Acuan Intervensi Nic Noc

8/10/2019 Acuan Intervensi Nic Noc

1/43


2/43

FRM (no diisi oleh unit)

Rencana Asuhan 2

PERUBAHAN NUTRISI :

KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

No. RegNo. RM

Nama :

L P

Umur : tahun

Ruang/Kelas :

Dokter :

No Diagnosa Keperawatan

(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Perubahan nutrisi : kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan

dengan :

Tidak mampu dalam

Memasukkan makanan

Mencerna makanan

Mengabsorbsi makanan karena faktorbiologi, psikologi

Hilangnya nafsu makan

Mual, muntah

Data Subyektif

Klien mengatakan :

Mudah merasa kenyang sesaat setelahmenguyah makanan

Intake makan kurang dari kebutuhanyang dianjurkan

Perubahan sensasi rasa

Tidak mampu menguyah makanan

Kram perut

Nyeri abdomen patologi

Tidak ada nafsu makan

Data Obyektif

Konjungtiva dan membran mukosa

pucat

Luka, inflamasi pada rongga mulut

(sariawan)

Tonus otot buruk

Diare Suara usus hiperaktif x/m

Penurunan BB .

Data lab :

.

Fungsi menelan adekuat

Proses menelan dari

mulutlambung aman

Setelah dilakukan asuhankeperawatan selama .x24jam :

Tidak terjadi aspirasi

Makan tidak tersedak

Klien dapat menelantanpa gangguan

Tidak muntah

Pencegahan aspirasi

Kaji tingkat kesadaran reflekbatuk, reflek muntah dankemampuan menelan

Pantau adanya tanda dangejala aspirasi

Atur posisi duduk selama

makan Bebaskan jalan napas/ lakukan

suction bila perlu

Berikan makanan secarabertahap

Hidari penggunaan sedotanminuman

Kontrol posisi NGT sebelummemberikan makanan melaluisonde

Kolaborasi dengan timkesehatan : tim medis untukpemasangan NGT/ pemberianterapi

Terapi menelan

Lakukan oral hygine minimal2x/hari

Ajarkan pada keluargapengaturan posisi tidur dancara pemberian makanan

Ajarkan klien/keluarga untukmelepaskan sisa makan dari

mulut Kontrol apakah ada sisa

makanan di dalam mulutsesudah makan

Hindari penggunaan sedotan

minuman

Nama Perawat

(.)Definisi : gangguan menelan

Fungsi mekanisme menelan yang tidak normal, berhubungan dengan defisit struktur dan fungsi oral, faring atauesophagus (Pedoman NANDA, 2005-2006, NANDA 2007: hal 509-514)


3/43


Rencana Asuhan 3

KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

No. RegNo. RM

Nama :

L P

Umur : tahun

Ruang/Kelas :

Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Kekurangan volume cairan

berhubungan dengan :

Kehilangan volume cairanaktif : diare, muntah, luka,bakar

Asupan cairan yang tidakadekuat : gangguanmembran mukosa mulut

Kegagalan dalammekanisme pengaturan :diabetes insipidus

Data subyektif klien

mengatakan :

Haus

Kelemahan

Muntah

Penurun jumlah urine

Data obyektif

Penurunan turgor kulit

Membran mukosamulut/kulit kering

Nadi meningkat.x/mn

TD menurun.mmHg

Volume tekanan nadimenurun

Peningkatan suhu tubuh

Penurunan pengisiankapiler

Penurunan urine output1,0-1,5 cc/kg BB / 24 jam

Perubahan status mental

Peningkatan hematokrit Penurunan BB yang tiba-

tiba%

Mata, UUB cekung

..

Keseimbangan

elektrolitdan asam basa

adekuat

Kekurangan cairan

teratasi

Status hidrasi adekuat

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama x24jam :

Urine output (0,5-1 cc/kg

BB/24 jam)

Tidak ada tanda-tanda

dehidrasi : BB tidak turun,elastisitas clan kulit baik,

membran mukosa lembab,mats / UUB tidak cekung)

Pengisian kapiler 10th: 90/60mmHgUmur 10-30 th: 110/75mmHgUmur 30-40 th: 125/85mmHgUmur 40-60 th: 140/90mmHg

Manajemen cairan

Monitor wama, jumlah danfrekuensi kehilangan cairan dalam24 jam

Observasi kehilangan cairan yang

tinggi:

Diare, drainase lulca, diaforesis(banyak keringat), pengisapan

nasogastrik, perdarahan, IWL Monitor status hidrasi :

kelembaban membran mukosa,nadi, suhu, respirasi dan tekanandarah

Timbang dan pantau kemajuan BB

Kolaborasi pemberian cairan

intravena, pemasangan NGT,douwer cateter clan pemoriksaanelektrolit

Manajemen elektrolit dan asam

basa

Monitor hasil laborat : Hb, Hct,Trombosit BUN, Albumin,Protein total dan BJ urine

Kolaborasi pemeriksaan elektrolit

: Na,C1, Ca, K dan Mg.Manajemen Hipovolumia

Identifikasi faktor yangberkontribusi terhadap bertambahburuknya dehidrasi : demam,

stres, obat-obatan (diuresis) Kaji adanya vertigo dan hipotensi

postural

Monitor tingkat kesadaran,

keadaan umum dan statushemodinamik.

Monitor respon klien terhadvpenambahan cairan

Atur posisi klien trendelenburg

diindikasikan/bila hipotensi

Kolaborasi dalam pemberianproduk darah/cairan IV sesuaiprogram


4/43


Rencana Asuhan 4

RESIKO KEKURANGAN

VOLUME CAIRAN

No. RegNo. RM

Nama :

L P

Umur : tahun

Ruang/Kelas :

Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Resiko kekurangan volume

cairan berhubungan

dengan:

Faktor Risiko:

Faktor yang mempengaruhi

kebutuhan cairan (statushipermetabolik : luka bakar

yang luas, hipertermia) Pemberian obat : diuretic

Kehilangan cairan melalui

ruse normal : diare.

Kehilangan cairan melaluirute abnormal : melaluiselang kateter menetap

Kelainan yang

mempengaruhi intake,absorbsi cairan : imobilitasfisik

Kurang pengetahuan

Usia lanjut

Peningkatan suhu tubuh

..

.

Keseimbangan cairan

adekuat

Keseimbangan elektrolit dan

asam basa adekua

Status hidrasi adekuat


keperawat an selama.....x.....24jam :

Asupan cairan oral/parenteraladekuat

Defisit volume cairan dapatdicegah

Hb, Hct dalam batas normal

Output: urine, diare, cairanmelalui route abnormal sesuaidengan usia dan BB

Tidak ada tanda-tandadehidrasi.

TTV dalam batas normal;-Suhu: 36,3-37,4 oC.-Nadi: Bayi: 140 x /menit

Anak 2th : 120 x /menitAnak 4th : 100 x /menitAnak 10-14th:85-90 x /menitLaki2 dewasa : 60-70 x /menitPremp.dewasa:70-85x /menit

-Tekanan Darah (RR):Umur > 10th : 90/60 mmHgUmur 10-30 th: 110/75 mmHg

Umur 30.40 th: 125/85 mmHgUmur 40-60 th: 140/90 mmHgUmur > 60 th : 150/90 mmHg

-Respirasi:

Bayi: 30-50/mnt,Balita: 30-40/mnt Anak:22x/mnt,Dewasa: 10-18

.

Manajemen Cairan

Berikan cairan oral/parenteral

sesuai indikasi (sesuai kondisiumum, usia, kasus penyakit)

Monitor intake & output yang

akurat dalam 24 jam

Observasi adanya kehilangancairan diare, selang kateter,imobilitas fisik, usia lanjut,IWL.

Monitor kelembabanmembran mukusa, adanyapeningkatan suhu tubuh, usia

lanjut .

Ajarkan pada klien dankeluarga tentang pentingnyakebutuhan cairan

Monitor keadaan umum,

tanda-tanda vital, dan statushemodinamik tiap..... jam.

Monitor respon klien terhadappenambahan cairan

Kolaborasi pemberian terapi

: obat, cairan intravena, danpemeriksaan elektrolit : Na,

Ca, Cl, K, Mg

..

Nama Perawat:

(..)

Definisi : Resiko kurang volume cairananKomposisi seorang individu yang beresiko mennnnngalami dehidrasi vaskuler, seluler, atau intraseluler. (pedoman

NANDA 2005-2006, NANDA 2007 : hal 179-180)


5/43

Rencana Asuhan 5

KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

Nama :

L P

Umur : tahunRuang/Kelas :

Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Kelebihan volume cairan


Asupan cairan yangberlebihan hiperglikemia

Asupan Natrium yangberlebihan

Disfungsi ginjal, gagal

jantung

Data subyektif klienmengatakan : Mengeluh

sesak nafas, sakit bilamenarik nafas

Mengeluh haus

Intake lebih banyak daripada output

Peningkatan BB yangcepat

Data Obyektif

Perubahan TD:........mm

Hg

Oedem

Oliguria, Azotemia

Perubahan status mental :

Gelisah, cemas

Perubahan pola respirasi:

Dyspnea, nafas dangkal

Orthopnea

Suara abnormal : Rales,

Crakles

Effusi pleura

Distensi vena jugularis Penurunan

Hb............Hct:.......

Elektrolite:...........

.

.

Pengendalian cairan

tubuh yang berlebih

terkontrol

Keseimbangan cairan

adekuat

Keseimbangan elektrolit

dan asam basa adekuat

Fungsi ginjai efektif

Setelah dilakukan asuhankeperawatan ......x 24 jam.

Tidak ada odema ,peningkatan BB ,efusipleura , dan asites.

Intake dan out put

seimbang

Sesak nafas, dispnea,

orthopneateratasi/berkurang

Terbebas dari distensi

vena jugularis.

Output jantung danvital sign dalam batasnormal.

Terbebas dari kelelahan

kecemasan, kebingungan.

Hasil pemeriksaan Lab.

kearah perbaikan :..

..

Manajemen Cairan

Monitor TTV & hemodinamik tiap

jam

Monitor intake & output yangakurat dalam 24 jam

Observasi adanya odem, efusipleura, asites, peningkatan BB,sesak nafas, dispnoe, orthopnoe

Pantau hasil lab yang yang relevan

terhadap retensi cairan : perubahanelektrolit, peningkatan BJ urine,peningkatan BUN, penurunan Hct

Ajarkan pada klien dan keluargatentang pembatasan intake cairan

Kolaborasi untuk konseling nutrisi.

Kolaborasi pemberian 02, cairan,terapi diuretik, EKG, pemeriksaanLab. yang spesifik, dan tindakanHD/Peritonial dialisis sesuaiindikasi.

Monitoring Cairan

Kaji edema ekstremitas , gangguansirkulasi, dan integritas kulit

Monitor kenaikan BB, lingkar perut

Monitor indikasi kelebihan / retensicairan: ronchi, peningkatan CVP,oedem, distensi JVP, dan asites.

Monitor TD orthostatik, dan

perubahan irama jantung.

