Bithonah Arie PTitus Adi NM. Satya BhismaErnina Rahmatika MKhairunnisa’ Jailani

ST ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION (STEMI)

RESPONSI KARDIOLOGI

Dr Cholid Tritjahjono, SpJP, Mkes

Pendahuluan Infark miokard akut (IMA) merupakan salah satu

diagnosis rawat inap tersering di negara maju. Laju mortalitas awal (30 hari) pada IMA adalah

30% dengan lebih separuh kematian terjadi sebelum pasien mencapai Rumah Sakit

STEMI terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak setelah oklusi oleh thrombus pada plak aterosklerotik yang telah ada sebelumnya

STEMI merupakan bagian dari spektrum sindrom koroner akut (SKA) yang terdiri dari angina pectoris tak stabil, IMA tanpa elevasi ST, dan IMA dengan elevasi ST.

Laporan Kasus Identitas pasien Nama: Ny SarofahUmur: 60 tahunAlamat: Gapok Kawisrejo Rejogo, PasuruanPekerjaan: SawahNo. Reg: 1233243MRS : 19.11.2012

Anamnesis Keluhan utama: Nyeri dada

Riwayat penyakit: Nyeri dada 8 jam sebelum MRS, sensasi seperti

ditekan, menjalar ke kedua rahang tengah dan atas, muncul setelah solat shubuh (aktivitas sedang), nyeri terasa terus menerus selama lebih dari 1 jam. Keluhan tersebut dirasakan untuk pertama kalinya. Pasien juga mengeluh mual dan muntah tidak berhubungan dgn makan.

Pasien tidak mengeluh adanya sesak saat aktivitas sebelumnya. Pasien masih bekerja di sawah, dan tidak merasakan pekerjaannya terganggu. Pasien tidak pernah merasa sesak ketika berbaring, dan tidak pernah terbangun dari tidur karena sesak. Pasien juga tidak pernah merasakan ada bengkak di kaki.

Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, pasien rutin minum captopril dan nifedipin. Pasien tidak ingat tensi terakhir. Pasien juga terdiagnosa DM 5 tahun lalu. Mengkonsumsi glucovance 2x sehari bersamaan dengan makan, tapi tidak hapal dosisnya.

Pasien tidak menggunakan kontrasepsi, dan mempunyai 5 orang anak. Pasien sudah menopause sejak 7 tahun yang lalu.

Pemeriksaan FisikKesan umum: tampak sakit sedang GCS 456TD = 174/90mmHgNadi = 110x per menit regulerRR = 18x per menit reguler, Tax:36,9ºC.

KULIT

Inspeksi: Kulit kecoklatan, turgor kulit dalam batas normal, rash (-) ekstremitas dan abdomen, luka (-), infeksi (-), ptechiae (-), hematom (-), ekskoriasi (-), ikterus (-)

Palpasi: nodul (-), atrofi (-)

KEPALA DAN LEHER

Inspeksi: Normocephali, anemic (-), icteric (-), edema di leher(-)

Palpasi: Pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)

Auskultasi: Bruit (-)

Pemeriksaan: JVP R+0cm H2O (30o)

TELINGA

Inspeksi: Serumen (-/-), Infeksi (-/-)

Palpasi: Massa (-)

HIDUNG

Inspeksi: Septum deviasi (-), sekret (-), perdarahan (-), polip (-)

Palpasi: Nyeri (-)

RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN

Inspeksi: Gigi tampak normal, leukoplakia (-), ulkus (-) lidah & bibir, tumor (-), infeksi (-),crusta (-)

Palpasi: Nyeri (-), tumor (-)

MATA

Inspeksi: Ptosis (-), anemis konjungtiva D/S (- / -), sclera icteric (-/-), infeksi (-/-), tumor (-/-),perdarahan (-/-),pupil bulat isokor,

Palpasi: Tidak dilakukan pemeriksaan tonometri

Funduskopi: Tidak dilakukan

TORAKS (PULMO)Inspeksi: Bentuk simetris, gerakan simetris, irama cepat, tumor (-)Palpasi: SF D~SPerkusi: s s

s ss s

Auskultasi: v v Rh - - Wh - -

v v - - - - v v - - - -

JANTUNGInspeksi: Iktus invisiblePalpasi: Iktus palpable at 2cm lateral ICS VI MCL sinistraPerkusi: LHM~iktus, RHM~SL DAuskultasi: S1S2 single, murmur (-), gallop (-)ABDOMENInspeksi: flat, hernia (-), sikatriks (-)Auskultasi: BU (+) N, bruit (-)Palpasi: Konsistensi soufle, massa (-),.

