ANALISA DATA NODATAETIOLOGIMASALAH

1DS : Klien mengatakan sesak nafas, sejak tanggal 13-02-2015.

DO: KU: Lemah, Kes. CM, GCS : 456, TTV TD: 180/ 90 mmHg, N : 94 X/m, S: 36, 7 C, RR: 28x/mPCH (+), Terpasang O2 3 Lpm/ Nasal canule, Penggunaan otot bantu nafas sternocledomastoideus.

Pempis Paru :

Inspeksi : terpasang double lument midclavicula dekstra ICS 1-2, Retraksi dinding dada ( ICS).

Palpasi : Vocal premitus sama pada semua lapang paru, namun getaran melemah.

Perkusi : Sonor pada semua lapang paru

Auskultasi : Rh +/+, Meningkat pada ekspirasi, Wh -/-, Vs +/ + pada saat inspirasi.Eks. Atas posisi duduk tangan menyangga tubuh (Tripod)

Hasil foto thorax : Odema pada paru kanan dan paru kiri

Hasil Pemeriksaan DL : tanggal 16,

HB : 6, 6 mg/ dl

F. Ginjal

BUN : 57, 1 mg/ dlKreatinin : 10, 4 mg/ dlAsam urat : 7, 0 mg/ dlGFR CKD

Fungsi eksresi ginjal Sindrom uremia

HCO3 Asidosis

Hiperventilasi

Inefektif pola nafasPola nafas tidak efektif

2DS : Klien mengatakan kaki dan tangan bengkakDO : KU : Lemah, Kes : CM, GCS : 456,

TTV : TD: 180/90 mmHg, N: 94x/m, S: 36,7C Moonface, Odema palpebra, peningkatan JVP.Bunyi nafas : Rh +/+ meningkat pada ekspirasi,

Vs : +/+, pada saat inspirasi. Odema anasarka, Acites (+), Terpasang DC prod. 400 cc/ 4 jam.

Pempis Ekstremitas: Terpasang AV- Shunt pada tangan kiri, Terpasang NaCl 0,9% 7 Tpm tangan kanan, posisi duduk tangan menyangga tubuh (tripod), Edema pada kaki dan tangan, Kekuatan otot 4/4. Kulit: turgor kulit menurun, Urtikaria pigmentosa, warna kulit pucat kulit terlihat mengkilat.

Foto Thorax : Odema pada paru kanan dan paru kiri

Lab. DL : 16-02-2015

Hematocrit : 19 %

Hemoglobin : 6, 6 mg/dl

F. Ginjal

BUN : 57, 1 mg/ dlKreatinin : 10, 4 mg/ dlAsam urat : 7, 0 mg/ dlGFR

CKD

Retensi Na+ dan H2O

CES

Tekanan kapiler

Volume interstitial

Edema

Kelebihan volume cairanKelebihan Volume cairan

DS: Klien mengatakan mual dan nafsu makan menurunDO: KU : Lemah, Kes : CM, GCS : 456,

TTV : TD: 180/90 mmHg, N: 94x/m, S: 36,7C,

Makan habis 4 sendok

Diet RGRPRK (1900 Kkal)

Bibir lembab, tidak ada nyeri tekan, tidak ada stomatitis.Pempis : Abdomen : Inspeksi : bentuk buncit, abdomen supel, tidak ada bekas luka, terdapat acites.

Auskultasi : Bising usus 16 x/ m,

Perkusi: Tidak ada nyeri tekan saat perkusi, suara : tympany.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, Tidak ada masa, tidak terba pembesaran hepar.

Lab. DL : 16-02-2015

F. Ginjal

BUN : 57, 1 mg/dl

Kreatinin : 10, 4 mg/ dl

Asam urat : 7, 0 mg/ dlGFR CKD

Fungsi eksresi ginjal Sindrom uremia

HCO3 Asidosis

MualMual

NoTanggalDx. KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasioanal

117/02/15Pola nafas tidak efektif b/d hiperventilasiSetelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 X 8 jam pasien menunjukkan

keefektifan pola nafas,

dibuktikan dengan kriteria

hasil:

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

2. Pasang mayo bila perlu

3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

6. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian bronkodilator

7. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

9. Monitor respirasi dan status O2

10. Bersihkan mulut, hidung dan secret Trakea

11. Pertahankan jalan nafas yang paten12. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi13. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi14. Monitor vital sign15. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.16. Ajarkan bagaimana batuk efektif17. Monitor pola nafas

217/02/15Kelebihan volume cairan b/d kerusakan mekanisme pengaturan.Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 X 12 jam Kelebihan volume cairan teratasi dengan Kriteria hasil:

Terbebas dari edema, efusi, anaskara

Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu

Terbebas dari distensi vena jugularis,

Memelihara tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal :

TD : 120/ 80 mmhg

N: 60- 100 x/m RR : 16 24 x/m S : 36- 37 C Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

2. Pasang urin kateter jika diperlukan

3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

4. Monitor vital sign

5. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

6. Kaji lokasi dan luas edema

7. Monitor masukan makanan / cairan

8. Monitor status nutrisi

9. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian diuretic.

