Askep DM_3B.doc

BAB 1

TINJAUAN PUSTAKA

DIABETES MELITUS

1.1 Tinjauan Teori

1.1.1 Definisi

1. Diabetes melitus adalah sekelompok kelainan heterogen yang ditandai

oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemi.

2. Diabetes melitus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai oleh

ketiadaan absolut insulin / insensitivitas sel terhadap insulin ( Elizabeth;

2000 ).

1.1.2 Etiologi

1. IDDM

Faktor genetik.

Faktor Imunologi : Proses autoimun.

Faktor Lingkungan : Terjadi destruksi pankreas.

2. NIDDM

Usia.

Obesitas/ Kegemukan.

Riwayat Keluarga.

Golongan etnik tertentu.

1.1.3 Fisiologi

Pankreas adalah sebuah organ abdomen difus besar yang berfungsi sebagai

kelenjar eksokrin dan endokrin. Fungsi endokrin pankreas adalah

memproduksi dan melepaskan hormon insulin, glukagon dan somatostatin.

Hormon – hormon ini masing – masing diproduksi oleh sel – sel khusus yang

berbeda di pankreas, yang disebut pulau langerhans.

1.1.4 Patofisiologi

1. IDDM (Independent Diabetic Melitus)

Diabetes melitus Tipe I, merupakan insulinopenik atau memiliki

insufisiensi insulin absolut dalam tubuh sehingga diperlukan obat-obat

Hipoglikemi atau insulin dari luar. Berikut skema keadaan diabetes

melitus Tipe I .

Keterangan : Kekurangan insulin absolut pada diabetes Tipe I disebabkan

karena kerusakan sel-sel beta pankreas penghasil insulin akibat proses

autoimun atau karena sebab-sebab lain seperti infeksi atau keganasan.

Biasanya akan menyerang individu yang berumur kurang dari 30 tahun,

akan tetapi juga bisa ditemukan pada semua umur.

1

Tingginya kadar gula dalam darah, menyebabkan ginjal tak mampu

menyerap kembali glukosa sehingga glukosa akan terbawa dalam urine

(glokosuria), yang disertai dengan diuresis osmotik, sehingga banyak

cairan dan elektrolit yang hilang lewat urine (Poliuri).

Karena tubuh banyak kehilangan cairan dan elektrolit maka akan muncul

respon haus yang hebat dan penderita akan banyak minum (Polidipsi).

Terganggunya transfer kalori ke dalam sel-sel mengakibatkan sel akan

kekurangan nutrisi, hal ini semakin diperparah dengan proses

glikogenolisis dan glukoneogenesis, sehingga berat badan penderita akan

semakin turun. Respon tubuh akibat ketidakcukupan nutrisi sel maka

penderita akan banyak makan (Poliphagi), akibat dari glukoneogenesis

dan glikogenesis menyebabkan kadar gula darah tetap tinggi walau dalam

keadaan puasa. Selain itu juga terjadi peningkatan lipolisis yang akan

mengakibatkan terganggunya keseimbangan asam basa, tejadilah

ketoasidosis metabolik yang akan semakin memperburuk keadaan

penderita.

2

Insufisiensi

Gangguan Metabolisme Karbohidrat lemak &

ProteinMenurunnya

penggunaan glukosa sel

Peningkatan glukosa darah (Hiperglikemi)

Glukosuria + diuresis osmotik

Kehilangan cairan elektrolit lewat uirne

(Poliuri)

Dehidrasi

Gula darah tetap tinggi (puasa)

Peningkatan Glukoneogenesis &

glikogenolisis

Sel semakin kekurangan nutrisi

Defisit K+, Na+

BB Turun

Fatique

Rasa Lapar Berlebihan

PK. Syok Hipovole

Penurunan Kesadaran

Koma

Peningkatan Lipolisis

Oksidasi asam lemak meningkat

Ketonemia

Ketonuria

Ketoasidosis

Nafas Bau Aseton

PK Asidosis Metabolik

Mual, muntah, Hiperventilasi

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

PK Hipokalemia

PK Hiponatremi

Gatal

Ulkus sulit sembuh

Gangguan integritas kulit

PK Sepsis Nekrosis jaringan

Impuls ke reseptor nyeri

Gangguan rasa nyaman nyeri

Kerusakan sel β pankreas

2. NIDDM (Non Independent Diabetic Melitus)

Keterangan : Pada diabetes Tipe 2, biasanya tipikal menyerang

individu yang berusia lebih dari 30 tahun, yang mengalami masalah

yang berhubungan dengan insulin, misalnya resistensi insulin atau

gangguan sekresi insulin. Kira-kira 90% penyebab diabetes tipe 2

adalah kegemukan. Tingginya kadar glukosa darah akan

mengakibatkan terjadinya diuresis osmotik, hiperosmolaritas serum,

sehingga akan menyebabkan banyak kehilangan cairan dan elektrolit

intra sel., dan timbulah dehidrasi.

Individu dengan diabetes Tipe 2, biasanya bisa bertahan tanpa bantuan

obat-obat hipoglikemi dari luar akan tetapi pada kondisi-kondisi

seperti stress, operasi dan infeksi. Kalau dengan diet tidak menolong

maka diperlukan insulin dari luar.

Ketosidosis tidak akan terjadi karena jumlah insulin dalam tubuh

masih adekuat untuk mempertahankan tidak terjadi lipolisis. Akan

3

Defisit Insulin(Produksi Insulin

Kurang)

Gangguan Metabolisme karbohidrat, lemak +

protein

Menurunnya penggunaan glukosa sel

Tingginya kadar glukosa darah (Hiperglikemi)

Osmolalitas cairan ekstra sel meningkat

Glukosuria + Diuresis Osmotik(Poliuri)

Defisit Na+, K+

Hilangnya cairan Intra Sel (HHNK)

Dehidrasi

G.D. Puasa Tinggi

Peningkatan glukoneogenesis + glikogenolisis

PK. Syok Hipovolemi

PK Hipokalemia

PK Hiponatremi

Gatal

Ulkus sulit sembuh

Gangguan integritas kulitPK Sepsis

tetapi pada diabetes tipe 2 yang tidak terkontrol dapat menimbulkan

masalah akut yang dinamakan Sindrom Hiperglikemi Hiperosmolar

Nonketotik (HHNK). Peningkatan glukosa darah saat puasa

menunjukkan kurangnya pengambilan glukosa jaringan atau terjadi

peningkatan glukoneogenesis.

