BAB III. ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBERFORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. Identitas KlienNama : Tn. SNo. RM: 051527

Umur : 65 TahunPekerjaan : Tani

Jenis Kelamin: Laki-lakiStatus Perkawinan: menikah

Agama : IslamTanggal MRS: 15 Februari 2015

Pendidikan : Tidak sekolahTanggal Pengkajian: 16 Februari 2015

Alamat : MayangSumber Informasi: Primer dan Sekunder

II. Riwayat Kesehatan1. Diagnosa Medik :BPH + Retensi Urine + ISK

2. Keluhan Utama :Terasa nyeri saat kencing, perut terasa penuh, saat ini sedikit gugup karena akan dioperasi

3. Riwayat penyakit sekarang:Pasien mengatakan bahwa merasakan kencing tidak lancar atau susah kencing sejak 1 tahun yang lalu. Pasien mengatakan bahwa 6 bulan yang lalu sudah dipasang kateter di matri terdekat dan saat selang di lepas, nyeri muncul kembali saat kencing dan kencing juga menetes. Pasien datang kemaren untuk rencana dilakukan operasi TURP hari ini tangal 16 februari 2015.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:a. Penyakit yang pernah dialami :Hipertensi (-), DM (-), dan asma (-)

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan dan plester

c. Imunisasi:Tidak dikaji

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:Pasien mengatakan bahwa saat bekerja sering kali tidak ingat untuk minum. Selain itu pasien juga mengatakan sering menahan kencing.

e. Obat-obat yang digunakan:Pasien mengatakan bahwa sering mengkonsumsi obat warung saat sakit flu atau batuk. Sedangkan untuk penyakitnya saat ini, sebelumnya pasien sudah meminum obat yang didapat dari perawat praktik swasta di dekat rumahnya sebelum dirawat di rumah sakit

5. Riwayat penyakit keluarga:Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang pernah mengalami penyakit saluran kemih

Genogram:

= Laki-laki = Perempuan = Garis pernikahan = Garis keturunanTn.S65 Th

III. Pengkajian Keperawatan1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatanPasien mengatakan kurang memperhatikan kesehatannya. Pasien mengatakan saat sedang sakit tidak mengakses layanan kesehatan. Pasien memilih mengkonsumsi obat warung. Pada kondisinya saat ini, pasien mengakses perawat praktek swasta.

Interpretasi : Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai layanan kesehatan

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) Antropometeri TB= 150 cmBB = 45 KgInterpretasi:IMT = BB (kg)/ TB2(m2)IMT = 45/(1,5)2IMT = 20IMT pasien tergolong normal. Batas IMT dikatakan normal adalah 18- 20

Biomedical sign : Hemoglobin = 11,2 gr/ dLLeukosit = 20,1 x103/LHematokrit = 31,6 %Trombosit = 200 x 103/L

Interpretasi : Nilai Hemoglobin, leukosit, dan hematokrit tidak normal.

Clinical Sign : Konjungtiva tidak anemis Mukosa bibir lembab CRT < 2 detik Bising usus 4x/ menit

Interpretasi :Ketidakseimbangan nutrisi (-)

Diet Pattern (intake makanan dan cairan): Pasien mendapat diet TKTP (makanan padat) Makan 3x sehari, porsi yang disediakan dihabiskan dan kadang ditambah makanan dari luar Minum 500 cc per oral

Interpretasi :Pasien tidak memenuhi kebutuhan cairan yang seharusnya. Kebutuhan tubuh terhadap cairan minimal 8 gelas/ 2000 cc perhari.

3. Pola eliminasi: BAK Frekuensi : 1-2 x/24 jam Jumlah : 50 cc (menetes) Warna : kuning jernih Bau : khas Karakter: jernih Kemandirian: mandiri/dibantuBAB Frekuensi : 1 x sehari Konsistensi: Padat Warna : Kuning kecoklatan Bau : Khas

Interpretasi :Pasien mengalami gangguan dalam berkemih yaitu jumlah urine 50 cc, kencing menetes dan pasien juga menyatakan nyeri saat kencing4. Pola aktivitas & latihanc.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 01234

Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Keterangan: 0: tergantung total, tidak dapat berpartisipasi dalam aktivitas1: membutuhkan pertolongan orang lain dan peralatan atau alat bantu2: membutuhkan pertolongan orang lain untuk aktivitas3: membutuhkan peralatan untuk aktivitas4: mandiri penuh, mampu melakukan aktivitas tanpa bantuan

5. Pola tidur & istirahatDurasi : 5- 7 jam perhariGangguan tidur : pasien tidak pernah terbangun saat tidur malamKeadaan bangun tidur : lemas, tidak segar

