Anugerah Kecemerlangan Pelajar AKEPPSA 2018... · 2019-06-27 · Anugerah Kecemerlangan Pelajar...

Anugerah Kecemerlangan Pelajar

POLITEKNIK SULTAN SALAHUDDIN ABDUL AZIZ SHAH

BORANG

JABATAN HAL EHWAL PELAJAR Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

2018

Anugerah Kecemerlangan Pelajar Politeknik Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah

2

KATEGORI ANUGERAH

4.1 Anugerah Utama – Anugerah Pengarah Politeknik Sultan Salahhuddin Abdul

Aziz Shah

4.2 Anugerah Kecemerlangan Akademik Dan Ko-Kurikulum

4.3 Anugerah Kecemerlangan Iltizam (OKU)

4.4 Anugerah Pemimpin Majlis Perwakilan Pelajar

4.5 Anugerah Pemimpin Fakulti/Persatuan/Kelab/Kolej Kediaman

4.6 Anugerah Kepimpinan Inovasi

4.7 Anugerah Projek Inovasi Terbaik

4.8 Anugerah Ikon Kemahiran

4.9 Anugerah Kepimpinan Sukan

4.10 Anugerah Olahragawan

4.11 Anugerah Olahragawati

4.12 Anugerah Olahragawan Harapan

4.13 Anugerah Olahragawati Harapan

4.14 Anugerah Pasukan Sukan Terbaik

4.15 Anugerah Kepimpinan Kesukarelawanan (Kesejahteraan Komuniti)

4.16 Anugerah Kepimpinan Kesukarelawanan (Alam Sekitar)

4.17 Anugerah Kepimpinan Kesukarelawanan (Terbuka)

4.18 Anugerah Projek Sukarelawan Terbaik

4.19 Anugerah Kepimpinan Kebudayaan, Kesenian dan Warisan

4.20 Anugerah Bintang Seni Harapan (Lelaki)

4.21 Anugerah Bintang Seni Harapan (Perempuan)

4.22 Anugerah Kepimpinan Keusahawanan

4.23 Anugerah Projek Inkubator Terbaik

4.24 Anugerah Ikon Pengucapan Awam (Lelaki)

4.25 Anugerah Ikon Pengucapan Awam (Perempuan)

4.26 Anugerah Kepimpinan Badan Beruniform

4.27 Anugerah Badan Beruniform Terbaik


3

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH PENGARAH


BAHAGIAN A : MAKLUMAT CALON

Nama Calon E-mel

No. Pend No KP

Kod Program No HP

Seksyen/Kelas Tarikh

Nama Penasihat

Akademik Jabatan

BAHAGIAN B : PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN CALON

KOMPONEN KRITERIA BUTIRAN SEMESTER (Bulatkan)

MARKAH

MAK. MARKAH 1 2 3 5 6 7

PENCAPAIAN

AKADEMIK PGNK (Nilai PGNK semasa) x 11.25 45 X=……...

JA

WA

TA

N Y

AN

G D

ISA

ND

AN

G

MA

JLIS

PE

RW

AK

ILA

N

PE

LA

JAR

(Ma

ksi

mu

m 1

Ja

wa

tan

)

Jawatan Markah Jawatan x Markah

10

i. Yang Dipertua 10

ii. Naib Yang Dipertua 9

iii. Setiausaha/Bendahari 8

iv. Penolong Setiausaha/

Bendahari/ Biro 7

v. AJK Biro 6

PA

SU

KA

N

BE

RU

NIF

OR

M/

KE

LA

B/

PE

RS

AT

UA

N

(Ma

ksi

mu

m 1

Ja

wa

tan

)


9

i. Pengerusi 9

ii. Naib Pengerusi 8



Bendahari 6

v. AJK 5

vi. Ahli Biasa 4

PE

NG

LIB

AT

AN

SU

KA

N/

PE

RM

AIN

AN

/KO

KU

RIK

UL

UM

/KE

BU

DA

YA

AN

(Ma

ksi

mu

m 1

Pen

gli

ba

tan

)

Peringkat Markah Jawatan x Markah

9

i. Antarabangsa 9

ii. Kebangsaan/Negara 8

iii. Zon 7

iv. Negeri 6

v. Politeknik 5

vi. Jabatan 4


9

i. Pengarah/ Pen. Pengarah 9

ii. Setiausaha/Bendahari 8

iii. Penolong Setiausaha/ Bendahari

7

iv. AJK 6

v Peserta 5

AK

TIV

ITI

AK

AD

EM

IK

(Ma

ksi

mu

m 1

Pen

gli

ba

tan

)


9

i. Antarabangsa 9


iii. Zon 7

iv. Negeri 6

v. Politeknik 5

vi. Jabatan 4

AK

TIV

ITI

AK

AD

EM

IK

(Ma

ksi

mu

m 1

Pen

gli

ba

tan

) Jawatan Markah Jawatan x Markah

9




7

iv. AJK 6

Gambar

Calon


4

v Peserta 5

KH

IDM

AT

MA

SY

AR

AK

AT

/SU

KA

RE

LA

WA

N/

MO

BIL

ITI

(Ma

ksi

mu

m 1

Pen

gli

ba

tan

)


9

i. Antarabangsa 9


iii. Zon 7

iv. Negeri 6

v. Politeknik 5

vi. Jabatan 4


9



iii. Penolong Setiausaha/

Bendahari 7

iv. AJK 6

v Peserta 5

KE

US

AH

AW

AN

AN

/ L

AIN

-LA

IN

(Ma

ksi

mu

m 1

Pen

gli

ba

tan

)


9

i. Antarabangsa 9


iii. Zon 7

iv. Negeri 6

v. Politeknik 5

vi. Jabatan 4

Jawatan Markah

9




7

iv. AJK 6

v Peserta 5

PE

NC

AP

AIA

N

PE

NG

IKT

IRA

FA

N

PIH

AK

LU

AR

Peringkat Markah Peringkat x Markah

9

i. Antarabangsa 9


iii. Zon 7

iv. Negeri 6

v. Politeknik 5

vi. Jabatan 4

Jumlah y 100 y =…….

JUMLAH MARKAH = (x) +( 𝒚

𝟏𝟎𝟎𝐱𝟓𝟓 )

……..%

BAHAGIAN C : PENGESAHAN JABATAN

Tandatangan Calon :

( )

Nama Calon :

Tarikh :

Tandatangan Ketua Jabatan / Ketua Program:

( )

Tarikh :

PEGAWAI YANG BOLEH DIRUJUK

COP JABATAN

Nama

Jawatan

No. telefon


5

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH KECEMERLANGAN AKADEMIK DAN KO-KURIKULUM



Nama Calon E-mel

No. Pend No KP

Kod Program No HP


Nama Penasihat

Akademik Jabatan



MARKAH

MAK. MARKAH 1 2 3 5 6 7

PENCAPAIAN


JA

WA

TA

N Y

AN

G D

ISA

ND

AN

G

MA

JLIS

PE

RW

AK

ILA

N

PE

LA

JAR

(Ma

ksi

mu

m 1

Ja

wa

tan

)


10

i. Yang Dipertua 10




Bendahari/ Biro 7

v. AJK Biro 6

PA

SU

KA

N

BE

RU

NIF

OR

M/

KE

LA

B/

PE

RS

AT

UA

N

(Ma

ksi

mu

m 1

Ja

wa

tan

)


9

i. Pengerusi 9



iv. Penolong Setiausaha/ Bendahari

6

v. AJK 5

vi. Ahli Biasa 4

PE

NG

LIB

AT

AN

SU

KA

N/

PE

RM

AIN

AN

/KO

KU

RIK

UL

UM

/KE

BU

DA

YA

AN

(Ma

ksi

mu

m 1

Pen

gli

ba

tan

)


9

i. Antarabangsa 9


iii. Zon 7

iv. Negeri 6

v. Politeknik 5

vi. Jabatan 4


9




7

iv. AJK 6

v Peserta 5

AK

TIV

ITI

AK

AD

EM

IK

(Ma

ksi

mu

m 1

Pen

gli

ba

tan

)


9

i. Antarabangsa 9


iii. Zon 7

iv. Negeri 6

v. Politeknik 5

vi. Jabatan 4

AK

TIV

ITI

AK

AD

EM

IK

(Ma

ksi

mu

m 1

Pen

gli

ba

tan

)


