5 Penanganan Jalan Nafas

8/19/2019 5 Penanganan Jalan Nafas

1/40

Bab 5

PENANGANAN JALAN NAFAS

Airway Management

Konsep Kunci1. Kesalahan teknik pemasangan face mask dapat menyebabkan kempisnya reservoir

bag mesin anestesi walaupun klep tertutup, keadaan tersebut biasanya disebabkan

adanya kebocoran didaerah sekitar sungkup. Tekanan sirkuit breathing yang tinggidengan pergerakan dada yang minimal dan suara pernafasan yang redup

menunjukkan adanya suatu obstruksi jalan nafas.

2. Laryngeal ask !irway "L!# melindungi laring secara partial dari sekresi faringeal

"bukan dari regurgitasi cairan lambung#, dan L! jangan dicabut sampai reflek jalannafas pasien pulih kembali.

$. %etelah pipa endotrakheal "TT# diinsersikan, balon TT dikembangkan dengan udara

yang diperlukan selama ventilasi tekanan positif untuk meminimalkan tekanan yangditransmisikan pada mukosa trakhea.

&. eskipun deteksi '(2 dengan capnograph merupakan konfirmasi terbaik dari adanyaTT dalam trakhea, tapi tidak menghilangkan kemungkinan adanya intubasi bronkhial.

anifestasi dini dari bronkhial intubasi adalah peningkatan dari puncak tekanan

inspirasi.

). %etelah intubasi balon TT tidak boleh berada diatas level kartilago krikoid, karenalokasi di intralaringeal yang lama dapat menyebabkan suara serak pada post operasi

dan meningkatnya resiko dari kejadian terekstubasi.

*. +encegahan intubasi esofagus yang tidak disengaja adalah dengan terlihatnya ujung

TT melewati pita suara, auskultasi dengan terdengarnya suara nafas di kedua dada,dan tidak ada suara gargling di gaster, atau dengan capnograf.

. -iagnosa intubasi endobronchial adalah suara nafas unilateral, desaturasi, tidak dapat

dipalpasi balon TT di sternal notch.

. Tekanan negatif intratorak yang besar dapat menyebabkan edema paru tekanan

negatif.

Keahlian penanganan jalan nafas merupakan keahlian utama untuk seorang dokter

anestesi. /ab ini menerangkan anatomi dari saluran nafas atas, menguraikan alat0alat

yang diperlukan, teknik, dan mendiskusikan komplikasi dari laringoskopi, intubasi, dan

ekstubasi. Keamanan pasien tergantung dari pemahaman menyeluruh dari setiap topik0

topik ini.

1


2/40

ANATOMI

%elain membuat pasien tidak merasa nyeri, tidak ada karakteristik terbaik untuk

seorang dokter anestesi selain kemampuan penanganan jalan nafas dan pernafasan pasien.

Keberhasilan intubasi, ventilasi, krikotirotomi dan anestesi regional untuk laring

memerlukan pengetahuan detail dari anatomi jalan nafas.

!da dua gerbang untuk masuk ke jalan nafas pada manusia yaitu hidung yang menuju

nasofaring "pars nasalis#, dan mulut yang menuju orofaring "pars oralis#. Kedua bagian

ini di pisahkan oleh palatum pada bagian anteriornya, tapi kemudian bergabung di bagian

posterior dalam faring "gambar )01#. aring berbentuk dengan struktur fibromuskuler

yang memanjang dari dasar tengkorak menuju kartilago krikoid pada jalan masuk ke

esofagus. /agian depannya terbuka ke dalam rongga hidung, mulut, laring, nasofaring,

orofaring dan laringofaring "pars laryngeal#. 3asofaring dipisahkan dari orofaring oleh

garis imaginasi mengarah ke posterior. +ada dasar lidah, secara fungsional epiglotis

memisahkan orofaring dari laringofaring "atau hipofaring#. 4piglotis mencegah terjadinya

2


3/40

aspirasi dengan menutup glotis0 gerbang laring0 pada saat menelan. Laring adalah suatu

rangka kartilago yang diikat oleh ligamen dan otot. Laring disusun oleh 5 kartilago

"gambar )02# 6 tiroid, krikoid, epiglotis, dan "sepasang# aritenoid, kornikulata dan

kuneiforme.

%araf sensoris dari saluran nafas atas berasal dari saraf kranial "gambar )0$#.

embran mukosa dari hidung bagian anterior dipersarafi oleh divisi ophthalmic "71#

saraf trigeminal "saraf ethmoidalis anterior# dan di bagian posterior oleh divisi ma8ila

"72# "saraf sphenopalatina#. %araf palatinus mendapat serabut saraf sensori dari saraf

trigeminus "7# untuk mempersarafi permukaan superior dan inferior dari palatum molle

dan palatum durum. %araf lingual "cabang dari saraf divisi mandibula 97$: saraf

trigeminal# dan saraf glosofaringeal "saraf kranial yang ke 5# untuk sensasi umum pada

dua pertiga bagian anterior dan sepertiga bagian posterior lidah. 'abang dari saraf fasialis

"7;;# dan saraf glosofaringeal untuk sensasi rasa di daerah tersebut. %araf glosofaringeal

juga mempersarafi atap dari faring, tonsil dan bagian dalam palatum molle. %araf vagus

"saraf kranial ke 1


4/40

epiglotis dan pita suara. 'abang vagus yang lainnya yaitu saraf laringeal rekuren,

mempersarafi laring dibawah pita suara dan trakhea.

(tot laring dipersarafi oleh saraf laringeal rekuren "cabang dari saraf laringeal

superior# dengan pengecualian otot krikotiroid, yang dipersarafi oleh saraf laringeal

e8terna "motoris#. (tot krikotiroid posterior mengabduksi pita suara, seraya otot

krikoaritenoid lateral adalah adduktor utama.

onasi merupakan kerja yang simultan dari beberapa otot laring. Kerusakan saraf

motoris yang mempersarafi laring, menyebabkan gangguan bicara "tabel )01#. =angguan

persarafan unilateral dari otot krikotiroid menyebabkan gangguan klinis. Kelumpuhan

bilateral dari saraf laringeal superior bisa menyebabkan suara serak atau suara lemah, tapi

tidak membahayakan kontrol jalan nafas.

