LAPORAN HEMODIALISIS

INSTALASI HEMODIALISA

No RM :

Nama :

Tgl Lahir : L / P*)

Laporan Tindakan

Hari/ tangal : ../ . Waktu HD : Pkl .. s/d pkl .WIB

Ruang rawat : Status: BPJS : PBI Non-PBI ............

Dilakukan program (HD / SLEED / HFR / HDF /.)* dengan:

Time Dialisis : Jam Suhu

UF GOAL : ml

Quick Blood : ml/mnt

Quick Dialysat : ml/mnt

Profiling UF : . Na : .

Lainnya:............................................................

Akses Sirkulasi Cimino / Femoral / Double Lumen Catheter :

Pre HD

Keluhan utama : ..

Keadaan umum : . Kesadaran ..

Tensi: ... mmHg Nadi : . x/mnt Suhu : ....C Respirasi : . x/mnt On Ventilator

..

On HD :

..

..

..

..

..

..

Post HD :

..

..

..

Hasil Akhir HD

Time Dialysis : jam UF Goal : ml

Transfusi : ml

Terapi Cairan : ml

Asupan Cairan (Oral/NGT) : ml

Jumlah : ml UF Total : ml

Keterangan lain:

..

Darah untuk pemeriksaan laboratorium diambil / tidak diambil*

Dokter jaga Perawat

() () Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

*) coret yang tidak perlu

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TINDAKAN HEMODIALISIS :

1. Dibuat sebagai laporan untuk ruang lain ( EMG,Rawat Inap, atau ntensive/high care) 2. Dibuat sebagai gambaran tindakan HD yang dilakkan 3. Ditandatangani dokter DPJP atau dokter jaga ruangan dan perawat pelaksanan tindakan HD 4. Merupakan rangkuman dari AOP perawat dan AOP Medis 5. Hasil akhir HD merupakan hasil HD yang dilaksanakan tekait kemungkinan perubahan antara program HD

dngan hasil akhir karena kendala intra dialisis

LAPORAN HEMODIALISIS

INSTALASI HEMODIALISA

No RM :

Nama :

Tgl Lahir : L / P*)