Kolaborasi untuk pemasangan DC

Ajarkan klien dan keluarga untuk

memperhatikan penyebab, caramengatasi edema , pembatasan diitdosis dan efek samping pemberian

obat.

Nama Perawat:

()Definisi : Kelebihan volume cairananKondosi peningkatan retensi cairan isotonik pada seprang individu (pedoman NANDA 2005-2006, NANDA 2007 : hal 181-184)



6/43

Rencana Asuhan 6

PERUBAHAN ELIMINASI URINE

No. RegNo. RM

Nama :

L P


Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Perubahan eliminasi urine


Infeksi saluran kemih

Obstruksi saluran kemih

Kerusakan sensorik motor& : stroke,

HNP, trauma, fraktur lumbal

Data Subyektif

klien mengatakan : Tidak dapat menahan untuk berkemih

Sering berkemih

berkemih saat tidur (ngompol)

Merasa ragu untuk berkemih

Nyeri saat berkemih

Data Obyektif

Nokturia

Retensi urine

Disuria

Inkontinensia urine

Jumlah Urine:cc

Warna Urine:

Kontinensia

/pengendalian urine

adekuat

Eliminasi urine

terkontrol

Setelah dilakukan asuhankeperawatan selama..x 24 jam :

Klien mampu ke toiletsecara mandiri .

Tidak adanya infeksi di

saluran kencing.

Berkemih lebih dari

150cc setiap kali Bak.

Eliminasi urine tidakterganggu : bau, jumlah, warna urine dalamrentang yangdiharapkan, tidak ada

hematuri, disuria;nokturia

.

,

Bladder Training

Kaji kemampuan klien untuk

menahan Bak.

Lakukan rangsangan untuk

Bak dengan kompres hangatdingin

Ajarkan pada klien untuk

meningkatkan interval jadwalbak (1 jam menjadi 2 jan dan

selanjutnya bertahap). Ajarkan tehnik kegel exercise.

Kolaborasi dengan tim medis :pemberial terapi, pemasanganDC, pemeriksaan penunjang

Manajemen eleminasi urine

Monitor eliminasi urine:meliputi: frekwensi

konsistensi, bau, volume danwarna urine.

Ambil spesimen urine pancar

tcngah, untul urinalisis.

Ajarkan pada klien/keluarga:tentang tanda dan gejalainfeksi saluran kemih, datlibatkan keluarga untukmencatat haluaral urine.

Anjurkan klien untuk minumsebanyak 200 cc setelahmakan., dan batasi menjelangtidur bila ada riwayatngompol.

Kolaborasi ke tim medis jikaada gejala dan tanda infeksi.

Nama Perawat

()



7/43

Rencana Asuhan 7

RETENSI URINE

No. RegNo. RM

Nama :

L P


Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Retensi urine berhubungan dengan :

Adanya massa/baru/striktur

Tekanan uretrae tinggi karenakelemahan otot

Hambatan dalam refleks

Sprinter yang kuat

Data Subyektif

klien mengatakan : Kencing sedikit sering berkemih atau

tidak sama sekali

Urine menetes

Persaan penuh pada kandung kemih

Sakit saat berkemih

Data Obyektif

Distensi kandung kemih

Residual urine/urine tersisa

Disuria

Inkontinensia urine

Jumlah Urine:cc

Warna Urine:

.

Eliminasi urine lancar

Pengendalian urine

efektif

Setelah dilakukan asuhankeperawatan selama..x 24 jam :

Kandung kemih kosong

sempurna . Bebas dari infeksi

saluran kemih.

Klien melaporkan tidakmengalami kram/nyerikandung kemih.

Eliminasi urine tidak

terganggu : jumlah,warna urine dalamrentang yangdiharapkan, tidak ada,disuria

.

,

Katerisasi urine

Pasang kateter sesuai instruksi

Anjurkan konsumsi cairan peroral minimal 2 liter/hari

Kolaborasi dengan tim medis

untuk : tindakan operatif/pemasangan kateter jika adaindikasi

Perawat retensi urine Monitor derajat distensi

kandung kemih denganpalpasi dan perkusi

Monitor tanda dan gejalainfeksi saluran kemih

Lakukan stimulasi reflek

kandung kemih : denganmengalirkan air atu kompreshangat dingin

Monitor asupan dan haluaran

urine

Monitor efek pemberian obatyang mempengaruhi fungsiotot kandung kemih

Jaga privacy klien saat klien

eliminasi

Instruksikan klien dankeluarga untuk mencatathaluran urine

Ambil spesimen urine pancar

tengah, untuk urinalisasi

Rujuk ke spesialisasi/ urolog

jika diperlukan

.

Nama Perawat

()



8/43

Rencana Asuhan 8

DIARE

No. RegNo. RM

Nama :

L P


Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Diare berhubungan dengan :

Faktor psikologi

Tingkat stress dan cemas

Fisiologi

Proses infeksi

Inflamasi

Iritasi

Parasit malabsorbsi

Situasional

keracunan makanan

peyalahgunaan laksatif

Radiasi

Efek samping obat

Kontaminasi

Alergi

Data subyektifklien mengatakan :

BAB cair > dari 3 kali dalamsehari

Nyeri perut, kram

Data obyektif

BAB cair

Bising usus hiperaktif

Perubahan warna feses

..

Eliminasi defekasi

efektif

Keseimbangan

elektrolit dan asam

basa

Keseimbangan cairan

Hidrasi adekuat


keperawatan selama..x 24 jam :

Feses berbentuk, BABsehari 1-3 kali

Tidak terdapat darahdan lendir pada feses

Nyeri/kram abdomenhilang

Perut tidak kembung

Bising usus dalam batas

normal (5-35 x/menit)

Nilai elektrolit dan asam

basa dalam rentangnormal

Status hidrasi baik :

membran mukosalembab, tidak adapeningkatan suhu,

turgor kulit baik,haluaran urine dalambatas normal

.

Manajemen diare (diarrhea

management)

Identifikasi faktor penyebabdiare (obat, makanan, bakteridll)

Monitor pengeluaran feses

(frekuensi, konsistensi, bentuk,warna)

Anjurkan pada pasien/ keluarga

untuk mengistirahatkan lambungsesuai kondisi

Ambil specimen feses untukpemeriksaan kultur dansensitifitas

Ajarkan pada klien dan keluarga

tentang : penyebab diare, carapenanggulangan, penggunaan

obat diare serta diet yangdianjurkan

Anjurkan pada klien dankeluarga untuk mencatat warna,

volume, frekuensi dankonsistensi feses

Berikan diet secara bertahapsesuai program

Kolaborasi medis dan ahli gizi

Manajemen cairan & elektrolit

Tingkatkan intake cairan

Monitor KU, TTV, respon klien

terhadap terapi yang diberikan

Monitor status hidrasi :kelembaban membran mukosa,turgor kulit, kekuatan denyutnadi

Monitor intake & output yangakurat dalam 24 jam

Nama Perawat

()Definisi diare :Feses keluar dengan cepat dan tidak berbentuk



9/43

Rencana Asuhan 9

KONSTIPASI

No. RegNo. RM

Nama :

L P


Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Konstipasi berhubungan dengan :

Kelemahan otot abdomen

Perubahan lingkungan

Immobilisasi : aktifitas fisik kurang

Kebiasaan defikasi tidak teratur

Stress emosional

Hemorhoid

Ketidakseimbangan elektrolit

Megakolon

Kebiasaan makan buruk: kekuranganintake serat, kurang asupan cairan

Data Subyektif

klien mengatakan :

Nyeri saat defekasi

Tegang saat defekasi

Nyeri abdomen

Perasaan rectal penuh / bertekanan

Data Obyektif

Perubahan pola BAB

Distensi/ teraba massa pada abdomen

dan rectum

Penurunan bising usus

Kelemahan umum

Perkusi abdomen dullness

.

Eliminasi defekasi

efektif

Hidrasi adekuat

Gejala konstipasi

terkontrol


keperawatan selama

..x 24 jam :

Pola BAB teratur

Fases lembek, berbentuk

Fases keluar denganmudah tanpa mengejandan tanpa rasaa nyeri

Perut terasa nyaman

Peristaltik usus normal

(5-35 x/menit)

Intake oral adekuat

Aktifitas adekuat

. ,

Manajemen pengeluaran feses

Monitor pengeluaran feses :

frekuensi, konsistensi, bentuk,warna feses

Monitor peristaltik/ bisingusus dan adanya impaksi

Anjurkan pasien

meningkatkan aktifitas sesuaikondisi

Tekanan penghindarkanmengejan selama defekasi

untuk mencegah perubahanpada tanda vital, sakit kepalaatau perdarahan

Manajemen cairan & elektrolit

Monitor dan identifikasi

faktor penyebab dan gejalakonstipasi

Lakukan fecal manual danhuknah, jika diperlukan

Ajarkan pada klien dan

keluarga untuk mencatatwarna, volume, frekuensi dankonsistensi feses


keluarga tentang manfaat diettinggi serat

Kolaborasi dengan Tim Medisdan ahli gizi untuk pemberianterapi laxatif dan diit

Nama Perawat

()



10/43

Rencana Asuhan 10

GANGGUAN POLA TIDUR

No. RegNo. RM

Nama :

L P


Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Gangguan pola tidur


Cemas/ takut

Agen biokimia : obat

Keletihan

Suhu tubu meningkat/demam

Depresi/ berduka

Perpisahan dengan orang yangterdekat/ benda kesayangan

Nausea Sesak nafas

Nyeri

Lingkungan : Pencahayaan,bising, lingkungan baru

Data Subyektif

klien mengatakan :

Tidur tidak puas

Sering terbangun di malam hari

Data Obyektif

Insomnia (sulit tidur)

Jumlah tidur kurang dari

kebutuhan sesuai umur

Inkontinensia urine

.

Perasaan nyaman

Tidur sesuai dengan

pola kebiasaan

Kebutuhan istirahat

cukup

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

selama ..x 24 jam :

Klien dapat tidur sesuai

dengan kebutuhan danusia- Bayi : 18-20 jam- Balita : 12-14 jam- Anak sekolah : 10-12

jam- Dewasa mudah : 8-9

jam- Dewasa : 6-8 jam- Lansia : 6 jam

Klien mengutarakanmerasa segar dan puas

Istirahat dan tidurcukup

.

,

Peningkatan kualitas tidur

Kaji pola tidur klien

Jelaskan pentingnya tidur yangadekuat kepada klien dan keluarga

Identifikasi penyebab gangguan

tidur, fisik, nyeri, sering Bak, sesaknafas, batuk, demam, mual dll

Psikis : cemas, stress, lingkungan dll

Fasilitasi klien untuk tidur yang ade

kuat : rubah posisi tidur sesuaikondisi, berikan benda-bend ayangfamilier pada anak

..

