanganan bahan infeksi SPOpembuangan bahan infeksi SPO identifikasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil SPO pengadaan peralatan radiologi SPO pemeliharaan SPO penggunaan SPO penyediaan reagensia , X-ray SPO penyimpanan reagensia, X-ray SPO distribusi reagensia, X-ray SPO pemerliharaan reagensia, X-ray SPO penyimpanan SPO kontrol mutu

Daftar inventaris alat Bukti kalibrasi alat Daftar reagensia MoU radiologi luar Daftar nama para ahli

dalam bidang diagnostikspesialistik

Jadwal para ahli dalambidang diagnostikspesialistik


6/10

i. Program kerja unit

PELAYANAN PASIEN

a. Pelayanan kedokteran & keperawatan b. Pelayanan kasus emergensi SPO kasus emergensi c. Pelayanan resusitasi SPO resusitasi d. Pelayanan darah SPO pemberian komponen darah

e. Pelayanan pasien risiko tinggi dengan :

Peralatan BHD Penyakit menular atau immuno-suppressed Peralatan dialisis Peralatan pengikat (restraint) Ketergantungan bantuan Pengobatan kemoterapi

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan

penyakit menular atau immuno-suppressed SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan

pengikat SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan

ketergantungan bantuan SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan

kemoterapi f. Manajemen nyeri SPO manajemen nyeri

g. Pelayanan gizi

SPO penyiapan SPO penyimpanan SPO pendistribusian SPO penyajian

h. Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal

PELAYANAN ANESTESI & BEDAH

a. Pelayanan sedasi SPO pemberian sedasi ringan SPO pemberian sedasi moderat SPO pemberian sedasi dalam

b. Pelayanan anestesi

SPO asesmen praanestesi SPO pengawasan selama anestesi SPO pengawasan selama paska anestesi

Formulir monitoringselama anestesi

Formulir monitoring paskaanestesi

c. Pelayanan bedah SPO pelayanan bedah

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

a. Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi b. Pedoman pengorganisasian farmasi c. Pedoman pelayanan farmasi :

Penggunaan obat di RS Cara identifikasi dan penyimpanan obat

yang dibawa oleh pasien Cara penyimpanan yang tepat bagi produk

nutrisi Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk

SPO penggunaan obat di RS SPO identifikasi obat SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang SPO penyimpanan produk nutrisi SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk

keperluan investigasi dan sejenisnya SPO obat sample disimpan dan dikendalikan

Daftar stok obat RS Laporan narkotik,

psikotropik MOU dg pihak luar form usulan obat baru,

daftar obat baru Bukti permintaan yang


7/10

keperluan investigasi dan sejenisnya Cara obat sample disimpan dan

dikendalikan Penggunaan obat yang diketahui

kadaluwarsa atau ketinggalan jaman Pemusnahan obat yang diketahui

kadaluwarsa atau ketinggalan jaman Peresepan, pemesanan dan pencatatan

obat yang aman di rumah sakit Prosedur mengatur tindakan yang terkait

dengan penulisan resep dan pemesananyang tidak terbaca

Mengidentifikasi efek yang tidakdiharapkan yang harus dicatat dalam statuspasien dan yang harus dilaporkan ke rumahsakit

SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsaatau ketinggalan jaman

SPO pemusnahan obat yang diketahuikadaluwarsa atau ketinggalan jaman

SPO peresepan, pemesanan SPO pencatatan obat di rumah sakit. SPO penanggulangan penulisan resep dan

pemesanan yang tidak terbaca SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang

harus dicatat dalam status pasien dan yang harusdilaporkan ke rumah sakit

tidak tersedia di RS Berita acara pemusnahan

obat kadaluarsa,penarikan obat kadaluarsa

Lihat resep/ FPO Laporan IKP/KTD Laporan KNC

d. Program kerja unit : pelatihan aseptik

Pre/ post test Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan

MANAJEMEN KOMUNIKASI &INFORMASI

a. Komunikasi yang efektif dalam pemberianinformasi & edukasi

SPO pemberian informasi Dokumen informasilengkap tentang RS(Leaflet, website)

b. Pedoman pengorganisasian rekam medis

c. Pedoman pelayanan rekam medis

SPO pelaporan data cakupan RS SPO penyimpanan (retensi) berkas RM SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan

tidak sah

Laporan Data cakupan Daftar singkatan yang

tidak boleh digunakan

d. Program kerja unit : pelatihan manajemeninformasi

Pre/post tes, daftar hadir Sertifikasi

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF

a. Pedoman SDM : Penerimaan staf Persyaratan jabatan Uraian jabatan Pola ketenagaan

SPO penerimaan staf SPO pengangkatan

STR,SIK, SIP & ijazah yangsudah dilegalisir

Usulan penambahan &pengangkatan staf

b. Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja Hasil penilaian kinerjaaudit medis

Hasil rapat komite medis


8/10

c. Pedoman pengorganisasian unit d. Verifikasi kredensial staf SPO verifikasi kredensial staf Daftar nama staf RS