9




Bendahari 7

iv. AJK 6

v Peserta 5

KH

I

DM

A

T

MA

S

YA

R

AK

A

T/S

U

KA

R

EL

A

WA

N/

MO

B

ILIT

I

(Ma

k

sim

u

m 1

Pen

g

lib

at

an

) Peringkat Markah Jawatan x Markah 9

i. Antarabangsa 9

Gambar

Calon


6


iii. Zon 7

iv. Negeri 6

v. Politeknik 5

vi. Jabatan 4


9




Bendahari 7

iv. AJK 6

v Peserta 5

KE

US

AH

AW

AN

AN

/ L

AIN

-LA

IN

(Ma

ksi

mu

m 1

Pen

gli

ba

tan

)


9

i. Antarabangsa 9


iii. Zon 7

iv. Negeri 6

v. Politeknik 5

vi. Jabatan 4

Jawatan Markah

9




7

iv. AJK 6

v Peserta 5

PE

NC

AP

AIA

N

PE

NG

IKT

IRA

FA

N

PIH

AK

LU

AR


9

i. Antarabangsa 9


iii. Zon 7

iv. Negeri 6

v. Politeknik 5

vi. Jabatan 4



𝟏𝟎𝟎𝐱𝟓𝟓 )

……..%


Tandatangan Calon :

( )

Nama Calon :

Tarikh :


( )

Tarikh :


COP JABATAN

Nama

Jawatan

No. telefon


7

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH KECEMERLANGAN ILTIZAM (OKU)



Nama Calon E-mel

No. Pend No KP

Kod Program No HP


Nama Penasihat

Akademik Jabatan



MARKAH

MAK. MARKAH 1 2 3 5 6 7

PENCAPAIAN


JA

WA

TA

N Y

AN

G D

ISA

ND

AN

G

MA

JLIS

PE

RW

AK

ILA

N

PE

LA

JAR

(Ma

ksi

mu

m 1

Ja

wa

tan

)


10

i. Yang Dipertua 10




Bendahari/ Biro 7

v. AJK Biro 6

PA

SU

KA

N

BE

RU

NIF

OR

M/

KE

LA

B/

PE

RS

AT

UA

N

(Ma

ksi

mu

m 1

Ja

wa

tan

)


9

i. Pengerusi 9




6

v. AJK 5

vi. Ahli Biasa 4

PE

NG

LIB

AT

AN

SU

KA

N/

PE

RM

AIN

AN

/KO

KU

RIK

UL

UM

/KE

BU

DA

YA

AN

(Ma

ksi

mu

m 1

Pen

gli

ba

tan

)


9

i. Antarabangsa 9


iii. Zon 7

iv. Negeri 6

v. Politeknik 5

vi. Jabatan 4


9




7

iv. AJK 6

v Peserta 5

AK

TIV

ITI

AK

AD

EM

IK

(Ma

ksi

mu

m 1

Pen

gli

ba

tan

)


9

i. Antarabangsa 9


iii. Zon 7

iv. Negeri 6

v. Politeknik 5

vi. Jabatan 4

AK

TIV

ITI

AK

AD

EM

IK

(Ma

ksi

mu

m 1

Pen

gli

ba

tan

)


9




Bendahari 7

iv. AJK 6

v Peserta 5

K HI

D M A T

M A S Y A R A K A T/ S U K A R E L A W A N/

M O BI

LI

TI ( M ak si m u m

1

Pe

ng

lib at

an ) Peringkat Markah Jawatan x Markah

Gambar

Calon


8

i. Antarabangsa 9

9


iii. Zon 7

iv. Negeri 6

v. Politeknik 5

vi. Jabatan 4


9




Bendahari 7

iv. AJK 6

v Peserta 5

KE

US

AH

AW

AN

AN

/ L

AIN

-LA

IN

(Ma

ksi

mu

m 1

Pen

gli

ba

tan

)


9

i. Antarabangsa 9


iii. Zon 7

iv. Negeri 6

v. Politeknik 5

vi. Jabatan 4

Jawatan Markah

9




Bendahari 7

iv. AJK 6

v Peserta 5

PE

NC

AP

AIA

N

PE

NG

IKT

IRA

FA

N

PIH

AK

LU

AR


9

i. Antarabangsa 9


iii. Zon 7

iv. Negeri 6

v. Politeknik 5

vi. Jabatan 4



𝟏𝟎𝟎𝐱𝟓𝟓 )

……..%


Tandatangan Calon :

( )

Nama Calon :

Tarikh :


( )

Tarikh :


COP JABATAN

Nama

Jawatan

No. telefon


9

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH PEMIMPIN MAJLIS PERWAKILAN PELAJAR



Nama Calon E-mel

No. Pend No KP

Kod Program No HP


Nama Penasihat

Akademik Jabatan



MARKAH

MAK. MARKAH 1 2 3 5 6 7

PENCAPAIAN


JA

WA

TA

N Y

AN

G D

ISA

ND

AN

G

MA

JLIS

PE

RW

AK

ILA

N

PE

LA

JAR

(Ma

ksi

mu

m 1

Ja

wa

tan

)


10

i. Yang Dipertua 10




Bendahari/ Biro 7

v. AJK Biro 6

PA

SU

KA

N

BE

RU

NIF

OR

M/

KE

LA

B/

PE

RS

AT

UA

N

(Ma

ksi

mu

m 1

Ja

wa

tan

)


9

i. Pengerusi 9




Bendahari 6

v. AJK 5

vi. Ahli Biasa 4

PE

NG

LIB

AT

AN

SU

KA

N/

PE

RM

AIN

AN

/KO

KU

RIK

UL

UM

/KE

BU

DA

YA

AN

(Ma

ksi

mu

m 1

Pen

gli

ba

tan

)


9

i. Antarabangsa 9


iii. Zon 7

iv. Negeri 6

v. Politeknik 5

vi. Jabatan 4


9




Bendahari 7

iv. AJK 6

v Peserta 5

AK

TIV

ITI

AK

AD

EM

IK

(Ma

ksi

mu

m 1

Pen

gli

ba

tan

)


9

i. Antarabangsa 9


iii. Zon 7

iv. Negeri 6

v. Politeknik 5

vi. Jabatan 4

AK

TIV

ITI

AK

AD

EM

IK

(Ma

ksi

mu

m 1

Pen

gli

ba

tan

)


9




Bendahari 7

iv. AJK 6

Gambar

Calon


10

v Peserta 5

KH

IDM

AT

MA

SY

AR

AK

AT

/SU

KA

RE

LA

WA

N/

MO

BIL

ITI

(Ma

ksi

mu

m 1

Pen

gli

ba

tan

)


9

i. Antarabangsa 9


iii. Zon 7

iv. Negeri 6

v. Politeknik 5

vi. Jabatan 4


9




Bendahari 7

iv. AJK 6

v Peserta 5

KE

US

AH

AW

AN

AN

/ L

AIN

-LA

IN

(Ma

ksi

mu

m 1

Pen

gli

ba

tan

)


9

i. Antarabangsa 9


iii. Zon 7

iv. Negeri 6

v. Politeknik 5

vi. Jabatan 4

Jawatan Markah

9




7

iv. AJK 6

v Peserta 5

PE

NC

AP

AIA

N

PE

NG

IKT

IRA

FA

N

PIH

AK

LU

AR


9

i. Antarabangsa 9


iii. Zon 7

iv. Negeri 6

v. Politeknik 5

vi. Jabatan 4



𝟏𝟎𝟎𝐱𝟓𝟓 )

……..%


Tandatangan Calon :

( )

Nama Calon :

Tarikh :


( )

Tarikh :


COP JABATAN

Nama

Jawatan

No. telefon


11

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH PEMIMPIN FAKULTI/PERSATUAN/KELAB/KOLEJ KEDIAMAN



Nama Calon E-mel

No. Pend No KP

Kod Program No HP


Nama Penasihat

Akademik Jabatan



MARKAH

MAK. MARKAH 1 2 3 5 6 7

PENCAPAIAN


JA

WA

TA

N Y

AN

G D

ISA

ND

AN

G

MA

JLIS

PE

RW

AK

ILA

N

PE

LA

JAR

(Ma

ksi

mu

m 1

Ja

wa

tan

)