1.1.5 Klasifikasi

Ada 2 tipe diabetes melitus :

1. Diabetes melitus Tipe I : Diabetes tergantung insulin (IDDM).

2. Diabetes melitus Tipe II : Diabetes tak tergantung insulin (NIDDM).

1.1.6 Manifestasi Klinik

1. IDDM

Tahap Awal

Polidipsi.

Polifagi.

Poliuri.

Kelelahan.

Kelemahan.

Berat badan turun.

Hiperglikemi.

Tahap Lanjut

Dehidrasi.

Gangguan elektrolit.

Syok hipovolemi.

Kesadaran menurun.

Koma.

Ketoasidosis metabolik.

2. NIDDM

Tahap Awal

Biasanya tidak menunjukkan awitan gejala yang menonjol, diagnosa

diketahui berdasarkan tes laboratorium.

Tahap Lanjut

Polidipsi.

Polifagi.

Kelemahan.

Kesemutan ekstremitas/ mati rasa.

Gatal-gatal.

Gangguan Neuropati Perifer.

Somnolen.

4

PK. Syok Hipovole

Sindrom HHNK

Bila ada luka sukar sembuh.

1.1.7 Pemeriksaan Laboratorium

1. IDDM

GD. Puasa > 140 mg/dl.

GD 2 jam P.P > 200 mg/dl.

GD sewaktu > 200 mg/dl.

Osmolalitas serum 300 m Osm/kg.

Urine :

Glukosa : Positif.

Keton : Positif.

Aseton : Positif atau negatif.

2. NIDDM

GD Puasa : > 140 mg/dl.

GD 2 jam PP > 200 mg/dl.

GD sewaktu > 200 mg/dl.

Osmolalitas serum 300 m Osm/kg.

1.1.8 Komplikasi Diabetes Melitus

1. IDDM

Ketoasidosis Diabetik.

Hipoglikemi.

2. NIDDM

Sindrom Hiperglikemi Hiperosmolar Nonketotik (HHNK).

Hipoglikemi.

3. Komplikasi Lanjut :

1) Penyakit Makrovaskuler.

Penyakit serebrovaskuler.

Penyakit vaskuler perifer.

2) Penyakit Mikrovaskuler.

Retinopati diabetik.

Netropati diabetik.

3) Neuropati Diabetik.

1.1.9 Penatalaksanaan Medik

Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan dabetes melitus :

5

1. Pengaturan diet.

2. Terapi pengobatan, obat-obat hipoglikemi dan insulin.

3. Pemantauan kadar gula darah.

4. Latihan fisik.

5. Pendidikan kesehatan.

1.2 Asuhan Keperawatan Teoritis

1.2.1 Pengkajian

Data Subjektif :

Melaporkan adanya sering kencing.

Haus berlebihan.

Kelemahan.

Mual/muntah.

Sering lapar.

Perasaan penuh pada lambung.

Kelelahan.

Mengatakan kurang mengerti terhadap perjalanan penyakit.

Menyatakan tak berdaya.

Keputihan pada wanita.

Mengeluh gatal.

Penglihatan kabur atau ganda.

Mengantuk.

Data Objektif :

Hipotensi.

Takikardi.

Turgor kulit tidak elastis.

Membran mukosa kering.

Berat badan menurun/meningkat.

Tonus otot buruk.

Cenderung terjadi kecelakaan.

Apatis.

Menarik diri.

Tidak berpartisipasi dalam pengobatan.

Ulcerasi yang tidak sembuh-sembuh.

Peningkatan glukosa darah diatas normal.

Nyeri tekan epigastrik.

1.2.2 Pemeriksaan Fisik

Aktivitas / Istirahat

6

Gejala :Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan.

Kram otot, tonus otot menurun. Gangguan tidur / istirahat.

Tanda :Takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat / dengan

aktivitas.

Letargi / disorientasi, koma.

Penurunan kekuatan otot.

Sirkulasi

Gejala :Adanya riwayat HT; IMA

Klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas

Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama.

Tanda :Takikardi

Perubahan tekanan darah postural : hipertense

Nadi yang menurun / tak ada.

Disritmia

Krekels : DVJ ( GJK )

Kulit panas, kering dan kemerahan; bola mata cekung.

Integritas Ego

Gejala :Stress : tergantung pada orang lain

Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi

Tanda :Ansietas, peka rangsang

Eliminasi

Gejala :Perubahan pola berkemih ( poliuria ), nokturia.

Rasa nyeri / terbakar, kesulitan berkemih ( infeksi ), ISK

baru / berulang

Nyeri tekan abdomen.

Diare

Tanda :Urine encer, pekat, kuning, poliuri ( dapat berkembang

menjadi oliguria / anuria jika terjadi hipovolemia berat )

Urine berkabut, bau busuk ( infeksi ).

Abdomen keras, adanya asites.

Bising usus lemah dan menurun; hiperaktif ( diare )

Makanan / Cairan

Gejala :Hilang nafsu makan.

Mual / muntah

Tidak mengikuti diet : peningkatan masukan glukosa /

karbohidrat.

Penurunan BB lebih dari periode beberapa hari / minggu.

Haus.

7

Penggunaan deuretik ( tiazid ).

Tanda :Kulit kering / bersisik, turgor jelek.

Kekakuan / distensi abdomen, muntah.