Bukti verifikasi kredensialstaf dari tempatpendidikan terakhir

e. Program kerja : Rencana Kerja & Anggaran Penempatan staf

Orientasi staf Pelatihan cardiac life support

Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan

f. Pemberian vaksinasi & imunisasi staf Jadwal vaksinasi &

imunisasi g. MCU staf Jadwal & hasil MCU staf

PENCEGAHAN & PENGENDALIANINFEKSI

a. Pembentukan panitia PPI SK Direktur tentag

pembentukan panitia PPI b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan

panitia PPI : Identifikasi risiko infeksi Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa Peralatan dan material single-use yang

direuse Pembuangan benda tajam dan jarum Pasien yang sudah diketahui atau diduga

infeksi menular harus di isolasi Pemisahan antara pasien dengan penyakit

menular, dari pasien lain yang berisikotinggi, yang rentan karenaimmunosuppressed atau lain dan staf

Cara mengelola pasien dengan infeksiairborne

SPO identifikasi risiko infeksi SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa SPO identifikasi peralatan dan material single-use

yang direuse

SPO pembuangan benda tajam dan jarum SPO penanganan pasien yang sudah diketahuiatau diduga infeksi menular harus di isolasi

SPO pemisahan antara pasien dengan penyakitmenular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yangrentan karena immunosuppressed atau lain danstaf

SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne

Asesmen risiko infeksi sertifikat pelatihan PPI Laporan hasil pemetaan

kuman dan resistensi

antibiotika Hasil pemeriksaan air Laporan kultur kuman,

analisa outbreak check list pemakaian alat MoU dengan RS pemilik

incinerator

c. Hand hygiene SPO cuci tangan d. Program kerja :

Pelatihan cuci tangan

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN &PENGARAHAN

a. SK SOTK Dokumen kredensial Dokumen perjanjian

kontrak Persyaratan jabatan dan

dokumen pendukung Laporan bulanan kpd

b. SK pemilik tentang renstra & RKA c. SK pendelegasian kewenangan d. Hospital by laws e. SK direktur & pejabat struktural lainnya f. Mutu & keselamatan pasien


9/10

g. Fasilitas RS SPO pengadaan alat & obat RS dewan pengawas Dokumen bukti proses

penetapan misi RS Bukti pelaksanaan rapat

koordinasi dengan tokohmasyarakat

Undangan rapat dinkes Rapat & notulen rapat

dengan pemangkukepentingan

Profil RS dan brosur RSserta dokumen bukti

Bukti dokumenpengadaan fasilitas RS dandaftar alat & obat standar

Daftar dokter kerjasama Komite Medis dalam

dokumen kontrak terkaitpelayanan klinis

Para manajer dalamdokumen kontrak terkaitpelayanan klinis

Audit kinerja Laporan indikator mutu

h. Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja profesional i. Struktur organisasi RS & unit kerja j. SK etika pegawai RS k. SK panitia etik RS l. SK ijin RS

MANAJEMEN FASILITAS &KESELAMATAN

a. Fasilitas RS

b. Keselamatan & keamanan kerja SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang &

semua area yang berisiko keamanannya

c. K3 konstruksi SPO identifikasi fasilitas fisik hasil pemeriksaan fasilitasfisik

d. Bahan & limbah berbahaya

SPO identifikasi B3 SPO penanganan B3 SPO penyimpanan B3 SPO penggunaan B3 SPO pemasangan label B3 SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan,

paparan & insiden lainnya

Daftar inventaris B3


10/10

SPO pembuangan limbah berbahaya e. Alat Pelindung Diri SPO penggunaan APD f. Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan

bencana & evaluasi SPO penanggulangan kebakaran & bencana

g. Larangan merokok di RS Pemberitahuan laranganmerokok (stiker,banner,dll) h. Pengadaan alat medis SPO pengadaan alat medis Daftar inventaris i. Pemeliharaan alat medis SPO pemeliharaan / kalibrasi alat Bukti pemeliharaan/ kalibrasi

j. Penarikan alat medis SPO penarikan alat Berita acara penarikan

k. Sistem utiliti

SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air& listrik

SPO penggunaan sumber (air minum && listrikalternatif)

SPO identifikasi ventilasi SPO identifikasi gas medis SPO identifikasi sistem kunci SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas

medis dan sistem kunci

Daftar area berisikoterjadi gangguan air &listrik

Daftar sumber ( air minum& listrik) alternatif

Bukti pemeliharaan airminum, listrik, ventilasi,gas medis dan sistemkunci

l. Program manajemen risiko : Keselamatan & keamanan Bahan berbahaya Manajemen emergensi Pengamanan kebakaran Peralatan medis Sistem utilitas Penggunaan APD

m. Pelatihan manajemen risiko Daftar hadir Pre/ post test Sertifikasi

228387848 Daftar Dokumen Akreditasi Rs

Documents

Transcript of 228387848 Daftar Dokumen Akreditasi Rs