10

i. Yang Dipertua 10




Bendahari/ Biro 7

v. AJK Biro 6

PA

SU

KA

N

BE

RU

NIF

OR

M/

KE

LA

B/

PE

RS

AT

UA

N

(Ma

ksi

mu

m 2

Ja

wa

tan

)


20

i. Pengerusi 10




7

v. AJK 6

vi. Ahli Biasa 5

PE

NG

LIB

AT

AN

AK

TIV

ITI

DA

LA

M B

AH

AG

IAN

JAW

AT

AN

YA

NG

DIS

AN

DA

NG

(Ma

ksi

mu

m 2

Pen

gli

ba

tan

)


20

i. Antarabangsa 10


iii. Zon 8

iv. Negeri 7

v. Politeknik 6

vi. Jabatan 5


20




Bendahari 8

iv. AJK 7

v Peserta 6

AK

TIV

ITI

AK

AD

EM

IK

(Ma

ksi

mu

m 1

Pen

gli

ba

tan

) Peringkat Markah Jawatan x Markah

10

i. Antarabangsa 10


iv. Negeri 6

v. Politeknik 4

vi. Jabatan 2

AK

TIV

ITI

AK

AD

EM

IK

(Ma

ksi

mu

m

1

Pen

gli

ba

tan

) Jawatan Markah Jawatan x Markah

10 i. Pengarah/ Pen. Pengarah 10



6

Gambar

Calon


12

iv. AJK 4

v Peserta 2

PE

NC

AP

AIA

N

PE

NG

IKT

IRA

FA

N

PIH

AK

LU

AR

(Ma

ksi

mu

m 1

Pen

gik

tira

fan

)


10

i. Antarabangsa 10


iii. Zon 8

iv. Negeri 7

v. Politeknik 6

vi. Jabatan 5



𝟏𝟎𝟎𝐱𝟓𝟓 )

……..%


Tandatangan Calon :

( )

Nama Calon :

Tarikh :


( )

Tarikh :


COP JABATAN

Nama

Jawatan

No. telefon


13

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH KEPIMPINAN INOVASI



Nama Calon E-mel

No. Pend No KP

Kod Program No HP


Nama Penasihat

Akademik Jabatan



MARKAH

MAK. MARKAH 1 2 3 5 6 7

PENCAPAIAN AKADEMIK

PGNK x 2.5

(semasa) 10

PE

NC

AP

AIA

N IN

OV

AS

I

(MA

KS

IMU

M 4

PE

NG

LIB

AT

AN

)


40

i. Antarabangsa 10


iii. Zon 8

iv. Negeri 7

v. Politeknik 6

vi. Jabatan 5


40




Bendahari 8

iv. AJK 7

v Peserta 6

PE

NG

IKT

IRA

FA

N P

IHA

K

LU

AR


10

i. Antarabangsa 10


iii. Zon 8

iv. Negeri 7

v. Politeknik 6

vi. Jabatan 5

Jumlah 100


Tandatangan Calon :

( )

Nama Calon :

Tarikh :


( )

Tarikh :


COP JABATAN

Nama

Jawatan

No. telefon

Gambar

Calon


14

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH PROJEK INOVASI TERBAIK


BAHAGIAN B : SKOR PENGLIBATAN

KRITERIA BUTIRAN MARKAH MARKAH PENUH

MARKAH SEBENAR

HASIL KREATIVITI/ INOVASI/ PROJEK

Projek/Inovasi Yang Boleh Dimanafaatkan (Aplikasi) /Berpotensi Dikomersilkan, Menerima Anugerah Dan Produk Mempunyai Sijil Pendaftaran IPP

40 M

40 Projek/Inovasi Yang Boleh Dimanafaatkan (Aplikasi) /Berpotensi Dikomersilkan dan Menerima Anugerah

30 M

Projek/Inovasi Yang Menerima Anugerah Sahaja 20 M

Projek/Inovasi Yang Hanya Dipamerkan Sahaja Dalam Peringkat Yang Diiktiraf

10 M

PENCAPAIAN

Laporan Projek Produk Inovasi (Fizikal) 10 M

30

Tahap Anugerah/Sijil : 1. Peringkat Antarabangsa

2. Peringkat Kebangsaan

3. Peringkat Zon

4. Peringkat Politeknik

10 M 8 M 5 M 2 M

Pingat : 1. Emas (Gold)

2. Perak (Silver)

3. Gangsa (Bronze)

10 M 5 M 2 M

KEPIMPINAN INOVATIF

Idea Kreatif (Penambahbaikan Hasil Inovasi) 10 M

20

Perlaksanaan (Strategi Perlaksanaan) 10 M

Kerjasama Berpasukan (Tahap Tanggungjawab) : (a) Ketua/Pengerusi

(b) Naib Pengerusi/Setiausaha/Bendahari

(c) Ahli Biasa

10 M 5 M 2 M

PENGIKTIRAFAN PIHAK LUAR

Peringkat : (a) Antarabangsa (b) Kebangsaan/Negara (c) Zon (d) Negeri (e) Politeknik (f) Jabatan

10M 9M 8M 7M 6M 5M

10

JUMLAH 100 M (100%)

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PENGLIBATAN NAMA / TAJUK PROJEK

BIDANG/SKOP (Contoh :

Mekanikal/ Elektrikal, Perdagangan/ Pembangunan)

NAMA PENSYARAH

TERLIBAT

NAMA PELAJAR TERLIBAT (*Sertakan lampiran sekiranya

peserta melebihi 5 orang)

NAMA NO PENDAFTARAN

KETUA KUMPULAN :

2

3

4

5


15

BAHAGIAN D : PENGESAHAN JABATAN

Tandatangan Calon :

( )

Nama Calon :

Tarikh :


( )

Tarikh :


COP JABATAN

Nama

Jawatan

No. telefon

BAHAGIAN C : DOKUMEN SOKONGAN

Sila lampirkan dokumen sokongan berikut : √ / X

1. Laporan / Kertas Kerja

2. Sijil / Surat Penghargaan

3. Gambar (Gambar terbaik 3 keping sahaja)

4. Liputan media massa ( media cetak atau elektronik)

5. Senarai nama peserta dan tandatangan


16

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH IKON KEMAHIRAN



Nama Calon E-mel

No. Pend No KP

Kod Program No HP


Nama Penasihat

Akademik Jabatan


KOMPONEN KRITERIA BUTIRAN

SEMESTER (Bulatkan) MARKAH

MAK. MARKAH

1 2 3 5 6 7

PENCAPAIAN

AKADEMIK PGNK x 2.5

(semasa) 10

PE

NC

AP

AIA

N

BID

AN

G K

EM

AH

IRA

N

(MA

KS

IMU

M 3

PE

NG

LIB

AT

AN

)

Peringkat Markah Kekerapan x

Markah (A) Markah

maksima Pemberat

(B) (A) x (B)

90

Antarabangsa

5

6

4

15

3

2

1

Kebangsaan

(Negara)

5

5

4

3

2

1

Kebangsaan

(Politeknik

Malaysia)

5

4

4

3

2

1

Zon/Negeri

5

3

4

3

2

1

Politeknik

/Institusi

5

2

4

3

2

1

Jabatan

5

1

4

3

2

1

Jumlah 100

Gambar

Calon


17

*Julat 5 markah pada setiap peringkat adalah berdasarkan pencapaian pingat emas(5), perak(4),

gangsa(3), sijil kecemerlangan(2) atau penyertaan sahaja(1).