Pembesaran tiroid ( Peningkatan kebutuhan metabolik dengan

peningkatan gula darah ).

Bau halitonis / manis, bau buah ( nafas aceton ).

Neurosensori

Gejala :Pusing / pening

Sakit kepala

Kesemutan, kebas kelemahan pada otot, parestesia.

Gangguan penglihatan.

Tanda :Disorientasi : mengatuk, letargi, stupor / koma ( tahaplanjut ).

Gangguan memori ( baru, masa lalu), kacau mental.

Reflek tendon dalam (RTD) menurun ( koma ).

Aktivitas kejang ( tahap lanjut dari DKA ).

Nyeri / Kenyamanan

Gejala :Abdomen yang tegang / nyeri ( sedang / berat ).

Tanda :Wajah meringis dengan palpitasi; tampak sangat berhati – hati.

Pernafasan

Gejala :Merasa kekurangan O2, batuk dengan / tanpa sputum purulen (

tergantung adanya infeksi / tidak ).

Tanda :Lapar udara.

Batuk dengan / tanpa sputum purulen ( infeksi ).

Frekuensi nafas.

Keamanan

Gejala :Kulit kering, gatal, ulkus kulit.

Demam, diaforesis

Kulit rusak, lesi / ulcerasi

Menurunnya kekuatan umum / rentang gerak.

Parestesis / paralisis otot termasuk otot pernafasan (jika kadar

kalium menurun dengan cukup tajam ).

Seksualitas

Gejala :Rabas vagina ( cenderung infeksi ).

Masalah impoten pada pria : kesulitan orgasme pada wanita

1.2.3 Rencana Asuhan Keperawatan

1.2.3.1 Diagnosa 1

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik atau

Kehilangan cairan berlebihan, ditandai dengan :

8

Peningkatan haluaran urine.

Kelemahan, haus, penurunan berat badan tiba-tiba.

Kulit dan membran mukosa kering.

Turgor kulit tidak elastis.

Hipotensi dan takikardia.

Tujuan Keperawatan : Kekurangan volume cairan teratasi.

Kriteria Hasil :

Menunjukan hidrasi yang adekuat ditandai oleh :

TD : Sistole 110 – 130 mmHg & Diatole 80 – 90 mmHg.

Nadi : 70 – 80 x/mnt.

Suhu : 36ºC – 37,5ºC.

RR : 16 – 20 x/mnt.

Denyut nadi perifer terasa jelas.

Turgor kulit elastis dan mukosa lembab.

Tidak ada ekspresi lemah atau lelah.

Dapat melakukan aktivitas sehari-hari.

Intake – output seimbang.

Intervensi :

1. Pantau tanda-tanda vital setiap 4 – 8 jam.

R : Hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardi.

2. Kaji turgor kulit, kelembaban dan kondisi selaput mukosa.

R : Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi atau volume sirkulasi

yang adekuat.

3. Kaji adanya perubahan mental dan tanda-tanda hipoglikemi.

R : Perubahan mental dapat berhubungan dengan glukosa yang tinggi /

rendah, elektrolit abnormal, asidosis, penurunan perfusi serebral dan

berkembangnya hipoksia.

4. Catat keluhan mual, muntah, nyeri abdomen dan distensi lambung.

R : Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, yang

seringkali akan menimbulkan muntah dan secara potensial akan

menimbulkan kekurangan cairan / elektrolit.

5. Ukur intake output tiap hari.

R : Memperkirakan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan

keefektifan dari terapi yang diberikan.

6. Timbang berat badan tiap hari kalau perlu.

R : Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang

sedang berlangsung dan selanjutnya dalam memberikan cairan

pengganti.

9

7. Berikan cairan sekurang-kurangnya 2500 ml atau sesuai program medik

dan jika tidak ada kontraindikasi.

R : Mempertahankan hidrasi / volume sirkulasi.

8. Observasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, oedema,

peningkatan berat badan, nadi tidak teratur.

R : Pemberian cairan untuk perbaikan yang cepat mungkin sangat

berpotensi menimbulkan kelebihan beban cairan dan GJK.

9. Tindakan kolaborasi :

Berikan terapi cairan infus sesuai indikasi.

R : Tipe dan jumlah dari cairan tergantung pada derajat kekurangan

cairan dan respons pasien secara individu.

Pasang/ pertahankan cateter urine tetap terpasang.

R : Memberikan pengukuran yang tepat / akurat terhadap pengukuran

haluaran urine. Dapat dilepas jika pasien berada dalam keadaan stabil

untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi.

Pantau pemeriksaan laboratorium.( Hematokrit, BUN/ Kreatinin,

Natrium, Kalium, GD)

R : Mengkaji status hidrasi pasien

1.2.3.2 Diagnosa 2

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, berhubungan dengan

Defisiensi insulin atau Intake yang kurang.

Ditandai dengan :

- Kurang nafsu makan.

- Penurunan berat badan.

- Lemah.

- Lelah

- Tonus otot buruk.

- Mual dan muntah.

- Perasaan penuh pada lambung.

- BB normal atau menurun.

Tujuan Keperawatan : Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.

Kriteria Hasil :

Pemasukkan jumlah kalori/ nutrisi sesuai.

Menunjukkan kestabilan berat badan.

Mual,muntah hilang.

Tonus otot kenyal/ baik.

Intervensi :

10

1. Observasi tanda-tanda hipoglikemi seperti penurunan kesadaran, keringat

dingin, nadi cepat, rasa lapar, gemetar, cemas, sakit kepala.

R : Karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi (GD akan berkurang,

sementara insulin tetap diberikan, maka hipoglikemia dapat terjadi).

2. Berikan Diet DM sesuai tipe DM dan sajikan makanan dalam keadaan

hangat

R : Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien dan meningkatkan nafsu makan

pasien.