+aralisis unilateral dari saraf laringeal rekuren menyebabkan paralisis dari pita

suara ipsilateral, menyebabkan kemunduran dari kualitas suara. +ada saraf laringeal

superior yang intact, kerusakan akut saraf laringeal rekuren bilateral dapat menyebabkan

stridor dan distress pernafasan karena masih adanya tekanan dari otot krikotiroid. >arang

terdapat masalah jalan nafas pada kerusakan kronis saraf laringeal rekuren bilateral

karena adanya mekanisme kompensasi "seperti atropi dari otot laringeal#.

Kerusakan bilateral dari saraf vagus mempengaruhi kedua saraf laringeal rekuren

dan superior. >adi, denervasi vagus bilateral menyebabkan pita suara flasid dan midposisi

&


5/40

mirip seperti setelah pemberian suksinilkolin. ?alaupun fonasi terganggu berat pada

pasien ini, kontrol jalan nafas jarang jadi masalah.

+asokan darah untuk laring berasal dari cabang arteri tiroidea. !rteri

krikoaritenoid berasal dari arteri tiroidea superior itu sendiri, cabang pertama dari arteri

carotid e8terna dan menyilang pada membran cricotiroid bagian atas, yang memanjang

dari kartilago krikoid ke kartilago tiroid. !rteri tiroidea superior ditemukan sepanjang

tepi lateral dari membran krikotiroid. Ketika merencanakan krikotirotomi, anatomi dari

arteri krikoid dan arteri tiroid harus dipertimbangkan tetapi jarang berefek pada praktek

klinis. Teknik paling baik adalah untuk tetap pada garis tengah, antara kartilago krikoid

dan tiroid.

ALAT-ALAT

Oral & Nasal Aira!

@ilangnya tonus otot jalan nafas bagian atas "misalnya kelemahan dari otot

genioglosus# pada pasien yang dianestesi menyebabkan lidah dan epiglotis jatuh

kebelakang kearah dinding posterior faring. engubah posisi kepala atau jaw thrust

merupakan teknik yang disukai untuk membebaskan jalan nafas. ntuk mempertahankan jalan nafas bebas, jalan nafas buatan "artificial airway# dapat dimasukkan melalui mulut

atau hidung untuk menimbulkan adanya aliran udara antara lidah dengan dinding faring

bagian posterior "=ambar )0. +asien yang sadar atau dalam anestesi ringan dapat terjadi

batuk atau spasme laring pada saat memasang jalan nafas artifisial bila refleks laring

masih intact. +emasangan oral airway kadang0kadang difasilitasi dengan penekanan

)


6/40

refleks jalan nafas dan kadang0kadang dengan menekan lidah dengan spatel lidah. Oral

airway dewasa umumnya berukuran kecil "< mmA=uedel 3o $#, medium "5<

mmA=uedel no , dan besar "1uga, nasal airway jangan digunakan pada

pasien dengan fraktur basis cranii. %etiap pipa yang dimasukkan melalui hidung "nasal

airway, pipa nasogastrik, pipa nasotrakheal# harus dilubrikasi. Nasal airway lebih

ditoleransi daripada oral airway pada pasien dengan anestesi ringan.

Face Mas" #esi$n %an Te"ni"

+enggunaan face mask dapat memfasilitasi pengaliran oksigen atau gas anestesi

dari sistem breathing ke pasien dengan pemasangan face mask dengan rapat "gambar )0

)#. Lingkaran dari face mask disesuaikan dengan bentuk muka pasien. (rifisium face

mask dapat disambungkan ke sirkuit mesin anestesi melalui konektor. Tersedia berbagai

disain face mask . Face mask yang transparan dapat mengobservasi uap gas ekspirasi dan

muntahan. Facemask yang dibuat dari karet berwarna hitam cukup lunak untuk

menyesuaikan dengan bentuk muka yang tidak umum. Betaining hook dipakai untuk

mengkaitkan head scrap sehingga face mask tidak perlu terus dipegang. /eberapa macam

mask untuk pediatrik di disain untuk mengurangi dead space.

*


7/40

7entilasi yang efektif memerlukan jalan nafas yang bebas dan face mask yang

rapatAtidak bocor. Teknik pemasangan face mask yang tidak tepat dapat menyebabkan

reservoir bag kempis walaupun klepnya ditutup, hal ini menunjukkan adanya kebocoran

sekeliling face mask. %ebaliknya, tekanan sirkuit breathing yang tinggi dengan

pergerakan dada dan suara pernafasan yang minimal menunjukkan adanya obstruksi

jalan nafas.

/ila face mask dipegang dengan tangan kiri, tangan kanan digunakan untuk

melakukan ventilasi dengan tekanan positif dengan memeras breathing bag. ace mask

dipasang dimuka pasien dan sedikit ditekan pada badan face mask dengan ibu jari dan

telunjuk. >ari tengah dan jari manis menarik mandibula untuk ekstensi jointatlantooccipital. Tekanan jari0jari harus pada mandibula, jangan pada jaringan lunak yang

menopang dasar lidah karena dapat terjadi obstruksi jalan nafas. >ari kelingking

ditempatkan dibawah sudut jaw dan digunakan untuk jaw thrust manuver yang paling

penting untuk dapat melakukan ventilasi pasien.


8/40

+ada situasi yang sulit, diperlukan dua tangan untuk mendapatkan jaw thrust yang

adekuat dan face mask yang rapat. Karena itu diperlukan seorang asisten untuk

memompa bag "gambar )0#. (bstruksi selama ekspirasi dapat disebabkan karena

tekanan kuat dari face mask atau efek ball0valve dari jaw thrust. Kadang0kadang sulit

memasang face maks rapat kemuka. embiarkan gigi palsu pada tempatnya "tapi tidak

dianjurkan# atau memasukkan gulungan kasa ke rongga mulut mungkin dapat menolong

mengatasi kesulitan ini. 7entilasi tekanan normalnya jangan melebihi 2< cm @2( untuk

mencegah masuknya udara ke lambung.

Kebanyakan jalan nafas pasien dapat dipertahankan dengan face mask dan oral

atau nasal airway. 7entilasi dengan face mask dalam jangka lama dapat menimbulkan

cedera akibat tekanan pada cabang saraf trigeminal atau fasial. -isebabkan tidak adanya

tekanan positif pada jalan nafas selama nafas spontan, hanya diperlukan tekanan minimal

pada face mask supaya tidak bocor. /ila face mask dan ikatan mask digunakan dalam

jangka lama maka posisi harus sering dirubah untuk menghindari cedera. @indari tekanan

pada mata, dan mata harus diplester untuk menghindari resiko aberasi kornea.

