Borang PermohonanSekolah Berasrama Penuh dan Sekolah Kawalan

Kementerian Pendidikan Malaysia

Maklumat Diri

Angka Giliran : SH2141059

No. KP / No. Surat Beranak : 010426130806

Nama : NUR AKIRAWATI BINTI IBRAHIM

Tarikh Lahir : 26/04/2001 Jantina : PEREMPUAN

Kaum : MELANAU Agama : ISLAM

Warganegara : WARGANEGARA

Alamat : Kampung Tian

Poskod : 96250 Bandar : MATU

Negeri : SARAWAK No. Telefon : 0198362914

Maklumat Penjaga

Bapa - Penjaga Utama

No. KP 771011135011

Nama IBRAHIM BIN SAPERI

Warganegara WARGANEGARA

Pekerjaan BURUH

Pendapatan 500

Ibu Penjaga Kedua

No. KP 771010135538

Nama SEDIMA BT MAS'UT

Warganegara WARGANEGARA

Pekerjaan TIDAK BEKERJA

Pendapatan Ibu 0

Jumlah Tanggungan 5

http://public.moe.gov.my/langkah6cetak.php?o=JdU6pSsf08fNAjcaF4K...

1 of 3 9/13/2013 10:57 AM

Maklumat Kokurikulum

Kepemimpinan

Kepemimpinan Tiada

Kokurikulum

Sukan / Permainan BOLA JARING

Tahap Tertinggi Sukan / Permainan Mewakili Rumah

Kelab / Persatuan PERSATUAN BAHASA MELAYU

Tahap Tertinggi Kelab / Persatuan Ahli Biasa

Pasukan Beruniform PUTERI ISLAM

Tahap Tertinggi Pasukan Beruniform AHLI BIASA

Pencapaian Khas / Istimewa OLAHRAGA

Tahap Tertinggi Pencapaian Khas Mewakili Rumah

Pencapaian Khas / Istimewa (Islam) Kuiz Pendidikan Islam

Tahap Tertinggi Pencapaian Khas (Islam) Mewakili Rumah

Maklumat Permohonan

Jenis Sekolah Sekolah Di Pohon Keutamaan

Sekolah Menengah Kebangsaan Agama SMK AGAMA IGAN 1

Akuan Pemohon

Saya mengaku bahawa semua maklumat dan keterangan yang dikemukakan di atas

adalah benar dan tepat. Sekiranya terdapat maklumat dan keterangan yang tidak

benar, permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.

Tarikh :

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga

Nama :

Pengesahan Guru Besar

Saya mengesahkan / tidak mengesahkan bahawa semua maklumat dan keterangan

yang dikemukakan di atas adalah benar dan tepat.

Tarikh :

Tandatangan Guru Besar

http://public.moe.gov.my/langkah6cetak.php?o=JdU6pSsf08fNAjcaF4K...

2 of 3 9/13/2013 10:57 AM

Nama :

Cop Rasmi

* Potong yang tidak berkenaan.

Setiap permohonan hendaklah dicetak satu salinan dan disertakan dengan salinan

dokumen berikut yg telah disahkan kepada guru besar calon yang memohon:

A. Sijil kelahiran calon yang memohon

B. Kad pengenalan ibu dan bapa atau penjaga calon yang memohonC. Sijil kokurikulum atau dokumen sokongan

http://public.moe.gov.my/langkah6cetak.php?o=JdU6pSsf08fNAjcaF4K...

3 of 3 9/13/2013 10:57 AM