ASUHAN KEPERAWATAN

RS Marga Husada; Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Anak

10RS Marga Husada; Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Anak

9RS Marga Husada ; Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Anak

ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN DIARE

I. TINJAUAN TEORI

Pengertian

1. Diare akut adalah BAB dengan frekuensi yang meningkat lebih dari 3 kali / hari dengan konsistensi tinja cair, bersifat mendadak dan berlangsung dalam waktu kurang dari 1 minggu.

2. Diare cair akut: diare akut tanpa darah.

3. Diare akut bentuk disentri: diare akut dengan darah.

Patofisiologi

Patofisiologi diare berbeda-beda bergantung kepada penyebab. Pada umumnya dapat digolongkan menjadi:

1. Produksi enterotoksin: ETEC, V. Cholerae.

2. Kerusakan sel dan radang atau atropi sel epitel: Rotavirus, norwalk agent, infasi dan merusak epitel: ETEC, shigella, Salmonela.

3. Hiperosmolaritas ( diare osmotik )

Etiologi

Penyebab diare akut:

1. Virus: rotavirus ( penyebab terbanyak ), norwalk agent.

2. Bakteri: E. coli, Salmonela, Shigella, Vibrio ( cholerae, eltor, para hemoliticus, campylobacter jejuni / coli ), clostridium perfingens, staphylococcus. Bacteroides )

3. Penyebab lain: parasit ( entamuba histolitika, crytosporodium )

Tanda dan gejala

Penilaian dehidrasi penderita diare.

Yang dinilaiABC

1. Riwayat :

Diare

Muntah

Rasa haus

Air kemih< 4 X / hari, cair

Sedikit / tidak

Normal

Normal4 10 X / hari cair

Beberapa kali

> dari normal / haus sekali

sedikit> 10 kali / hari, cairSangat cair

Tidak dapat minum

Tidak ada dalam 6 jam

2. Periksa

Keadaan umum

Air mata

Mata

Mulut lidah

Nafas Sehat, aktif

Ada

Normal

Basah

NormalTampak sakit, mengan-tuk, lesu, rewel / gelisah.

Tidak ada

Cekung *

Kering **

Agak cepatSangat mengantuk, tidak sadar, lemah.

Tidak ada.

Kering dan sangat cekung.

Sangat kering.

Cepat dan dalam.

3. Raba

Kulit ( dicubit )

Denyut nadi

Ubun-ubunKembali normal

Normal

NormalKembali lambat ***

Agak cepat

CekungKembali sangat lambat

Sangat cepat, lemah, tidak teraba

Sangat cekung

4. Kehilangan berat Badan< 40 g / kg BB40 100 g / kg BB> 100 g / kg BB

*

**

***

A

B

CPada beberapa anak mata normalnya agak cekung: perlu dikonfirmasikan dengan orang tua / ibu

Kekeringan mulut dan lidah dapat diraba dengan jari bersih dan kering, mulut selalu kering pada anak yang biasa bernafas dengan mulut, mulut anak dehidrasi dapat basah karena habis minum

Cubitan kulit kurang berguna pada anak dengan marasmus, cubitan kulit kurang berguna pada anak dengan marasmus, kwasiorkor atau anak gemuk (sangat lambat jika kembali lebih dari 2 detik)

Tidak dehidrasi

Dehidrasi ringan: = 2 tanda atau lebih

Dehidrasi berat: = 2 tanda atau lebih

Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan tinja selalu penting, adanya parasit atau jamur hanya dapat didiagnosa dengan pemeriksaan mikroskopik. Pemeriksaan kultur tinja harusnya tertuju terhadap bakteri tertentu.

2. Pemeriksaan penunjang yang lain yang dapat dilakukan adalah: endoskopi dan rontgen.

Komplikasi

KomplikasiGambaran klinikDiagnosis bandingTata laksana

AsidosisPernafasan dalamPneumonia

Edema pulmonumRehidrasi

Jarang: NaHCO2 pekat

Hipoksia Illeus paralitik

Kelemahan otot

Kadang-kadang gangguan ginjal

Aritmia jantungEfek samping obat, dehidrasi

Masalah bedah GI

ObstruksiRehidrasi dengan cairan mengandung K, buah-buahan, K secara IV pelan pelan

Gagal ginjal akutLihat gagal ginjal akutLihat gagal ginjal akutRehidrasi yang cukup dengan cairan yang mengandung glukosa

KejangSerangan kejang, koma / stuporHipoglikemia

Hipernatremia

Meningitis/ensepalitis, KDSPeriksa elektrolit, gula darah

Atasi panas

Nilai kembali sebelum memakai obat

PanasSuhu > 39 CInfeksi, ekstra intestnal (paru, telinga, saluran kemih) Diare infasifAnamnesis / pemeriksa-an fisik, lab: darah, tinja, urine.

