1

AKADEMI HEVEA MALAYSIA

LEMBAGA GETAH MALAYSIA

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI

Nama Seperti Dalam Kad Pengenalan (HURUF BESAR)

No. Kad Pengenalan

Jantina Keturunan Agama Tarikh Lahir Tempat Lahir Umur Pada Tarikh

Iklan Ditutup

……Tahun

...….Bulan

Taraf

Perkahwinan

Bandar Negeri

Alamat Tetap

No. Telefon No. H/P

No. Pasport Kewarganegaraan

Alamat Surat Menyurat (Jika berlainan dengan alamat di atas)

E-mel

B. KELULUSAN SEKOLAH MENENGAH (sertakan salinan sijil yang disahkan)

Nama Sekolah dan Alamat Tahun

Kelulusan Masuk Tamat

Gambar Ukuran

Pasport

BORANG PERMOHONAN PROGRAM SIJIL TEKNOLOGI GETAH

2

C. KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SEKOLAH (Sertakan salinan Sijil yang disahkan)

SRP/LCE/PMR/PT3* MCE/SPM/SVM* HSC/STPM*

Tahun Pangkat Tahun Bahagian/Aggregat Tahun Purata Nilai

Gred Kumulatif

(CGPA)

Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred

1. Bahasa Melayu 1. Bahasa Melayu 1. Pengajian Am

2. Bahasa Inggeris 2. Bahasa Inggeris 2. Bahasa Melayu

3. Matematik 3. Matematik 3. Bahasa Inggeris

4. Sains 4. Matematik Tambahan 4. Geografi

5. Geografi 5. Sains 5. Sejarah

6. Sejarah 6. Geografi 6. Ekonomi

7. Pendidikan Islam 7. Sejarah 7. Kesusasteraan Melayu

8. Pendidikan Seni 8. Pendidikan Islam 8. Matematik

9. Kemahiran Hidup 9. Pendidikan Seni 9. Fizik

10. 10. Fizik 10. Kimia

11. 11. Kimia 11. Biologi

12. 12. Biologi/Kajihayat 12.

13. 13. Kesusasteraan Melayu 13.

14. 14. 14.

15. 15. 15. 16. 16. 16.

*Jika ruang tidak mencukupi sila lampirkan dalam kertas yang berasingan

D. KEPUTUSAN PENDIDIKAN TINGGI (Sekiranya berkaitan - Sertakan salinan Sijil & Transkrip yang disahkan)

Sijil Diploma Ijazah

Tahun Graduasi Purata Nilai Gred

Kumulatif (CGPA)

Tahun Graduasi Purata Nilai Gred

Kumulatif (CGPA)

Tahun

Graduasi

Purata Nilai Gred

Kumulatif (CGPA)

Institusi

Institusi Institusi

Bidang

Bidang

Bidang

E. PEKERJAAN SEKARANG

Nama Jawatan Nama dan Alamat Majikan Tarikh Mula Gaji Sebulan

No. Tel :

3

F. PENGALAMAN/PEKERJAAN DAHULU

Nama Jawatan Nama dan Alamat Majikan Gaji

Sebulan

Tempoh Perkhidmatan Alasan Berhenti

Dari Hingga

G. PERAKUAN MAJIKAN

Bagi mereka yang sedang berkhidmat perlu mendapatkan sokongan daripada pihak majikan.

Tandatangan : ...............................................................

Nama : ..............................................................

Jawatan : ..............................................................

Alamat : ..............................................................

...............................................................

...............................................................

No.Telefon : ............................................................... Tarikh : ..................................

H. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa maklumat-maklumat yang saya beri dalam Borang Permohonan ini serta lampiran-lampirannya adalah

lengkap, betul dan benar. Saya faham bahawa sekiranya ada di antara maklumat-maklumat itu didapati palsu, maka

permohonan saya akan dibatalkan dan seterusnya sekiranya saya telah diberi tawaran kursus, maka maklumat-maklumat palsu

itu akan menjadi bukti dan alasan membatalkan tawaran kursus atau memberhentikan saya dari kursus dengan serta-merta.

Tarikh : ……………………………………. Tandatangan : …………………………………….