Interpretasi : Secara kuantitas kebutuhan istirahat pasien tercukupi, namun secara kualitas istirahat kurang berkualitas karena bangun tidur merasa lemas dan tidak segar

6. Pola kognitif & perceptualFungsi Kognitif dan Memori:Pasien masih mampu mengingat kejadian masa lalu baik jangka panjang maupun pendek

Fungsi dan keadaan indera :Jarak pandang mata 5 meter, reflek pupil +, kulit mampu membendakan sensasi, hidung mampu membau, lidah mampu membedakan rasa, pendengaran kurang jelas sehingga saat berbicara harus lebih keras

Interpretasi : Fungsi kognirif dalam keadaan normal sedangkan kondisi indra terdapat gangguan di indra pendengaran

7. Pola persepsi diriGambaran diri Pasien mengatakan menerima kondisinya saat ini dan berjuang untuk sembuh

Identitas diri :Pasien merupakan seorang lansia yang memiliki 1 istri dan 1 anak, 1 cucu dan 2 cicit. Pasien hanya tinggal bersama istri

Harga diri :Pasien memiliki semangat dan kemauan untuk sembuh

Ideal Diri :Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin bekerja kembali

Peran Diri :Pasien mengatakan setiap harinya bekerja sebagai petani

Interpretasi : Pola persepsi diri adalah citra subjektif dari diri dan pencampuran yang kompleks dari perasaan sikap dan persepsi. Pasien tidak mengalami gangguan pola persepsi diri hanya terhambat dalam menjalankan perannya dalam keluarga karena sakit

8. Pola seksualitas & reproduksiPola seksualitas :Pasien mengatakan sudah lama tidak berhubungan dengan istrinya semenjak punya cicit

Fungsi Reproduksi:Pasien memiliki 1 anak anak dari 1 istri, Pasien mengalami penurunan fungsi reproduksi karena mengalami BPH

Interpretasi :Fungsi reproduksi pasien mengalami penurunan dengan adanya penyakit BPH

9. Pola peran & hubunganPasien memiliki hubungan yang harmonis dengan istri, anak, cucu dan cicitnya serta dengan tetangga sekitar rumah. Pasien biasanya dijaga oleh istri dan anaknya

Interpretasi : Pasien tidak mengalami gangguan pola peran dan hubungan

10. Pola manajemen koping-stressSetiap ada masalah biasanya selalu didiskusikan dengan istri dan anaknya. Pasien merupakan orang yang penyabar, jarang marah

Interpretasi : Mekanisme koping pasien adaptif.

11. System nilai & keyakinanPasien beragama islam. Pasien yakin bahwa akan segera sembuh, namun pasien tetap merasa cemas karena akan menjalani operasi

Interpretasi : Pasien menerima kondisinya saat ini

IV. Pemeriksaan FisikKeadaan umum:KU: baikKesadaran: compos mentisGCS: E4 M5 V6 Tanda vital: Tekanan Darah : 150/90 mmHg Nadi : 92 X/mnt RR: 24 X/mnt Suhu: 36,8 oCInterpretasi :GCS 15 menunjukkan bahwa kesadran pasie compos mentis. Vital sign utamanya TD cenderung meninggi karena pasien merasa cemas menjelang operasi

1. KepalaInspeksi : bentuk kepala mesosepal (simetris) Tidak ada lesi Tidak ada edema Distribusi rambut tidak merata, beruban, tidak ada ketombePalpasi : Massa (-) Nyeri tekan (-)

2. Mata Inspeksi : Kedua mata simetris Alis mata simetris Anemis -/- Sklera jernih +/+

3. TelingaInspeksi : Bentuk dan ukuran telinga simetris Tidak ada serumen Liang telinga kotor Test pendengaran: tidak dilakukanPalpasi : Nyeri tekan (-)

4. HidungInspeksi : Warna hidung sama dengan warna kulit sekitar Lubang hidung simetris, bersih Tidak ada luka atau lesi di daerah hidung5. MulutInspeksi: Mukosa bibir lembab Tidak ada luka /lesi Tidak ada stomatitis Tidak menggunakan gigi palsu Tidak ada peradangan pada gusi Gigi lengkap6. LeherInspeksi: Warna sesuai dengan warna sekitar dan integritas kulit baik Tidak ada luka Tidak tampak adanya pembengkakan daerah leherPalpasi: Tidak teraba kelenjar tiroid Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe Distensi vena jugularis (-)7. DadaInspeksi: Warna sama dengan kulit sekitar Tidak tampak adanya jejas Bentuk dada normo chest Tidak menggunakan otot bantu nafas Tidak ada retraksi Pola nafas : eupneaPalpasi: Pergerakan dada simetris Krepitasi (-) Massa dan lesi (-) Nyeri tekan (-)Perkusi: Paru sonor Jantung pekakAuskultasi Suara nafas vesikuler Suara jantung S1 S2 tunggal

