KOP SEKOLAH SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Sekolah.......................................

2. Nama pegawai yang diperintahkan : ...............................................................

3. a. Pangkat dan golongan : a.............................................................

b. Jabatan :

b.............................................................

c. Gaji pokok : c.............................................................d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas : d.

...............................................

4. Maksud perjalanan dinas :

.................................................

..............

5. Alat angkutan yang dipergunakan : ...............................................................

6. Tempat berangkat : a. ...........................................................

Tempat tujuan : b. ...........................................................

7. a. Lamanya perjalanan Dinas : a. ...........................................................

b. Tanggal berangkat :b.............................................................c. Tanggal harus kembali :c.............................................................

8. Pengikut : - Nama - : Umur - : Hubungan keluarga/keterangan

9. Pembebanan anggarana. Instansi : a. Sekolah......................

b. Mata anggaran b............................................................

10. Keterangan lain-lain

Tembusan disampaikan kepada :1. ............................................................... Dikeluarkan di : Pada tanggal : 2. ................................................................

-----------------------------------------------Kepala

Sekolah................................

..................................................NIP

Berangkat dari : (Tempat kedudukan) : Pada tanggal : Ke :

Kepala Sekolah.............................

(Ttd dan Stempel )

( )NIP. ………………………

II. Tiba : Berangkat dari : Pada Tgl: .............................................. Ke: ..........................................Kepala ................................................... Pada tanggal : ..........................................

Kepala .......................................................

( ..................................................... ) ( .......................................................... )

III. Tiba : .............................................. Berangkat dari: ..........................................Pada Tgl.: .............................................. Ke : ..........................................Kepala .................................................... Pada tanggal : ..........................................

Kepala ................................................................

( .....................................................) ( ........................................................ )

IV. Tiba kembali di : ………………..Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah

a.n. Kepala Sekolah..................... a.n. Kepala Sekolah

Kepala Tata Usaha,

(Ttd dan Stempel)

( )............................................. .NIP. ………………………….. NIP......................................

V. Catatan lain-lain

VI. PerhatianPejabat yang berwenang menerbitkan SPPD.Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturankeuangan apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.