Turunkan suhu

MuntahMuntah terus menerus menghalangi UROGastritis

Obstruksi GI

Minum oralit terlalu cepatRehidrasi dan observasi

Jangan beri anti emetik

Penderita istirahat de-ngan duduk

Mal absorbsiDiare bertambah dengan pemberian oralit dan susu buatanSebagai bagian dari penyakit primer

Menertai infeksiTeruskan pemberian cairan dan makanan, perhatikan adanya tanda memberatkan dehidrasi

Jangan hentikan pem-berian oralit / pada permukaan.

HiponatremiaMengantuk

Na < 130

MalnutrisiHipokalemia

Syok dehidrasiOralit

Hipernatremia

Riwayat : muntah dan sedikit / tanpa masukan cairan, minuman yang hiperosmolar, kejang

Na > 130Epilepsi

Meningitis

HipoglikemiaOralit untuk dehidrasi dan perawatan cairan dektrose 5 % IV

Illeus paralitikRiwayat pemberian obat anti motilitas

Meteorismus

Peristaltik usus kurang / tidak ada

MuntahESO

Hipokalemia

Obstruksi usus

Rehidrasi IV

Aspirasi lambung dengan pipa lambung

Pemberian kalium

Penatalaksanaan

1. Tatalaksana pemberian cairan

Penggunaan patokan berat badan dalam pemberian oralit.

Jumlah oralit yang diberikan pada 4 jam pertama:

Umur anak< 4 bulan4 11 bulan12 23 bulan2 4 tahun5 14 tahun> 15 tahun

BB ( kg )< 55 7,98 10,911 15,916 29,9> 30

Cairan (ml)200 400 400 600 600 800 800 1200 1200 2200 2200 4000

Untuk jumlah oralit yang diperlukan secara tepat berikan 75 ml / kg BB.

Anak boleh minum lebih banyak dari hitungan diatas dengan sendok, jangan dengan botol; kalau mata edema, sementara hentikan oralit dan beri larutan lain bila diare berlanjut.

Bila anak muntah, tunggu 10 menit, kemudian berikan oralit lagi pelan-pelan .

Latih ibu / orang tua membuat dan memberikan sendiri oralit / larutan rumah tangga kepada anaknya:

ASI terus diberikan.

Makanan dapat diberikan, sedikit demi sedikit, kalau sebelumnya mendapat PASI.

Berikan sedikit-sedikit tetapi sering.

Pemberian cairan dengan pipa nasogastrik, dilakukan pada anak yang tidak dapat minum, tetapi tidak dalam renjatan.

2. Tatalaksana pemberian makanan

Makanan sangat penting untuk penderita diare. Makanan diberikan sesegera mungkin termasuk susu. Susu buatan khusus ( rendah laktosa atau lainnya ) hanya diberikan atas indikasi yang jelas. Makanan untuk penderita diare:

ASI tidak dihentikan, usahakan seoptimal mungkin.

Kuantitas dan kualitas mencukupi.

Mudah diabsorpsi.

Tidak merangsang.

Diberikan dalam porsi kecil-kecil, dengan frekuensi lebih sering. Pada penyembuhan tambahkan porsi.

3. Tatalaksana pemberian antibiotik

Antibiotik hanya diberikan atas indikasi yang jelas sesuai terapi dokter.

II. ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Dalam upaya mengumpulkan data, kita perlu mengkaji pasien seca komprehensif dan teliti, dalam kesempatan ini kita akan bahas pengkajian yang fokus saja. Ada beberapa hal yang perlu diketahui yaitu:

1. Umur

Umur penderita perlu diketahui untuk semua keadaan. Pada kasus diare pada anak-anak, umur adalah hal yang sangat penting untuk diketahui agar dapat menentukan jumlah cairan yang hilang atau yang akan diberikan.

2. Jenis kelamin

Jenis kelamin tidak langsung berhubungan dengan diare, tapi juga merupakan suatu hal yang penting untuk diketahui.