8. AbdomenInspeksi Simetris kiri dan kanan Bentuk abdomen flat Warna kulit sama dengan warna kulit sekitar

Auskultasi Bising Usus : 4x/mPalpasi dan perkusi : Nyeri tekan (+) area supra pubik Massa (-) Suara timpani pada abdomen kiri, dan pekak pada abdomen kanan Distensi kandung kemih (+)

9. Urogenital Tidak ada lesi atau jejas Penonjolam daerah suprapubik, Bladder distensi Skala nyeri 5 saat memulai kencing Pasien mengatakan terjadi penurunan kekuatan / dorongan aliran urine, urine berupa tetesan, terjadi keraguan pada awal berkemih, ketidakmampuan untuk mengosongkan kandung kemih dengan lengkap, hematuria, distensi kandung kemih, nyeri tekan kandung kemih

10. EkstremitasInspeksi: Simetris ekstermitas atas dan bawah Pergerakan bebas Akal hangat Edema (-) Krepitasi (-)11. Kulit dan kukuKuku bersih, CRT 60-100 x/mnt).16 Februari 2015

4Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan paparan informasi yang ditandai dengan klien mengungkapkan adanya masalah, klien bertanya tanya mengenai penyakitnya.17 Februari 2015

5Risiko Infeksi b.d prosedur infasif17 Februari 2015

6PK inkontinensia urine18 Februari 2015

Lampiran 12

PERENCANAAN KEPERAWATANNODIAGNOSATUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSI

1Kerusakan eliminasi urin: retensi urine yang berhubungan dengan obstruksi anatomik uretra akibat pembesaran kelenjar prostat yang ditandai dengan klien mengalami disuria, hesistancy, VU terasa penuh, klien mengungkapkan rasa tidak lega setelah berkemih dan terasa masih ada sisa urine di kandung kemih.Tujuan :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam, diharapkan eliminasi urin klien kembali normal dengan kriteria hasil :Urinary Elimination Pola eliminasi, skala 5 (not compromised ) Jumlah urine, skala5 (not compromised ) Warna urine, skala 5 (not compromised) Kejernihan urine, skala 5 (not compromised) Frekuensi berkemih, skala 5 (none) Retensi urine, skala 5 (none)

Urinary Elimination Management1. Monitor eliminasi urine yang meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume, kejernihan dan ada tidaknya benda asing (batu batu kristal ).Rasional : abnormalitas yang ditemukan pada proses berkemih dan urine yang dihasilkan dapat menunjukkan progresifitas perjalanan penyakit.2. Monitor tanda dan gejala adanya retensi urine.Rasional : ketidakmampuan klien dalam mengeluarkan urine secara normal dapat sebagai indikasi pembesaran batu yang ada pada pelvis ginjal, ureter serta vesika urinari klien.3. Catat waktu terakhir miksi klien.Rasional : sebagai indikator waktu, lamanya retensi urine berlangsung.Urinary retention Care1. Monitor intake dan output klien.Rasional : sebagai indikasi adanya abnormalitas pada proses perkemihan klien.2. Monitor derajat distensi pada bleder/vesika urinari klien dengan palpasi dan perkusi.Rasional : vesika urinari yang derajat ditensinya tinggi mengindikasikan adanya urine yang tertahan.3. Dorong pasien untuk berkemih tiap 2-4 jam dan bila tiba-tiba dirasakan.Rasional: Meminimalkan retensi urina distensi berlebihan pada kandung kemih.4. Observasi aliran urina perhatian ukuran dan kekuatan pancaran urine.Rasional: Untuk mengevaluasi obstruksi dan pilihan intervensi.5. Kolaborasi pemasangan kateter jika memingkinkan.Rasional : kateter dapat membantu melancarkan pembuangan urine

2Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi yaitu penekanan serabut saraf akhir (nerve ending) oleh pembesaran kelenjar prostat ditandai dengan melaporkan nyeri secara verbal, RR lebih dari normal (Normal = 16-20 x/mnt), TD meningkat (Normal = 120/80mmHg), klien terlihat meringis, klien melindungi bagian tubuh yang mengalami nyeri, klien menunjukkan perilaku distraksi.Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam, diharapkan nyeri klien dapat dikontrol dengan kriteria hasil :Pain Control Menjelaskan faktor penyebab nyeri, skala 5 (Consistently demonstrated) Menggunakan teknik non analgetik untuk mengurangi nyeri, skala 5 (Consistently demonstrated) Menggunakan analgetik sesuai rekomendasi, skala 5 (Consistently demonstrated)Pain Level Pelaporan nyeri, skala 5 (none)1. Pain Level1. Kaji skala nyeri serta faktor yang memperberat nyeri klien.Rasional : Nyeri sebagai pengalaman subjektif dan harus digambarkan oleh klien. Bantu klien untuk menilai nyeri dengan membandingkannya dengan pengalaman lain2. Kaji tanda tanda vital klien, seperti nadi, RR, dan tekanan darah.Rasional : Peningkatan nilai nadi, RR, dan tekanan darah mengindikasikan nyeri.

Kontrol nyeri :1. Ajarkan prinsip-prinsip managemen nyeri pada klien seperti distraksi, relaksasi, guided imagery.Rasional : mengalihkan nyeri yang dialami klien.2. Berikan lingkungan yang nyaman, misalnya tingkat kebisingan, pencahayaan, suhu ruangan.Rasional : Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar atau sensivitas pada cahaya dan meningkatkan istirahat/relaksasi.3. Kurangi atau hilangkan faktor pencetus atau yang meningkatkan nyeri pada klien.Rasional : untuk mengurangi perasaan nyeri yang dialami klien.4. Delegatif dalam pemberian analgetik, kortikosteroid atau steroid baik topical maupun local.Rasional : Mengurangi rasa nyeri pada area yang sakit

3Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan akibat pengeluaran urine yang abnormal dan proses pembedahan ditandai dengan klien tampak gelisah, klien tampak gugup, nadi menigkat (>60-100 x/mnt).Tujuan :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 7 jam, diharapkan kecemasan klien terhadap penyakit klien dapat berkurang dengan kriteria hasil:Anxiety Level Mengatakan secara verbal kecemasan berkurang. Mengatakan secara verbal ketakutan berkurang. Klien tidak tampak gugup. Nadi dalam batas normal (60-100x/mnt)Anxiety Self control Mampu mengurangi penyebab cemas. Mengontrol respon cemas.

Anxiety Reduction1. Observasi adanya tandatanda cemas/ansietas baik secara verbal maupun nonverbal.Rasional :Pengungkapan kecemasan secara langsung tentang kecemasan dari klien, dapat menandakan level cemas klien.2. Bantu pasien untuk mengidentifi kasi situasi yang dapat menstimulus kecemasan.Rasional : Agar pasien dapat mengatasi dan menanggulangi kecemasan pasien.3. Jelaskan segala sesuatu mengenai penyakit yang klien derita.Rasional :Menambah wawasan klien tentang penyakit klien dapat meningkatkan pengertian klien tentang penyakitnya, sehingga dapat mengurangi kecemasan klien.4. Ajarkan klien teknik relaksasi, seperti menarik nafas dalam.Rasional :Dapat memberi efek ketenangan pada klien.5. Kolaborasi pemberian medikasi berupa obat penenangRasional :Untuk menurunkan ansietas klien yang terjadi secara berlebihan.

4Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan paparan informasi yang ditandai dengan klien mengungkapkan adanya masalah, klien bertanya tanya mengenai penyakitnya.Setelah diberikan Asuhan Keperawatan 1 x 12 jam diharapkan klien memahami proses penyakit yang dideritanya dengan kriteria hasil :Knowledge : Disease Prosessa. Faktor penyebab penyakit, dengan skala 5 ( extensive Knowledge )b. Tanda dan gejala penyakit, dengan skala 5 ( extensive Knowledge )c. Efek dari penyakit yang dialami, dengan skala 5 ( extensive knowledge )d. Strategi untuk meminimalisir progresifitas penyakitnya, dengan skala 5 ( extensive knowlege )Teaching : Disease Process1. Identifikasi tingkat pengetahuan klien tentang penyakitnya.Rasional : agar dapat memberikan HE yang tepat.2. Berikan informasi ( HE ) tentang hal hal yang terkait tentang penyakit, penyebab, proses penyakit, pencegahan dan penangananny.Rasional : tahap pemberian HE dan membatu menanbah pengetahuan klien tentang penyakitnya.3. Jelaskan rasional dari setiap tindakan/terapi yang diberikan.Rasional : dapat mengurangi ansietas dan pengetahuannya tentang treatmen dan terapi yang diberikan. 4. Berikan kesempatan klien untuk mencari opini kedua tentang penyakitnya.Rasional : memberi kesempatan klien untuk menambah pengetahuan klien tentang penyakitnya dan memberikan kesempatan pada klien untuk menetukan keputusan tentang treatme/terapi yang dibutuhkan klien.