Peningkatan koping

Diskusikan pilihan yang realitisterhadap terapi/ tindakan yang akandilakukan

Dorong klien untuk memiliki

harapan yang realitis untukmengatasi perasan putus asa

Dorong klien untuk mengidentifikasikekuatan dan kemampuan yang adapada diri klien

Libatkan dukungan dari keluarga danorang yang terdekat

Anjurkan klien untuk berdoa sesuaidengan kepercayaan yang dianut

Manajemen lingkungan :

kenyamanan

Ciptakan lingkungan yang tenang,

bersih, nyaman dan minimalkangangguan

Hindari suara keras dan penggunaan

lampu saat tidur malam

Hindari tindakan keperawatan padawaktu klien tidur

Batasi jumlah pengunjung

.

Nama Perawat

()



11/43

Rencana Asuhan 11

HAMBATAN MOBILITAS FISIK

No. RegNo. RM

Nama :

L P


Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Hambatan mobilitas fisik


Anjuran pembatasangerak Kurangnyapengetahuan mengenaimanfaat pergerakan fisik

Kerusakan sensoripersepsi Nyeri atautidak nyaman

Kerusakanmuskuloskeletal &neuromuskuler/Paralysis

Penurunan kekuatan

stamina

Malnutrisi

Kekakuan sendi/

Keterbatasan ROM

Data Subyektif

Klien mengatakan :

Sulit bergerak/ berbalik

Nafas pendek

Bila bergerak tremor

Data Obyektif

Reaksi /pergerakan

lambat Kesulitanbergerak

Postur tubuh tidak stabilselama melakukanaktivitas

Tidak ada koordinasi

gerak Perubahan gaya berjalan

: pelan, sulit, kaki

diseret

Berjalan dgn alat bantu

Score Aktifitas: .

Kekuatan otot:

Kemampuan untuk

mobilisasi tanpa/

dengan alat bantu

Ambulasi :

Kemampuan

berpindah

tanpa/dengan alat

bantu

Kemampuan

menjagaKeseimbangan

Kemampuan

menjaga posisi tubuh

dengan benar

Rentang Gerak

optimal

Setelah dilakukan asuhankeperawatan selama ...x24 jam klienmenunjukkan:

Mampu mandiri total

Membutuhkan alatbantu

Membutuhkan bantuanorang lain

Membutuhkan bantuanorang lain dan alat

Tergantung total

Dalam hal :

Penampilan posisitubuh yang benar

Penampilan tubuhyang seimbang

Pergerakan sendi dan

otot

Melakukan

Latihan Kekuatan

Ajarkan dan berikan dorongan

pada klien untuk melakukanprogram latihan secara rutin

Latihan untuk ambulasi

Ajarkan teknik Ambulasi &

perpindahan yang aman kepadaklien dan keluarga.

Sediakan alat bantu untuk klien

seperti kruk. kursi roda, danwalker

Berl penguatan positif untukberlatih niandir; dalam batasanyang aman.

Latihan mobilisasi dengan kursi

roda

Ajarkan pada klien & keluarga

tentang cara pemakaian kursiroda & cara berpindah Bari kursiroda ke tempat tidur atau

sebaliknya.

Dorong klien melakukan latihanuntuk memperkuat anggota

tubuh

Ajarkan pada klien/ keluargatentang cars: penggunaan kursiroda

Latihan Keseimbangan

Ajarkan pada klien & keluargauntuk dapal mengatur posisisecara mandiri dan menjagakeseimbangan selama latihan

ataupun dalam aktivitas seharihari.

Perbaikan Posisi Tubuh yang

Benar

Ajarkan pada klien/ kelnargauntuk mein. perhatikan postertubuh yg benar untukmenghindari kelelahan, keram &cedes.

Kolaborasi ke ahli terapi fisikuntuk program latihan



12/43

Rencana Asuhan 12

DEFISIT PERAWATAN DIRI ;

MANDI/KEBERSIHAN, BERPAKAIAN,

MAKAN, TOILETING

No. RegNo. RM

Nama :

L P

Umur : tahun

Ruang/Kelas :

Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Defisit perawatan diri :

mandi / kebersihan /

berpakaian / makan / toileting


Kurang / penurunan motivasi

Kelemahan / Kelelahan

Camas berat

Nyeri . Tidak mampu merasakan

bagian tubuh

Kerusakan kognisi/ persepsi

Kerusakan neurovaskuler

Kerusakan muskuloskeletal

Hambatan lingkungan

Data Subyektif

klien mengatakan :

Tidak mampu memenuhi

kebutuhan personal hygiene/makan, minum

Keluhan kesulitan

mengunyah, menelan mkn

Tidak mampu pergi ke toilet/ menggunakan pispot

Tidak mampu menggunakanalat bantu

Tidak mampu memakai/melepas pakaian sendiriKelelahan saat beraktifitasMerasa nyeri

Data Obyektif

Penampilan tidak terpelihara

Klien meminta bantuan

untuk memenuhikebutuhannya

Paska operasi.. hr .

Terpasang alat invasif

Kekuatan otot

Skor aktivitas

Kerusakan neurovascular /

muskuloskeletal ..

Perawatan diri ADL

adekuat

Perawatan diri : mandi,

hygiene mulut, hygiene

penil /vulva, rambut

Perawatan Diri:

Berpakaian

Perawatan Diri: makandan minum,

Perawatan diri :

Toileting


keperawatan selama... x24jm

Klien mampu :

Melakukan ADL mandiri

: mandi, hygiene mulut,kuku, penis/vulva,

rambut, berpakaian,toileting, makan-minum,

ambulasi

Mandi sandiri ataudengan bantuan tanpakecemasan

Terbebas dari bau badan

dan mempertahankankulit utuh

Mempertahankankebersihan area perineal

dan anus Berpakaian dan

melepaskan pakaian

sendiri

Melakukan keramas,

bersisir, bercukur,membersihkan kuku,berdandan

Makan dan minum

sendiri, meminta bantuanbila perlu

Mengosongkan kandung

kemih dan bowel

Bantuan Perawatan Diri:

Mandi, bigiene penil/vulva,

rambut, kulit

Kaji kebersihan kulit, kuku,rambut, gigi, mulut, perineal,anus

Bantu klien untuk mandi,

tawarkan pemakaian lotion,perawatan kuku, rambut, gigidan mulut, perineal dan anus,sesuai kondisi

Anjurkan klien dan keluarga

untuk melakukan oral hygienesesudah makan dan bila perlu

Kolaborasi dgn Tim Medis /dokter gigi bila ada lesi, iritasi,kekeringan mukosa mulut, dartgangguan integritas kulit.

Bantuan perawatan diri :berpakaian

Kaji dan dukung kemampuan

klien untuk berpakaian sendiri

Ganti pakaian klien setelahpersonal hygiene, danpakaikan pada ektremitas yang

sakit terbatas terlebih dahulu,Gunakan pakaian yang

(onggar

Berikan terapi untuk

mengurangi nyeri sebelummelakukan aktivitas

berpakaian sesuai indikasi

Bantuan perawatan diri :

Makan-minum

Kaji kemampuan klien untukmakan mengunyah dan

menelan makanan

Fasilitasi alat bantu yg mudahdigunakan klien 0 Dampingidan dorong keluarga untuk

membantu klien saat makan

Bantuan Perawatan Diri:


13/43

Toileting

Kaji kemampuan toileting:

defisit sensorik(inkontinensia),

kognitif(menahan untuk

toileting), fisik (kelemahanfungsi/ aktivitas)

Ciptakan lingkungan yangaman (tersedia pegangandinding/ bel), nyaman dan jagaprivasi selama toileting

Sediakan alat bantu (pispot,urinal) di tempat yang mudahdijangkau

Ajarkan pada klien dankeluarga untuk melakukantoileting secara teratur

Nama Perawat

(.)


14/43


Rencana Asuhan 13

PENURUNAN CURAH JANTUNG

No. RegNo. RM

Nama :

L P

Umur : tahun

Ruang/Kelas :

Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Penurunan curah jantung


Anomali jantung

Toksisitas obat

Disfungsi konduksi listrik

Hipovolemia

Peningkatan beban kerja

ventrikel Kerusakan ventrikel

Ischemia ventrikel

Data Subyektif

Mien mengatakan :

Nyeri dada

Sesak nafas

Kelelahan

Cemas

Berdebar-debar

Oata Obyektif

Dispnea, orthopneaDisritmia

Perubahan EKG

Edema : ekstremitas Kutitdingin / lembab CapilaryRefill>3 detik

Kekuatan denyut nadi

menurun / melemah

Frekuensi denyut jantung

dan respirasi meningkat

Sianosis

Distensi vena jugularisEnzirn jantung abnormal:

...

Pompa jantung efektif

Status sirkulasi adekuat

Status tanda vital dalam

rentang yang diharapkan

Setelah dilakukan Asuhankeperawatan selama ...X 24 jam.:

Gambaran ECG normal Tidak ada edema paru, perifer,

acites, distensi vena jugularis

Dapat mentoleransi aktifitas,tidak ada kelelahan.

Tidak sianosis

Nilai AGD normal (Pa02: 70-110 mmHg, PaCO2: 3644mmHg, pH art.: 7,36-7,44,HCO3: 22-26 mmo1/1 )BJ urine normal :1,010-,025mg/1

Urine output normal (30cc/jam)

TTV dalam batas normal;

-Nadi: Bayi: 140x /menitAnak 2th: 120 x /menitAnak 4th: 100 x /menitAnak10-14th:85- 90x/menitLaki2dewasa:60-70x ImenitPremp.dewasa:70-85x /meni

- TD (RR):Anak >10th: 90/60 mmHg

Umur 1 0-30 th:110/75mmHgUmur 30-40 th:125,q:',5

mmHgUmur 40-60 th:140/90nmmHgUmur > 60 the150190 mmHg

Perawatan Jantung

Kaji tekanan darah, sianosis,statuspemafasan dan status mental

Kaji toleransi aktivitas : mulainyanafas pendek, nyeri, palpitasi, ataupusing

Monitor denyut jantung, irama dannadi Monitor efektifitas pemberian

O2 Monitor status mental: gelisah,

cemas

Atur posisi tidur sesuai kondisiklien.

Hindari Valsafa Manuver :mengejan, bersin, menahan bowel,

menahan bab/bak

Jelaskan penggunaan, dosis, efek

samping pengobatan kepada kliendan keluarga.

Berikan informasi meliputi

pembatasan aktifitas, perubahan dietkepada klien dan keluarga.

Kolaborasi : medis (untukpemberian antiaritmia, nitrogliserin,vasodilator, anti koagulan, terapicairan & oksigenasi), sosial pastoral,ahli gizi.

Perawatan sirkulasi

Monitor tanda kelebihan cairan,

asupan cairan, haluaran urine Monitor denyut perifer, pengisian

suhu, dan warna ekstremitas

Auskultasi bunyi paru untukmengetahui adanya ronchi basah,atau bunyi tambahan Monitor tandavital

Monitor TTV tiap . jam.

Monitor tanda vital saat klienberbaring, duduk, berdiri, sebelum,selama, dan sesudah klien aktifitas.

..

.