Te"ni" %an Benu" Lar!n$eal Mas" Aira! 'LMA(

+enggunaan L! meningkat untuk menggantikan pemakaian face mask dan TT

selama pemberian anestesi, untuk memfasilitasi ventilasi dan pemasangan TT pada pasien

dengan difficult airway, dan untuk membantu ventilasi selama bronchoscopy fiberoptic,


9/40

juga pemasangan bronkhoskop. L! memiliki kelebihan istimewa dalam menentukan

penanganan kesulitan jalan nafas dibandingkan combitube. !da & tipe L! yang biasa

digunakan6 L! yang dapat dipakai ulang, L! yang tidak dapat dipakai ulang, +ro%eal

L! yang memiliki lubang untuk memasukkan pipa nasogastrik dan dapat digunakan

ventilasi tekanan positif, dan astrach L! yang dapat memfasilitasi intubasi bagi pasien

dengan jalan nafas yang sulit.

5


10/40

L! terdiri dari pipa dengan lubang yang besar, yang di akhir bagian proksimal

dihubungkan dengan sirkuit nafas dengan konektor berukuran 1) mm, dan dibagian distal

terdapat balon berbentuk elips yang dapat dikembangkan lewat pipa. /alon dikempiskan

dulu, kemudian diberi pelumas dan masukan secara membuta ke hipofaring, sekali telah

dikembangkan, balon dengan tekanan rendah ada di muara laring. +emasangannya

memerlukan anestesi yang lebih dalam dibandingkan untuk memasukan oral airway.

?alaupun pemasangannya relatif mudah "gambar )05#, perhatian yang detil akan

memperbaiki keberhasilan. "tabel )02#. +osisi ideal dari balon adalah dasar lidah di

bagian superior, sinus pyriforme dilateral, dan spincter oesopagus bagian atas di inferior.

>ika esophagus terletak di rim balon, distensi lambung atau regurgitasi masih mungkin

terjadi. 7ariasi anatomi mencegah fungsi L! yang adekuat pada beberapa pasien. !kan

tetapi, jika L! tidak berfungsi semestinya dan setelah mencoba memperbaiki masih

tidak baik, kebanyakan klinisi mencoba dengan L! lain yang ukurannya lebih besar

atau lebih kecil. Karena penutupan oleh epiglotis atau ujung balon merupakan penyebab

kegagalan terbanyak, maka memasukkan L! dengan penglihatan secara langsung

dengan laringoskop atau bronchoskop fiberoptik "(/# menguntungkan pada kasus yang

sulit. -emikian juga, sebagian balon digembungkan sebelum insersi dapat sangat

membantu. +ipa di plester seperti halnya TT. L! melindungi laring dari sekresi faring

"tapi tidak terhadap regurgitasi lambung# dan L! harus tetap dipertahankan pada

tempatnya sampai reflek jalan nafas pasien pulih kembali. ;ni biasanya ditandai dengan

batuk atau membuka mulut sesuai dengan perintah. L! yang dapat dipakai lagi, dapat

di autoklaf, dibuat dari karet silikon "bebas latek# dan tersedia dalam berbagai ukuran

"tabel )0$#.

1


11/40

L! memberikan alternatif untuk ventilasi selain face mask atau TT "tabel )0.

Kontraindikasi untuk L! adalah pasien dengan kelainan faring "misalnya abses#,

sumbatan faring, lambung yang penuh "misalnya kehamilan, hernia hiatal#, atau

komplians paru rendah "misalnya penyakit restriksi jalan nafas# yang memerlukan

tekanan inspirasi puncak lebih besar dari $< cm @ 2(. %ecara tradisional, L! dihindari

pada pasien dengan bronkhospasme aatau resistensi jalan nafas tinggi, akan tetapi, bukti0

bukti baru menunjukkan bahwa karena tidak ditempatkan dalam trakhea, penggunaan

L! dihubungkan dengan kejadian bronchospasme lebih kurang dari pada dengan TT.

?alaupun hal ini nyata tidak sebagai penganti untuk trakheal intubasi, L!

membuktikan sangat membantu terutama pada pasien dengan jalan nafas yang sulit "yang

tidak dapat diventilasi atau diintubasi# disebabkan mudah untuk memasangnya dan angka

keberhasilannya relatif besar "5)055C#. L! telah digunakan sebagai pipa untuk jalur stylet " gum elastik, bougie#, ventilasi jet stylet, fleksibel (/, atau TT diameter kecil

"*,< mm#.

11


12/40

Tersedia L! yang telah dimodifikasi untuk memfasilitasi penempatan TT yang

lebih besar dengan atau tanpa menggunakan (/. +emasukannya dapat dilakukan

dibawah anestesi topikal dan blok saraf laringeal bilateral jika jalan nafas harus bebas

seraya pasiennya sadar.

Esop)a$eal * Trac)eal +o,biube 'ET+(Te"ni" & Benu" Pipa

+ipa kombinasi esophagus D tracheal "4T'# terbuat dari gabungan 2 pipa, masing0

masing dengan konektor 1) mm pada ujung proksimalnya. +ipa biru yang lebih panjang

ujung distalnya ditutup. +ipa yang tranparant berukuran yang lebih pendek punya ujung

distal terbuka dan tidak ada sisi yang perporasi. 4T' ini biasanya dipasangkan secara

12


13/40

buta melalui mulut dan dimasukkan sampai 2 lingkaran hitam pada batang batas antara

gigi atas dan bawah. 4T' mempunyai 2 balon untuk digembungkan, 1


14/40

Kebanyakan TT dewasa memiliki sistem pengembungan balon yang terdiri dari

katup, balon petunjuk " pilot balloon#, pipa pengembangkan balon, dan balon "cuff#.

Katup mencegah udara keluar setelah balon dikembungkan. /alon petunjuk memberikan

petunjuk kasar dari balon yang digembungkan. ;nflating tube dihubungkan dengan klep.

-engan membuat trakhea yang rapat, balon TT mengijinkan dilakukannya ventilasi

tekanan positif dan mengurangi kemungkinan aspirasi. +ipa yang tidak berbalon biasanya

digunakan untuk anak0anak untuk meminimalkan resiko dari cedera karena tekanan dan

post intubasi croup.