5Risiko Infeksi b.d prosedur invasifSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi, dengan kriteria hasil :Infection Severity (Keparahan infeksi) Tidak ada kemerahan (Skala 5 = None) Tidak terjadi hipertermia (Skala 5 = None) Tidak ada nyeri (Skala 5 = None) Tidak ada pembengkakan (Skala 5 = None) Tidak terjadi peninggkatan WBC (Skala 5 = None)

Risk Control (Kontrol resiko) Klien mampu menyebutkan factor-faktor resiko penyebab infeksi ( Skala 5 = Consistenly demonstrated) Klien mampu memonitor lingkungan penyebab infeksi (Skala 5 = Consistenly demonstrated) Klien mampu memonitor tingkah laku penyebab infeksi (Skala 5 = Consistenly demonstrated) Tidak terjadi paparan saat tindakan keperawatan (Skala 5 = Consistenly demonstrated)

Wound healing:Primary intention Tidak terdapat cairan serosa pada drainase Perkembangan tepi luka tampak baik Tidak terdapat bau pada luka Infection control (kontrol infeksi)1. Bersihkan lingkungan setelah digunakan oleh klien.Rasional: Agar bakteri dan penyakit tidak menyebar dari lingkungan dan orang lain.2. Jaga agar barier kulit yang terbuka tidak terpapar lingkungan dengan cara menutup dengan kasa streril.Rasional: Mengurangi paparan dari lingkungan3. Batasi jumlah pengunjung.Rasional: Mengurangi organism pathogen masuk ke tubuh klien4. Pergunakan sabun anti microbial untuk mencuci tangan.Rasional: Mencuci tangan menggunakan sabun lebih efektif untuk membunuh bakteri.5. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan.Rasional: Mencegah infeksi nosokomial6. Terapkan Universal precaution.Rasional: Mencegah infeksi nosokomial7. Pertahankan lingkungan aseptik selama perawatan.Rasional: untuk meminimalkan terkontaminasi mikroba atau bakteri8. Anjurkan klien untuk memenuhan asupan nutrisi dan cairan adekuat.Rasional: Menjaga ketahanan sistem imun9. Ajarkan klien dan keluarga untuk menghindari infeksi.Rasional: infeksi lebih lanjut dapat memperburuk resiko infeksi pada klien10. Ajarkan pada klien dan keluarga tanda-tanda infeksi.Rasional: agar dapat melaporkan kepada petugas lebih cepat, sehingga penanganan lebih efisien11. Kolaborasi pemberian antibiotik bila perlu.Rasional: untuk mempercepat perbaikan kondisi klien12. Pantauhasil Lab terutama WBCRasional: peningkatan WBC dapat mengindikasikan terjadinya infeksi

Wound Care13. Lakukan prawatan luka dan pertahankan teknik asepticRasional: menguranngi paparan mikroorganisme pada luka post operasi14. Perhatikan adanya perubahan pada luka dan tanda infeksiRasional: membantu memantau perkembangan luka serta adanya tanda infeksi

Bathing 15. Damping klien dan bantu dalam pemenuhan self hygiene dan toiletingRasional: membantu memenuhi kebutuhan kebersihan diri klien

16. Monitor kondisi kulit dari adanya lesiRasional: membantu mencegah adanya perlukaan pada kulit atau tanda-tanda ketidak efektifan perfusi

17. Monitor kemampuan klien dalam memenuhi ADL mandiriRasional: membantu dan melatih klien dalam kemampuan secara mandiri dan mecegah ketergantungan

6PK: Inkotinensia urineTujuan :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam, diharapkan eliminasi urin klien kembali normal dengan kriteria hasil :Urinary Elimination Pola eliminasi, skala 5 (not compromised ) Jumlah urine, skala5 (not compromised ) Warna urine, skala 5 (not compromised) Kejernihan urine, skala 5 (not compromised) Frekuensi berkemih, skala 5 (none) Retensi urine, skala 5 (none)