15/43


Rencana Asuhan 14

INTOLERANSI AKTIVITAS

No. RegNo. RM

Nama :

L P

Umur : tahun

Ruang/Kelas :

Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Intoleransi aktivitasberhubungan dengan :

Tirah baring atauimobilisasi

Kelemahan umum

Ketidakseimbangan antara

kebutuhan & suplay 02

Gaya hidup yang monoton

Nyeri kronis

Data Subyektif

Klien mengatakan :Merasa kelelahan & lemah

Penurunan aktifitas

Tidak nyaman yang sangat

Data Obyektif

Nadi dan tekanan darah

tidak normal:..

Perubahan EKG

menunjuklcan iskemia &disritmia

Dispnoe

ID RR: ......x/mnt

Toleransi daya tahan

Adekuat

Penghematan energi

efektif

Perawatan diri optimal

Setelah dilakukan Asuhankeperawatan selama .x

24 jam Klien mampu

mengidentifikasiaktifitas dan situasi yangmenimbulkankecemasan yangberkonstribusi pada

intoleransi aktifitas.

Klien mampuberpartisipasi dalamaktifitas fisik tanpa

disertai peningkatan TD,

N, RR dan perubahanECG

Klien mengungkapkansecara verbal,pemahaman tentangkebutuhan oksigen,pengobatan dan atau alat

yang dapatmeningkatkan toleransi

terhadap aktifitas.

Klien mampu

berpartisipasi dalamperawatan did tanpa

bantuan atau denganbantuan minimal tanpa

menunjukkan kelelahan

Managemen Energi

Tentukan penyebab keletihan: :nyeri,aktifitas, perawatan , pengobatan

Kaji respon emosi, sosial danspiritual terhadap aktifitas.

Evaluasi motivasi dan keinginan

klien untuk meningkatkan aktifitas.

Monitor respon kardiorespirasi

terhadap aktifitas takikardi, disritmia,dispnea, diaforesis, pucat.

Monitor asupan nutrisi untukmemastikan ke adekuatan sumberenergi.

Monitor respon terhadap pemberianoksigen : nadi, irarna jantung,

frekuensi Respirasi terhadap aktifitasperawatan diri.

Letakkan benda-benda yang seringdigunakaa pada tempat yang mudahdijangkau

Kelola energi pada klien denganpemenuhan kebutuhan makanan,cairan, kenyamanan / digendonguntuk mencegah tangisan yangmenurunkan energi.

Kaji pola istirahat klien dan adanya

faktor menyebabkan kelelahan.

Terapi Aktivitas

Bantu klien melakukan ambulasi

yang dapat ditoleransi.

Rencanakan jadwal antara aktifitasdan istirahat.

Bantu dengan aktifitas fisik teratur :misal: ambulasi, berubah posisi,perawatan personal sesuai kebutuhan.

Minimalkan anxietas dan stress. danberikali istirahat yang adekuat

Kolaborasi dengan medis untukpemberian terapi, sesuai indikasi

Nama Perawat(.)

Definisi : intoleransi aktifitasKeadaan seorang individu yang tidak cukup mempunyai energi fisiologis atau psikologis untuk bertahanatau memenuhi kebutuhan atau aktivitas sehari-hari yang diinginkan


16/43


Rencana Asuhan 16

KETIDAKEFEKTIFAN

POLA NAFAS

No. RegNo. RM

Nama :

L P

Umur : tahun

Ruang/Kelas :

Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Status pernafasan : ventilasi

adekuat

Status Tanda Vital Stabil

Setelah dilakukan asuhankeperawatan selama ..x 24 jam

Sesak nafas berkurang sampai

dengan hilang Ekspirasi dada simetris

Tidak ada penggunaan ototbantu pernafasan, tidak adanafas pendek

Bunyi nafas tambahan tidakada (wheezing, ronchi, ....)

Tidak ada nyeri dan cemas

TTV dalam batas normal;Suhu: 36,3-37,4 CNadi: Bayi: 140x /menit

Anak 2th: 120x /menitAnak 4th: 100x /menitAnak 10-14th:85- 90x /mnt.Laki2dewasa:60-70x/ mcnitPremp.dewasa:70-85xDewasa : 80-85x /menit

TD :Bayi syst. 60-80 mmHg

Anak > 10th: 90/60 mmHgUmur 10-30 th: 110/75mmHg Umur 30-40 th:125/85 mmHg Umur 40-60

th: 140/90 mmHg Umur >60 th: 150/90 mmHgEupnoe (pernafasan normal)

tambahan, retralcsi dindingdada, nafas coping hidung,

dyspnea, taktil fremitus

Manajemen Jalan Nafas

Atur posisi tidur untukmemaksimalkan ventilasi.

Jaga kepatenan jalan nafas: suction,batuk efektif

Kaji TTV, dan adanya sianosis

Pertahankan pemberian 02 sesuaikebutuhan

Kaji adanya penurunan ventilasi danbunyi nafas tambahan, kebutuhaninsersi jalan nafas: ET, TT

Tentukan lokasi dan luasnya krepitasidi tulang dada

Kaji peningkatan kegelisahan,

ansietas dan tersengal-sengal

Monitor pola pernafasan (Bradipnea,

takipnea, hiperventilasi): kecepatan,irama, kedalaman, dan usaharespirasi Monitor tipe pernafasan :Kusmaul, Cheyne Stokes, Biot

Ajarkan teknik relaksasi kpd kliendan keluarga.

Kolaborasi Tim medis : untuk

program terapi, pemberian oksigen,obat bronkhodilator, obat nycricairan, nebulizer, tindakan/pemeriksaan medis, pemasangan alatbantu nafas dan fisioterapi

Nama Perawat

(.)

Definisi :


17/43


Rencana Asuhan 17

GANGGUAN VENTILASI SPONTANS

No. RegNo. RM

Nama :

L P

Umur : tahun

Ruang/Kelas :

Dokter :


(NANDA)

Tgl :

Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Ganggnan ventilasi

spontar berhubungandengan:

Kelelahan otot

respiratory

Faktor hipokalemia,hipofosfatemia dan

anemia

Data subyektif:

Klien menyatakan

Sesak nafas/Dispnea

Data obyektif

Peningkatanpenggunaan kerja ototbantu pernafasan

Peningkatan denyut

jantung

Peningkatankegelisahan Dyspneu

Penurunan Saturasi O2Pa02-

Penurunan Tidal

Volume

Peningkatan PCO2

.

Peningkatan aktifitaskardiorespiratory:

- TD

- HR-RR

Ketahanan : tingkatenergi adekuat

Status Neurologis :pengendali pusat motorikefektif

Status tanda vital stabil

Setelah dilakukan asubankeperawatan selama x jam ::3

Tingkat energi dan fungsi

otot adekuat untukmendapatkan ventilasispontan

Tidak ada penggunaan otot

bantu nafas, retraksi dada

Tidak ada nafas yang

pendek dan dyspneu AGDdalam batas normal

-

Ph : 7.35 - 7.45- PaCO2 : 35 - 45 % Pa02

: 85 -100 %- BE : 2 s/d 2 meq/L- Sa02 : 96-97 % (perifer

)

Status neurologic adekuatdalam rentang yang

diharapkan untukmendapatkan pernafasanspontan

Tidak ada gelisah, cyanosisdan kelemahan

Status tanda vital dalamrentang yang

diharapkan

Monitor Respirasi

Kaji adanya kegagalanpernafasan yang akan terjadi

Lakukan auskultasi bunyi

nafas, catat area penurunan danadanya bunyi nafas tambahan.

Kaji adanya krepitasi

Monitor adanya kegelisahan,nafas tersengal sengal

Bantuan ventilasi

Kolaborasi dengan tim medisuntuk pemerikca3i AGD dan

pemilihan jenis ventilato

Monitor adanya penurunanvolume eskhalasi peningkataninspirasi pada klien yangdipashi ventilasi mekanik (alatbantu nafas: resusitator.

ventilator ) Monitor keefektifan bantuan

ventilasi mekanik

Monitor adanya efek yangmerugikan dan ventilasimekanik : infeksi, barn trauma,penurunan curah jantung.

Monitor efek perubahan settingventilasi terhadap oksigenasidengan pemeriksaan AGD

Ajarkan kepada keluarga

tentang proses dan tujuanpemasangan alat bantu nafas.

Manajemen jalan nafas buatan

Monitor posisi & pertahankankekuatan fiksa, ET /TT

Kaji penggembungan

cuffibalon ET/TT tiap 4 jam,sewaktu-waktu dikempiskandan dipornIx. Kembali

Berikan restrein padalengan/tangan mencegahekstubasi tidak terencana.

Lakukan suction jalan nafas


18/43

Resusitasi : Neonatus

Siapkan peralatan resusitasi

pada proses persalinan

Lakukan tindakan kedaruratan :resusitasi untuk mendukung

adaptasi pernafasan bayi, barulahir

Monitor pernafasan nadi, bunyipare, kekuatan inspirasi danSa02

Manajemen asam basa

Monitor keseimbangan cairan& asam dalam 24 jam

Kolaborasi dengan tim medis

untuk pemeriksaan penunjangyang sesuai.

.Nama Perawat

(.)

Definisi


19/43


Rencana Asuhan 18

GANGGUAN PERTUKARAN GAS

No. RegNo. RM

Nama :

L P


Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Gangguan pertukaran gasberhubungan dengan :

Ketidak seimbanganperfusi ventilasi :bronkospasme / PPOM ,bronkiektasis, empisema,asthma

Perubahan membran

kapiler alveoli : atelektase,

kolaps jalan nafas, edemparu, effusi pleura, sekresiberlebihan / perdarahanaktif

Data Subyektif Klienmengatakan :

Sakit kepala

Gangguan penglihatan /visual : pandangan kabur

Kelelahan

Sesak nafas

Merasa kebingungan

Data Obvektif

Dispnea

Takikardi

Sianosis.

Gelisah

Hipoksia(penurunan P02)

Hiperkarbia(peningkatanPCO2)

Irma r frekuensikedalaman nafas abnormal

Tensi mmHg RR x /mnt

Nadi ...... x/mnt

SpO2 ..%

AGO / BGA abnormal

Status respirasi : Pertukarangas adekuat

Status respirasi : Ventilasiefektif

Keseimbangan elektrolit dan

asam basa

Setelah dilakukan asuhankeperawatan selama x 24 jam :

Menunjukkan pertukaran gas

efektif-pH : 7.35 7A5- PaCO2 : 35- 45 %- Pa02 : 85 - 100 %- BE : + 2 s/d- 2 meq/L

- SaO2 : 96-97 %

Tidak ada dyspnea dansianosis, mampu bernafas

dengan mudah

Menunjukkan ventilasiadekuat, ekspansi dinding

dada simetris, suara bersih,tidak ada : penggunaan otot-otot nafas tambahan, retraksidinding dada, nafas cupinghidung, dyspnea, taktil

fremitus

TTV dalam batas normal

Menunjukkan orientasi

kognitif baik, dan status

mental adekuat Menunjukkan keseimbangan

elektrolit dan asam basaNa : 135-145 meq/L

CI : 100-106 meqK : 3,5 - 5.5 meq/LMg :1,5 2,5 meq / LCa : 8,5- 10,5 meq /LBUN : 10-20 mg/dl


Kaji bunyi paru, frekuensi,

kedalaman, nafas, dan produksisputum.