Liver span sulit dievaluasi, Perkusi: Traube space tymphani, shifting dullness (-)PUNGGUNGInspeksi: Dalam batas normalPalpasi: Nyeri (-), tidak teraba adanya tumorEKSTREMITASInspeksi: Anemis (-), icteric (-), edema - -

-Akral dingin, nyeri (-), massa (-), nadi perifer (-)

Hasil EKG (20/11/2012) jam 11.45

Sinus tachycardia with heart rate 107 bpmFrontal Axis : normalHorizontal Axis : CCRPR interval : 0,32detikQRS complex : 0,12 detikQT interval : 0,36 detikKesimpulan: sinus tachycardia dengan HR

107bpm, dengan STEMI inferior dan posterior

Hasil laboratorium 20/11/2012

Lab Nilai Lab Nilai

Leukosit 16.780 /µl Na 130 m mol/lHemoglobin 12.60 gr/dl K 4.64 m mol/lHematokrit 38.40 % Cl 107 m mol/lTrombosit 295.000 /µl SGOT 24 U/L

GDS 160 mg/dl SGPT 56 U/L

Ureum 27.10 mg/dl Albumin 3,47 g/dl

Creatinin 0.97 mg/dl Kolesterol tot 125 mg/dl

Cholesterol 125 mg/dl HDL 28 mg/dl

Troponin I 11.90 Ug/dl LDL 83 mg/dl

CK-NAC 1656 U/l Triglycerida 164 mg/dl

CK-MB 224 U/l Uric acid 5.5 mg/dl

UrinalisisSG/BJ : 1.025

pH : 6,5

Lekosit : 1+

Nitrit : (-)

Protein/albumin : 1+

Glukosa : Negatif

Keton : -

Urobilinogen : (-)

Bilirubin : (-)

Eritrosit : 3+

10X :

Epitel : 2.7/lpk

Hialin : - /lpk

40X :

Eritrosit : 1091.1 /lpb

Lekosit : 15.8 /lpb

Kristal : Ca oxalate (+)

Bakteri : 9200/ml

Foto X Ray: Dengan posisi AP, simetris Trakea di tengahTulang dan jaringan normal phrenico-costalis D/S tajamhemidiaphragma D domeshaped

S tertutupPulmo D/S : normalCor : site N, CTR 72%, apex embeddedKesimpulan: Cardiomegaly dgn CTR > 72 %, Gambaran Pembesaran Ventrikel Kiri.

POMR

CUE AND CLUE PL Idx PDx PTx Pmo

Female, 60 th

Nyeri dada seperti

ditekan, menjalar ke

rahang. Nyeri terus

menerus selama 1

jam

Lab

Troponin I: 11.90

CKNAC: 1656

CKMB: 224

ECG: STEMI di

inferior dan posterior

CXR cardiomegaly

1. typical

chest pain

1.1STEMI

inferoposterior

RV onset 8 jam

Killip 1 TIMI 5/

14

1.1.1. DM

Cardiomyopathy

Lipid profile

Echocardiog

raphy

Coronary

angiograph

y

Bedrest

02 2-4 lpm NC

DJ DM 6 x 200 kkal/hr

Total cairan 1800cc/hari

IVFD NS 0.9% lifeline 500cc/hari

Intake minum, diet, obat 1300cc/hari

Drip streptase 1.5 juta unit dalam 100cc NaCl dalam 1 jam

Inj Fondaparinox 1x 2.5mg SC

PO:

ASA 320mg ~ 1x80mg (loading)

CPG 300mg ~ 1x75mg (loading)

ISDN 3x5mg

Captopril 3x25mg

Simvastatin 0-20mg

Laxadin 3xCIAlprazolam 0-0-0.5mg

Subjectiv

e

BP

HR

Balans

cairan

Tanda

perdarah

an

Female, 60 yo

Tidak mengeluh sesak saat

beraktivitas, tidur dengan

1 bantal, tidak pernah

bengkak di kaki.

CXR: cardiomegaly

2. HF st B Captopril 3x25mg

Female, 60 yo

Riwayat hipertensi 5 tahun

yll

TD 174/90

2.