Urinary Elimination Management1. Monitor eliminasi urine yang meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume, kejernihan dan ada tidaknya benda asing (batu batu kristal ).Rasional : abnormalitas yang ditemukan pada proses berkemih dan urine yang dihasilkan dapat menunjukkan progresifitas perjalanan penyakit.2. Monitor tanda dan gejala adanya retensi urine.Rasional : ketidakmampuan klien dalam mengeluarkan urine secara normal dapat sebagai indikasi pembesaran batu yang ada pada pelvis ginjal, ureter serta vesika urinari klien.3. Monitor intake dan output klien.Rasional : sebagai indikasi adanya abnormalitas pada proses perkemihan klien.4. Monitor derajat distensi pada bleder/vesika urinari klien dengan palpasi dan perkusi.Rasional : vesika urinari yang derajat ditensinya tinggi mengindikasikan adanya urine yang tertahan.5. Lakukan bledder trainningRasional: melatih kemampuan bladder untuk menahan miksi6. Ajarkan kegels excerciseRasional: melatih kemampuan bladder untuk menahan miksi7. HE tentang jumlah input cairan ( 2 L/ hari)Rasional: memaksimalkan kemampuan fisiologis saluran urinaria

CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Kerusakan eliminasi urin: retensi urine yang berhubungan dengan obstruksi anatomik uretra akibat pembesaran kelenjar prostat yang ditandai dengan klien mengalami disuria, hesistancy, VU terasa penuh, klien mengungkapkan rasa tidak lega setelah berkemih dan terasa masih ada sisa urine di kandung kemih.TanggalJamIMPLEMENTASIEVALUASIParaf

16-2-201508.001 Monitor eliminasi urine yang meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume, kejernihan dan ada tidaknya benda asing (batu batu kristal ).S: Px mengatakan bahwa dari tadi pagi sampai sekarang dia sudah kencing sebanyak 2 kali, dan kencing yang keluar terasa masih tertahanO:1. UP: 200 cc2. Warna: merah3. Bau: khas4. Benda asing (-)A: eliminasi urine tidak optimal, masalah belum teratasiP: monitor tanda dan gejala adanya retensi urine

08.152 Monitor tanda dan gejala adanya retensi urine.

S:px mengatakan bahwa perutnya masih terasa penuh, dan terasa ingin buang air kecil lagi tapi setelah ke kamar mandi yang keluar hanya menetesO:Distensi VU (+)Nyeri tekan pada VU (+)A: retensi urine (+), masalah belum teratasiP: pantau intake dan output cairan

10.003 memantau waktu terakhir miksi klien.S: Px mengatakan bahwa terakhir BAK pada pukul 09.00 tadi pagiO: -A: masalah belum teratasiP: memantau intake dan output cairan

10.154 Memantau intake dan output klien.S: Px mengatakan bahwa tadi pagi minum 1 botol air mineral kemasan 600 mlO:UP: 200 ccA: masalah belum teratasiP: menganjurkan pasien untuk tidak menahan miksi

10.205 Menganjurkan pasien untuk berkemih tiap 2-4 jam dan bila tiba-tiba dirasakan.S: px mengatakan bahwa akan melaksanakan apa yang perintahkanO: -A: masalah belum teratasiP:

10.306 Mengobservasi aliran urine perhatian ukuran dan kekuatan pancaran urine.S: px mengatakan aliran kencingnya tidak lancar seperti dulu pada saat belum sakitO: -A: masalah belum teratasiP: kolaborasi untuk pemasangan kateter

17-2-201507.001. Monitor eliminasi urine yang meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume, kejernihan dan ada tidaknya benda asing (batu batu kristal ).S: Px mengatakan bahwa dari tadi pagi sampai sekarang dia sudah kencing sebanyak 3 kali, dan kencing yang keluar terasa masih tertahanO:UP: 250 ccWarna: merahBau: khasBenda asing (-)A: eliminasi urine tidak optimal, masalah belum teratasiP: monitor tanda dan gejala adanya retensi urine

07.152. Monitor tanda dan gejala adanya retensi urine.S:px mengatakan bahwa perutnya masih terasa penuh, dan terasa ingin buang air kecil lagi tapi setelah ke kamar mandi yang keluar hanya menetesO:Distensi VU (+)Nyeri tekan pada VU (+)A: retensi urine (+), masalah belum teratasiP: pantau intake dan output cairan

07.303. Monitor intake dan output klien.S: Px mengatakan bahwa tadi pagi minum 2 gelas air mineral (400 ml)O:UP: 200 ccA: masalah belum teratasiP: menganjurkan pasien untuk tidak menahan miksi

07.454. Mengobservasi aliran urina perhatian ukuran dan kekuatan pancaran urine.S: px mengatakan urinenya hanya menetesO: -A: masalah belum teratasiP: pasien direncanakan operasi TURP