1&


15/40

!da 2 tipe balon TT yaitu balon dengan tekanan tinggi volume rendah dan

tekanan rendah volume tinggi. /alon tekanan tinggi dikaitkan dengan besarnya iskhemia

mukosa trachea dan kurang nyaman untuk intubasi pada waktu lama. /alon tekanan

rendah dapat meningkatkan kemungkinan nyeri tenggorokan "luas area kontak mukosa#,

aspirasi, ekstubasi spontan, dan pemasangan yang sulit " karena adanya floppy cuff#.

eskipun demikian, karena insidensi rendah dari kerusakan mukosa, balon tekanan

rendah lebih dianjurkan.

Tekanan balon tergantung dari beberapa faktor6 volume pengembangan, diameter

balon yang berhubungan dengan trachea, trachea dan komplians balon, dan tekanan

intratorak "tekanan balon dapat meningkat pada saat batuk#. Tekanan balon dapat

menaik selama anetesi umum sebagai hasil dari difusi dari 3 2( dari mukosa tracheal ke

balon TT.

TT telah dimodifikasi untuk berbagai penggunaan khusus. +ipa yang lentur,

spiral, wire D reinforced TT "armored tubes#, tidak kinking dipakai pada operasi kepala

dan leher, atau pada pasien dengan posisi telungkup. >ika pipa lapis baja menjadi kinking

akibat tekanan yang ekstrim " contoh pasien bangun dan menggigit pipa#, lumen pipa

akan tetutup dan pipa TT harus diganti. +ipa khusus lainnya termasuk pipa

mikrolaringeal, B!4 tube, dan lubang pipa ganda "double lumen tube#. %emua TT

memiliki garis yang dilekatkan dan bersifat radiogopak yang mengijinkan dapat

dilihatnya 4TT pada trachea.

i$i% Lar!n$oscope

Laringoskop adalah instrumen untuk pemeriksaan laring dan untuk fasilitas

intubasi trachea. @andle biasanya berisi batre untuk cahaya bola lampu pada ujung blade,

atau untuk energi fiberoptic bundle yang berakhir pada ujung blade. 'ahaya dari bundle

fiberoptik tertuju langsung dan tidak tersebar.

1)


16/40

Laringoskop dengan lampu fiberoptic bundle dapat cocok digunakan diruang B;.

/lade acintosh dan iller ada yang melengkung dan bentuk lurus. +emilihan dari blade

tergantung dari kebiasaan seseorang dan anatomi pasien. -isebabkan karena tidak ada

blade yang cocok untuk semua situasi, klinisi harus familier dan ahli dengan bentuk blade

yang beragam.

1*


17/40

Larin$os"op K)usus

-alam 1) tahun terakhir, terdapat 2 laringskop baru yang telah dibuat, untuk

membantu dokter anestesi menjamin jalan nafas pada pasien dengan jalan nafas yang

sulit0 Laringokop /ullard dan laringoskop ?u.

1


18/40

Keduanya memiliki sumber cahaya fiberoptic dan blade yang melengkung dengan ujung

yang panjang, dan didisain untuk membantu melihat muara glotis pada pasien dengan

lidah besar atau yang memiliki muara glotis sangat anterior. /anyak dokter anestesi

percaya bahwa alat ini untuk mengantisipasi pasien yang memiliki jalan nafas sulit.

/agaimanapun juga, seperti halnya alat0alat lain yang digunakan jalan nafas pasien,

pengalaman penggunaannya harus dilakukan pada pasien normal sebelum digunakan

pada saat penting dan memergensi pada pasien dengan jalan nafas sulit.

Fle.ible Fiberopic Bronc)oscope 'FOB(

-alam beberapa situasi, 0misalnya pasien dengan tulang cervical yang tidak stabil, pergerakan yang terbatas pada temporo mandibular join, atau dengan kelainan kongenital

atau kelainan didapat pada jalan nafas atas0 laringoskopi langsung dengan penggunakan

rigid laringoskop mungkin tidak dipertimbangkan atau tidak dimungkinkan. %uatu (/

yang feksibelmemungkin visualisasi tidak langsung dari laring dalam beberapa kasus atau

untuk beberapa situasi dimana direncanakan intubasi sadar "awake intubation#. (/

dibuat dari fiberglass ini mengalirkan cahaya dan gambar oleh refleksi internal0contohnya

sorotan cahaya akan terjebak dalam fiber dan terlihat tidak berubah pada sisi yang

berlawanan. +emasangan pipa berisi 2 bundel dari fiber, masing0masing berisi 1


19/40

anipulasi langsung untuk memasangkan pipa dilakukan dengan kawat yang kaku.

%aluran aspirasi digunakan untuk suction dari sekresi, insuflasi ( 2 atau penyemprotan

anestesi lokal. %aluran aspirasi sulit untuk dibersihkan, akan tetapi, sebagai sumber

infeksi sehingga memerlukan kehati0hatian pada pembersihan dan sterilisasi telah

digunakan.

TEKNIK LAINGOSKOPI #AN INT/BASI

In%i"asi Inubasi

+amasangan TT merupakan bagian rutin dari pemberian anestasi umum. ;ntubasi

bukan prosedur bebas resiko, bagaimanapun, tidak semua pasien dengan anestesi umum

memerlukan intubasi, tetapi TT dipasang untuk proteksi, dan untuk akses jalan nafas.

%ecara umum, intubasi adalah indikasi untuk pasien yang memiliki resiko untuk aspirasi

dan untuk prosedur operasi meliputi rongga perut atau kepala dan leher. 7entilasi dengan

face mask atau L! biasanya digunakan untuk prosedur operasi pendek seperti

cytoskopi, pemeriksaan dibawah anestesi, perbaikan hernia inguinal dan lain lan.