Hypertensio

n st II

Fundusco

py

Bisoprolol 4,25-0

(tunda)

Female, 60 yoRiwayat DM 5 tahun laluMinum glucovance tidak teratur

GDA 180mg/dl

3. DM type

II

uncontrolle

d

GD I/ II

HbA1cInj Insulatard 0-12 IU

SC ( tunda)

Hasil follow-up ECG post streptase

Sinus tachycardia with heart rate 107 bpmFrontal Axis : LADHorizontal Axis: normalPR interval : 0,08 detikQRS complex: 0,12detik QT interval : 0,36 detikKesimpulan: sinus tachicardia dengan HR

107 bpm, STEMI inferior

ECG 20/11/2012

Sinus rhythm with heart rate Frontal Axis : LADHorizontal Axis: normalPR interval : 0,12 detikQRS complex: 0,08 detik QT interval : 0,40 detik Kesimpulan: sinum rhythm dengan HR 88

tpm, STEMI inferior dan posterior

ECG 21/11/2012

Sinus rhythm with heart rate 83 tpm Frontal Axis : LADHorizontal Axis: CCRPR interval : 0,12 detik QRS complex: 0,12 detik QT interval : 0,44 detik Kesimpulan: sinum rhythm dengan HR 83

tpm

PEMBAHASAN

TINJAUAN PUSTAKA Infark miokard akut dengan elevasi ST (STEMI) umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak setelah oklusi trombus pada plak aterosklerotik yang sudah ada sebelumnya.

PatofisiologiPlak aterosklerosis

mengalami fisur, ruptur atau ulserasi trombogenesis trombosis mural oklusi arteri koroner

Gambaran patologis klasik STEMI fibrin rich thrombus

Faktor Resiko STEMI Umur Laki-lakiMerokokHipertensiHypercholesterolemiaGenetik Riwayat penyakit arteri koroner

sebelumnyaDiabetes mellitus

DiagnosisAnamnesaEKGCardiac enzyme

Anamnesis: Nyeri dadaSifat nyeri dada angina sebagai berikut:

lokasi: substernal, retrosternal, dan prekordialsifat nyeri : rasa sakit, seperti ditekan, rasa terbakar,

ditindih benda berat, seperti ditusuk, rasa diperas dan dipelintir.

penjalaran: biasanya ke lengan kiri, dapat juga ke leher, rahang bawah, gigi, punggung/ interskapula, perut, dan lengan kanan

nyeri membaik atau hilang dengan istirahat, atau obat nitrat

faktor pencetus : latihan fisik, stres emosi, udara dingin, dan sesudah makan

gejala yang menyertai: mual, muntah, sulit bernapas, keringat dingin, cemas dan lemas

Pemeriksaan fisikKeadaan umum: pasien tampak distressTanda-tanda vital: bervariasi; bisa ada

tanda-tanda cardiogenic shock, bisa normalAuskultasi: bisa +/-

Paru: Pulmonary cracklesS3 gallop if LV dysfunction presentS4 gallop due to reduced LV complianceMurmurspericardial friction rubs

EKG Diagnosis elevasi ST ≥ 2mm, minimal pada 2 sandapan prekordial yang berdampingan atau ≥ 1mm pada 2 sandapan ekstremitas.

Pemeriksaan Laboratorium

Cardiac Biomarkers: CK, CK-MB, cTnCoagulation StudiesComplete Blood CountFungsi renal

Cardiac Enzymes

CKMB meningkat setelah 3jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10-24 jam dan kembali normal dalam 2-4 hari. Operasi jantung, miokarditis dan kardioversi elektrik dapat meningkatkan CKMB.

cTn: ada 2 jenis yaitu cTn T dan cTn I. Enzim ini meningkat setelah 2 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10-24jam dan cTn T masih dapat dideteksi setelah 5-14 hari sedangkan cTn I setelah 5-10 hari.

Killip score

TIMI score

GRACE score

ReperfusionTerdapat 3 modalitas utama:

Farmakologis, dengan fibrinolitik pada onset < 12 jam.

Percutaneous Coronary InterventionCoronary Arterial Bypass GraftingPrinsip Reperfusi :

Memperpendek lama oklusi koronerMinimalisasi derajat disfungsi Minimalisasi resiko jatuh ke pump failure atau

aritmia Pada PCI, dengan syarat door-to-needle 30 menit

atau door-to-balloon 90 menit.