3. Timbang berat badan sesuai indikasi.

R : Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat ()termasuk absorbsi dan

utilisasinya)

4. Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen / perut kembung,

mual, muntahan makanan yang belum dicerna.

R : Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

dapat menurunkan motilitas / fungsi lambung.

5. Tekankan pentingnya makan yang teratur, menentukan waktu untuk

makan-makanan selingan dan menghabiskan sesuai jadwal.

R : Memenuhi asupan nutrisi sesuai kebutuhan untuk metabolisme

tubuh.

6. Lakukan tes glukosa darah dan urine

R : GD akan menurun perlahan dengan penggantian cairan dan terapi

insulin terkontrol.

7. Kolaborasi pemberian obat insulin sesuai hasil pemeriksaan GD (sliding

scale dan pemberian obat antiemetik.

R : Insulin reguler memiliki awitan cepat dan karenanya dengan cepat

pula dapat membantu memindahkan glukosa ke dalam sel.

8. Konsul dengan ahli gizi untuk pola diit yang ditentukan.

R : Sangat bermanfaat dalam penghitungan dan penyesuaian diet untuk

memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.

1.2.3.3 Diagnosa 3

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa.

Ditandai dengan :

Kadar glukosa darah meningkat.

Klien mengeluh gatal.

Adanya keputihan pada wanita.

Adanya ulserasi yang tak sembuh-sembuh.

Tujuan Keperawatan : Integritas kulit tetap terjaga.

Kriteria Hasil :

11

Tidak timbul luka dan ruam pada kulit.

Ulserasi kering.

Keputihan berkurang sampai hilang.

Kebersihan kulit tetap terjaga.

Intervensi :

1. Observasi tanda-tanda peradangan dan infeksi pada permukaan kulit

seperti panas.

R : Pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya telah

mencetuskan keadaan ketoasidosis.

2. Lakukan teknik aseptik dan antiseptik setiap melakukan tindakan

keperawatan.

R : Mencegah terjadinya infeksi silang.

3. Lakukan perawatan kulit, memberikan lotion pada daerah yang mengalami

penekanan lama dan menjaga kulit tetap kering.

R : Menjaga integritas kulit.

4. Anjurkan klien untuk menghindari garukan dan luka pada kulit.

R : Mencegah timbulnya luka baru.

5. Kolaborasi :

Pemberian anti pruritis.

- Pemberian antibiotik.

R : Penanganan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsis.

BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

12

DIABETES MELITUS

2.1 PENGKAJIAN

2.1.1 Identitas

1. Identitas Pasien

Nama : Ny.K

Umur : 50 tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Wanita

Status Marital : Kawin

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Asuransi : -

Suku Bangsa : Indonesia

Alamat : Boyolangu Tulungagung

Tanggal Masuk : 25 – 4 – 2009

Tanggal Pengkajian : 27 – 1 – 2009 jam 9 am

No.Register : 663199

Diagnosa Medis : DM, CVA

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama Penanggung : Ny.S

Hubungan dengan pasien : Suami

Alamat : Boyolangu Tulungagung

No. Telp. : -

Nomor Kartu Identitas : -

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Kades

2.1.2 Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan tangan dan kaki kiri sulit digerakkan, badan lemas dan

rasa ngantuk terus serta nafsu makan menurun

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Tanggal 25 april 2009 pagi tangan dan kaki kiri sulit digerakkan/terasa

berat untuk berjalan, bicara pelo, kemudian dibawa ke UGD RS.Baptis

Kediri dan dianjurkan untuk MRS. Pasien MRS tanggal 25 – 4 – 2009.

Saat pengkajian pasien mengeluh badan lemas dan rsa ngantuk terus

13

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mempunyai riwayat penyakit HT dan DM dan tidak berobat secara

rutin.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu pasien memiliki riwayat DM, saudara pasien ada yang menderita DM,

gagal ginjal, HT, tidak mempunyai riwayat sakit jantung, CVA.

Genogram :

Keterangan :: Laki - laki

: Wanita

: Hubungan Suami Istri

: Wanita menderita DM

: Laki – laki sudah meninggal

: Wanita sudah meninggal

: Garis keturunan

: Penderita

5. Riwayat Sosiokultural

Pasien beragama Islam

Dalam menjalankan sholat 5 waktu

tidak teratur

6. Review Pola Sehat – Sakit

Yang membuat khawatir pasien adalah

sampai kapan penyakitnya akan sembuh dan dapat berjalan seperti

biasanya.

14

Meskipun pasien mengetahui memiliki

sakit kencing manis, tetapi pasien tidak mengatur dietnya saat di

rumah dan tidak berobat secara rutin

7. Pola Fungsi Kesehatan Gordon

1) Pola Persepsi dan Manajemen

Kesehatan

Setiap ada anggota keluarga dan pasien mengalami gangguan

kesehatan selalu diperiksakan ke dokter atau rumah sakit

2) Pola Nutrisi – Metabolik

Di Rumah :

- Makan 3x / hari teratur.

- Diit biasa ( Nasi, lauk, pauk,

sayur, buah (kadang - kadang))

- Biasa makan makanan kecil

- Minum 6 – 8 gelas / hari.( jenis

air putih, teh ).

Di Rumah Sakit :

- M

akan 3x / hari teratur.

- D

iet lunak RG 1900 call.

- A

da snack jan 10 am,4 pm dan

10 pm.

- M

inum 6 – 7 gelas / hari (jenis air

putih, sirup DM, teh tanpa

gula).

Masalah : nafsu makan menurun

Masalah : Kadang nafsu makan turun bila perut mual.

3) Pola Eliminasi

Di Rumah :

- BAB 1 x / hari

- Konsistensi BAB lembek biasa

- BAK sering terutama malam

hari

Di Rumah Sakit :

- B

AB 2 hari 1x.

- K

onsistensi BAB lembek.

- B

AK sering terutama pada

malam hari.