Tandatangan Calon :

( )

Nama Calon :

Tarikh :


( )

Tarikh :


COP JABATAN

Nama

Jawatan

No. telefon


18

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH KEPIMPINAN SUKAN



Nama Calon E-mel

No. Pend No KP

Kod Program No HP


Nama Penasihat

Akademik Jabatan



MARKAH

MAK. MARKAH 1 2 3 5 6 7

PENCAPAIAN


JA

WA

TA

N Y

AN

G D

ISA

ND

AN

G

MA

JLIS

PE

RW

AK

ILA

N

PE

LA

JAR

(Ma

ksi

mu

m 1

Ja

wa

tan

)


10

i. Yang Dipertua 10



iv. Penolong Setiausaha/ Bendahari/

Biro 7

v. AJK Biro 6

PA

SU

KA

N S

UK

AN

/

KE

LA

B/

(Ma

ksi

mu

m 1

Ja

wa

tan

)


10

i. Pengerusi/Kapten 10

ii. Naib Pengerusi/Pen Kapten 9


iv. Pen. Setiausaha/Pen Bendahari 7

v. AJK 6

vi. Ahli Biasa 5

PE

NG

LIB

AT

AN

AK

TIV

ITI

DA

LA

M B

AH

AG

IAN

YA

NG

DIS

AN

DA

NG

(P

EN

GA

NJU

RA

N)

(Ma

ksi

mu

m 3

Pen

gli

ba

tan

)


30

i. Antarabangsa 10


iii. Zon 8

iv. Negeri 7

v. Politeknik 6

vi. Jabatan 5


30




Bendahari 8

iv. AJK 7

v Peserta 6

AK

TIV

ITI

DA

LA

M B

AH

AG

IAN

YA

NG

DIS

AN

DA

NG

(P

EN

YE

RT

AA

N)

(Ma

ksi

mu

m 1

Pen

gli

ba

tan

)


5

i. Antarabangsa 5


iv. Negeri 3

v. Politeknik 2

vi. Jabatan 1


5




Bendahari 3

iv. AJK 2

v Peserta 1

PE

N

CA

P

AIA

N

PE

NG

I

KT

IR

AF

AN

PIH

A

K

LU

AR

(Ma

ksi

mu

m 1

Pen

gik

tira

fan

) Peringkat Markah Peringkat x Markah 10

i. Antarabangsa 10

Gambar

Calon


19


iii. Zon 8

iv. Negeri 7

v. Politeknik 6

vi. Jabatan 5



𝟏𝟎𝟎𝐱𝟓𝟓 )

……..%


Tandatangan Calon :

( )

Nama Calon :

Tarikh :


( )

Tarikh :


COP JABATAN

Nama

Jawatan

No. telefon


20

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH OLAHRAGAWAN


Arahan : Sila isi maklumat diruangan yang disediakan. Tandakan (√) maklumat di ruang peringkat & pencapaian

1 3 5 10 15 5 4 3 2 1

PO

LIT

EK

NIK

/JA

BA

TA

N

Mew

akil

i p

oli

tekn

ik d

alam

su

kan

an

jura

n

MS

P/s

etar

a

PO

LIT

EK

NIK

MA

LA

YS

IA

Mew

akil

i M

SP

/Po

lite

knik

Mal

aysi

a p

erin

gka

t

IPT

/SU

KIP

T/S

IPM

A

NE

GE

RI

Mew

akil

i n

eger

i d

iper

ing

kat

SU

KM

A/s

irki

t

dal

am n

eger

i

KE

BA

NG

SA

AN

/NE

GA

RA

Mew

akil

i p

ersa

tuan

su

kan

keb

ang

saan

dip

erin

gka

t an

tara

ban

gsa

AN

TA

RA

BA

NG

SA

Mew

akil

i n

egar

a d

iper

ing

kat

anta

rab

ang

sa

(Su

kan

Asi

a/S

ea G

ames

/Su

kan

Un

iver

siti

Em

as (

Joh

an)

Per

ak (

Nai

b J

oh

an)

Gan

gsa

(K

etig

a)

An

ug

erah

Kh

as

PE

NY

ER

TA

AN

1.1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.2

1 2 3 4 5

1

2

3

1.3

1 2 3 4 5

1

2

3

JUMLAH MARKAH KESELURUHAN

Disahkan oleh Ketua J/P/U : Disahkan oleh Panel Penilai : Disahkan oleh Ketua Panel Penilai :

Sila nyatakan program anda di dalam jawatankuasa :

1.

2.

3.

4.

5.

PEMBANGUNAN : Kompetensi dan Kelayakan Ikhtisas - (sijil/lesen kompetensi). Maksimum 3 sahaja

Cth: atlet memiliki sijil sains sukan, sijil kejurulatihan,

sijil kepengadilan dsb

Markah

JawatanMarkah

Pengerusi/Naib Pengerusi

Jawatan lain selain Pengerusi/Naib Pengerusi

MARKAH

KECEMERLANGAN

PENGLIBATAN

SUKAN

(1.1,1.2 dan 1.3) .

Calon perlu

buktikan dalam

bentuk surat

lantikan

kejohanan/pertandi

ngan, sijil, gambar

trofi atau medal

atau seumpamanya

perlu disertakan

sebagai lampiran)

PENGLIBATAN: Senaraikan penglibatan dalam pertandingan sukan dalam tahun yang dinilai

SUMBANGAN - Menjadi J/Kuasa bagi program sukan di peringkat Institusi/Politeknik/Persatuan Sukan

(Maksimum 5 sumbangan sahaja)

Ahli biasa

MARKAH

(DIISI OLEH

JURI)

KRITERIAITEM PENILAIAN

(Maksimum 10 penglibatan sahaja)

Kod Program : No HP :

Kelas : Tarikh :

P.Akademik : HPNM :

SKOR PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN

PERINGKAT

(MARKAH)

PENCAPAIAN

(MARKAH)

Nama Atlet : Jabatan :

No. Matrik : No. KP : GAMBAR TERKINI


21

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH OLAHRAGAWATI



1 3 5 10 15 5 4 3 2 1

PO

LIT

EK

NIK

/JA

BA

TA

N

Mew

akil

i p

oli

tekn

ik d

alam

su

kan

an

jura

n

MS

P/s

etar

a

PO

LIT

EK

NIK

MA

LA

YS

IA

Mew

akil

i M

SP

/Po

lite

knik

Mal

aysi

a p

erin

gka

t

IPT

/SU

KIP

T/S

IPM

A

NE

GE

RI

Mew

akil

i n

eger

i d

iper

ing

kat

SU

KM

A/s

irki

t

dal

am n

eger

i

KE

BA

NG

SA

AN

/NE

GA

RA

Mew

akil

i p

ersa

tuan

su

kan

keb

ang

saan

dip

erin

gka

t an

tara

ban

gsa

AN

TA

RA

BA

NG

SA

Mew

akil

i n

egar

a d

iper

ing

kat

anta

rab

ang

sa

(Su

kan

Asi

a/S

ea G

ames

/Su

kan

Un

iver

siti

Em

as (

Joh

an)

Per

ak (

Nai

b J

oh

an)

Gan

gsa

(K

etig

a)

An

ug

erah

Kh

as

PE

NY

ER

TA

AN

1.1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.2

1 2 3 4 5

1

2

3

1.3

1 2 3 4 5

1

2

3




1.

2.

3.

4.

5.




Markah

JawatanMarkah



MARKAH

KECEMERLANGAN

PENGLIBATAN

SUKAN

(1.1,1.2 dan 1.3) .

Calon perlu

buktikan dalam

bentuk surat

lantikan

kejohanan/pertandi

ngan, sijil, gambar

trofi atau medal

atau seumpamanya

perlu disertakan

sebagai lampiran)




Ahli biasa

MARKAH

(DIISI OLEH

JURI)




Kelas : Tarikh :

P.Akademik : HPNM :


PERINGKAT

(MARKAH)

PENCAPAIAN

(MARKAH)




22

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH OLAHRAGAWAN HARAPAN



1 3 5 10 15 5 4 3 2 1

PO

LIT

EK

NIK

/JA

BA

TA

N

Mew

akil

i p

oli

tekn

ik d

alam

su

kan

an

jura

n

MS

P/s

etar

a

PO

LIT

EK

NIK

MA

LA

YS

IA

Mew

akil

i M

SP

/Po

lite

knik

Mal

aysi

a p

erin

gka

t

IPT

/SU

KIP

T/S

IPM

A

NE

GE

RI

Mew

akil

i n

eger

i d

iper

ing

kat

SU

KM

A/s

irki

t

dal

am n

eger

i

KE

BA

NG

SA

AN

/NE

GA

RA

Mew

akil

i p

ersa

tuan

su

kan

keb

ang

saan

dip

erin

gka

t an

tara

ban

gsa

AN

TA

RA

BA

NG

SA

Mew

akil

i n

egar

a d

iper

ing

kat

anta

rab

ang

sa

(Su

kan

Asi

a/S

ea G

ames

/Su

kan

Un

iver

siti

Em

as (

Joh

an)

Per

ak (

Nai

b J

oh

an)

Gan

gsa

(K

etig

a)

An

ug

erah

Kh

as

PE

NY

ER

TA

AN

1.1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.2

1 2 3 4 5

1

2

3

1.3

1 2 3 4 5

1

2

3




1.