3. Frekuensi diare

Frekuensi diare harus ditanyakan setiap hari, dari awal penyakit sampai pasien pergi ke tenaga kesehatan. Frekuensi diare akibat bakteri biasanya dari hari kehari semakin meningkat, berbeda dengan diare akibat minum laksan atau akibat salah makan.

4. Lamanya diare

Diare akut biasanya berlangsung cepat, sedangkan diare kronik yang biasanya terjadi pada kolitis ulserosa atau pada intoleransi laktosa berlangsung lama.

5. Perjalanan penyakit

6. Informasi tentang tinja

Informasi ini adalah yang terpenting, dengan mengetahui tepat seluk beluk tinja yang dikeluarkan dapat mengarahkan pemikiran untuk membantu dokter dalam menegakkan diagnosa medik dan pengobatannya. Tinja yang normal biasanya berwarna coklat kehijauan, kekuning-kuningan dengan konsistensi lunak, bau tinja spesifik, akibat sterkobilin, indol dan skatol serta gas lainnya. Analisis tinja yang perlu dilakukan meliputi: volume, warna, bau, adanya sisa makanan, konsistensi, adanya lendir atau darah, dsb.

7. Nyeri abdomen

Nyeri abdomen disertai diare terjadi pada infeksi bakteri usus, sedangkan nyeri infeksi sesudah defekasi atau defekasi yang tidak pernah puas terjadi pada infeksi maupun sindroma usus iritabel. Pada anak-anak yang sudah dapat bicara, biasanya nyeri ini dikeluhkan olehnya.

8. Hubungan dengan makanan yang terakhir dimakan.

Diare sesudah pasien minum susu berarti intoleransi terhadap laktase. Konsumsi berbagai makanan dalam jumlah besar juga dapat menimbulkan diare. Hal serupa juga terjadi pada keadaan alergi terhadap makanan.

9. Hubungan dengan kejiwaan

Keadaan kejiwaan juga perlu dikaji karena ada hubungan yang nyata antara status kejiwaan pada pasien dengan angka kejadian diare. Diare pada kejiwaan disebut diare psikogen.

10. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat ini juga perlu ditanyakan pada pasien diare terutama pada diare kronik atau berulang. Penyakit-penyakit yang pernah diderita oleh pasien juga perlu ditanyakan pada orang tuanya, terutama penyakit yang berhubungan dengan sistem pencernaan.

11. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik harus dilakukan dengan seksama dan komprehensif dengan prinsif head to toe, jangan hanya melihat abdomen tapi juga haurs menyeluruh. Ada beberapa hal yang harus dikaji dengan teliti, yaitu:

Perhatikan adanya tanda-tanda dehidrasi pada anak.

Ada tingkatan dehidrasi, pada dehidrasi berat akan terlihat : letargi, mata cekung, ubun-ubun cekung, tidak dapat minum atau malas minum, turgor kulit sangat jelek. Pada dehidrasi sedang akan tampak gejala : gelisah, rewel, mata cekung, haus, minum dengan lahap, turgor kurang elastis. Pada dehidrasi ringan gejala hampir sama dengan yang sedang hanya saja tidak semua tanda dan gejala timbul sehingga tidak cukup tanda untuk menegakkan diagnosa dehidrasi sedang atau berat.

Berat badan anak / bayi

Perhatikan daerah perineum.

B. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin terjadi:

1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan diare dan muntah.

2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan pasien sering defekasi (BAB) dan muntah.

3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh.

4. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan nafsu makan yang kurang.

5. Nyeri berhubungan dengan perut kram/distensi.

6. Gangguan rasa aman berhubungan dengan pemasangan alat-alat kesehatan.

7. Gangguan rasa aman berhubungan dengan hospitalsasi.

8. Kurangnya aktifitas berhubungan dengan hospitalisasi.

9. Kurangnya pengetahuan orang tua mengenai tanda-tanda komplikasi, batsan diet.

10. Risiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan tindakan infasif.

11. Risiko tinggi terjadinya aspirasi berhubungan dengan pemberian minum personde.

12. Risiko tinggi terjadinya gangguan intregitas kulitberhubungan dengan diare

C. Perencanaan perawatan

No Diagnosa keperawatanPerencanaan keperawatan

Tujuan dan kriteria hasilRencana keperawatan

1Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan diare dan muntah:

BAB cairan berampas 7 8 X / hari @ gelas (3 hari)

Muntah 7 8 X sehari @ gelas

Urine 50 cc

KU: lemah, mata cekung, bibir kering, ubun ubun cekung, air mata tak ada

BB turun 5 %

Na: 125 mEq/l

K: 3,0 mEq/lTujuan:

Kebutuhan cairan dan elektrolit terpenuhi setelah 5 20 jam

Kriteria:

Balance cairan (+)

Tanda-tanda dehidrasi ()

BAB normal (2-3 X lembek)

Diuresis 1-2 cc/kg BB/jam

Muntah ()

1. Penuhi kebutuhan cairan dan elektrolit.

Beri oralit dan makanan peroral secara bertahap

Encerkan susu menjadi 6 %

Beri KCl 3 X 3000 mg sesuai program

2. Pertahankan kelancaran pemberian IVFD

3. Ukur intake dan output tiap jam

4. Observasi dan catat frekuensi, konsistensi dan volume faeces

5. Observasi dan catat jumlah, warna dan jenis muntah

6. Observasi tanda-tanda dehidrasi

7. Observasi tanda-tanda vital tiap jam

8. Timbang berat badab tiap hari dalam waktu yang sama.

2Gangguan rasa nyaman berhubungan pasien sering bab dan muntah.

Data ;

- TT dan pasien kotor Tujuan :

Rasa nyaman terpenuhi

Kriteria:

Pasien dan TT bersih, pasien tampak tenang

1. Segera ganti pakaian/alat tenun bila basah/kotor

2. Jaga kebersihan pasien dan lingkungannya.

3. Atur posisi tidur yang enak

4. Ciptakan suasana tidur yang enak.

3Gangguan rasa nyaman : Hipertermi berhubungan dengan infeksi.

Data :

- Suhu badan 38 CTujuan:

Rasa nyaman terpenuhi

Kriteria :

Suhu badan normal : 36-37 C.

1. Berikan kompres dingin pada ketiak, leher, dahi.

2. Berikan pakaian tipis yang menyerap keringat.

3. Beri ekstra minum

4. Berikan obat sesuai program terapi dokter,

4Gangguan pemenuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan nafsu makan kurang.

Data :

BB : 7,4 kg, tidak sesuai umur

Tujuan :

Kebutuhan nutrisi terpenuhi.

Kritria:

BB 9,9 kg (100 %)

Porsi makan habis.1. Beri diit BBN TKTP 3 x 1 ps

2. Beri makan dalam porsi kecil tapi sering.

3. Beri makan yang bervariasi baik menu maupun cara menghidangkan.

4. Beri diit per sonde bila per oral belum adekuat.

5. Timbang BB tiap hari dalam waktu sama.

5Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan perut kram/distensi.Tujuan :

Rasa nyeri berkurang/ hilang,kram berkurang.

Kriteria :

Perut lunak,tak distensi.

1. Ubah posisi sekurang-kurangnya tiap 2 jam.

2. Kurangi frekuensi menangis untuk mengurangi distensi, sendawakan.

3. Tempatkan baju hangat di perut yang kram (jangan diberi panas pada abdomen acut atau inflamasi seperti App, peritonitis.

4. Berikan obat dengan hemat, monitor efek sehari-hari.

6Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan tindakan infasif.

Data ;

Pemasangan IVFD.

Pemasangan NGT.Tujuan :

Rasa nyaman terpenuhi selama dilaksanakan tindakan.

Kriteria :

Pasien tidak nangis bila dilaksanakan tindakan

Pasien mau diajak komunikasi.1. Beri tahu pasien dan keluarganya sebelum dan setelah melakukan tindakan.

2. Jangan melakukan tindakan yang berulang-ulang.

3. Lakukan fiksasi secara baik dan tepat pada IVFD dan NGT.

4. Kurangi tindakan yang menimbulkan rasa sakit.

7Ketergantungan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan pasien masih anak-anak.

Data : anak umur 1 tahun.Tujuan :

Kebutuhan sehari-hari selama perawatan terpenuhi.

Kriteria hasil:

Pasien dan lingkungan tampak rapi dan bersih.

Kubutuhan nutrisi terpenuhi.1. Pertahankan kebersihan perorangan

Mandikan 2 x sehari dengan air hangat, lakukan perawatan mulut, mata, telinga.

Segera bersihkan bila pasien BAB/BAK.