4) Pola Aktivitas dan Latihan

Di Rumah :

- Aktivitas sehari – hari sebagai

ibu rumah tangga

Masalah : Pasien mengatakan

Di Rumah Sakit :

- P

asien lebih banyak berbaring di

TT, makan dan mandi dibantu

15

sering merasa mudah lelah saat

beraktivitas

perawat dan keluarga

Masalah : Pasien mengatakan

tidak bisa mandi sendiri karena

tangan dan kaki kiri sulit

digerakkan

5) Pola Kognitif dan Persepsi

- Pasien mengatakan penglihatan masih jelas.

- Pasien mengatakan pendengaran masih jelas.

- Pasien mengatakan penciuman ( hidung ) masih

baik.

- Pasien mengatakan pengecap masih terasa baik.

- Pasien mengatakan masih bisa membedakan kasar /

halus.

6) Pola Persepsi Konsep Diri

Pasien mengatakan ingin segera sembuh

dan ingin segera pulang berkumpul bersama keluarga di rumah.

7) Pola Tidur dan Istirahat

Di Rumah :

- Tidur siang kadang - kadang

- Tidur malam 4 – 5 jam

- Sering berkumpul bersama

keluarga saat sore hari.

- Masalah : sering terbangun pada

malam hari untuk BAK.

Di Rumah Sakit :

- P

asien berbaring di TT.

- M

alam hari tidur 4 – 5 jam

- M

asalah : sering terbangun pada

malam hari untuk BAK.

8) Pola Peran – Hubungan

Di Rumah :

- Pasien sudah menikah dengan 3

anak.

- Pasien berperan sebagai ibu

rumah tangga.

- Hubungan dengan anak, suami,

tetangga dan saudara harmonis.

Di Rumah Sakit :

- P

asien berperan sebagai pasien.

- P

asien kooperatif dengan

petugas kesehatan.

9) Pola Seksual – Reproduksi

Pasien berjenis kelamin wanita.

16

Pasien mengatakan masalah kesehatan yang dihadapinya

berpengaruh dalam menjalankan perannya sebagai istri dan ibu

bagi anak – anaknya.

10) Pola Toleransi Stress – Koping

Pasien mengatakan situasi yang menimbulkan stress adalah

penyakit yang dirasakannya.

Pasien mengatakan tindakan yang dilakukan untuk mengurangi

stress adalah dengan berbincang – bincang dengan keluarga .

11) Pola Nilai – Kepercayaan

Pasien mengatakan bahwa yakin apabila sakitnya akan dapat segera

sembuh setelah dirawat di rumah sakit.

2.1.3 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Pasien berbaring di tempat tidur, Terpasang infus Asering 500 cc +

MgSO4 40 % 4 cc q 12 jam dan drip cernavit dalam asering QH pada

tangan kanan.

2. Tanda Vital

Suhu : 364 o C Nadi : 88 x / menit Napas : 20 x / menit

TD : 170/100 mmHg

3. Kepala

Kuantitas rambut tebal, warna rambut hitam.

4. Mata

Kedua mata simetris, konjungtiva merah muda (tidak anemis), sklera

putih, pupil isokor diameter 3 mm / 3 mm, reaksi cahaya + / +.

5. Hidung

Hidung eksternal simetris,tidak terdapat polip, tidak terdapat nyeri tekan

baik frontal / maksilaris.

6. Telinga

Telinga kanan kiri simetris, tidak ada pengeluaran sekret dari lubang

telinga, tidak terdapat nyeri tekan.

7. Mulut

Mukosa lembab, mulut bersih, terdapat caries gigi.

8. Leher

Tidak terdapat jaringan parut / massa, tidak terdapat nyeri tekan, pada

trakea suara nafas bersih,ekspirasi lebih keras daripada inspirasi.

9. Dada dan Punggung

17

- Bentuk thorax simetris.

- Suara nafas bersih, tidak ada suara nafas tambahan,

bronchovesikuler nafas ekspirasi sama dengan inspirasi, vesikuler

nafas inspirasi lebih besar daripada ekspirasi.

- Bunyi S1 dan S2 tunggal.

- Tidak ada kelainan bentuk punggung.

- Tidak terdapat nyeri tekan pada dada dan

punggung.

10. Abdomen

Kulit tidak terdapat jaringan parut,tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba

massa, bising usus 8x / menit.

11. Ekstremitas

MMT :