Identifikasi kebutuhan insersi jalannafas dan siapkan klien untuktindakan ventilasi sesuai indikasi

Monitor vital sign tiap ...jam, adanyasianosis dan efektifitas pemberian

oksigen yang dilembabkan. Jelaskan penggunaan slat bantu yang

klien : oksigen, mesin penghisap, danbantu nafas

Ajarkan tehnik nafas dalam, batukefektif

Lakukan tindakan untuk mengurangi

konsumsi. oksigen : kendalikandemam, nyeri, ansielas, dantingkatkan periode istirahat yangadekuat

Kolaborasi dgn Tim medis :pemberian O2 obat bronkhodilator,

terapi nebulizer inhaler, insersi jalannafas

..

Manajemen Elektrolit & Asam-basa

Pertahankan kepatenan IV line, danbalamt: cairan

Monitor status mental, elektrolit, danabnormalitas serum

Monitor tanda-tanda gagal nafas.

Hasil AGD abnormal, kelelahan Berikan terapi oksigen sesuai indikasi

Monitor status neurologi dan atau

neuromuskular : tingkat kesadarandan adanya kebingungan, parestesia,kejang

Kolaborasi dengan Tim medis untuk

pemeriksaan AGD, pencegahan d&penanganan asidosis dan alkalosis:

Respiratorik & Metabolik


20/43

Hemodynamic regulation

Monitor status hemodinamik: saturasi

oksigen, nadi perifer, capillary refill,suhu dan warna ekstremitas, edema,

distensi JVP

Kolaborasi dgn Tim Medis untukobat vasodilator dan atauvasokonstriktor

Nama Perawat

(.)

Definisi :


21/43


Rencana Asuhan 19

KETIDAKEFEKTIFAN

PERFUSI JARINGAN KARDIOPULMONER

No. RegNo. RM

Nama :

L P

Umur : tahun

Ruang/Kelas :

Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Ketidakefektifan Perfusi

jaringan Kardiopulmoner


Hipovolemia

Hypervolemia

Aliran arteri terhambat

Aliran darah vena danatau arteri terhambat

Gangguan transportasi 02pada membran kapiler 8:-alveolar

Ketidakseimbangan antaraventilasi sirkulasi darah

Penurunan konsentrasi Hb

Data Subyektif

klien mengatakan :

Nyeri dada

Perasaan akan mati

Perasaan tidak nyaman

Data Obyektif

AGD abnormal Perubahan

pola prmalasan RR :...x/mnt Dispnea

Penggunaan otot bantupernapasan

Disritmia

Pengisian kapiler > 3 dtk

Perubahan EKG

Pompa jantung efektif

Status sirkulasi efektif

Setelah dilakukan asuhankeperawatan selama x 24 jam

TD sistolik, diastolik, MAP,tekanan vena sentral (CVP)

dalam rentang yangdiharapkan

Nadi perifer kuat dan simetris

Tidak ada edema perifer danasites

Gas darah, elektrolit danfaktor pembekuan dalam

rentang normal yangdiharapkan

Tidak ada bunyi jantung yangabnormal

Tidak ada nyeri dada

Tidak ada bunyi nafastambahan, vena ljugolaris,edema pulmoner .

Tidak ada keletihan ekstrem

Tidak ada hipotensi ortostatik

Perawatan jantung akut

Monitor nyeri dada (lokasi,intensitas, durasi dan faktorpresipitasi).

Berikan 02 sesuai indikasi dan

monitor efektifitas pemberian terapioksigen

Atur posisi tidur semi fowler/fowler

Monitor frekuensi nadi irama jantungpeningkatx, kegelisahan, ansietas,

dan pernafasan terengabengah

Monitor parameter hemodinamik danEKG terutama perubahan segmen ST

Auskultasi bunyi jantung dan paru

Monitor hasil pemeriksaan koagulasi: protrombine time, partialtromboplastine time dan hitungtrombosit dan nilai elektrolit

Anjurkan dan jelaskan alasan untukmakan porsi sedildt tetapi sering

Jelaskan pembatasan asupan kafein,natrium, kolesterol dan kebiasaanmerokok

Hindari kegiatan Valsava Manuever :mengejan, Batuk, bersin, tidakmenahan b.a.k, b.a.b.dan mencegahpeningkatan suhu tubuh.

Ciptakan lingkungan yang kondusifuntuk istirahat dan pemulihan : batasipengunjung, stimulus dan lingkungan: suara bising , gaduh .

Berikan jaminan bahwa panggilanbel, lampu dan pintu yang terbuka

akan segera direspon.

Hindari pengukuran suhu tubuhrektal

Kolaborasi pemberikan terapi :analgesik, antikoagulan, nitrogliserin,

vasodilator, diuretik, inotropik positifdan program diet.

.

Nama Perawat

(.)

Definisi :


22/43


Rencana Asuhan 20

KETIDAKEFEKTIFAN

PERFUSI JARINGAN : SEREBRAL

No. RegNo. RM

Nama :

L P

Umur : tahun

Ruang/Kelas :

Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Ketidakefekdfan perfusijaringan : serebralberhubungan dengan :

Gangguan suply oksigen

Penurunan konsentrasi FIB

Keracunan

Hipoventilasi

Gangguan aliran arteri

Gangguan aliran vena

.

Data Subyektif Klienmengatakan :

Sakit kepala

Mual Nausea

Lain-lain

Data Obyektif

Perubahan status mental

Perubahan reaksi pupil

Nilai GCS:.....E.M.. V..

Kesulitan menelan

Muntah proyektil

Kelemahan ekstremitas ataukelumpuhan

Ketidaknormalan dalambicara : afasiasensoriklmotorik

Pemeriksaan Penunjang

Status sirkulasi efektif

Status neurologis adekuat

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama x24jam.

TD sistolik, diastolik,

MAP , CVP dalam rentangyang diharapkan

Menunjukkan fungsisensorimotor kranial yang

utuh

Mempunyai fungsi autonomikyang utuh

Mempunyai pupil yangsebanding dan reaktif

Terbebas dari kejang

Tidak mengalami sakit kepala

Peningkatan perfusi serebral

Kaji adanya diplopia, nigtamus,penglihatan kabur , dan sakit kepala

Kaji tingkat kesadaran dan orientasi

Monitor adanya peningkatan TIK

Monitor tanda vital tiap jam

Pertahankan parameter hemodinarnik

pada rentang yang dianjurkan

Monitor perubahan ukuran, bentuk,kesimetrisan dan reaktivitas pupil

Monitor reflek korneal, batuk danmuntah

Monitor tonus otot, pergerakan

motorik 3 Kaji adanya parestesi: matirasa dan kesemutan

Monitor balance cairan

Tinggikan kepala sampai dengan 45derajat sesuai kondisi

Berikan pengobatan sesuai hasil

kolaborasi: diuretik, obat dan cairanuntuk meningkatkan volumeintravaskuler, dan untuk

mempertahankan perfusi serebralyang adekuat

Lakukan pemeriksaan penunjangsesuai basil kolaborasi atau protokol

yang berlaku: AGD, CT scan

Nama Perawat

(.)

Definisi :


23/43


Rencana Asuhan 21

KETIDAKEFEKTIFAN

PERFUSI JARINGAN

GASTROINTENTINAL

No. RegNo. RM

Nama :

L P

Umur : tahun

Ruang/Kelas :

Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Ketida k efektifan Perfusijaringan : Gastrointestinalberhubungan dengan :

Hipovolemia

Aliran arteri terhambat

Penurunan konsentrasi Hb

Data SubyektifKlien mengatakan :

Nyeri pada abdomen

Mual

..

Data Obyektif

Tak ada bising usus

Distensi abdomen

Nyeri tekan abdomen

.


Keseimbangan Cairan,

Elektrolit dan asam basa

Eliminasi usus efektif

Status nutrisi adekuat


keperawatan selama TD dalam rentang yang

diharapkan

Nilai elektrolit dan asambasa dalam rentang yangdiharapkan

Tidak ada gangguanmental, orientasi kognitifdan kekuatan otot

Tidak ada distensi

abdomen

Bising usus normal

Tidak nyeri

Tidak kembung

Menunjukkan asupanmakan, cairan dan zat giziadekuat

Penatalaksanaan cairan danelektrofit

Monitor tanda vital

Monitor elektrolit serum

Monitor perubahan

keseimbangan cairanelektrolit dan asarn basa :

mukosa kering, sianosis,ikterus

Intubasi gastro-intestinal

Pasang NGT sesuai indikasi

Penatalaksanaan /

Manajemen nutrisi

Pantau residu danpengosongan lambung

Pantau bising usus tiap 4-8;am

Tentukan melalui kolaborasi

dengan ahli gizi jumiahkaiori dan jenis zat gizi yangdiperlukan untuk memenuhikebutuhan nutrisi

Nama Perawat

(.)

Definisi :


24/43


Rencana Asuhan 20

KETIDAKEFEKTIFAN

PERFUSI JARINGAN RENAL

No. RegNo. RM

Nama :

L P

Umur : tahun

Ruang/Kelas :

Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Ketidak efektifan Perfusijaringan : Renal berhubungandengan :

Hipovolemia

Hypervolemia

Gangguan aliran arteri di

renal

Gangguan aliran Vena di

renal Kerusakan transportasi O2

Penurunan konsentrasi

Data Subyektif

mengatakan : Haus

Mual

.

Data Obyektif

Perubahan tekanan darah

lebih dari parameter yangdapat diterima

Peningkatan rasio BUN

kreatinin

Hematuria

Oliguria atau amnia


Keseimbangan elektrolitdan asam basa.