2.

3.

4.

5.




Markah

JawatanMarkah



MARKAH

KECEMERLANGAN

PENGLIBATAN

SUKAN

(1.1,1.2 dan 1.3) .

Calon perlu

buktikan dalam

bentuk surat

lantikan

kejohanan/pertandi

ngan, sijil, gambar

trofi atau medal

atau seumpamanya

perlu disertakan

sebagai lampiran)




Ahli biasa

MARKAH

(DIISI OLEH

JURI)




Kelas : Tarikh :

P.Akademik : HPNM :


PERINGKAT

(MARKAH)

PENCAPAIAN

(MARKAH)




23

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH OLAHRAGAWATI HARAPAN



1 3 5 10 15 5 4 3 2 1

PO

LIT

EK

NIK

/JA

BA

TA

N

Mew

akil

i p

oli

tekn

ik d

alam

su

kan

an

jura

n

MS

P/s

etar

a

PO

LIT

EK

NIK

MA

LA

YS

IA

Mew

akil

i M

SP

/Po

lite

knik

Mal

aysi

a p

erin

gka

t

IPT

/SU

KIP

T/S

IPM

A

NE

GE

RI

Mew

akil

i n

eger

i d

iper

ing

kat

SU

KM

A/s

irki

t

dal

am n

eger

i

KE

BA

NG

SA

AN

/NE

GA

RA

Mew

akil

i p

ersa

tuan

su

kan

keb

ang

saan

dip

erin

gka

t an

tara

ban

gsa

AN

TA

RA

BA

NG

SA

Mew

akil

i n

egar

a d

iper

ing

kat

anta

rab

ang

sa

(Su

kan

Asi

a/S

ea G

ames

/Su

kan

Un

iver

siti

Em

as (

Joh

an)

Per

ak (

Nai

b J

oh

an)

Gan

gsa

(K

etig

a)

An

ug

erah

Kh

as

PE

NY

ER

TA

AN

1.1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.2

1 2 3 4 5

1

2

3

1.3

1 2 3 4 5

1

2

3




1.

2.

3.

4.

5.




Markah

JawatanMarkah



MARKAH

KECEMERLANGAN

PENGLIBATAN

SUKAN

(1.1,1.2 dan 1.3) .

Calon perlu

buktikan dalam

bentuk surat

lantikan

kejohanan/pertandi

ngan, sijil, gambar

trofi atau medal

atau seumpamanya

perlu disertakan

sebagai lampiran)




Ahli biasa

MARKAH

(DIISI OLEH

JURI)




Kelas : Tarikh :

P.Akademik : HPNM :


PERINGKAT

(MARKAH)

PENCAPAIAN

(MARKAH)




24

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH PASUKAN SUKAN TERBAIK


Nama Pasukan :

Nama AnggotaTerlibat : No HP

1

2

3

4

5

Arahan : Sila isi maklumat diruangan yang disediakan. Isikan maklumat bilangan di ruang peringkat & pencapaian

3 5 10 15 7 5 3 2 1

PO

LIT

EK

NIK

/ J

AB

AT

AN

Pro

gra

m K

him

at B

akti

, P

erta

nd

ing

an p

erin

gka

t

dal

aman

NE

GE

RI

Mew

akil

i P

oli

tekn

ik d

alam

Per

tan

din

gan

/Kej

oh

anan

per

ing

kat

neg

eri

KE

BA

NG

SA

AN

/NE

GA

RA

Mew

akil

i p

oli

tekn

ik d

alam

per

tan

din

gan

, ke

m

tah

un

anan

tara

Po

lite

knik

Mal

aysi

a

AN

TA

RA

BA

NG

SA

Mew

akil

i P

oli

tekn

ik d

iper

ing

kat

anta

rab

ang

sa

(Jam

bo

ri,

Per

tuka

ran

Pel

ajar

)

Em

as (

Joh

an)

Per

ak (

Nai

b J

oh

an)

Gan

gsa

(K

etig

a)

An

ug

erah

Kh

as

Pen

yert

aan

1.1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

1.2

1 3 4 5

1

2

3



Sila lampirkan dokumen sokongan sebagai buktiMarkah

Sijil/Sijil Penghargaan/Anugerah/Kolaborasi

Gambar Pasukan (Gambar Terbaik 3 keping sahaja)

Liputan Media Massa (Media cetak@elektronik)

SUMBANGAN SOSIAL & PENGIKTIRAFAN

MARKAH

(DIISI OLEH

JURI)



MARKAH

KECEMERLANGAN

PENGLIBATAN BADAN

BERUNIFORM

(1.1 dan 1.2) . Setiap

pasukan perlu

buktikan dalam bentuk

surat/kad lantikan,

kejohanan /

pertandingan, sijil,

gambar trofi atau

medal atau

seumpamanya perlu

disertakan sebagai

lampiran)


BAHAGIAN B : SKOR PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN

PERINGKAT

(MARKAH)

PENCAPAIAN

(MARKAH)

Nama Pegawai :

Nama Penuh Anggota No Kad Pengenalan No Matrik

(*Sertakan lampiran

sekiranya


DRB - Uniform :

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PASUKAN


25

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH KEPIMPINAN KESUKARELAWANAN (KESEJAHTERAAN

KOMUNITI)



Nama Calon E-mel

No. Pend No KP

Kod Program No HP


Nama Penasihat

Akademik Jabatan



MARKAH

MAK. MARKAH 1 2 3 5 6 7

PENCAPAIAN

AKADEMIK PGNK x 2.5

(semasa) 10

PE

NC

AP

AIA

N

BID

AN

G K

ES

UK

AR

EL

AW

AN

(MA

KS

IMU

M 5

PE

NG

LIB

AT

AN

)


25

i. Antarabangsa 5


iii. Zon 3

iv. Negeri 2

v. Politeknik 1


25




Bendahari 3

iv. AJK 2

v Peserta 1

BID

AN

G S

UK

AN

/ L

AIN

-LA

IN

(MA

KS

IMU

M 2

PE

NG

LIB

AT

AN

)


10

i. Antarabangsa 5


iii. Zon 3

iv. Negeri 2

v. Politeknik 1


10




Bendahari 3

iv. AJK 2

v Peserta 1

AK

TIV

ITI

AK

AD

EM

IK

(MA

KS

IMU

M 1

PE

NG

LIB

AT

AN

)


5

i. Antarabangsa 5


iv. Negeri 3

v. Politeknik 2

vi. Jabatan 1

Gambar

Calon


26


AK

TIV

ITI

AK

AD

EM

IK

(MA

KS

IMU

M 1

PE

NG

LIB

AT

AN

) i. Pengarah/ Pen. Pengarah 5

5



3

iv. AJK 2

v Peserta 1 P

EN

GIK

TIR

AF

AN

PIH

AK

LU

AR


10

i. Antarabangsa 10


iii. Zon 8

iv. Negeri 7

v. Politeknik 6

vi. Jabatan 5

Jumlah 100


Tandatangan Calon :

( )

Nama Calon :

Tarikh :


( )

Tarikh :


COP JABATAN

Nama


27

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH KEPIMPINAN KESUKARELAWANAN (ALAM SEKITAR)



Nama Calon E-mel

No. Pend No KP

Kod Program No HP


Nama Penasihat

Akademik Jabatan



MARKAH

MAK. MARKAH 1 2 3 5 6 7

PENCAPAIAN

AKADEMIK PGNK x 2.5

(semasa) 10

PE

NC

AP

AIA

N

BID

AN

G K

ES

UK

AR

EL

AW

AN

(MA

KS

IMU

M 5

PE

NG

LIB

AT

AN

)


25

i. Antarabangsa 5


iii. Zon 3

iv. Negeri 2

v. Politeknik 1


25




Bendahari 3

iv. AJK 2

v Peserta 1

BID

AN

G S

UK

AN

/ L

AIN

-LA

IN

(MA

KS

IMU

M 2

PE

NG

LIB

AT

AN

)


10

i. Antarabangsa 5


iii. Zon 3

iv. Negeri 2

v. Politeknik 1


10




Bendahari 3

iv. AJK 2

v Peserta 1

AK

TIV

ITI

AK

AD

EM

IK

(MA

KS

IMU

M 1

PE

NG

LIB

AT

AN

)