15


20/40

Persiapan /nu" i$i% Larin$os"opi

+ersiapan untuk intubasi termasuk memeriksa perlengkapan dan posisi pasien. TT

harus diperiksa. %istem inflasi cuff pipa dapat ditest dengan menggembungkan balon

dengan menggunakan spuit 1< ml. +emeliharaan tekanan balon menjamin balon tidak

mengalami kebocoran dan katup berfungsi. /eberapa dokter anestesi memotong TT

untuk mengurangi panjangnya dengan tujuan untuk mengurangi resiko dari intubasi

bronchial atau sumbatan akibat dari pipa kinking. Konektor harus ditekan sedalam

mungkin untuk menurunkan kemungkinan terlepas, jika mandren digunakan ini harus

dimasukan ke dalam TT dan ini ditekuk menyerupai stik hoki. /entuk ini untuk intubasi

dengan posisi laring ke anterior. /lade harus terkunci di atas handle laringoskop dan bola

lampu dicoba berfungsi atau tidak. ;ntensitas cahanya harus tetap walaupun bola lampu

bergoyang. %inyal cahaya yang berkedap kedip karena lemahnya hubungan listrik, perlu

diingat untuk mengganti batre. 48tra blade, handle, TT " 1 ukuran lebih kecil atau lebih

besar# dan mandren harus disediakan. %uction diperlukan untuk membersihkan jalan

nafas pada kasus dimana sekresi jalan nafas tidak diinginkan, darah, atau muntah.

Keberhasilan intubasi tergantung dari posisi pasien yang benar. Kepala pasien

harus sejajar atau lebih tinggi dengan pinggang dokter anestesi untuk mencegah

ketegangan bagian belakang yang tidak perlu selama laringoskopi. Bigid laringoskop

memindahkan jaringan lunak faring untuk membentuk garis langsung untuk melihat dari

mulut ke glotis yang terbuka. 4levasi kepala sedang "sekitar )01< cm diatas meja operasi#

dan ekstensi dari atlantoocipito join menempatkan pasien pada posisi sniffing yang

diinginkan. /agian bawah dari tulang leher adalah fleksi dengan menepatkan kepala

diatas bantal.

2


21/40

+ersiapan untuk induksi dan intubasi juga meliputi preoksigenasi rutin.

+reoksigenasi dengan beberapa " & dari total kapasitas paru paru# kali nafas dalam dengan

1


22/40

=eserkan lidah ke kiri dan masuk menuju dasar dari faring dengan pinggir blade. +uncak

dari lengkung blade biasanya di masukan ke dalam vallecula, dan ujung blade lurus

menutupi epiglotis. -engan blade lain, handle diangkat dan jauh dari pasien secara tegak

lurus dari mandibula pasien untuk melihat pita suara. Terperangkapnya lidah antara gigi

dan blade dan pengungkitan dari gigi harus dihindari. TT diambil dengan tangan kanan,

dan ujungnya dilewatkan melalui pita suara yang terbuka "abduksi#. /alon TT harus

berada dalam trachea bagian atas tapi diluar laring. Langingoskop ditarik dengan hati0

hati untuk menghindari kerusakan gigi. /alon dikembungkan dengan sedikit udara yang

dibutuhkan untuk tidak adanya kebocoran selama ventilasi tekanan positif, untuk

meminimalkan tekanan yang ditransmisikan pada mukosa trachea. erasakan pilot balon

bukan metode yang dapat dipercaya untuk menentukan tekanan balon yang adekuat.

%etelah intubasi, dada dan epigastrium dengan segera diauskultasi dancapnogragraf dimonitor untuk memastikan 4TT ada di intratracheal. >ika ada keragu0

raguan tentang apakah pipa dalam esophagus atau trakhea, cabut lagi 4TT dan ventilasi

pasien dengan face mask. %ebaliknya, pipa diplester atau diikat untuk mengamankan

posisi. ?alaupun deteksi kadar '(2 dengan capnograf yang merupakan konfirmasi

terbaik dari letak TT di trachea, tapi tidak dapat mengecualikan intubasi bronchial.

22


23/40

anifestasi dini dari intubasi bronkhial adalah peningkatan tekanan respirasi puncak.

Lokasi pipa yang tepat dapat dikonfirmasi dengan palpasi balon pada sternal notch sambil

menekan pilot balon dengan tangan lainnya. /alon jangan ada diatas level kartilago

cricoid, karena lokasi intralaringeal yang lama dapat menyebabkan suara serak pada post

operasi dan meningkatkan resiko ekstubasi yang tidak disengaja. +osisi pipa dapat dilihat

dengan radiografi dada, tapi ini jarang diperlukan kecuali dalam ;'.

@al yang diuraikan diatas diambil dari pasien tidak sadar. ;ntubasi lewat mulut ini

biasanya kurang ditoleran pada pasien yang sadar. >ika perlu, dalam kasus terakhir, sedasi

intravena, penggunaan lokal anestetik spray dalam orofaring, regional blok saraf akan

memperbaiki penerimaan pasien.

Kegagalan intubasi jangan diikuti dengan pengulangan usaha karena hasilnya

akan sama. +erubahan harus dilakukan meningkatkan keberhasilan, seperti mengatur

kembali posisi pasien, penurunan ukuran pipa, pemasangan mandren, memilih blade yang

berbeda, mencoba lewat hidung atau meminta bantuan dokter anestesi lainnya. >ika

2$


24/40

pasien juga sulit untuk ventilasi dengan face mask, pilihan pengelolaan jalan nafas yang

lain "contoh L!, combitube, cricotirotomi dengan jet ventilasi, tracheostomi#.

+etunjuk yang dikembangkan oleh !%! untuk penanganan jalan nafas yang sulit,

termasuk algoritma rencana terapi.

Inubasi Nasorac)eal

;ntubasi nasal mirip dengan intubasi oral kecuali bahwa TT masuk lewat hidung

dan nasofaring menuju orofaring sebelum dilakukan laringoskopi. Lubang hidung yang

dipilih dan digunakan adalah lubang hidung yang pasien bernafas lebih gampang. Tetes

hidung phenylephrine "ika ditemukan kesulitan

memasukkan ujung pipa menuju pita suara mungkin difasilitasi dengan forcep agil,

yang dilakukan dengan hati0hati agar tidak merusakkan balon. emasukkan TT melalaui

hidung atau pemasangan kateter nasogastrik berbahaya pada pasien dengan trauma wajah

yang berat disebabkan adanya resiko masuk ke intrakranial.

Fle.ible Fiberopic Nasal Inubasi

Kedua lubang hidung dipersiapkan dengan pemberian tetes vasokonstriktor.

;dentifikasi lubang hidung dimana pasien bernafas lebih mudah. (2 dapat diinsuflasi ke

melalui ujung suction dan saluran untuk aspirasi dari (/ untuk memperbaiki oksigenasi

dan membuang sekret dari ujung tip.

+ilihan lain, jalan nafas nasal yang lebar dapat dipasang dalam lubang hidung

kolateral. /reathing sirkuit dapat langsung dihubungkan pada ujung dari nasal airway

2&


25/40

untuk memberikan (2 1ika pasien bernafas

spontan, tarik lidah dengan klem dapat memfasilitasi intubasi.

