8/9/2019 5 Proses Kredensial Perawat

1/4

RUMAH SAKIT

AMAL SEHAT WONOGIRIJl. Ngerjopuro Slogohimo, Slogohimo Wonogiri 57694

Telp. 0273 5316677, 5316688 hun!ing", S#S $#$% S&'$T ( 081

329 521 999&m)il ( )m)l *eh)!ho*pi!)l+gm)il.om

No :

Lamp : 1 bendel

Hal : Permohonan Surat penugasan Klinik

Wonogiri, ........................

........

Kepada Yth.

Direktur S !mal Sehat

di

Wonogiri

SURAT REKOMENDASI

!ssalamu"alaikum Wr. Wb.

#ersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklan$uti permohonan

kredensial atas nama :

Nama : .............................................................................

N%P&N%K : .............................................................................

uang&%stalasi : ...........................................................................

..

Komite Kepera'atan melalui Sub Komite Kredensial memberikan (K)*(ND!S%

untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada +ang naman+a tersebut di atas,

sesuai dengan $en$ang kompetensin+a.

Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari eam

Kredensial Sub Komite Kredensial Komite kepera'atan S !mal Sehat Wonogiri.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian #apak Direktur

kami u-apkanJazakumullah Khairan Katsiro.Semoga !llah memudahkan dan

berkahi.

Wassalamu"alaikum Wr.Wb.

Wonogiri, ......................... /10

Ketua Komite Kepera'atanS !mal Sehat Wonogiri

8/9/2019 5 Proses Kredensial Perawat

2/4

..................................................

8/9/2019 5 Proses Kredensial Perawat

3/4

FORM REKOMENDASI KREDENSIAL PERAWAT

!. %D(N%!S P(!W!

Nama :

N%P&N%K :

L :

!lamat :

Kualikasi :

anggal :

#. %D(N%!S (!* K(D(NS%!L

N) N!*! 2!#!!N #%D!N3 K(!HL%!N1405

6. D!7! K(W(N!N3!N KL%N%S Y!N3 D%8S8LK!N

No Da9tar Ke'enagan Klinis

Proses Kredensial

Kemampuan

saat inieie'

ekomendasi

S S

8/9/2019 5 Proses Kredensial Perawat

4/4

D. (K)*(ND!S%

Rekomendasi Team kredensial/Mira

!esari

Nama anda tangan

1. .........................1. ...................

. .........................

. ...................4. .........................

4. ..................."aaan Pera#a

Nama : ......................

......

anda tangan

: ............................anggal :

(. P(S(828!N

S$! Komie Kredensial

Katua !nggotaNama : Nama :

anda angan : anda angan :anggal : anggal :