5

i. Antarabangsa 5


iv. Negeri 3

v. Politeknik 2

vi. Jabatan 1

Gambar

Calon


28


AK

TIV

ITI

AK

AD

EM

IK

(MA

KS

IMU

M 1

PE

NG

LIB

AT

AN


5



3

iv. AJK 2

v Peserta 1 P

EN

GIK

TIR

AF

AN

PIH

AK

LU

AR


10

i. Antarabangsa 10


iii. Zon 8

iv. Negeri 7

v. Politeknik 6

vi. Jabatan 5

Jumlah 100


Tandatangan Calon :

( )

Nama Calon :

Tarikh :


( )

Tarikh :


COP JABATAN

Nama


29

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH KEPIMPINAN KESUKARELAWANAN (TERBUKA)



Nama Calon E-mel

No. Pend No KP

Kod Program No HP


Nama Penasihat

Akademik Jabatan



MARKAH

MAK. MARKAH 1 2 3 5 6 7

PENCAPAIAN

AKADEMIK PGNK x 2.5

(semasa) 10

PE

NC

AP

AIA

N

BID

AN

G K

ES

UK

AR

EL

AW

AN

(MA

KS

IMU

M 5

PE

NG

LIB

AT

AN

)


25

i. Antarabangsa 5


iii. Zon 3

iv. Negeri 2

v. Politeknik 1


25




Bendahari 3

iv. AJK 2

v Peserta 1

BID

AN

G S

UK

AN

/ L

AIN

-LA

IN

(MA

KS

IMU

M 2

PE

NG

LIB

AT

AN

)


10

i. Antarabangsa 5


iii. Zon 3

iv. Negeri 2

v. Politeknik 1


10




Bendahari 3

iv. AJK 2

v Peserta 1

AK

TIV

ITI

AK

AD

EM

IK

(MA

KS

IMU

M 1

PE

NG

LIB

AT

AN

)


5

i. Antarabangsa 5


iv. Negeri 3

v. Politeknik 2

vi. Jabatan 1

Gambar

Calon


30


AK

TIV

ITI

AK

AD

EM

IK

(MA

KS

IMU

M 1

PE

NG

LIB

AT

AN


5



3

iv. AJK 2

v Peserta 1 P

EN

GIK

TIR

AF

AN

PIH

AK

LU

AR


10

i. Antarabangsa 10


iii. Zon 8

iv. Negeri 7

v. Politeknik 6

vi. Jabatan 5

Jumlah 100


Tandatangan Calon :

( )

Nama Calon :

Tarikh :


( )

Tarikh :


COP JABATAN

Nama


31

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH PROJEK SUKARELAWAN TERBAIK




Khidmat masyarakat/Baik pulih/Sukan/Kesihatan/Kolaborasi

pendidikan)

NAMA PENSYARAH

TERLIBAT



NAMA NO PENDAFTARAN

KETUA KUMPULAN :

2

3

4

5

6

7

8

9

10

BAHAGIAN B : SKOR PENGLIBATAN

KRITERIA

PEMBERAT

PENGLIBATAN (Jumlah program

terlibat) JUMLAH

CSR di peringkat antarabangsa 60 CSR di peringkat kebangsaan 50 CSR di peringkat Zon 40 CSR di peringkat Negeri 30 CSR di peringkat institusi/jabatan 20

Jumlah \60


Sila lampirkan dokumen sokongan berikut : MARKAH

PENUH/40 MARKAH SEBENAR

1. Laporan / Kertas Kerja 10

2. Sijil / Surat Penghargaan 10

3. Gambar (Gambar terbaik 3 keping sahaja) 10

4. Liputan media massa ( media cetak atau elektronik) 10


JUMLAH KESELURUHAN


32


Tandatangan Calon :

( )

Nama Calon :

Tarikh :


( )

Tarikh :


COP JABATAN

Nama

Jawatan

No. telefon


33

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH KEPIMPINAN KEBUDAYAAN, KESENIAN DAN WARISAN



3 5 10 15 5 4 3 2 1

PO

LITE

KN

IK/J

AB

ATA

N

Mew

akili

jaba

tand

alam

keb

uday

aan

dala

man

anju

ran

PS

A

NE

GE

RI

Mew

akili

Pol

itekn

ik/p

ersa

tuan

luar

di p

erin

gkat

nege

ri

KE

BA

NG

SA

AN

Mew

akili

Pol

itekn

ik/p

ersa

tuan

keb

uday

aan

di

peri

ngka

t keb

angs

aan

AN

TAR

AB

AN

GS

A

Mew

akili

Pol

itekn

ik/n

egar

a di

peri

ngka

t

anta

raba

ngsa

Em

as (

Joh

an)

Per

ak (

Nai

b J

oh

an)

Gan

gsa

(K

etig

a)

An

ug

erah

Kh

as

PE

NY

ER

TA

AN

1.1

1

2

3

4

1.2

3 5 10 15 5 4 3 1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.3

3 5 10 15

1

2

3



Peringkat

(Markah)

Item penilaian

Nama program/kelab PO

LITE

KN

IK/J

AB

ATA

N

prog

ram

anj

uran

PS

A

MARKAH

KECEMERLANGAN

PENGLIBATAN

kebudayaan

(1.1,1.2 dan 1.3) . Calon

perlu buktikan dalam

bentuk surat

lantikan/pertandingan,

sijil, gambar trofi atau

hadiah atau

seumpamanya perlu

disertakan sebagai

lampiran)

*Penilaian HPNM

2.50 < 1 markah

2.50 ≤ x ≤ 3.00 3 markah

3.01 ≤ x ≤ 3.49 4 markah

≥ 3.5 5 markah

Pemarkahan item:

1.1 - 20%

1.2 - 70%

1.3 - 5%

hpnm - 5%

PENGLIBATAN: Senaraikan penglibatan dalam pertandingan kebudayaan dalam tahun yang dinilai

(maksimum 4 pertandingan sahaja)

SUMBANGAN - Penyertaan program atau menjadi J/Kuasa kelab/program kebudayaan di peringkat

Institusi/Politeknik/Persatuan kebudayaan (Maksimum 10 sumbangan sahaja)


Cth: Artis memiliki sijil kemahiran dalam bidang

kebudayaan, sijil kejurulatihan, dsb

Markah

Jawatan

(Markah)

MARKAH

(DIISI OLEH

JURI)



Kelas : Tarikh :

P.Akademik : HPNM :


PERINGKAT

(MARKAH)

PENCAPAIAN

(MARKAH)

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH IKON KEBUDAYAANAnugerah yang diberikan kepada artis terbaik yang menyumbang kepada kecemerlangan PSA di dalam

bidang/aktiviti kebudayaan. Artis mestilah mempunyai penyertaan,pencapaian dan pengiktirafan yang

tertinggi sekaligus menaikkan martabat PSA sebagai salah satu organisasi yang unggul dalam bidang

kebudayaan.

Nama : Jabatan :

No. Matrik : No. KP :

AJK

Ahl

i bia

sa

NE

GE

RI

prog

ram

Pol

itekn

ik/p

ersa

tuan

luar

di p

erin

gkat

neg

eri

KE

BA

NG

SA

AN

prog

ram

Pol

itekn

ik/p

ersa

tuan

kebu

daya

an d

i per

ingk

at

AN

TAR

AB

AN

GS

A

prog

ram

Pol

itekn

ik/n

egar

a

dipe

ringk

at a

ntar

aban

gsa

Pen

geru

si

Nai

b P

enge

rusi

/Set

iaus

aha/

Ben

daha

ri/M

ajlis

Ter

tingg

i

GAMBAR TERKINI


34

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH BINTANG SENI HARAPAN (LELAKI)



3 5 10 15 5 4 3 2 1

PO

LITE

KN

IK/J

AB

ATA

N

Mew

akili

jaba

tand

alam

keb

uday

aan

dala

man

anju

ran

PS

A

NE

GE

RI

Mew

akili

Pol

itek

nik/

pers

atua

n lu

ar d

i per

ingk

at

nege

ri

KE

BA

NG

SA

AN

Mew

akili

Pol

itek

nik/

pers

atua

n ke

buda

yaan

di

peri

ngka

t ke

bang

saan

AN

TAR

AB

AN

GS

A

Mew

akili

Pol

itek

nik/

nega

ra d

iper

ingk

at

anta

raba

ngsa

Em

as (

Joh

an)