10. Monitor berat badan

11. Monitor elektrolit

12. Monitor tanda dan gejala dari Odema

317/02/15Mual b/d peningkatan ureum dalam darahSetelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 x 4 jam mual pasien teratasiKriteria hasil: Melaporkan bebas dari mual Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual

Nutrisi adekuat Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada rasa haus yang abnormal, panas, urin output normal (0,5- 1cc/ Kg BB, TD 120/80 mmHg, HCT : 30 50 %1. Pencatatan intake output secara akurat

2. Monitor status nutrisi

3. Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital sign adekuat)

4. Anjurkan untuk makan pelan-pelan

5. Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual

6. Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan

7. Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat

8. Berikan terapi IV kalau perlu

9. Kolaboasi dengan tim medis dalam pemberian anti emetic

NoTGLDx. KeperawatanJamImplementasiEvaluasi

117/02/15Pola nafas tidak efektif b/d hiperventilasi17: 451. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ( semifowler )2. Melakukan fisioterapi dada 3. mengajarkan bagaimana batuk efektif4. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ( suara nafas Wh -/-, Rh +/+, pada saat ekspirasi, Vs +/+ pada saat inspirasi) 5. Mengtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan (Input : 250 cc/ 4 jam, Output : 400 cc/ 4 jam)6. Memonitor respirasi dan status O2 ( RR : 28 x / m, Cyanosis (-), warna kulit pucat, pernafasan spontan dangkal, cepat)

7. Pertahankan jalan nafas yang paten ( posisi semifowler)8. Observasi adanya tanda tanda hiperventilasi ( RR: 28x/m, Pernafasan cepat dangkal, cyanosis (-)9. Monitor vital sign (TD: 160/90 mmHg, N : 96 x/m, RR: 28x/m, S: 36,2 C)10. Menginformasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.S: Klien mengatakan sesak berkurang.O: KU: Lemah, Kes. CM, GCS : 456,

TTV: TD: 160/ 90 mmHg, N : 96 X/m, S: 36,2 C, RR: 26x/m

PCH (-), Terpasang O2 3 Lpm/ Nasal canule, Penggunaan otot bantu nafas sternocledomastoideus (-), pernafasan spontan cepat dangkal. Retraksi dinding dada (+)Auskultasi : Rh +/+, Meningkat pada ekspirasi, Wh -/-, Vs +/ + pada saat inspirasi.

Posisi semifowler (+)

Cyanosis (-)

Warna kulit pucat

Input : 350 cc/ 8 jam, Output : 850 cc/ 8 jam, Batuk efektif (+)A: Masalah teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi No: 1, 2, 4, 5, 6, 8, dan 9)

217/02/15Kelebihan volume cairan b/d kerusakan mekanisme pengaturan.17: 451. Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat (Input : 250 cc/ 4 jam, Output : 400 cc/ 4 jam)

2. Memonitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (HCT : 19 %, HB : 6,6 mg/dl, BUN : 57,1 mg/dl)3. Memoonitor vital sign (TD: 160/90 mmHg, N : 96 x/m, RR: 28x/m, S: 36,2 C)4. Memonitor indikasi retensi / kelebihan cairan (Rh +/+, CVP , edema anasarka, distensi vena leher, (+) asites (+) )5. Kaji lokasi dan luas edema (Edema anasarka)

6. Memonitor masukan cairan ( Inf. NaCl 0,9% 7 tpm, PO 150 cc/4 jam)7. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian diuretic ( Inj. Furosemide 2 x 20 mg)

8. Memonitor tanda dan gejala dari Odema ( Turgor kulit menurun, kulit tampak kencang mengkilat )9. Menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang tujuan pembatasan cairanS: Klien mengatakan bengkak dikaki dan tangan sudah berkurang.O: KU : Lemah, Kes : CM, GCS : 456,

TTV : TD: 160/ 90 mmHg, N: 96x/m, S: 36,2C

Moonface, Odema palpebra, Peningkatan JVP (-).

Bunyi nafas : Rh +/+ meningkat pada ekspirasi,

Vs : +/+, pada saat inspirasi. Odema anasarka, Acites (+).

Intake Inf . NaCl 0,9% 7 Tpm 250 cc/ 12 jam, PO : 250 cc/ 12 jam, Obat Inj.20cc, total : 520cc/12 jam

Output: Urine output : 1200/ 12 jam, IWL: 525 /12 jam

Turgor kulit menurun, Warna kulit pucat kulit terlihat kencang mengkilat.

Inj. Furosemide 20 mg.A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan Intervensi no. 1,2,3, 4,5, 6, 7 dan 8.

317/02/15Mual b/d peningkatan ureum dalam darah17: 451. Mencatat intake output secara akurat (Input : 250 cc/ 4 jam, Output : 400 cc/ 4 jam)2. Memonitor status nutrisi ( Makan 4 sendok, turgor kulit menurun, mual (+), Munta (-))3. Monitor status hidrasi (Membran mukosa lembab, CRT < 2 detik)4. Mengnjurkan untuk makan pelan-pelan

5. Menjelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual

6. Menganjurkan pembaatasan minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan

7. Menginstruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat

8. Kolaboasi dengan tim medis dalam pemberian anti emetic ( Inj. Ondancentron 3 x 4 mg)S: Klien mengatakan mual suda berkurangO: : KU : Lemah, Kes : CM, GCS : 456,

TTV : TD: 160/ 90 mmHg, N: 96x/m, S: 36,2C

Diet RGRPRK (1900 Kkal)

Bibir lembab, tidak ada nyeri tekan, tidak ada stomatitis.

Makan 4 sendok, turgor kulit menurun,Input : 250 cc/ 4 jam, Output : 400 cc/ 4 jam.

Tterdapat acites.

Bising usus 18 x/ m,

Klien mampu menggunakan nafas dalam (+)

Inj. Ondancentron 4 mg

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi no 1, 2, 3, 4, 5 dan 8