2. Jaga kebersihan dan kerapian TT.

3. Berikan nutrisi sesuai program diit.

8Gangguan rasa aman ber hubungan dengan perawatan di RS (hospitalisasi)

Data :

sikap menolak terhadap tindakan perawatan

anak menangis terus

tidak mau ditinggal ibunyaTujuan :

Rasa aman terpenuhi.

Kriteria hasil:

anak tdk menangis bila dilakkukan tindakan.

Anak mau ber komunokasi dengan perawat.

1. Lakukan komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarga.

2. Beritahu pasien dan keluarga sebelum melakukan tindakan.

3. Hibur pasien dengan mainan yang disukai pasien.

4. Beri kesempatan orang tua anak untuk selalu menunggui anaknya.

9Risiko tinggi terjadi infeksi nosokomial ke orang lain berhubungan dengan pasien sebagai sumber infeksi.Tujuan :

Tidak terjadi infeksi nosokomial ke pasien lain/ petugas.1. Cegah terjadinya infeksi nosokomial dengan cara :

Mengisolasi pasien.

Bekerja dengan memperhatikan tehnik aseptik/antiseptik

Berikan terapi sesuai program dokter.

10Risiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan efek tindakan infasif.Tujuan:

Infesi karena tindakan infasif tidak terjadi selama perawatan.

Kriteria hasil:

Tanda vital normal

Tidak ada tanda-tanda infeksi, seperti rubor,color, dolor1. Perhatikan tehnik aseptik dan antiseptik dalam setiap tindakan perawatan.

2. Observasi tanda-tanda infeksi dan segera lapor dokter bila ada tanda-tanda infeksi.

3. Obsrvasi tanda-tanda vital terutama suhu.

11Risiko tinggi terjadinya aspirasi berhubungan dengan pemberian minum personde.

Data :

Minum SGM 2 : 3 x 200 cc

Tujuan :

Aspirasi tidak terjadi selama pemberian minum personde

Kriteria :

Jalan napas lancar.1. Cek sonde/NGT sebelum memberi minum dan perhatikan jumlah dan warna residu.

2. Tinggikan kepala waktu pemberian minum.

3. Miringkan kepala setelah memberikan minum.

4. Tunggu 5 10 menit setelah pemberian minum untuk mengawasi muntah/aspirasi.

12Risiko tinggi terjadinya gangguan integritas kulit berhubungan dengan pasien diare.Tujuan:

Gangguan integritas kulit tidak terjadi selama perawatan.

Kriteria hasil ;

Kulit tetap utuh.

Tidak ada bintik-bintik merah pada kulit1. Bersihkan daerah anus dengan tisu lembab/kapas air hangat setiap BAB/BAK.

2. Keringkan daerah sekitar anus.

3. Ganti alat tenun bila basah/kotor.

13Kurang aktifitas berhubungan dengan sakitnya/hospitalisasiTujuan :

Anak bebas dari rasa bosan/ gangguan emosi.

Kriteria :

Anak akan melakukan tugasnya sesuai dengan umurnya.1. Sediakan waktu tiap jam untuk kontak fisik dan verbal.

2. Ubah posisi tiap 2 jam, gunakan pengaman.

3. Lakukan ROM .

4. Dorong orang tua anak untuk mengunjungi dan berinteraksi dengan anak.

14Kurangnya pengetahuan mengenai tanda- tanda komplikasi batasan diit,penanganan diere.Tujuan :

Anak/orang tua mengerti batasan diit,potensial infeksi, metode penanganan diare/ GE.

Kriteria hasil:

Orang tua mampu menyatakan penyakit anaknya.1. Latih orang tua dalam memasak dan menyajikan makanan.

2. Konsultasi dengan ahli gizi.

3. Ajari orang tua tentang manajemen diit, jika muntah dan diare.

4. Ajari dan beri contoh tentang cara cuci tangan dan kebiasaan hidup bersih.

5. Ajari tanda-tanda bahaya dari diare dan muntah seperti lebih dari 3 x dalam 4 jam, hilang nafsu makan, perubahan pola napas, berkurangnya urin.

6. Jelaskan tentang perlunya isolasi anak untuk menghindari infeksi.

7. Ajari orang tua untuk membawa ke klinik anak jika gejala lebih dari 1 minggu.

8. Catat tanda-tanda bahaya diare dan segera bawa ke RS.

1