Status hidrasi balk

Setelah dilakukan asuhankeperawatan selama

TD sistolik, diastolik, MAP,tekanan vena sentral dalam

rentang yang

Tidak ada perubahan statusmental

Haluaran urine normal(30cc/jam)

Hasil laboratorium dalamrentang normal : AGD,elektrolit, BUN, kreatinin,hematokrit

Tidak ada edema

Tidak ada rasa haus yangtidak normal

Hasil uji laboratorium urine

dalam rentang normal

Penatalaksanaan Cairan dan

Elektrolit

Observasi status hidrasi(kelembaban membran mukosa,kekuatan nadi)

Monitor status hemodinamik :TTV, Pengisian kapiler, saturasioksigen

Monitor hasil pemeriksaanlaboratorium yang berhubungandengan keseimbangan cairan(hematokrit, BUN, albumin,protein total, berat jenis urina)

Observasi tanda retensi cairan(ronkhi basalt kasar, peningkatan

CVP, edema, distensi vena leher)

Atur dan berikan asupan cairanyang dianjurkan untuk waktu 24jam

Monitor keseimbangan cairan

(asupan dan haluaran) Jelaskan kebutuhan diet rendah

natrium dan restriksi cairan biladiperlukan

Berikan obat sesuai hasil

kolaborasi: diuretik, elektrolit

Terapi Hemodialisa

Monitor tekanan darah

Jangan melakukan punksi vena

atau mengukur tekartail darah

pada tangan yang terdapat fistula Kaji adanya tanda sindrom

disekuilibrium dialisis (sakitkepala, meal, muntah, perubahantingkat kesadaran)

Terapi peritoneal dialisis

Gunakan tehnik aseptik setiapsaat

Ukur dan dokumentasikanlingkar abdomen

Catat BUN, elektrolit serum,

kreatinin, pH, kadar hematokritsebelum dan secara periodik

selama prosedur


25/43


26/43


Rencana Asuhan 23

KETIDAKEFEKTIFAN

PERFUSI JARINGAN : PERIFER

No. RegNo. RM

Nama :

L P

Umur : tahun

Ruang/Kelas :

Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Ketidakefektifan Perfusi

jaringan Perifer


Perubahan kemampuan

hemoglobine mengikatoksigen

Penurunan konsentrasi

hemogiobine dalam darah

Hipoventilasi Hipovoiernia/Hypervolemia

Gangguan aliran arteri

Gangguan aliran vena

Reduksi mekanis dan alirandarah vena dan atau arteri

Kerusakan transportasi O2melewati membran kapiler& alveolar

Tidak sebanding antaraventilasi & aiiran darah

Data Subyektif

Klien mengatakan :

Mengalami perubahan

sensasi

..

Data Obyektif

Kulit pucat saat dinaikkan,

tidak kembali denganmerendahkan bagiantersebut

Nadi lemah atau tidakteraba

Edema

Perlambatan penyembuhanluka Perubahan warna kulit

Perubahan suhu kulit

.

Keseimbangan cairan

Fungsi otot adekuatIntegritas jaringan: Kulit

dan membran mukosaadekuat

Perfusi Jaringan Perifer

efektif

Setelah dilakukan asuhankeperawatan selama24 jam.

TD dalam rentang yangdiharapkan

Nadi perifer kuat dansimetris Edema perifer

tidak ada

Kulit utuh

Membran mukosa bebas

lesi

Tidak terjadi perubahansensasi

Tidak terjasi perubahanwarna

Suhu ekstremitas hangat

Tidak ada nyeriekstremitas yang

terlokalisasi

Fungsi otot penuh

Perawatan Sirkulasi

Kaji status sirkulasi perifer:nadi, edema, pengisian kapiler,warna, suhu ekstremitas

Kaji tingkat nyeri atau rasa

tidak nyaman

Monitor status cairan : asupandan haluaran

Pada gangguan aliran arteri diekstremitas rendahkan posisi

ekstremitas untukmeningkatkan sirkulasi dengantepat

Pada gangguan aliran vena di

ekstremitas tinggikan 20derajat untuk meningkatkan

aliran darah batik vena

Anjurkan latihan rentang gerak

aktif atau pasif selama tirahbaring

Kolaborasi pemberian terapi

anti trombosit dan antikoagulansesuai indikasi

Penatalaksanaan Sensasiperifer

Monitor adanya parestesi: rasa

keha Kesemutan

Monitor tanda-tanda

trombofebitis atau trombosisvena profunda

Periksa adanya perubahan

integritas kulit .

.

Nama Perawat

(.)

Definisi : ketidakefektifan perfusi jaringan : periferSuatu penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan pada tingkat kapiler: perifer


27/43


Rencana Asuhan 24

NYERI

No. RegNo. RM

Nama :

L P

Umur : tahun

Ruang/Kelas :

Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Nyeri bernubungan dengan :penyebab cederaBiologis:

Infeksi, inflarnasi

Gigitan binatang

Fisik

Trauma

Cedera .

Luka bakar / paparanpanas

Operasi

Kontraksi uterus yang kuat

Psikologis

Takut

Cemas

Kimia

Terpapar bahan kimia

Data Subyektif

Klien mengungkapkan :

Nyeri secara verbal /nonverbal

Data Obyektif

Perubahan respon otonom:dianoresis, perubahan

TD: ., RR:,Nadi.

Tingkah laku ekspresif :gelisah, merintih,menangis, nafas panjang

Tingkah laku berhati hati:

gerakan melindungi,posisimengurangi nyeri

P-Penyebab .

Q- Type nyeri..

R-Regio: .

SSkala..

T- Time

Perilaku pengendalian nyeri

efektif

Tingkat Nyeri terkontrol

Tingkat kenyamanan

terpenuhi

Setelah dilakukan asubankeperawatan x 24 jam :

Melaporkan gejala nyeriterkontrol

Melaporkan kenyamananfisik dan psikologis

Mengenali faktor yang

menyebabkan nyeri

Melaporkan nyeri terkontrol(skala nyeri: 10th: 90/60 mmHg

Umur 10-30 th:110/75mmHgUmur 30-40 th: 125/85

mmHgUmur 40-60 th: 140/90mmHgUmur > 60 th : 150/90mmHg

RR :

Anak : 22 x / menitDewasa: 16-20x/menit

Manajemen nyeri

Kaji tingkat nyeri yangkomprehensif : lokasi, durasi,karakteristik, frekuensi. intensitas,factor pencetus sesuai dengan usiadan tingkat perkembangan

Monitor skala nyeri dan observasi

tanda non verbal dari

ketidaknyamanan Gunakan tindakan pengendalian

nyeri sebelum menjadi berat

Kelola nyeri pasca operasi dengan

pemberian analgesik tiap 4 jam,dan monitor keefektifan tindakanmengontrol nyeri

Kontrol faktor lingkungan yaag

mempengaruhi respon klienterhadap ketidaknyamanan : suhuruangan, cahaya, kegaduhan.

Ajarkan tehnik non farmakologis

kepada klien dan keluarga :relaksasi, distraksi, terapi musik,

terapi bermain,terapi aktivitas,akupresur, kompres panas/ dingin,masase. Imajinas terbimbing(guided imagery), hipnosis(hipnoterapy) dan pengaturan

posisi.

Informasikan kepada kliententang prosedur yang dapatmeningkatkan nyeri : misal klien

cemas, kurang tidur, posisi tidakrileks.

Ajarkan pada klien dan keluarga

tentang penggunaan analgetik danefek sampingnya

Kolaborasi medis untukpemberian analgetik, fisioterapis/akupungturis.

Nama Perawat

(.)

Definisi :


28/43


Rencana Asuhan 25

NAUSEA / MUAL

No. RegNo. RM

Nama :

L P

Umur : tahun

Ruang/Kelas :

Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Nausea / mual berhubungan

dengan :

iritasi gastrointestinalkarena pemberian:Antibiotik tertentu.Aspirin, NSAID, Steroid

Intervensi farmakologi:

narkotik, anesthesia

Toksin radiotherapy:Radiasi

Parmasetik:efekkemotherapi

Gangguan biokimia:uremia, ketoacidosis,

kehamilan Muda

Tumor ultra abdomen

Distensi gastrik, gastritis

Penyakit Esofagus,

Pankreatik

Faktor tisik : Meningitis,meningkatnya TIK

Faktor Psikis takut, Cemas

..

Data Subyektif

Klien mengatakan :

Rasa mual atau sakit padaperut

Rasa asam di mulut

Peningkatan saliva

Peningkatan menelan

.

Data Obyektif

Tidak mau makan

Sering meludah

.

Tingkat kenyamanan

terpenuhi

Status nutrisi: asupan

makanan dan cairanadekuat

Setelah dilakukan asuhankeperawatan selama x24

Jam :

Klien melaporkan gejala

berkurang sampai hilang

Klien melaporkankenyamanan fisik danpsikologis

Asupan makanan/ cairan

dan haluaran seimbang

Hasil laboratorium dalam

rentang normal:- Albumin:3,5-5 gr%

Hb premp.: 12-16 g/l.Laki-laki : 14-18 g,/l,

- Hct: peremp:36-46%,laki2: 42-52%

BMI: 20-25 (BB normal)dan antropometri normal

.

Pengawasan Nntrisi

Kaji penyebab mual danmuntah, tingkat energi,kelemahan

Monitor asupan makanan dan

cairan

Monitor status nutrisi danhidrasi : konjungtiva pucat,

bibir kering, pecah-pecah,turgor kulit tidak elastis(sedang- jelek)

Monitor BB (penurunan/

peningkatan) dan antropometri

Monitor hasil laboratorium

(Albumin, total proteinhemoglobin, hematokrit)

Lakukan tindakan perawatan,tidak pada saat Klien makan

Managemen Nutrisi

Jangan jadwalkan tindakan

yang dapat menyebabkansebelum waktu makan

Berikan informasi yang tepatmengenai kebutuhan kepadaklien dan keluarga.

Anjurkan klien nafas dalamsetelah menelaniwaktu menelanuntuk menekan reflek muntah

Anjurkan klien untuk

membatasi minum 1 jam

sebelum makan, dan 1 jamsetelah makan

Batasi stimulasi yangmenirnbolkan rasa mual :bendabenda / makanan yangmerangsang /bau-bauan/lingkungan gadult,pencahayaan.

Berikan informasi yang tepat

mengenai kebutuhan nutrisikepada klien dan keluarga.

Kolaborasi dengan medis untuk

pemberian anti emetik danpengendalian nyeri.

Kolaborasi dengan ahli gizi


29/43

tentang jumlah kalori dan tipenutrisi yang dibutuhkan klien

.

Menejemen Kemoterapi

Monitor efek samping agen

kemoterapi

Ajari klien & keluarga untukteknik relaksasi nafas dalambila merasa mat.

Monitor ITV dan hemodinamik

..

Nama Perawat

(.)Definisi :


30/43


Rencana Asuhan 26

RISIKO INFEKSI

No. RegNo. RM

Nama :

L P

Umur : tahun

Ruang/Kelas :

Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Risiko Infeksi berhubungan

dengan

Faktor risiko

Prosedur invasiv

Malnutrisi

Imunitas didapat tidakadekuat

Pertahanan primer tidakadekuat : kulit tidak utuh,

trauma jaringan, cairantubuh statis/oedem,perubahan peristaltic

Pertahanan sekunder tak

adekuat : Hb turun,leukopenia, albuminemia,

penekanan respon,inflamasi.

Penyakit kronis : PPOM, -Hepatitis

Immunosupresif : AIDS,

CRF, Leukemia, ITP

..

Status immune adekuat

Pengetahuan

Pengendalian infeksiefektif

Pengendalian resiko

adekuat

Penyembuhan luka

optimalSetelah dilakukan asuhan

keperawatan selama ...x 24jam :

Klien terbebas dari tanda

dan gejala infeksi

Klien mampumendiskripsikan prosespenularan penyakit,faktor yangmempengaruhi penularan

serta penatalaksanaaunya Klien mempunyai

kemampuan untukmencegah timbulnyainfeksi

Jumlah leukosit dalambatas normal (5.000 -

10.000)

.

