8/19/2019 [6] Non Ver Hari Minggu

1/3

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDINJalan Tgk. Daud Beureueh N. !"#$ Tele%n&"'(!) *+(',$ *+('*

BANDA ACEH

-ISUM ET REPERTUM

 No.VER: 1081/VER/SK-01/KFM/IV/2015

PRO JUSTITIA

-----Saya yang bertanda tangan di bawa ini !r. dr. ". #a$%i& S$ryadi' S(. F'

 NI).1*+50,220001002 dan dr. Katab ebagai (eeri&a' !o&ter (eerinta

 (ada RS! !r. ainoe3 4bidin anda 46e' a&a (ada e($3$ ag$t$ d$a rib$

3ia be3a' ($&$3 ebe3a 3ewat e($3$ enit 7a&t$ Indoneia arat' berte(at

di Inta3ai awat !ar$rat RS! !r. ainoe3 4bidin anda 46e te3a

eeri&a eorang (ere($an:-----------------------------------------------------------//

 Naa : 9$aria ayaria$r : +2 #a$n

)e&eraan : Ib$ R$a #angga

43aat : 3ee Kareng

Korban tereb$t ter6atat ebagai (aien dengan noor re&a edi 100+5

dengan ai3 (eeri&aan ebagai beri&$t:----------------------------------------------//

PEMERIKSAAN

1. Korban di(eri&a da3a &eadaan adar (en$ berte(at di Inta3ai awat

!ar$rat RS! !r. ainoe3 4bidin anda 46e. Men$r$t &eterangan &orban'

&orban enga&$ enga3ai &e6e3a&aan 3a3$ 3inta. Korban dibon6eng o3e

6$6$ &orban' tiba-tiba ada eorang ib$ enyeberangi a3an. Korban terat$ &e

a(a3 &e ara &iri. Keadian tereb$t teradi (ada tangga3 Sebi3an ag$t$ d$a

rib$ 3ia be3a' e&itar ($&$3 de3a(an be3a 7a&t$ Indoneia arat di daera

3ee Kareng-----------------------------------------------------------------------------//

2. )eeri&aan $$ &orban da3a &eadaan adar (en$. #e&anan dara

erat$ tiga ($3$ (er de3a(an ($3$ i3ieter air ra&a' %re&$eni na(a d$a

 ($3$ &a3i (er enit' %re&$eni nadi de3a(an ($3$ 3ia &a3i (er enit' $$

t$b$ tiga ($3$ ena &oa 3ia deraat

6e3i$.----------------------------------//,. )eeri&aan %ii& t$b$:

a. !i$(ai 3$&a 3e6et (ada 3$t$t &anan' berbent$& b$3at' berwarna

&eeraan' te(i tida& rata' berbata tega dengan $&$ran (anang 3ia

entieter dan 3ebar tiga entieter.---------------------------------------------//

 b. !i$(ai 3$&a 3e6et (ada i&$ &iri' berbent$& 3onong' berwarna

&eeraan' te(i tida& rata' berbata tega dengan $&$ran (anang e(at

entieter dan 3ebar tiga entieter.---------------------------------------------//

 Hal 1 dari 3 halaman

8/19/2019 [6] Non Ver Hari Minggu

2/3

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDINJalan Tgk. Daud Beureueh N. !"#$ Tele%n&"'(!) *+(',$ *+('*

BANDA ACEH

PEMERIKSAAN PENUNJAN

#ida& di3a&$&an (eeri&aan (en$nang------------------------------------------------//

KESIMPULAN

-------#e3a di(eri&a eorang &orban da3a &eadaan adar (en$' di&ena3

 bernaa 9$aria ayaria' eni &e3ain (ere($an' ber$$r t$$ ($3$ d$a

ta$n' a3aat 3ee Kareng' (e&eraan ib$ r$a tangga. !ari ai3 (eeri&aan

%ii& di$(ai 3$&a 3e6et (ada 3$t$t &anan dan i&$ &iri. ;$&a tereb$t diebab&an

o3e r$da (a&a t$($3.--------------------------------------------------------------------//

-------!ei&ian Vi$ et re(ert$ ini aya (erb$at dengan e$ngg$-$ngg$nya dan ebenar-benarnya e$ai dengan ;ebaran Negara No. ,50 ta$n

1*,+ dan $(a do&ter $nt$& di(erg$na&an bi3aana (er3$.-----------------------//

!o&ter )eeri&a' anda 46e' 10 4g$t$ 2015

!o&ter Foreni& 

dr. Katab !r. dr.".#a$%i& S$ryadi'S(F

  NI). 1*+50,220001002

 Hal 2 dari 3 halaman

8/19/2019 [6] Non Ver Hari Minggu

3/3

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDINJalan Tgk. Daud Beureueh N. !"#$ Tele%n&"'(!) *+(',$ *+('*

BANDA ACEH

 Naa : 9$aria ayaria Noor : 100+5

$r : +2 #a$n #angga3 : 10 4g$t$ 2015

9eni Ke3ain : )ere($an )$&$3 : 11.10 7I

 Hal 3 dari 3 halaman

;$&a 3e6et:

) : 5 6; : , 6

;$&a 3e6et:) : 6; : , 6