A. PENGKAJIAN

1. Data Umum

a. Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………….

b. Alamat : ……………………………………………….

c. Telpon : ……………………………………………….

d. Pekerjaan : ……………………………………………….

e. Pendidikan : ……………………………………………….

f. Komposisi : ……………………………………………….

Nama JK

Hub.

Dng

KK

Umur Pendidikan

Status Imunisasi

KetBCG

Polio DPT HepatitisCampak

1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

2. Genogram

3. Tipe Keluarga

………………………………………………………………………………………………………

……………….…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

4. Suku Bangsa

………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………..………………………..

………………………………………………………………………………….

………………………………………

5. Agama

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………….……………………………………

6. Status Sosial Ekonomi Keluarga

………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………..……………………………….

………………………………………………….……………………………………

7. Aktivitas rekreasi keluarga

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………….………………………………………………….……………………………………

B. RIWAYAT DAN TEHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini

………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Riwayat keluarga inti

………………………….……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

4. Riwayat keluarga sebelumnya

………………………….……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

C. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

1. Karakteristik rumah

………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Mobilitas geografis keluarga

………………………….……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

………………………….……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

5. Sistem pendukung keluarga

………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

D. STRUKTUR KELUARGA

1. Komunikasi keluarga

………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Struktur kekuatan keluarga

………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Struktur peran

………………………….……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

4. Norma keluarga

………………………….……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

E. FUNGSI KELUARGA

1. Fungsi afektif

………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Fungsi sosialisasi

………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Fungsi perawatan kesehatan

………………………….……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

F. TUGAS PERAWATAN KELUARGA

a) Mengenal masalah keluarga

………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b) Mengambil keputusan

………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c) Merawat anggota keluarga yang sakit

………………………….……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

d) Memelihara lingkungan

………………………….……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

e) Menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan

………………………….……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

4. Fungsi reproduksi

………………………….……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

5. Fungsi ekonomi

………………………….……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

G. STRESS DAN KOPING KELUARGA

a. Stress jangka pendek dan panjang

………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Kemampuan keluarga

………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Strategi koping

………………………….……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

d. Strategi adaptasi

………………………….……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum

a. Tanda – tanda Vital

Tensi : …………………………. Nadi : ………………………………….

RR : …………………………. Suhu : ………………………………….

BB : …………………………. TB : ………………………………….

LL : …………………………. LK : ………………………………….

b. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut

………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2). Hidung

………………………….

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………

3). Telinga

………………………….

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………

4). Mata

………………………….

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

………………………….

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………

6). Leher dan Tenggorokan

………………………….

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………

7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru

(1). Inspeksi

………………………….

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………

(2). Palpasi

………………………….

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………

(3). Perkusi

………………………….

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………

(4). Auskultasi

………………………….

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi

………………………….…………………………………………………………………

(2). Palpasi

………………………….…………………………………………………………………

(3). Perkusi

………………………….…………………………………………………………………

(4). Auskultasi

………………………….…………………………………………………………………

8). Payudara

(a). Inspeksi

………………………….…………………………………………………………………

(b). Palpasi

………………………….…………………………………………………………………9).

Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi

………………………….…………………………………………………………………

(b). Auskultasi

………………………….…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

(c). Palpasi

………………………….…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

(d). Perkusi

………………………….…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

10). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

………………………….

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………

11). Genetalia dan Anus

………………………….

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………

12). Pemeriksaan Neurologi

………………………….…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

8. Pemeriksaan Penunjang

………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….

HARAPAN KELUARGA

………………………….……………………………………………………………………..…..

…………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………

Mamuju, ………, ………….. 20013

Mahasiswa

ANALISA DATANama Klien :

MASALAH : ……………………………………………….

NO KELOMPOK DATA ETIOLOGI

DATA SUBYEKTIF :

DATA OBYEKTIF :

KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MENGENAL MASALAH. KESEHATAN PADA ANGGOTA KELUARGA DENGAN ……………………..………

……………………………………...

DATA SUBYEKTIF :

DATA OBYEKTIF :

KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MENGAMBIL KEPUTUSAN UNTUK MENGATASI ANGGOTA KELUARGA DENGAN ……………………………….

……………………………………...

DATA SUBYEKTIF :

DATA OBYEKTIF :

KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MERAWAT ANGGOTA KELUARGA DENGAN ………………………………...

DATA SUBYEKTIF :

DATA OBYEKTIF :

KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MEMELIHARA LINGKUNGAN.RUMAH UNTUK MENINGKATKAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA DENGAN.…

……………………………………...

DATA SUBYEKTIF :

DATA OBYEKTIF :

KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MEMANFAATKAN PELAYANAN KESEHATAN UNTUK MENGOBATI

ANGGOTA KELUARGA DENGAN ………………………………….………

……………………………………..…...

DX Keperawatan Keluarga :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

SKALA UNTUK MENENTUKAN PRIORITAS

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA(BAILON DAN MAGLAYA, 1978)

NO KRITERIA Skor BOBOTPERHITU

NGAN

PEMBENARAN

1. Sifat Masalah

Skala : Tidak/kurang sehat

Ancaman kesehatan

Keadaan sejahtera

3

2

1

1

2. Kemungkinan masalah

dapat diubah

Skala : Mudah

Sebagian

Tidak dapat

2

1

0

2

3. Potensial masalah untuk

dicegah

Skala : Tinggi

Cukup

Rendah

3

2

1

1

4. Menonjolnya masalah

Skala : Masalah berat, harus

segera ditangani

Ada masalah tetapi tidak perlu

ditangani

Masalah tidak dirasakan

2

1

0

1

JUMLAH

Skoring :

1. Tentukan skore untuk setiap criteria

2. Skore dibagi dengan angka tertinggi dan kalikanlah

Skore X bobot

Angka tertinggi

3. Jumlahkanlah skore untuk semua kriteria

RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNama anggota kelg yang sakit :

Diagnosa keperawatan kelg yaitu :

TGL

NO

TUJUAN UMUMTUJUAN KHUSUS

KRITERIA HASILINTERVENSI

T T

RESPONSTANDART

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….. minggu maka (mengacu ke masalah) ……………………………………………………

Verbal dan psikomotor

Tamda dan gejala dari masalah hilang

Intervensi mengikuti T.U.K

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1-2 X kunjungan, keluarga mampu mengenal masalah pada anggota keluarga dengan ………………........