Pembahasan Kasus TeoriNy Sarofah, 60 tahun Penegakan diagnosa STEMI :

Anamnesa / Penyakit Sekarang :

Nyeri dada bagian tengah 8 jam SMRS, terasa seperti ditekan, berhubungan dengan aktivitas (setelah shalat shubuh), menjalar tembus ke punggung, berlangsung >1 jam, terus menerus.

Mual, muntah (+), tidak berhubungan dgn makan,

Pertanda klinis ACS dan MI adalah Angina Tipikal Dapat terjadi intermiten (beberapa menit) atau persisten (>20menit).

Keluhan lain antara lain mual

Riwayat penyakit & medis :

Riwayat Hipertensi sejak 5 tahun lalu.

Riwayat DM sejak 5 tahun lalu

Faktor resiko:

Usia >50 tahun

Gambaran LVH pada CXR.

Faktor Resiko ACS (font bold terdapat pada pasien)

Non-modifiable : Usia ( >50 tahun), Jenis Kelamin Laki-

laki, Riwayat keluarga

Modifiable : Merokok, Hipertensi, Diabetes Mellitus,

Hiperlipidemia, Obesitas, Gaya Hidup Sedenter.

Kontroversial : Stress, LVH, Hiperinsulinemia,

Homosistein meningkat, pengguna cocaine, kebersihan

oral yg kurang.

Pemeriksaan fisik:

Ictus teraba 1cm lateral ICS V MCL S. Tidak ditemukan rhonki, hipotensi, suara murmur, dan edema paru

High Likelyhood : Regurgitasi mitral, hipotensi, diaforesis, edema pulmoner.

Middle Likelyhood : Penyakit vaskular non-jantung

Low Likelyhood : Rasa tidak nyaman di dada.

EKG: ST elevasi di lead III, avF, ST depresi di V1-V2 Elevasi ST ≥ 2mm, minimal pada 2 sandapan prekordial yang berdampingan atau ≥ 1mm pada 2 sadapan ekstremitas.

ST elevasi di lead III, avF inferior ST depresi di V1, V2 posterior

X-Ray: Konfirmasi Kardiomegali Cardiomegaly bisa terjadi karena DM cardiomyopathy , HHD

Pemeriksaan enzim / marka alami jantung:

UGD (8 jam pasca onset)

Troponin I: 11.90

CK-NAC : 1656CK-MB: 224

Kreatinin kinase-MB (CK-MB) atau troponin I/T

merupakan marka alami miosit jantung dan

menjadi penanda untuk diagnosa infark

miokard. Troponin I/T mempunyai sensitivitas

dan spesifisitas lebih tinggi dari CK-MB. Dalam

keadaan pemeriksaan CK-MB atau Troponin I/T

menunjukkan kadar yang normal dalam 6 jam

setelah awitan SKA, pemeriksaan hendaknya

diulang 8-12jam setelah awitan angina.

Jika awitan SKA tidak dapat ditentukan dengan jelas, maka pemeriksaan hendaknya diulang 6-12 jam setelah onset peristwa.

Terapi: Bedrest

02 2-4 lpm NC

Drip streptase 1.5 juta unit dalam 100cc NaCl dalam 1 jam

Inj Fondaparinux 1x 2.5mg SC

ASA 320mg ~ 1x80mg (loading)

CPG 300mg ~ 1x75mg (loading)

ISDN 3x5mg

Captopril 3x25mgSimvastatin 0-20mg

ACC / AHA Update 2009

STEMI adalah kandidat terapi reperfusi.

1.Pada fasilitas kesehatan non kapabel PCI: - Terapi inisial Fibrinolisis pada onset < 12 jam.2. Resimen antrombotik (antikoagulan, antiplatelet), Nitrat, dan Fokus analgesia (simptomatis).3. Pasien resiko mortalitas tinggi (> 75yrs, cardiogenic shock,gejala iskemik berlanjut, tanda-tanda gagal reperfusi) transfer ke fasilitas kesehatan dgn PCI dan/atau CABG, planning angiografi.- - Pada fasilitas kesehatan dengan PCI : 1.Kirim ke lab untuk PCI primer2.Resimen antrombotik (antikoagulan, antiplatelet)3.Angiodiagnostik menentukan keperluan terapi medis saja, PCI, atau CABG.

Prognosis:

Pasien berusia 60 tahun dengan riwayat DM dan Hipertensi

Pasien ini mempunyai poin skor mortalitas 30hari setinggi 4 poin yaitu 7.3%.

TERIMA KASIH