2)


26/40

%ekali dalam trakhea, (/ didorong masuk ke dekat carina. !danya cincin

trakhea dan carina adalah membuktikan posisi yang tepat. TT di dorong dari (/. %udut

sekitar cartilago arytenoid dan epiglotis dapat mencegah mudahnya memasukan pipa.

+enggunaan pipa yang berkawat baja biasanya menurunkan masalah ini disebabkan lebih

besarnya fleksibilitas dan sudut pada bagian distal lebih tumpul. +osisi TT yang tepat

dikonfirmasi dengan melihat ujung dari pipa diatas karina sebelum (/ ditarik.

TEKNIK EKST/BASI

Keputusan untuk memindahkan TT ini adalah bagian dan seni anestesiologi yang

berkembang dengan pengalaman. ;ni hal penting dalam praktek karena banyak

komplikasi timbul selama ekstubasi dan segera setelahnya dibandingkan dengan setelah

intubasi. %ecara umum, ekstubasi paling baik dilakukan ketika pasien dalam keadaan

teranestesi dalam atau sadar. +ada beberapa kasus, pemulihan dari obat neuromuskuler

blok harus adekuat sebelum ekstubasi. >ika digunakan obat blok neuromuskuler dan

pasien dilakukan kontrol ventilasi dan karena itu harus weaning dari ventilator sebelum

dilakukan ekstubasi.

4ktubasi saat anestesi dangkal "keadaan antara anestesi dalam dan sadar# harus

dihindari karena meningkatkan resiko laringospasme. +erbedaan antara anestesi dalam

dan anestesi dangkal ini biasanya nyata selama pengisapan faring6 setiap reaksi terhadap

tindakan suction "misalnya tahan nafas, batuk# merupakan tanda dari anestesi dangkal,

sedangkan bila tidak ada reaksi disebut dalam keadaan anestesi dalam. /uka mata atau

melakukan gerakan sesuai perintah menunjukkan pasien telah sadar.

4kstubasi pada pasien sadar, biasanya disertai batuk. Beaksi ini meningkatkan

denyut jantung, tekanan intrakranial, tekanan intraokuli, tekanan vena central, tekanan

arteri. ;ni dapat juga menyebabkan luka operasi terbuka dan berdarah kembali. !danya

TT pada pasien asmatik, dapat mencetuskan terjadinya bronchospasme. ?alaupun

konsekuensi ini dapat menurun dengan pemberian lidokain 1,) mgAkg intravena 102 menit

sebelum suction dan ekstubasi, ekstubasi dalam anestesi yang dalam mungkin lebih baik

pada pasien tidak dapat mengtolerir efek ini. %ebaliknya, ekstubasi mungkin kontra

indikasi pada pasien dengan resiko untuk aspirasi atau pada orang yang jalan nafasnya

sulit untuk dikontrol setelah ekstubasi.

2*


27/40

Tanpa membedakan apakah ekstubasi dilakukan saat pasien dalam anestesi dalam

atau sudah sadar, faring pasien harus dibersihkan sebelum ekstubasi untuk mengurangi

resiko terjadinya aspirasi atau spasme laring. +asien harus diventilasi dengan (2 1


28/40

2


29/40

KOMPLIKASI LAINGOSKOPI #AN INT/BASI

Komplikasi laringoskopi dan intubasi termasuk hipoksia, hiperkarbia, trauma gigi

dan jalan nafas, posisi 4TT yang salah, respons fisiologi, atau malfungsi 4TT.

Komplikasi0komplikasi ini dapat terjadi slama laringoskopi atau intubasi, saat 4TT

dimasukkan, dan setelah ekstubasi.

Trau,a Jalan Na0as

;nstrumetasi dengan blade laringoskop besi dan pemasangan dari TT yang kaku

sering menimbulkan trauma pada jaringan lunak jalan nafas. eskipun kerusakan gigi

paling sering bahan tuntutan dari malpraktek melawan spesialis anestesi, laringoskop dan

intubasi dapat membawa kearah rentang komplikasi dari nyeri tenggorokan ke trachea

stenosis. Kebanyakan dari ini disebabkan tekanan eksternal dari struktur jalan nafas yang

sensitif dalam jangka waktu lama. Ketika tekanan ini melampaui tekanan darah kapiler

dan tekanan darah arteriol " kira0kira $


30/40

!danya cropu pasca intubasi disebabkan karena edema glotik, laring, trakea

sangat berbahaya terutama pada anak0anak. Keuntungan dari kortikosteroid "misalnya

deksametason


31/40

suara serak. 4TT yang lebih kecil "no *,) untuk wanita atau no untuk pria#

menyebabkan menurunnya keluhan nyeri tenggorokan. +engulangan usaha laringoskopi

selama intubasi yang sulit dapat menimbulkan edema periglotik dan ketidak mampuan

ventilasi dengan facemask.

Kesala)an Posisi Pipa

;ntubasi esofageal yang tidak disengaja dapat menyebabkan keadan yang

mendebarkan. +encegahan komplikasi ini tergantung dari visualiasi langsung ujung 4TT

melalui pita suara, dengarkan secara seksama untuk mendengar dari suara nafas bilateral

dan tidak adanya gargling pada lambung saat diventilasi lewat TT, analisis dari gas

e8halasi tentang adanya '(2 "metode yang paling dipercaya#, radiografi dada, atau

menggunakan (/.

?alaupun telah dikonfirmasikan bahwa pipa ada di trakhea, tapi belum tentu

posisinya betul. ;ntubasi yang terlalu dalam umumnya akibat pipa masuk ke bronkhus

kanan disebabkan sudutnya lebih landai. -iagnosa intubasi bronkhial adalah suara nafas

unilateral, hipolsia dyang diketahui dengan pulse oksimetri, ketidakmampuan

mengpalpasi balon 4TT pada sternal notch selama pengembangan balon, dan penurunan

breathing bag compliance "tekanan puncak inspirasi yang tinggi#.

%ebaliknya, insersi kedalaman 4TT yang tidak adekuat dimana posisi balon ada di

laring, dapat merupakan predisposisi trauma laring. Kedalaman yang tidak adekuat dapat

dideteksi dengan palpasi balon diatas kartilago tiroidea.