Per

ak (

Nai

b J

oh

an)

Gan

gsa

(K

etig

a)

An

ug

erah

Kh

as

PE

NY

ER

TA

AN

1.1

1

2

3

4

1.2

3 5 10 15 5 4 3 1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.3

3 5 10 15

1

2

3



Jawatan

(Markah)

Item penilaian


LITE

KN

IK/J

AB

ATA

N

prog

ram

anj

uran

PS

A

NE

GE

RI

prog

ram

Pol

itekn

ik/p

ersa

tuan

luar

di p

erin

gkat

neg

eri

KE

BA

NG

SA

AN

prog

ram

Pol

itekn

ik/p

ersa

tuan

kebu

daya

an d

i per

ingk

at

AN

TAR

AB

AN

GS

A

prog

ram

Pol

itekn

ik/n

egar

a

dipe

ringk

at a

ntar

aban

gsa

Pen

geru

si

Nai

b P

enge

rusi

/Set

iaus

aha/

Ben

daha

ri/M

ajlis

Ter

ting

gi

AJK

Ahl

i bia

sa

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH BINTANG SENI HARAPAN (PEREMPUAN)

Anugerah yang diberikan kepada artis muda terbaik yang menyumbang kepada kecemerlangan PSA di

dalam bidang kebudayaan. Artis mestilah mempunyai penyertaan,pencapaian dan pengiktirafan yang


kebudayaan.

Artis merupakan pelajar semester 1 hingga semester 3 sahaja pada tahun yang dinilai.

Nama : Jabatan :


MARKAH

(DIISI OLEH

JURI)



Kelas : Tarikh :

P.Akademik : HPNM :


PERINGKAT

(MARKAH)

PENCAPAIAN

(MARKAH)

MARKAH

KECEMERLANGAN

PENGLIBATAN

kebudayaan

(1.1,1.2 dan 1.3) . Calon


bentuk surat



hadiah atau

seumpamanya perlu

disertakan sebagai

lampiran)

*Penilaian HPNM

2.50 < 1 markah

2.50 ≤ x ≤ 3.00 3 markah

3.01 ≤ x ≤ 3.49 4 markah

≥ 3.5 5 markah

Pemarkahan item:

1.1 - 20%

1.2 - 70%

1.3 - 5%

hpnm - 5%








Markah

Peringkat

(Markah)

GAMBAR TERKINI


35

BORANG PENCALONAN




3 5 10 15 5 4 3 2 1

PO

LITE

KN

IK/J

AB

ATA

N

Mew

akili

jaba

tand

alam

keb

uday

aan

dala

man

anju

ran

PS

A

NE

GE

RI

Mew

akili

Pol

itek

nik/

pers

atua

n lu

ar d

i per

ingk

at

nege

ri

KE

BA

NG

SA

AN

Mew

akili

Pol

itek

nik/

pers

atua

n ke

buda

yaan

di

peri

ngka

t ke

bang

saan

AN

TAR

AB

AN

GS

A

Mew

akili

Pol

itek

nik/

nega

ra d

iper

ingk

at

anta

raba

ngsa

Em

as (

Joh

an)

Per

ak (

Nai

b J

oh

an)

Gan

gsa

(K

etig

a)

An

ug

erah

Kh

as

PE

NY

ER

TA

AN

1.1

1

2

3

4

1.2

3 5 10 15 5 4 3 1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.3

3 5 10 15

1

2

3



Jawatan

(Markah)

Item penilaian


LITE

KN

IK/J

AB

ATA

N

prog

ram

anj

uran

PS

A

NE

GE

RI

prog

ram

Pol

itekn

ik/p

ersa

tuan

luar

di p

erin

gkat

neg

eri

KE

BA

NG

SA

AN

prog

ram

Pol

itekn

ik/p

ersa

tuan

kebu

daya

an d

i per

ingk

at

AN

TAR

AB

AN

GS

A

prog

ram

Pol

itekn

ik/n

egar

a

dipe

ringk

at a

ntar

aban

gsa

Pen

geru

si

Nai

b P

enge

rusi

/Set

iaus

aha/

Ben

daha

ri/M

ajlis

Ter

ting

gi

AJK

Ahl

i bia

sa

BORANG PENCALONAN


Anugerah yang diberikan kepada artis muda terbaik yang menyumbang kepada kecemerlangan PSA di

dalam bidang kebudayaan. Artis mestilah mempunyai penyertaan,pencapaian dan pengiktirafan yang


kebudayaan.

Artis merupakan pelajar semester 1 hingga semester 3 sahaja pada tahun yang dinilai.

Nama : Jabatan :


MARKAH

(DIISI OLEH

JURI)



Kelas : Tarikh :

P.Akademik : HPNM :


PERINGKAT

(MARKAH)

PENCAPAIAN

(MARKAH)

MARKAH

KECEMERLANGAN

PENGLIBATAN

kebudayaan

(1.1,1.2 dan 1.3) . Calon


bentuk surat



hadiah atau

seumpamanya perlu

disertakan sebagai

lampiran)

*Penilaian HPNM

2.50 < 1 markah

2.50 ≤ x ≤ 3.00 3 markah

3.01 ≤ x ≤ 3.49 4 markah

≥ 3.5 5 markah

Pemarkahan item:

1.1 - 20%

1.2 - 70%

1.3 - 5%

hpnm - 5%








Markah

Peringkat

(Markah)

GAMBAR TERKINI


36

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH KEPIMPINAN KEUSAHAWANAN



Nama Calon E-mel

No. Pend No KP

Kod Program No HP


Nama Penasihat

Akademik Jabatan


KRITERIA MARKAH

(%) SKOR

(%) CATATAN

Menyediakan Rancangan Perniagaan yang mengandungi:

1) Pengenalan Perniagaan (misi, visi, carta organisasi, tujuan penubuhan)

2) Analisis perniagaan (SWOT) 3) Strategi Pemasaran

(pembungkusan dan penjenamaan, penetapan harga, kaedah jualan)

4) Pengoperasian (Kos tetap, kos berubah, kos luar jangka)

5) Rekod kewangan

40

Salinan Sijil Pendaftaran Suruhanjaya Syarikat Malaysia yang sah (SSM)

10

JUMLAH SKOR 50

PENGLIBATAN DALAM AKTIVITI KEUSAHAWANAN

PERINGKAT PENCAPAIAN JUMLAH

Pertandingan keusahawanan (Jumlah/40x20): (a) _______________________________

(b) _______________________________

(c) _______________________________

(d) _______________________________

Sumbangan keusahawanan berimpak tinggi: (Jumlah/30x20)

(a) ________________________________

(b) ________________________________

(c) ________________________________

JUMLAH KESELURUHAN /100 (Kriteria + Penglibatan)

Gambar

Calon


37


Tandatangan Calon :

( )

Nama Calon :

Tarikh :


( )

Tarikh :


COP JABATAN

Nama

Jawatan

No. telefon



1) Laporan / Kertas Kerja

2) Sijil / Surat Penghargaan

3) Gambar (Gambar terbaik 3 keping sahaja)

4) Liputan media massa ( media cetak atau elektronik)

5) Senarai nama peserta dan tandatangan


38

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH PROJEK INKUBATOR TERBAIK


BAHAGIAN B : PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN

KRITERIA MARKAH

(%) SKOR

(%) CATATAN

Visi & misi inkubator 10

Model inkubator 10

Inovasi inkubator 10

Kelebihan daya saing 10

Perancangan & strategi 10

Potensi kebolehpasaran 10

Kekukuhan kewangan 10

Impak positif 10

JUMLAH SKOR 80

PENGLIBATAN DALAM AKTIVITI

LAIN

PENCAPAIAN

Tahap Anugerah/Sijil : 1. Peringkat Antarabangsa

2. Peringkat Kebangsaan

3. Peringkat Zon

4. Peringkat Politeknik

5 M 4 M 3 M 2 M

MARKAH PENUH

MARKAH SEBENAR

5

Pingat : 1. Emas (Gold)

2. Perak (Silver)

3. Gangsa (Bronze)

5 M 4 M 3 M 5

PENGIKTIRAFAN PIHAK LUAR

Peringkat : 1. Antarabangsa 2. Kebangsaan/Negara 3. Zon 4. Negeri 5. Politeknik 6. Jabatan