DIAGNOSA:Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi yaitu penekanan serabut saraf akhir (nerve ending) oleh pembesaran kelenjar prostat ditandai dengan melaporkan nyeri secara verbal, RR lebih dari normal (Normal = 16-20 x/mnt), TD meningkat (Normal = 120/80mmHg), klien terlihat meringis, klien melindungi bagian tubuh yang mengalami nyeri, klien menunjukkan perilaku distraksi.TanggalJamIMPLEMENTASIEVALUASIparaf

16-2-20151. mengkaji skala nyeri serta faktor yang memperberat nyeri klien.S: pasien mengatakan bahwa apabila dinilai, sakitnya dinilai 6, sakitnya hilang timbulO:Pasien bergerak dengan hati-hatiA: masalah belum teratasiP: kaji tanda-tanda vital

2. melakukan observasi tanda tanda vital klien, seperti nadi, RR, dan tekanan darah.S: px mengatakan sedikit cemas dengan persiapan operasiO:TD: 160/90 mmHgN: 85 x/menitRR: 24 x/menitA: masalah belum teratasiP: ajarkan pasien manajemen nyeri nonfarmakologis

3. mengajarkan prinsip-prinsip managemen nyeri pada klien seperti distraksi, relaksasi, guided imagery.S: px mengatakan paham dengan apa yang diajarkan dan akan mencoba mempraktekkannya ketika mulai sakit lagiO: -A: masalah teratasi sebagianP: berikan lingkungan yang nyaman

4. memberikan lingkungan yang nyaman, misalnya tingkat kebisingan, pencahayaan, suhu ruangan.S: px mengatakan merasa lebih nyaman apabila tempat tidurnya bersihO: -A: masalah teratasi sebagianP: kurangi atau hilangkan faktor pencetus nyeri (persiapan operasi)

5. mengurangi atau menghilangkan faktor pencetus atau yang meningkatkan nyeri pada klien.S: px mengatakan sudah puasa sesuai perintahO:-A: masalah teratasi sebagianP:

17-2-20151. mengajarkan prinsip-prinsip managemen nyeri pada klien seperti distraksi, relaksasi, guided imagery.S: px mengatakan paham dengan apa yang diajarkan dan akan mencoba mempraktekkannya ketika mulai sakit lagiO: Post turp H+1Terpasang dower kateterTerpasang irigasi kandung kemihA: masalah teratasi sebagianP: berikan lingkungan yang nyaman

2. memberikan lingkungan yang nyaman, misalnya tingkat kebisingan, pencahayaan, suhu ruangan.S: px mengatakan merasa lebih nyaman apabila tempat tidurnya bersihO: -A: masalah teratasi sebagianP: kurangi atau hilangkan faktor pencetus nyeri

3. melakukan kolaborasi dalam pemberian analgetik, kortikosteroid atau steroid baik topical maupun local.S: px mengatakan sakitnya langsung tidak terasaO: -A: masalah teratasiP: pantau nyeri

18-2-20151. mengjarkan prinsip-prinsip managemen nyeri pada klien seperti distraksi, relaksasi, guided imagery.S : pasien menyatakan nyeri tidak lagi dirasakan0 :Post turp H+2Terpasang dower kateterTerpasang irigasi kandung kemihBekuan darah d urobag (-)TD = 130/90 mmHgN = 88 x/menitT = 370CLeukosit 21000/ LA: muncul masalah baru (Resiko infeksi)P: atasi masalah

2. memberikan lingkungan yang nyaman, misalnya tingkat kebisingan, pencahayaan, suhu ruangan.

3. melakukan kolaborasi dalam pemberian analgetik, kortikosteroid atau steroid baik topical maupun local.

DIAGNOSA: Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan akibat pengeluaran urine yang abnormal dan proses pembedahan ditandai dengan klien tampak gelisah, klien tampak gugup, nadi menigkat (>60-100 x/mnt).TanggalJamIMPLEMENTASIEVALUASI

16-2-20151. Melakukan observasi adanya tandatanda cemas/ansietas baik secara verbal maupun nonverbal.2. membantu pasien untuk mengidentifi kasi situasi yang dapat menstimulus kecemasan.3. menelaskan segala sesuatu mengenai penyakit yang klien derita.4. mengajarkan klien teknik relaksasi, seperti menarik nafas dalam.5. Melakukan kolaborasi pemberian medikasi berupa obat penenangS: px mengatakan bahwa setelah dijelaskan, pasien merasa lebih tenang dan tidak cemasO: Gelisah (-)TD: 130/90 mmHgN: 82 x/menitRR: 20 x/menitA: masalah teratasiP: HE pasien tentang informasi kesehatan yang dibutuhkan