-isebabkan karena tidak ada satu teknikpun mencegah kemungkinan kesalahan

penempatan 4TT, pemeriksaan minimal harus meliputi auskultasi dada, capnograf secara

rutin, dan palpasi balon.

Kalau posisi pasien dirubah, penempatan pipa 4TT harus diperiksa lagi. 4kstensi

leher atau rotasi lateral dapat memindahkan 4TT jauh dari karina, sebaliknta fleksi leher

memindahkan tube menuju karina.

espon Fisiolo$i Ter)a%ap Ala Jalan Na0as

Laringoskopi dan intubasi trachea mengganggu refleks jalan nafas pasien dan

dapat menyebabkan hipertensi dan takikardi. +emasangan L! berhubungan dengan

$1


32/40

berkurangnya perubahan sistem hemodinamik. +erubahan hemodinamik ini dapat

dilemahkan dengan pemberian obat intravena6 lidokain "1,) mgAkg# 102 menit,

remifentanil " 1,< µgAkg# 1 menit, alfentanil "1ika

laringospasme menetap dan terjadi hipoksia, suksinilkolin "


33/40

(bstruksi TT dapat disebabkan karena kinking, aspirasi benda asing, atau dari sekret

yang kental dalam lumen.

#ISK/SI KAS/S 1

E2AL/ASI #AN PENANGANAN #AI JALAN NAFAS 3ANG S/LIT

%eorang gadis 1 tahun akan dilakukan drainase emergensi abses sub mandibula.

Apa peri,ban$an anesesi penin$ sela,a e4aluasi preoperasi pasien %en$an alan

na0as abnor,al6

;nduksi dengan anestesi umum yang diikuti dengan laringoskopi langsung dan

oral intubasi adalah berbahaya, kalau tidak mungkin, dalam beberapa situasi "tabel )0#.ntuk menentukan teknik intubasi yang optimal, dokter anestesi harus mendapatkan

riwayat jalan nafas dan pemeriksaan yang teliti dari leher dan kepala pasien. /eberaparecapitulasi utama anestesi harus ada harus ditinjau untuk masalah sebelumnnya dalam

penanganan jalan nafas. >ika deformitas wajah cukup berat dan tidak bisa memasang facemask dengan rapat, mungkin tidak dapat dilakukan ventilasi tekanan positif. %elanjutnya

pasien dengan penyakit hipofaringeal lebih bergantung pada kekuatan otot saat sadar

untuk mempertahankan airway. -ua kelompok dari pasien tidak boleh menjadi apneudengan alasan apapun Dtermasuk induksi dari anestesi, sedasi, kelumpuhan otot, sampai

jalan nafas aman.

>ika ada keterbatasan abnormal dari temporo mandibula joint yang tidak dapatdiperbaiki dengan pelumpuh otot, harus dipertimbangkan nasal approach dengan

menggunakan (/. !danya infeksi pada dasar mulut biasanya tidak menghindari

dilakukannya nasal intubasi. >ika hipofaring meliputi level tulang tyroid, menempatantranslaringeal bisa sulit. +etunjuk lain dari kemungkinan kesulitan laringoskopi termasuk ekstensi kepala yang terbatas "$)


34/40

%eorang dokter anestesiologi harus juga mengevaluasi pasien dari gejala obstruksi

jalan nafas "stridor, retraksi dada# dan hipoksia "agitasi, letargi, cemas, keresahan#.!spirasi pneumonia lebih sering terjadi pada pasien yang baru makan atau nanah

mengalir dari abses ke dalam rongga mulut. +ada kasus lain, teknik yang membloakade

reflek laringeal " misalnya anestesi topikal# harus dihindari.Trauma atau penyakit servikal merupakan faktor yang harus dievaluasi sebelum

dilakukan laringoskopi. !rtritis cervical atau cervical fusion sebelumnya dapat membuat

kepala sulit untuk diposisikan terlentangF pasien ini merupakan calon untuk bronchoscopiuntuk keamanan jalan nafas. Trauma pasien dengan leher yang tidak stabil ini juga calon

bronchoscopi untuk trakheal intubasi. +ilihan lain, jika laringoskopi langsung lebih

disukai, seorang memegang kepala dan leher dalam posisi tepat dan dua orang yang lainmelakukan ventilasi dan intubasi pasien.

-alam kasus yang didiskusikan, pemeriksaan fisik menyatakan edema luas pada

wajah yang membuat pergerakan mandibula terbatas, pemasangan face mask tidak

bermasalah, akan tetapi, lateral radiograpi dari kepala dan leher ini menunjukkan bahwainfeksi telah menyebar di laring. +us sudah terlihat di dalam mulut.

$&


35/40

Te"ni" inubasi !an$ ,ana6

;ntubasi rutin oral dan nasal telah diuraikan untuk pasien yang dianestesi.

Keduanya ini dapat juga dilakukan pada pasien yang sadar. !pakah pasien sadar atautidur atau apakah terintubasi lewat oral atau nasal, dapat dilakukan dengan laringoskop,

visualisasi fiberoptik, atau teknik tanpa melihat "blind intubation technique#. %edikitnya

terdapat 12 metode untuk intubasi translaringeal " contoh sadarAnasalAfiberoptic# denganTT. !lternatif lain dengan menggunakan L!, trachlite, retrograde, combitube,

trachestomi atau cricotirotomi dapat menjadi metode penyelamatan hidup dari jalan

nafas.

;ntubasi mungkin sulit pada pasien ini, bagaimanapun, terdapat pus yangdikeluarkan ke dalam mulut dan ventilasi tekanan positif tidak mungkin dilakukan.

-engan demikian induksi anestesi harus ditunda sampai jalan nafas aman. Lokasi abses

di submandibula mendukung pemilihan nasal approach dan mungkin tidak dipakai

laringoskopi yang rigid. (leh karena itu, pilihannya adalah intubasi awakeA nasalA blinddan intubasi awakeAnasalAfiberoptik. Keputusan terakhir tergantung dari tersedianya (/

dan keahlian seseorang dalam menggunakannya.

$)


36/40

Tanpa menghiraukan alternatif mana yang dipilih, emergensi tracheostomi

mungkin dibutuhkan. (leh karena itu, tim yang berpengalaman termasuk ahli bedah

harus berada di ruang operasi, semua alat dibutuhkan sudah harus disiapkan dan terbukadan leher harus sudah disiapkan.