VERBAL

Keluarga mampu menjelaskan kembali tentang ………….:

a. Definisinya yaitu……………......

b. Tanda dan gejalanya yaitu ………………………

c. Penyebabnya yaitu ……………

d. Cara penularannya yaitu ………………

a. BHSP

b. Jelaskan pada /diskusikan dengan keluarga tentang …….. yaitu : definisi, tanda dan gejala, penyebab, cara penularan, cara

c. Motivasi keluarga untuk mengulang penjelasan

d. Berikan pujian atas kemampuan keluarga mengenal masalah

e. Evaluasi penjelasan perawat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1-2 X kunjungan, keluarga mampu mengambil keputusan yang tepat untuk mengatasi masalah pada anggota keluarga dengan ………………........

VERBAL

Keluarga mengatakan yaitu :

a. Membawa anggota keluarga yang sakit ke ………….:

b. Mengatakan dampak bila tidak dibawa ke yankes yaitu ………

a. Kaji tindakan yg dilakukan keluarga baik, sesuai dan yang tidak dengan solusi menurut kesehatan

b. Jelaskan solusi yang benar menurut kesehatan yaitu : ……..

c. Diskusika

n dg kelg akibat bila tidak melakukan tindakan yaitu : …………..

d. Motivasi keluarga untuk mengambil tindakan yg sesuai dg solusi yaitu …….

e. Evaluasi sejaumana keluarga sudah mengambil

tindakan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3-4 X kunjungan, keluarga mampu merawat pada anggota keluarga dengan peny ………………........

Verbal & psikomotor

Keluarga mampu :

a. Menyebutkan kembali cara perawatan pd angg kelg dg ……………

b. Mendemontrasikan perawatan angg kelg dengan ……… yaitu :

………………

………….

a. Jelaskan cara perawatan angg kelg dg peny ………..

b. Jelaskan dan demontrasikan perawatan :

1) ………….. yaitu…………

2) ………… yaitu………….

c. Berikan kesempatan pd angg kelg untuk mendemontrasikan prosedur perawatan

d. Berikan pujian atas pelaksanaan yg dilakukan kelg

e. Evaluasi keberhasilan kelg dalam melakukan perawatan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2-3 X

Verbal & psikomotor

Keluarga mampu :

a. Menyebutka

a. Jelaskan ling fisik rumah yaitu : kriteria rumah

kunjungan, keluarga mampu menciptakan/memelihara lingkungan yg dapat menunjang kesehatan pd angg kelg dengan peny ……………….................

n kembali cara menciptakan/memelihara lingkungan rumah yg dapat menunjang kesehatan pd angg kelg dengan peny ……………

b. Mendemontrasikan lingkungan rumah yg dapat menunjang kesehatan pd angg kelg dengan peny ……… yaitu :

………………

………….

sehat

b. Jelaskan ling psikologis rumah yaitu : hubungan yg harmonis antar anggota kelg

c. Bantu & demontrasikan menciptakan/memelihara lingkungan rumah yg dapat menunjang kesehatan pd angg kelg dengan peny ……………

d. Motivasi keluarga untuk menciptakan/memelihara lingkungan rumah yg dapat menunjang kesehatan pd angg kelg dengan peny ……………

e. Berikan pujian atas pelaksanaa

n yg dilakukan kelg

f. Evaluasi keberhasilan kelg dalam menciptakan/memelihara lingkungan rumah yg dapat menunjang kesehatan pd angg kelg dengan peny ……………

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1- 2 X kunjungan, keluarga mampu menggunakan pelayanan kesehatan untuk mengobati angg kelg dengan peny ……………….................

Verbal & psikomotor

Keluarga mampu :

a. Menyebutkan kembali fungsi dan macam 2 layanan dariPelyankes yaitu ………. ……………

b. Membawa angg kelg yg sakit ke pelayanan kesehatan

a. Jelaskan fungsi dan macam2 pelayanan yang diberikan kepada masyarakat

b. Motivasi kelg untuk menggunakan yankes

c. Evaluasi penggunaan yankes oleh kelg

RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNama anggota kelg yang sakit :

Diagnosa keperawatan kelg yaitu :

TGL NOTUJUAN UMUM

TUJUAN KHUSUS

KRITERIA HASILINTERVENSI

T T

RESPONSTANDART

CATATAN KEPERAWATANNama Pasien :

No. Register :

TANGGAL JAMNO

DXTINDAKAN KEPERAWATAN

T T

CATATAN KEPERAWATANNama Pasien :

No. Register :

TANGGAL JAMNO

DXTINDAKAN KEPERAWATAN

T T

CATATAN PERKEMBANGANNama Pasien :

No. Register :

NO

DXTANGGAL TANGGAL TANGGAL

CATATAN PERKEMBANGANNama Pasien :

No. Register :

NO

DXTANGGAL TANGGAL TANGGAL