Immunisasi/Vaksinasi

Kaji faktor yang meningkatkanresiko infeksi : lanjut usia,fespon imun rendah danmalnutrisi

Anjurkan Klien & keluarga

untuk meningkatkan pertahanan

tubuh denganimmunisasi/vaksinasi

Pengetahuan : pengendalian

infeksi

Ajarkan pada klien & keluarga

cara menjaga personal hygieneuntuk melindungi tubuh dariinfeksi : cara mencuci tanganyang benar.

Anjurkan kepada keluarga/

pengunjung untuk mencucitangan sewaktu masuk danmeninggalkan ruang klien

Jelaskan kepada klien dankeluarga tanda dan gejalainfeksi

Ajarkan metode aman carapenyediaan, pengelolaan don

penyimpanan makanan / susukepada klien dan keluarga.

Kolaborasi dengan ahli gizi :

asupan nutrisi TKTP

Pengendalian resiko infeksi

Pantau tanda dan gejala infeksi: peningkatan suhu tubuh, nadi.perubahan kondisi luka, sekresi,penampilan urine, penurunanBB, keletihan dan malaise.

Pertahankan tehnik aseptik padaklien yang beresiko

Bersihkan alas / lingkungan

dengan benar setelah

dipergunakan klien Pertahankan tehnik isolasi bila

diperlukan


31/43

Batasi jumlah. pengunjung biladiperlukan, dan anjurkanpenggunaan APD pada klicndgn autoimun

Anjurkan kepada klien minum

obat antibiotika sesuai

Berikan penkes kepada klien

dan keluarga tentang camprogram

Dorong klien untukmengkonsumsi nutrisi dancairan yg adckuat.penularanpenyakit infeksi: transmisi seraoral, fekal, sekresi tubuh,kontak langsung, dantrankutancus

Kolaborasi dengan Tim Medisuntuk pemberian therapi swami

indikasi, dan pemeriksaanlaboratorium yang sesuai

Nama Perawat

(.)

Definisi :


32/43


Rencana Asuhan 27

NYERI

No. RegNo. RM

Nama :

L P

Umur : tahun

Ruang/Kelas :

Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Risiko Cedera berhubungan

dengan :

Faktor risikoEksternal

Jenis transportasi tidakaman

Desain, gedung, peralatan

tidak memenuhi standar

Nutrisi gizi buruk, matabsorbsi, kekuranganvitamin

Kimia : polusi, racun, obat,

pengawet, kosmetik ,kafein, zat warna

Internal

Malnutrisi

Abnormalitas test darah :Hb menurun, leukositosis,trombocitopenia, thalasemia,SLE,perubahan faktor

pembekuan, sickle cellHipoksia jaringan

Usia perkembangan :- Usia todller / Lansia

Klien psikosomatis,

depresi Fisik : kerusakankulit : kerusakan mobilitas,

immobilisasi

..

Pengendalian factor

Risiko cedera menurun

Kondisi ibu dan janin

sejahtera

Lingkungan

Setelah dilakukan asuhankeperawatan selama x 24

jam. :

Klien mampu

Menjelaskan cara metode

untuk mencegah cedera

Memodifikasi gaya hidup

untuk mencegah cedera

Mengenali perubahanstatus kesehatan

Mengidentifikasilingkungan yang aman

Terbebas dari cedera

Kondisi ibu dan janinsejahtera

.

Pencegahan cedera

Kaji faktor resiko cedera

Identifikasi kebutuhan

keamanan klien sesuai kondisidan fungsi kognitif klien


keluarga cara mengidentifikasifaktor resiko ceders dan cara

penanggulangannya Melakukan tindakan emergency

sesuai dengan kondisi : Kejang,hiperthenni, penurunankesadaran, halusinasi,perdarahan

Pengawasan keselamatan

Laksanakan pengawasan secaraintensif kepada klien yangberisiko terjadi cedera: Monitor

TTV, GCS, hemodinamik.

Berikan cairan & nutrisi yangadekuat

Kaji riwayat klien terkait faktorrisiko, dan Informasikan kepadadokter tentang perubahan yangterjadi : mis epitaksis,

perubahan hemodinamik, iramaDJJ, dll

Pengelolaan lingkungan

Ajarkan pada klien & keluargatentang lingkungan yang aman :penerangan yg cukup, lantaitidak licin

Pasang pengaman tempat tidurpada klien anak atau klien yanggelisah/ penurunan kesadaran

..

Nama Perawat

(.)Definisi : risiko cedera : suatu kondisi indivisu beresiko untuk mengalami cedera akibat dari kondisilingkungan


33/43


Rencana Asuhan 28

RESIKO TRAUMA / JATUH

(luka, luka bakar, fraktur)

No. RegNo. RM

Nama :

L P

Umur : tahun

Ruang/Kelas :

Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Risiko trauma/jatuh berhubungan

dengan :

Faktor risiko

Usia

Usia lebih 65 tahun

Usia kurang dari 2 tahun

Tak ada pegangan di tangga Tak ada pengaman jendela

Tak ada restrain

Penggunaan alat bantu: kursiroda, walker, tongkat, kruk

Fisiologi

Penyakit akut

Kondisi post operasi

Gangguan penglihatan &gangguan pendengaran

Arthritis

Anemia, penyakit Vaskuler

Neoplasma

Pusing, Hipotensi orthostatik

Diare, inkontinensia

Penurunan kekuatan ekstremitas

bawah

Kerusakan Keseimbangan

Kerusakan mobilitas fisik

Neuropathia

Kogaitif

Penurunan status mental: bingung, delirium, dementia

Medikasi

Diuretik

Antidepresan, agen anti hipertensi

Alkohol, Narkotik

Lingkungan

Tidak familiar terhadapruangan/minim cahaya

Kondisi cuaca / lantai basah

Tidak ada bahan anti selip di KM

Keseimbangan dan

Koordinasi balk

Perilaku Pencegahan

trauma efektif

Terhindar dari trauma

3 Peningkatan

pengetahuan mencegah

trauma

Setelah dilakukan tindak ankeperawatan selama . x 24jam

Klien tidak mengalami

trauma

Keseimbangan dankoordinasi klien balk

Klien mampumenjelaskan cars /metode mencegah trauma

Klien mampumenjelaskan fator resikodari linglaingan / perilakupersonal penyebab jatuh

Klien mampumenggunakan alat bantuberjalan dengan baik

Pendegahan Trauma

Kaji adanya gangguanpenglihatan, pendengaran,kelemahan anggota gerak

Ciptakan lingkungan yangarnan dan nyaman : Pasang,gunakan bel dan alat panggil

(nurse call) di toilet, dan pasangkeset anti satin

Pasang alat pengaman : restrain,

dekatkan tempat tidur dgntembok

Monitor KU, Kesadaran, ITV,dan kekuatan otot

Bantu kebutuhan ADL sesuai

kondisi

Libatkan keluarga dalam

memenuhi kebutuhan klien

Berikan penjelasan pada kliendan keluarga adanya perubahan

status kesehatan dan penyebabpenyakit

Latihan Keseimbangan Tubuh

Ajarkan klien & keluarga

tehnik ambulasi : ROM pasifdan aktif sesuai indikasi

Sediakan dan ajarkanpenggunaan alat bantu: walker,kruk, kursi roda dll kepadaklien & keluarga.

Kolaborasi dgn Tim medis,fisiotherapis.

Nama Perawat

(.)

Definisi :


34/43


Rencana Asuhan 29

RESIKO KERUSAKAN INTEGRITAS

KULIT

No. RegNo. RM

Nama :

L P

Umur : tahun

Ruang/Kelas :

Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Risiko kerusakan Integri tas

kulit berhubungan dengan

Faktor risiko:

Eksternal

Radiasi

Imobillisasi fisik Faktor mekanik (alat yang

dapat menyebabkan luka,penekanan, restrain)Hioothermia,

Hiperthermia

Kelembaban kulit

Internal

Faktor imunologis

Perubahan status nutrisi ;

Obesitas, Kurus

Perubahan turgor kulit

Perubahan Sirkulasi

Penonjolan tulang

Perubahan sensasi : DM,

Konsekuensi immobilitasfisiologis

Integritas jaringan: kulit

dan membrane mukosa

Penyembuhan luka:primer

Setelah dilakukan asuhankeperawatan selama .x 24jam

Pertahanan perfusijaringan dan mukosa baik(sensasi, elastisitas,

temperature, hidrasi)

Tidak ada lesi, iritasikulit / dekubitus

Klien mampu melindtmgikulit dan

mempertahankankelembaban kulit

Proses penyembuhan lukabaik

Perawatan Klien dengan

tirah baring total.

Perawatan klien dengan tirah

baring total :

Pasang kasur dekubitus bila

diperlukan

Hindari kerutan / lipatan alattenon

Mobilisasi / ubah posisi tidur

klien tiap 2 jam sesuai jadwal

Pencegahan luka karena

tekanan

Kaji faktor resiko kerusakanintegritas kulit

Jaga kebersihan kulit klien agartetap bersih dan kering

Berikan / oleskan lotion padadaerah yang tertekan

Lakukan massage sesuai

indikasi

Berikan cairan dan nutrisi yangadekuat sesuai kondisi

Pengawasan kulit

Monitor aktivitas, mobilisasiklien dan adanya kemerahanpada kulit

libatkan keluarga dalanm

mobilisasi klien dan personalhigiene

Ajarkan perubahan posisi kpdklien & keluarga

Kolaborasi dengan Tim Medisdan ahli gizi

.

Nama Perawat

(.)

Definisi :


35/43


Rencana Asuhan 30

KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

No. RegNo. RM

Nama :

L P

Umur : tahun

Ruang/Kelas :

Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Kerusakan Integritas kulit


Eksternal

Hipo/Hiperthermia

Imobillisasi fisik

Faktor mekanik (alat yang

dapat menyebabkan luka,penekanan, restrain)

Kelembaban kulit Umur Ekstrem : lansia

Medikasi: alergi, stevenjohnson

Internal

Perubahan kondisimetabolic (DM, ....)

Penonjolan tulang Defisitimmunologi

Perubahan status nutrisitas

(obesitas, kurus)

Perubahan turgor.

Perubahan status cairan :

oedema

.

Respon Alergh lokal

terkontrol

Integritas kulit dan

membrane mukosa utuh

Regenerasi luka primer

dan sekunder sesuai

rentang waktu yang

diharapkan

Setelah dilakukan asuhankeperawatan selama ...x 24jam

Integritas kulit danmembran mukosa balk :kulit utuh, dapat

berfungsi dengan baik.

Regenerasi sel danjaringan membaik

Hipersensitif responimmune terkendali

Akes hemodialisa

(pemasangan AV Shunt)berfungsi baik : tidak adaperdarahan, tidak terjadiinfeksi

Klien menunjukkanpemahaman dalam proses

perbaikan kulit danpenyembuhan luka.

Pencegahan Alergi terhadap

Latek

ldentifikasi respon allergi /Steven Johnson

..