Pre,e%i"asi apa !an$ %apa %iberi"an unu" pasien ini 6

%etiap kehilangan kesadaran atau gangguan dengan reflek jalan nafas dapatmenyebabkan obstruksi jalan nafas atau aspirasi. =lycopyrrolate dapat menjadi pilihan

yang terbaik untuk premedikasi karena meminimalkan sekresi jalan nafas bagian atas

tanpa menembus sawar otak. %edasi parenteral harus sangat hati0hati dititrasi atau jangandipakai. +ersiapan psikologis dari pasien termasuk penjelasan terhadap tahapan rencana

dalam membebaskan jalan nafas, dapat memperbaiki pasien cooperatif. +enanganan

pasien dari resiko terjadinya aspirasi dijelaskan dalam /ab 1).

/rai"an inubasi Nasorac)eal secara Blind 7

TT dilubrikasi dengan jeli lidokain dan dibiarkan dalam bentuk melingkar dalam

beberapa menit untuk lebih melengkungkan kurvatura "gambar )02. Kepala pasiendiletakkan dalam posisi sniffing. %etelah mempersiapkan lubang hidung, ujing TT

dimasukkan kedalam lubang hidung. !liran udara melalui TT harus terus dirasakan,

didengarkan, atau dipantau dengan kapnograf. TT dimasukan secara bertahap saatinspirasi. /ila pasien terus bernafas akan tetapi tidak dirasakan hembusan udara melalui

TT, ujung TT telah melalui glotis dan berada di esofagus. +ada kasus ini, TT mesti ditarik

dan dicoba dimasukkan lagi. 3ahan nafas dan batu merupakan tanda TT ada di permulaan laring, TT terus dimasukkan setiap pasien inspirasi.

$*


37/40

Kalau TT tidak mudah masuk ke trakhea, beberapa manuver dapat meningkatkan

keberhasilan. 4kstensi kepala juga menolong TT kearah anterior, sedangkan rotasi kepala

akan menyebabkan ujung TT bergerak ke lateral. Tekanan laring atau krikoid bisamerubah hubungan antara ujung TT dan glotis. ;nflasi balon TT di hipofaring juga

mendorong ujung TT ke anterior. /ila ujung TT tetap ke esofagus, mengeluarkan lidah

akan menghambat menelan dan memindahkan lidah dan TT ke anterior.%etelah intubasi berhasil, induksi intravena dilakukan. +ada akhir pembedahan

sebelum dilakukan ekstubasi pasien harus betul0betul bangun, dengan proteksi refleks

jalan nafas intact. !lat0alat dan personil harus siap bila terjadi keadaan yang memerlukan

re0intubasi.

Apa"a) Blo" Sara0 ,enolon$ sela,a %ila"u"an Inubasi Aa"e6

'abang saraf glosofaringeal lingual dan faringeal yang memberikan sensasi padasepertiga posterior lidah dan orofaring mudah diblok dengan suntikan bilateral 2 ml

anestesi lokal ke basis arkis palatoglosal "pilat tonsilar anterior# dengan jarum spinal no

2)./lok saraf laringeal superior bilateral dan blok transtrakheal akan menganestesi

jalan nafas dibawah epiglotis "gambar )02*#. Tentukan lokasi tulang hioid, dan suntikan $

ml lidokain 2C 1cc setiap cornu dimana cabang interna saraf laringealeus superior

menembus membrana tirohioid.

$


38/40

/lok transtrakheal dilakukan dengan mengidentifikasi dan penetrasi membrana

krikotiroid sambil leher diekstensikan. %etelah konfirmasi posisi intratrakheal denganaspisari udara, & ml lidokain &C disuntikan kedalam trachea pada akhir ekspirasi. Tarikan

nafas dalam dan batuk segera setelah suntikan akan mendistribusikan obat anestesi lokal

ke trakhea. ?alaupun blok ini mentolerans pasien sadar terhadap tindakan intubasi, tetapi

juga menumpulkan refleks proteksi batuk, menekan refleks menelan, dan membawakemungkinan terjadi aspirasi. Topikal anestesi pada faring dapat menimbulkan obstruksi

selintas akibat hilangnya refleks regulasi kaliber jalan nafas pada level glotis.

-isebabkan pada pasien ini resiko terjadinya aspirasi meningkat, obat lokalanestesi sebaiknya dibatasi hanya pada pasase nasal. Kokain &C tidak mempunyai

keuntungan dibandingkan dengan campuran lidokain &C dengan penilefrin


39/40

dapat menimbulkan efek kardiovaskuler. -osis maksimal yang aman dari obat anestesi

lokal harus dihitung "lihat /ab 1. (bat anestesi lokal diberikan ke mukosa nasal dengan

lidi kapas sampai nasal airway yang telah diberi lubrikan dapat dimasukkan ke lubanghidung dengan nyaman.

Kenapa %iperlu"an persiapan unu" Tra)eoso,i E,er$ensi6%pasme laring merupakan komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien yang

diintubasi tanpa pelumpuh otot juga bila pasien tersebut dalam keadaan sadar. %pasme

laring menyebabkan ventilasi tekanan positif dengan face mask tidak mungkin dilakukan.Kalau diberikan suksinilkholin untuk terapi spasme, konsekuensi relaksasi otot faring

dapat menimbulkan obstruksi jalan nafas bagian atas dan menimbulkan ketidakmampuan

untuk ventilasi. +ada kondisi ini untuk menyelamatkan jiwa harus dilakukan emergensi

tracheostomi.

Apa"a) e"ni" alernai0 !an$ ,un$"in ber)asil6Kemungkinan strategi lain adalah pasase retrograde guidewire yang panjang ataukateter epidural melalui jarum yang diinsersikan melalui membrana krikotiroid. Kateter

didorong keatas ke rongga faring dan ditarik keluar melalaui mulut atu hidung. TT

dimasukkan ke kateter "kateter ada didalam lubang TT#, setelah TT ada di laring kateter

ditarik keluar. 7ariasi teknik ini adalah dengan memasukkan kateter melalau baiansuction dari (/. Kemungkinan lain adalah denga krikotirotomi, yang diuraikan di /ab

$5


40/40

&. Teknik0teknik ini sulit dilakukan pada pasien ini karena ada pembengkakan dan

perubahan anatomi dari leher yang menyertai abses submandibula.

5 Penanganan Jalan Nafas

Documents

Transcript of 5 Penanganan Jalan Nafas