10M 9M 8M 7M 6M 5M

10

JUMLAH KESELURUHAN (Penglibatan + Pencapaian) 100



Mekanikal/ Elektrikal, Perdagangan/ Pembangunan)

NAMA PENSYARAH

TERLIBAT



NAMA NO PENDAFTARAN

KETUA KUMPULAN :

2

3

4

5


39


Tandatangan Calon :

( )

Nama Calon :

Tarikh :


( )

Tarikh :


COP JABATAN

Nama

Jawatan

No. telefon



1. Laporan / Kertas Kerja

2. Sijil / Surat Penghargaan

3. Gambar (Gambar terbaik 3 keping sahaja)

4. Liputan media massa ( media cetak atau elektronik)



40

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH IKON PENGUCAPAN AWAM (LELAKI)



Nama Calon E-mel

No. Pend No KP

Kod Program No HP


Nama Penasihat

Akademik Jabatan



MARKAH

MAK. MARKAH 1 2 3 5 6 7

PENCAPAIAN AKADEMIK

PGNK x 2.5

(semasa) 10

PE

NC

AP

AIA

N

BID

AN

G P

EN

GU

CA

PA

N

AW

AM

(MA

KS

IMU

M 8

PE

NG

LIB

AT

AN

)


80

i. Antarabangsa 10


iii. Zon 8

iv. Negeri 7

v. Politeknik 6

vi. Jabatan 5

PE

NG

IKT

IRA

FA

N P

IHA

K

LU

AR


10

i. Antarabangsa 10


iii. Zon 8

iv. Negeri 7

v. Politeknik 6

vi. Jabatan 5

Jumlah 100


Tandatangan Calon :

( )

Nama Calon :

Tarikh :


( )

Tarikh :


COP JABATAN

Nama

Jawatan

No. telefon

Gambar

Calon


41

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH IKON PENGUCAPAN AWAM (PEREMPUAN)



Nama Calon E-mel

No. Pend No KP

Kod Program No HP


Nama Penasihat

Akademik Jabatan



MARKAH

MAK. MARKAH 1 2 3 5 6 7

PENCAPAIAN AKADEMIK

PGNK x 2.5

(semasa) 10

PE

NC

AP

AIA

N

BID

AN

G P

EN

GU

CA

PA

N

AW

AM

(MA

KS

IMU

M 8

PE

NG

LIB

AT

AN

)


80

i. Antarabangsa 10


iii. Zon 8

iv. Negeri 7

v. Politeknik 6

vi. Jabatan 5

PE

NG

IKT

IRA

FA

N P

IHA

K

LU

AR


10

i. Antarabangsa 10


iii. Zon 8

iv. Negeri 7

v. Politeknik 6

vi. Jabatan 5

Jumlah 100


Tandatangan Calon :

( )

Nama Calon :

Tarikh :


( )

Tarikh :


COP JABATAN

Nama

Jawatan

No. telefon

Gambar

Calon


42

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH BADAN BERUNIFORM TERBAIK


Nama Pasukan :

Nama AnggotaTerlibat : No HP

1

2

3

4

5

Arahan : Sila isi maklumat diruangan yang disediakan. Isikan maklumat bilangan di ruang peringkat & pencapaian

3 5 10 15 7 5 3 2 1

PO

LIT

EK

NIK

/ J

AB

AT

AN

Pro

gra

m K

him

at B

akti

, P

erta

nd

ing

an p

erin

gka

t

dal

aman

NE

GE

RI

Mew

akil

i P

oli

tekn

ik d

alam

Per

tan

din

gan

/Kej

oh

anan

per

ing

kat

neg

eri

KE

BA

NG

SA

AN

/NE

GA

RA

Mew

akil

i p

oli

tekn

ik d

alam

per

tan

din

gan

, ke

m

tah

un

anan

tara

Po

lite

knik

Mal

aysi

a

AN

TA

RA

BA

NG

SA

Mew

akil

i P

oli

tekn

ik d

iper

ing

kat

anta

rab

ang

sa

(Jam

bo

ri,

Per

tuka

ran

Pel

ajar

)

Em

as (

Joh

an)

Per

ak (

Nai

b J

oh

an)

Gan

gsa

(K

etig

a)

An

ug

erah

Kh

as

Pen

yert

aan

1.1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

1.2

1 3 4 5

1

2

3



Sila lampirkan dokumen sokongan sebagai buktiMarkah

Sijil/Sijil Penghargaan/Anugerah/Kolaborasi

Gambar Pasukan (Gambar Terbaik 3 keping sahaja)

Liputan Media Massa (Media cetak@elektronik)

SUMBANGAN SOSIAL & PENGIKTIRAFAN

MARKAH

(DIISI OLEH

JURI)



MARKAH

KECEMERLANGAN

PENGLIBATAN BADAN

BERUNIFORM

(1.1 dan 1.2) . Setiap

pasukan perlu

buktikan dalam bentuk

surat/kad lantikan,

kejohanan /

pertandingan, sijil,

gambar trofi atau

medal atau

seumpamanya perlu

disertakan sebagai

lampiran)


BAHAGIAN B : SKOR PENGLIBATAN DAN PENCAPAIAN

PERINGKAT

(MARKAH)

PENCAPAIAN

(MARKAH)

Nama Pegawai :

Nama Penuh Anggota No Kad Pengenalan No Matrik

(*Sertakan lampiran

sekiranya


DRB - Uniform :

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PASUKAN


43

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH KEPIMPINAN BADAN BERUNIFORM



Nama Calon E-mel

No. Pend No KP

Kod Program No HP


Nama Penasihat

Akademik Jabatan



MARKAH

MAK. MARKAH 1 2 3 5 6 7

PENCAPAIAN


JA

WA

TA

N Y

AN

G D

ISA

ND

AN

G

MA

JLIS

PE

RW

AK

ILA

N

PE

LA

JAR

(Ma

ksi

mu

m 1

Ja

wa

tan

)


10

i. Yang Dipertua 10



iv. Penolong Setiausaha/ Bendahari/

Biro 7

v. AJK Biro 6

PA

SU

KA

N S

UK

AN

/

KE

LA

B/

(Ma

ksi

mu

m 1

Ja

wa

tan

)


10

i. Pengerusi/Kapten 10

ii. Naib Pengerusi/Pen Kapten 9


iv. Pen. Setiausaha/Pen Bendahari 7

v. AJK 6

vi. Ahli Biasa 5

PE

NG

LIB

AT

AN

AK

TIV

ITI

DA

LA

M B

AH

AG

IAN

YA

NG

DIS

AN

DA

NG

(P

EN

GA

NJU

RA

N)

(Ma

ksi

mu

m 3

Pen

gli

ba

tan

)


30

i. Antarabangsa 10


iii. Zon 8

iv. Negeri 7

v. Politeknik 6

vi. Jabatan 5


30




8

iv. AJK 7

v Peserta 6

AK

TIV

ITI

DA

LA

M B

AH

AG

IAN

YA

NG

DIS

AN

DA

NG

(P

EN

YE

RT

AA

N)

(Ma

ksi

mu

m 1

Pen

gli

ba

tan

)


5

i. Antarabangsa 5


iv. Negeri 3

v. Politeknik 2

vi. Jabatan 1


5




Bendahari 3

iv. AJK 2

v Peserta 1

Gambar

Calon


44

PE

NC

AP

AIA

N

PE

NG

IKT

IRA

FA

N

PIH

AK

LU

AR

(Ma

ksi

mu

m 1

Pen

gik

tira

fan

)


10

i. Antarabangsa 10


iii. Zon 8

iv. Negeri 7

v. Politeknik 6

vi. Jabatan 5



𝟏𝟎𝟎𝐱𝟓𝟓 )

……..%


Tandatangan Calon :

( )

Nama Calon :

Tarikh :


( )

Tarikh :


COP JABATAN

Nama

Jawatan

No. telefon

Anugerah Kecemerlangan Pelajar AKEPPSA 2018... · 2019-06-27 · Anugerah Kecemerlangan Pelajar...

Documents

Transcript of Anugerah Kecemerlangan Pelajar AKEPPSA 2018... · 2019-06-27 · Anugerah Kecemerlangan Pelajar...