5 4

5 4

Pada tangan kanan terpasang infus

12. Genetalia

Tidak terkaji

13. Anus

Tidak terkaji

2.1.4 Data Penunjang ( Pemeriksaan Diagnostik )

Darah Lengkap Tanggal 25 – 4 – 2009

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi

WBC 9.8 K/uL 4.1 – 10.9 K/uL Normal

LYM 1.6 16.2 %L 0.6 – 4.1 10.0 – 58.5%L Normal

MID 0.3 2.6 %M 0.0 – 1.8 0.1 – 24.0%M Normal

GRAN 8.0 81.2 %G 2.0 – 7.8 37.0 – 92.0%G Meningkat

RBC 4.34 M/uL 4.20 – 6.30 M/uL Normal

HGB 13.3 g/dl 12.0 – 18.0 g/dl Normal

HCT 37.2 % 37.0 – 51.0 % Normal

MCV 85.7 fL 80.0 – 97.0 fL Normal

MCH 30.6 pg 26.0 – 32.0 pg Normal

MCHC 35.8 g/dl 31.0 – 36.0 g / dl Normal

RDW 13.9 % 11.5 – 14.5 % Normal

PLT 227 K / ul 140 – 440 K/uL Normal

18

Kimia Darah Tanggal 25 – 4 – 2009


BUN 10 mg/dl 10 – 23 mg/dl Normal

GDS 343 mg/dl 76 – 110 mg/dl Meningkat

Creat 0.96 mg/dl 0.5 – 1.1 mg/dl Normal

Na 140 mEq/L 136 – 145 mEq/L Normal

K 3.58 mEq/L 3.6 – 5.0 mEq/L Normal

Gula Darah Tanggal 27 – 4 – 2009


GDP 202 mg/dl 76 – 110 mg/dl Meningkat

GD 2 JPP 211 mg/dl < 140 mg/dl Meningkat

Gula Darah Tanggal 28 – 4 - 2009




Gula Darah Tanggal 29 – 4 - 2009




2.1.5 Data Tambahan ( Penatalaksanaan )

Paracet i pil qid Prn

Neurotam 3 gr IV q 12 jam

Brainect I amp IV q 12 jam

Captopril 50 mg Tid

Tensivask 5 mg Qh

Plasmin II Tid

Moniaspi 80 mg Qh

Novorapid 8 U Tid

Ethicol 10 mg 0 – 0 – 1

Clonidin 3 x 1

Levemir 12 U SC

Semax qid

Piggyback cernevit dalam asering 500 cc qh

19

2.2 ANALISA DATA

2.2.1 Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah Kolaboratif/

Keperawatan

1.

.

2.

-

-

DS :

Pasien mengatakan

badan lemas dan rasa

ngantuk terus serta nafsu

makan menurun

DO :

- KU pasien lemah

- Terpasang IV asering

drip cernevit QH

- Makan hanya habis ¼

porsi

- Turgor kulit menurun

Kerusakan sel β pankreas PK Hiperglikemi

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

20

Insufisiensi

Gangguan Metabolisme Karbohidrat lemak &

Menurunnya penggunaan glukosa

selPeningkatan glukosa darah

(Hiperglikemi)

Glukosuria + diuresis osmotik

Kehilangan cairan elektrolit lewat uirne (Poliuri)Dehidr

asi

Peningkatan Glukoneogenesi

s & glikogenolisis

Sel semakin kekurangan nutrisi

BB Turun

Fatique

Rasa Lapar Berlebihan

Gatal

Asidosis metabolik

2.2.2 Daftar masalah Kolaboratif / Diagnosa Keperawatan

No. Tanggal / Jam

ditemukan

Masalah Kolaboratif / Diagnosa

Keperawatan

Tanggal / Jam

Teratasi

1.

2.

27 – 4 – 2009

9 am

27 – 4 – 2009

9 am

PK Hiperglikemi

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake makanan yang

tidak adekuat yang ditandai dengan Pasien

mengatakan badan lemas dan rasa ngantuk

terus serta nafsu makan menurun, KU pasien

lemah, terpasang IV asering drip cernevit QH,

makan hanya habis ¼ porsi, torgor kulit

menurun

21

Mual muntah

Nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh

2.3 PERENCANAAN

RENCANA SUHAN KEPERAWATAN ( NCP / NURSING CARE PLANS )

NO Masalah Kolaboratif /

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

RENCANA RASIONAL Tanggal/Jam/Paraf dimulai

Tanggal/Jam/Paraf

dihentikan1.

PK Hiperglikemi Tujuan :

Perawat akan menangani

dan meminimalkan

terjadinya hiperglikemi

Kriteria Hasil :

1.

110 mg/dl.

2.

3.

tanda hiperglikemi

( penurunan

kesadaran, keringat

dingin, kesemutan )

1. Pantau tanda dan gejala

DKA ( GD > 300 mg / dl,

aceton darah positif, bau

napas keton, hipotensi, Na, K

menurun,, takikardi )

2. Pantau status hidrasi

pasien, tanda – tanda

dehidrasi.

3. Pantau status

neurologis pasien.

4. Pantau sirkulasi pasien.

1. Bila insulin tidak tersedia, glukosa

darah akan meningkat dan tubuh akan

memetabolisme lemak untuk

kebutuhan energi dan menghasilkan

benda – benda keton.

2. Mencegah hidrasi berlebihan /

kekurangan hidrasi.

3. Fluktuasi kadar glukosa, asidosis

dan keadaan cairan dapat

mempengaruhi fungsi neurologis

karena sirkulasi yang tidak adekuat.

4. Dehidrasi berat menyebabkan

penurunan curah jantung dan terjadi

vasokontriksi sebagai kompensasi

27 – 4 – 2009

9 am

23

5. Kolaborasi dalam

pemberian obat anti diabetik

( OAD )

tubuh.

5. Membantu memenuhi kebutuhan

metabolisme glukosa, mengontrol

kadar glukosa yang tidak stabil.

2. Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

intake makanan yang tidak

adekuat yang ditandai

dengan Pasien

mengatakan badan lemas

dan rasa ngantuk terus

serta nafsu makan

menurun, KU pasien

lemah, terpasang IV

asering drip cernevit QH,

makan hanya habis ¼

porsi, torgor kulit

Tujuan : Kebutuhan

nutrisi klien terpenuhi.

Kriteria Hasil :

Pemasukkan jumlah

kalori/ nutrisi sesuai..

Mual,muntah hilang.

Tonus otot kenyal/

baik.

1. Observasi

tanda-tanda hipoglikemi

seperti penurunan kesadaran,

keringat dingin, nadi cepat,

rasa lapar, gemetar, cemas,

sakit kepala.

2. Berikan Diet

DM sesuai tipe DM dan

sajikan makanan dalam

keadaan hangat

3. Timbang berat

badan sesuai indikasi.

1. Memenuhi

kebutuhan nutrisi Karena

metabolisme karbohidrat mulai terjadi

(GD akan berkurang, sementara

insulin tetap diberikan, maka

hipoglikemia dapat terjadi).

2. pasien dan

meningkatkan nafsu makan pasien.

3. Mengkaji

pemasukan makanan yang adekuat

()termasuk absorbsi dan utilisasinya)

4. Hiperglikem

27 – 4 – 2009

9 am

24

menurun

4. Auskultasi

bising usus, catat adanya nyeri

abdomen / perut kembung,

mual, muntahan makanan

yang belum dicerna.