Perawatan Luka

Identifikasi derajad luka

Jelaskan pada klien dankeluarga bahaya pemakaian alat

yang dapat meningkatkankerusakan integritas kulit :bantal pemanas

Berikan cairan dan nutrisi yang

adekuat sesuai kondisi

Lakukan perawatan luka sesuaikondisi, dan kolaborasi untukpemberian terapi dan nutrisiyang adekuat

Pengelolaan Tekanan pada kulit

Pasang kasur dekubitus / bantalangina cincin tumit biladiperlukan

Mobilisasi / ubah posisi tidur

klien tiap 2 jam sesuai jadwal

Ajarkan cars mobilisasi klien

Jaga kebersihan kulit dan alat

tenon klien agar tetap bersih,kering dan terhindar dari lipatan/kerutan

Nama Perawat

(.)

Definisi : Kerusakan integritas kulitSuatu kondisi seorang individu yang mengalami perubahan dermis / epidermis


36/43


Rencana Asuhan 31

GANGGUAN MEMBRAN MUKOSA

MULUT

No. RegNo. RM

Nama :L P


Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Gangguan membran mukosa

mulut berhubungan dengan :

Hygiene mulut tidak efektif

Mekanik : dipasang tubeendotrakeal, nasogastrik,pemakaian gigi palsu, kawatgigi

Malnutrisi /defisiensi vitamin

Immuno-compromised Pemakaian obat

Trauma

Pembedahan pada rongga

mulut

Kemotherapi

Celah pallatum

Infeksi

Data Subyektif

Klien mengatakan :

Nyeri atau ketidak nyamananpada mulut

Ada kesulitan untuk makanatau menelan

Data Obyektif

Lesi, ulkus mulut

Stomatitis

Exudat, plaque warna putih

Perdarahan

Hiperemia

Papula, nodulus

Lidah kaku Gusi atau mukosa pucat

Hiperplasi

Mulut kering.

.

.

Menunjukkan kesehatan

Mulut gigi, gusi ,lidah

Menunjukkata integritas

jaringan

Setelah dilakukan asuhankeperawatan selama ... x24jam :

Mulut : gigi, gusi,lidahbersih, mukosa lembab,warna merah muda.

Pernafasan bebas dari

halitosis

Babas dari lesi jaringan

Sensasi/rasa kecap pada

rentang yangdiharapkan

...............................

..

Restorasi Kesehatan Mulut

Observasi bibir, lidah, kelembaban,tekstur, wama, tanda infeksi,stomatitis

Kali pemahaman dan kemampuan

klien untuk melakukan perawatanmulut

Monitor efek terapeutik dari : anestesi

topikal, pasta perlindungan mulut,analgetik sistemik/topikal.

Lakukan perawatan mulut sebelumdan sesudah makan, sesuai indikasi

Bersihkan gigi palsu setiap kalisetelah makan.

Gunakan sikat gigi berbulu lembut

untuk menghilangkan debris padagigi.

Berikan nutrisi dan cairan yangadequat

Kolaborasi pemberian antifungi atau

obat-obat sesuai kebutuhan

.....................................

.......................................

Nama Perawat

(.)

Definisi : Gangguan membran mukosa oralGangguan pada bibir atau jaringan lunak rongga mulut


37/43


Rencana Asuhan 32

GANGGUAN MEMBRAN MUKOSA

MULUT

No. RegNo. RM

Nama :L P


Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Risiko terjadi Aspirasi

berbubungan dengan :

Faktor Resiko :

Peningkatan tekananintragastrik penyempitanpylorix

Pemberian obat (yang

menekan SSP) Pemberian makanan melalui

NGT

Penurunan tingkat kesadaran

Terpasangnya ET atauTracheostomy

Penurunan spinter esophagus

bawah

Gangguan menelan / reflek

menelan lemah Peningkatanresidu gastrik

Penurunan batuk Penurunan

gastro intestinal : postanesthesi

Pengosongan lambung yanglambat : invaginasi,strangulasi Pembedahanwajah, leher, oral

BBL / BBLR dengan refleksmenelan lemah

.

Tidak terjadi aspirasi

Status Respirasi baik

Status menelan

adekuat

Setelah dilakukan asuhankeperawatan selamax24 jam

Klien mampumengunyah, menelan

makanan tanpa terjadiaspirasi.

Klien bertoleransiterhadap asupan oral

dan sekresi tanpaaspirasi

Bunyi pant bersih, jalannafas paten

Klien mudah bemafas,

tidak merasa tercekik

Fungsi pemafasan baik:irama, frekuensi

Tidak ada residu gastric

Reflek batuk baik

.

.

Monitor Pernafasan

Monitor pemafasan : irama,frekuensi, kedalaman, suaratambahan (crackles, ronchi)

Mencegah Aspirasi (Aspiration

Precaution

Kaji tingkat kesadaran

(kuantitatif dan kualitatif),refleks batuk, dan kemampuanmenelan

Kaji penempatan / posisiselang NGT sebelumpemberian makan/pemberianobat

Posisikan kepala 30-45derajad selama dan setelahmakan

Periksa residu lambung

sebelum pemberia makan dan

pemberian obat Tunda / Kurangi pemberian

diet bila residu masih banyak

Berikan nutrisi/ASI/PASIsecara bertahap dan hati-hatisesuai kondisi

Monitor tanda-tanda aspirasi

selama proses pemberianmakan: batuk, tersedak, salivayaw, banyak

Anjurkan ibu untuk

menyendawakan bayi setelahdiberi minum

Jelaskan pada keluarga bahaya

aspirasi

Observasi adanya mual dan

muntah

Bantu / lakukan oral higienesebelum dan sesudah makan


Pertahankan kebersihan jalannafas, lakukan suction bila

diperlukan


38/43

Terapi Menelan

Kolaborasi dengan fisiotherapi

untuk massage otot masseter

Kolaborasi dengan Tim Medisuntuk pemberian therapi

.....................................

.......................................

Nama Perawat

(.)

Definisi : risiko terjadi aspirasiKeadaan individu yang berada pada risiko masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring, bendapadat atau cairan ke dalam saluran trakeobronkial


39/43


Rencana Asuhan 33

HIPERTERMIA

No. RegNo. RM

Nama :L P


Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Hipertermia berhubungandengan :

Penyakit infeksi

Trauma (yang berhubungan

dengan kerusakantermoregulasi

Aktifitas berlebih

Dehidrasi

Medikasi : Anesthesi

..........................................

Data Subyektif

Klien mengatakan :

Demam

Pusing

Merasa haus

..........................................

Data Obyektif

Suhu............................ Takikardi.....................

Peningkatan frekuensipernafasan

Kulit memerah

Perabaan hangat

Menggigil

Leukositosis

Kejang atau konvulsi

................................

Thermoregulasi efektif

Tanda-tanda vital

stabil

Setelah dilakukan asuhankeperawatan selama.x24 jam :

Suhu tubuh dalam

rentang normal : 36,537,2..................

oC

Nadi dan pernafasandalam rentang yangdiharapkan

Tidak ada perubahan

warna kulit

Klien mampumenjelaskan tindakanuntuk mencegah/mengurangipeningkatan suhu tubuh

Bayi tidak mengalami

distress pernafasan,gelisah atau letargi

Tidak terjadi kejang

...............................

Pemantauan tanda vital

Monitor tanda-tanda vital tiap 2 jam

Identifikasi abnormalitas fungsithermoregulasi : peningkatan suhu

tubuhThermogulasi

Kolaborasi dengan medis untuk

pemberian terapi sesuai indikasi

Perawtan bayi baru lahir

Monitor perubahan suhu, warna kulit,distress pernafasan pada BBL

Penatalaksanaan Deman

Monitor suhu tubuh, warna kulit

Anjurkan klien & keluarga untuk

memenuhi asupan cairan oral yangadekuat seuai dengan usia dan

indikasi

Anjurkan klien & keluarga untuk

melepaskan pakaian yang berlebihan

Lakukan tindakan tapid water spongedengan air hangat

Ajarkan klien & keluarga mengenalisecara dini peningkatan suhu tubuhdan melakukan upaya mengatasinya

Anjurkan klien istirahat untukmengatasi keletihan akibat suhu tubuhyang meningkat

Monitor balance cairan

Kaji adanya tanda-tanda infeksi,

dehidrasi dan tanda-tanda adanyakomplikasi akibat peningkatan suhutubuh (kejang demam)

Kolaborasi dengan tim medis untukpemberian terapi, cairan parenteral,O2 dan pemeriksaan laborat sesuai

kondisi klien

.....................................

.......................................

Nama Perawat

(.)

Definisi : HiperthermiKeadaan suhu tubuh seseorang yang meningkatkan diatas rentang normalnya (Pedoman NANDA, 2005-2006, NANDA 2007: hal 220-223)


40/43


Rencana Asuhan 34

HIPOTERMIA

No. RegNo. RM

Nama :L P


Dokter :


(NANDA)

Tgl : Jam :

Tujuan Keperawatan

(NOC)

Rencana Tindakan

(NIC)

Hipotermia berhubungan dengan

:

Terpapar udara dingin

Evaporasi kulit dilingkungan

dingin

Penyakit/trauma

Malnutrisi

Medikasi yang menyebabkan

vasodilatasi

Penurunan metabolic :hipotiroid

Kerusakan hypothalamus

Konsumsi alcohol

Faktor usia : lansia, bayi BBL

Ketidak matangan system

pengaturan suhu tubuh padabayi BBLR

Data Subyektif

Klien mengatakan :

Merasa dingin Menggigil

Pusing

Sesak nafas

..........................................

Data Obyektif

Suhu............................oC

Kulit dingin

Pucat

Sianosis

Capilary refiil > dari 3 detik

Takhikardi

Respirasi :..........x/mnt

Piloereksi (bulu pori-pori

berdiri/ merinding)

....................................................

....................................................

Thermoregulasiefektif

Thermoregulasineonatus efektif

Tanda-tanda vital

stabil

Setelah dilakukanasuhan keperawatan

selama .x24 jam :

Suhu tubuh dalamrentang yangdiharapkan: 363537,4.

oC

Nadi dan pernafasandalam rentang yang

diharapkan

Tidak ada perubahan

warna kulit

Klien mampumenjelaskan tindakan

untuk mencegah/mengurangipeningkatan suhutubuh

Bayi tidak mengalamidistress pernafasan,

gelisah atau letargi

Tidak menggigil

Tidak pusing

Capikari refil < dari 3

detik Hasil gula darah

dalam rentang normal

...............................

Pemantauan tanda vital

Monitor tanda-tanda vital tiap 2 jam,

tingkat kesadaran (kuantitatif dankualitatif)

Perawtan bayi baru lahir

Monitor perubahan suhu, warna kulit,

distress pernafasan pada BBL/BBLR

Jaga kehangatan bayi

Rawat bayi dalam

incubator/counveuse Monitor suhu lingkungan

................................

Thermogulasi

Pertahankan kehangatan tubuhdengan pemberian minuman hangat,selimut ekstra, lampu penghangat,penggunaan penutup kelapa, kaoskaki, k

Acuan Intervensi Nic Noc

Documents

Transcript of Acuan Intervensi Nic Noc