5. Tekankan

pentingnya makan yang

teratur, menentukan waktu

untuk makan-makanan

selingan dan menghabiskan

sesuai jadwal.

6. Lakukan tes

glukosa darah dan urine

7. Kolaborasi

pemberian obat insulin sesuai

hasil pemeriksaan GD (sliding

scale dan pemberian obat

antiemetik.

ia dan gangguan keseimbangan cairan

dan elektrolit dapat menurunkan

motilitas / fungsi lambung.

5. Memenuhi

asupan nutrisi sesuai kebutuhan untuk

metabolisme tubuh.

6. GD akan

menurun perlahan dengan

penggantian cairan dan terapi insulin

terkontrol.

7. Insulin

reguler memiliki awitan cepat dan

karenanya dengan cepat pula dapat

membantu memindahkan glukosa ke

dalam sel.

25

8. Konsul dengan

ahli gizi untuk pola diit yang

ditentukan.

8. Sangat

bermanfaat dalam penghitungan dan

penyesuaian diet untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi pasien.

26

2.4 IMPLEMENTASI

Tanggal, Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi

27 – 4 – 2009

9 am

9.30 am

9.30 am

12 am

PK hiperglikemi

1. Memantau tanda dan gejala

DKA

GDP 313 mg/dl,TD : 170/100 mmHg,

P : 88x/mnt, bau nafas tidak berbau

keton.

GD 2 JPP : 211 mg / dl

2. Memantau status hidrasi

pasien, tanda – tanda dehidrasi.

Turgor kulit menurun, mukosa mulut

lembab, IV Asering 500 cc q 12 jam

3. Memantau status neurologis

pasien.

Kesadaran pasien composmentis,

kadang kesemutan pada ujung jari –

jari tangan.

4. Memantau sirkulasi pasien.

Nadi : 88 x/mnt, pengisian kapiler

cepat.

5. Berkolaborasi dalam pemberian

obat anti diabetik ( OAD ).

Novorapid 8 unit SC

27 – 4 – 2009

9 am

10 am

10 am

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

intake makanan yang tidak

adekuat yang ditandai

dengan Pasien mengatakan

badan lemas dan rasa

ngantuk terus serta nafsu

makan menurun, KU

pasien lemah, terpasang IV

asering drip cernevit QH,

makan hanya habis ¼

porsi, torgor kulit menurun

1. Mengobservasi tanda-tanda

hipoglikemi seperti penurunan

kesadaran, keringat dingin, nadi

cepat, rasa lapar, gemetar, cemas,

sakit kepala.

Pasien mengeluh pusing, P : 88x/ mnt

2. Melakukan Cek GD 2 JPP

GD 2 JPP : 211 mg/ l

3. Mengauskultasi bising usus,

catat adanya nyeri abdomen / perut

kembung, mual, muntahan makanan

yang belum dicerna.

Bising usus 6 x / mnt, Pasien

mengeluh mual, nafsu makan

27

berkurang

4. Tekankan pentingnya makan

yang teratur, menentukan waktu

untuk makan-makanan selingan dan

menghabiskan sesuai jadwal.

5. Kolaborasi pemberian obat

insulin sesuai hasil pemeriksaan GD

(sliding scale dan pemberian obat

antiemetik.

6. Konsul dengan ahli gizi untuk

pola diit yang ditentukan.

13 – 1 – 2009

4 pm

4 am

4 am

4 am

6 pm

10 pm

PK Hiperglikemia

1. Memantau tanda dan gejala

DKA

R : GDP 312 mg/dl,TD : 110/80

mmHg, P : 80x/mnt, bau nafas tidak

berbau keton, GD 2 JPP : 333 mg/dl

2. Memantau status hidrasi

pasien, tanda – tanda dehidrasi.

R : Turgor kulit baik, mukosa mulut

lembab, IV Ringer Laktat 500 cc

pelan

3. Memantau status neurologis

pasien.

R : Kesadaran pasien composmentis,


jari tangan.

4. Memantau sirkulasi pasien.

R : Nadi : 80 x/mnt, pengisian kapiler

cepat.


obat anti diabetik ( OAD ).

R : - Novorapid 10 unit SC

- Levemir 16 unit SC

13 – 1 – 2009

4 am

PK Sepsis

1. Memantau tanda dan gejala sepsis.

R : S = 37oC P= 80x/mnt, N = 20

28

9 am

4 am

8 pm

8 pm

x/mnt.

2. Merawat luka dengan tehnik aseptik

dengan menggunakan kompres

phisohex dan debridemen luka yang

dilakukan oleh perawat Jamini

R : Keadaan luka kotor, ada pus dan

nekrosis jaringan. Daerah sekitar luka

kemerahan, terdapat nyeri tekan pada

daerah sekitar luka.

3. Memantau TTV setiap 4 jam

R : S = 37oC P= 80x/mnt, N = 20

x/mnt, TD = 110/80 mmHg

S = 367oC P = 88x/mnt N = 20 x/mnt

TD = 110/70 mmHg


antibiotik.

R : Clavamox 1 gram IV

13 – 1 – 2009

4 pm

4 pm

6 pm

8 pm

Gangguan rasa nyaman

nyeri berhubungan dengan

nekrosis jaringan sekunder

terhadap ulkus yang sulit

sembuh akibat

hiperglikemi yang ditandai

dengan pasien mengeluh

nyeri pada daerah luka

yang ada di kepala bagian

belakang atas leher, rasa

nyeri seperti tertusuk –

tusuk dan cekot – cekot,

skala nyeri 8

1. Memberi posisi tidur yang nyaman

bagi pasien.

R : Pasien merasa nyaman dengan

tidur miring ke kiri dan kadang

terlentang.

2. Anjurkan penggunaan tehnik

relaksasi nafas dalam.

R : Pasien kooperatif dan mau

menggunakan tehnik relaksasi nafas

dalam saat merasakan nyeri.


analgesik.

R : Parasetamol 1 tablet PO

4. Mengobservasi respon pasien

terhadap rasa nyeri.

R : Pasien mengatakan nyeri

berkurang dengan skala nyeri 4, KU

pasien tampak berhati – hati untuk

bergerak.

5. Mengukur TTV setiap 4 jam (nadi,

29

4 pm

8 pm

TD, nafas)

R : S = 37oC P= 80x/mnt, N = 20

x/mnt, TD = 110/80 mmHg

S = 367oC P = 88x/mnt N = 20 x/mnt

TD = 110/70 mmHg

2.5 EVALUASI

Tanggal, Jam Diagnosa Keperawatan EVALUASI

12 – 1 – 2009

12 am

PK Hiperglikemia S : -

O :

1. GDP 313 mg/dl

2. TD : 120/80 mmHg

3. P : 88x/mnt

4. bau nafas tidak berbau keton

5. GD 2 JPP : 244 mg / dl

6. Turgor kulit baik, mukosa mulut

lembab

7. IV Ringer Laktat 500 cc pelan

8. Kesadaran pasien composmentis,


jari tangan.

A : Tujuan belum tercapai

1. GDP dan

GDS 76 – 110 mg/dl.

2. GD 2 JPP <

140 mg/dl.

3. Tidak

terjadi tanda – tanda hiperglikemi

( penurunan kesadaran, keringat

dingin, kesemutan )

30

P : Rencana tindakan keperawatan no 1 –

5 dilanjutkan.

12 – 1 – 2009

12 am

PK Sepsis S : -

O :

1. Keadaan luka kotor, ada pus dan

nekrosis jaringan. Daerah sekitar luka

kemerahan, terdapat nyeri tekan pada

daerah sekitar luka.

2. WBC darah tanggal 5 – 1 – 2009

16.4 K/uL dan belum diperiksakan lagi

sampai saat pengkajian.

3. S = 367oC P = 88x/mnt N = 20

x/mnt

TD = 100/70 mmHg

A : Masalah teratasi sebagian

Tujuan yang belum tercapai :

1. WBC darah 4.1 – 10.9 K/uL

2. Keadaan luka bersih

P : Rencana tindakan keperawatan no

1,2,4,5 dilanjutkan.

12 – 1 – 2009

12 am





sembuh akibat








skala nyeri 8

S :

1. Pasien mengatakan nyeri berkurang

dengan skala nyeri 5

2. Pasien mengatakan merasa nyaman

dengan tidur miring ke kiri dan

kadang terlentang.

O :

1. Pasien kooperatif dan mau



2. KU pasien tampak berhati – hati

untuk bergerak.

3. S = 367oC P = 88x/mnt N = 20

x/mnt TD = 100/70 mmHg



1. KU pasien rilex.

2. Skala nyeri 1 – 3

31


5 dilanjutkan

13 – 1 – 2009

8 pm

PK Hiperglikemia S : -

O :

1. GDP 312 mg/dl

2. TD : 110/80 mmHg

3. P : 80x/mnt

4. Bau nafas tidak berbau keton

5. GD 2 JPP : 333 mg/dl

6. Turgor kulit baik

7. Mukosa mulut lembab

8. IV Ringer Laktat 500 cc pelan

9. Kesadaran pasien composmentis,


jari tangan.

A : Tujuan belum tercapai

1. GDP dan GDS 76 – 110 mg/dl.

2. GD 2 JPP < 140 mg/dl.

3. Tidak terjadi tanda – tanda

hiperglikemi ( penurunan

kesadaran, keringat dingin,

kesemutan )


5 dilanjutkan.

13 – 1 – 2009

8 am

PK Sepsis S : -

O :

1. Keadaan luka kotor, ada pus dan

nekrosis jaringan. Daerah sekitar

luka kemerahan, terdapat nyeri tekan

pada daerah sekitar luka.

32

2. S = 367oC

3. P = 88x/mnt

4. N = 20 x/mnt

5. TD = 110/70 mmHg



1. WBC darah 4.1 – 10.9 K/uL

2. Keadaan luka bersih


5 dilanjutkan.

13 – 1 – 2009

8 pm





sembuh akibat








skala nyeri 8

S :

1. Pasien mengatakan nyeri berkurang

dengan skala nyeri 4

2. Pasien mengatakan merasa nyaman

dengan tidur miring ke kiri dan

kadang terlentang.

O :

1. Pasien kooperatif dan mau



2. KU pasien tampak berhati – hati

untuk bergerak.

3. S = 367oC P = 88x/mnt N = 20

x/mnt TD = 110/70 mmHg



3. KU pasien rilex.

4. Skala nyeri 1 – 3


5 dilanjutkan

33

DAFTAR PUSTAKA

Anugerah, Peter, dr., (Alih Bahasa)., Price, Sylvia, Anderson., & Wilson, Lorraine, Mc.

Carty, Ph.D.RN. (1994). Patofisiologi (Konsep Klinis Proses dan Penyakit).

Jakarta : EGC.

Brunner & Suddarth. (1997). Keperawatan Medical Bedah. Volume 2. Jakarta : EGC

Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik. Volume 2. Jakarta :

EGC.

Kariasa, I Made & Sumarwati, Ni Made, Skp., (Alih Bahasa)., Marilyn E., Doenges,

RN, BSN, MA, cs dkk. (1993). Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien). Jakarta : EGC.

Marilyn E., Doengus. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi Ketiga. Jakarta :

EGC.

Noer, Syaifoellah, Prof., dr., H.M. (1996). Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1 (Edisi 3).

Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

Price, Sylvia Anderson. (1995). Patofisiologi (Konsep Klinis Proses dan Penyakit),

Buku I, Edisi A. Jakarta : EGC.

Soeparman. (2001). Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi 3. Jakarta : Balai Penerbit

FKUI.

34

Askep DM_3B.doc

Documents

Transcript of Askep DM_3B.doc