DIAGNOSA: Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan paparan informasi yang ditandai dengan klien mengungkapkan adanya masalah, klien bertanya tanya mengenai penyakitnya.TanggalJamIMPLEMENTASIEVALUASI

17-2-20151. mengdentifikasi tingkat pengetahuan klien tentang penyakitnya.2. memberikan informasi ( HE ) tentang hal hal yang terkait tentang penyakit, penyebab, proses penyakit, pencegahan dan penangananny.3. menganjurkan pasien untuk banyak minum4. menjelaskan rasional dari setiap tindakan/terapi yang diberikan.5. menberikan kesempatan klien untuk mencari opini kedua tentang penyakitnya.S: Px mengatakan mengerti apa yang boleh dan tidak boleh dilakukan untuk mengatasi penyakitnyaO: -A: masalah teratasiP: lanjutkan intervensi untuk masalah lain

DIAGNOSA: Risiko Infeksi b.d prosedur invasiveTanggalJamIMPLEMENTASIEVALUASIParaf

17-2-20151. Bersihkan lingkungan setelah digunakan oleh klien.2. Jaga agar barier kulit yang terbuka tidak terpapar lingkungan dengan cara menutup dengan kasa streril.3. Batasi jumlah pengunjung.4. Pergunakan sabun anti microbial untuk mencuci tangan.5. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan.6. Terapkan Universal precaution.7. Pertahankan lingkungan aseptik selama perawatan.8. Anjurkan klien untuk memenuhan asupan nutrisi dan cairan adekuat.9. Ajarkan klien dan keluarga untuk menghindari infeksi.10. Ajarkan pada klien dan keluarga tanda-tanda infeksi.11. Kolaborasi pemberian antibiotik bila perlu.12. Pantauhasil Lab terutama WBC13. Lakukan prawatan luka dan pertahankan teknik aseptic14. Perhatikan adanya perubahan pada luka dan tanda infeksi15. Damping klien dan bantu dalam pemenuhan self hygiene dan toileting16. Monitor kondisi kulit dari adanya lesi17. Monitor kemampuan klien dalam memenuhi ADL mandiriS: px mengatakan sudah merasa lebih baikanO:TD = 130/90 mmHgN = 88 x/menitT = 370CLeukosit 21000/ LA: masalah tertasi sebagianP: lanjutkan intervensi

18-2-20151. Batasi jumlah pengunjung.2. Pergunakan sabun anti microbial untuk mencuci tangan.3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan.4. Terapkan Universal precaution.5. Pertahankan lingkungan aseptik selama perawatan.6. Kolaborasi pemberian antibiotik bila perlu.7. Pantauhasil Lab terutama WBC8. Lakukan prawatan luka dan pertahankan teknik aseptic9. Perhatikan adanya perubahan pada luka dan tanda infeksi10. Damping klien dan bantu dalam pemenuhan self hygiene dan toileting11. Monitor kondisi kulit dari adanya lesi12. Monitor kemampuan klien dalam memenuhi ADL mandiriS: px mengatakan sudah merasa lebih baikanO:TD = 130/80 mmHgN = 82 x/menitT = 36,30CA: masalah tertasi sebagianP: lanjutkan intervensi

19-2-20151. Batasi jumlah pengunjung.2. Pergunakan sabun anti microbial untuk mencuci tangan.3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan.4. Terapkan Universal precaution.5. Pertahankan lingkungan aseptik selama perawatan.6. Kolaborasi pemberian antibiotik bila perlu.7. Pantauhasil Lab terutama WBC8. Lakukan prawatan luka dan pertahankan teknik aseptic9. Perhatikan adanya perubahan pada luka dan tanda infeksi10. Damping klien dan bantu dalam pemenuhan self hygiene dan toileting11. Monitor kondisi kulit dari adanya lesi12. Monitor kemampuan klien dalam memenuhi ADL mandiriS: px mengatakan sudah merasa lebih baikanO:TD = 130/80 mmHgN = 80 x/menitT = 36,50CA: masalah tertasi P: lanjutkan intervensi

DIAGNOSA: PK: Inkotinensia urineTanggalJamIMPLEMENTASIEVALUASIParaf

17-2-20151. Memoonitor eliminasi urine yang meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume, kejernihan dan ada tidaknya benda asing (batu batu kristal ).2. memoonitor tanda dan gejala adanya retensi urine.3. Memonitor intake dan output klien.4. Memonitor derajat distensi pada bleder/vesika urinari klien dengan palpasi dan perkusi.5. Memberikan HE tentang jumlah input cairan ( 2 L/ hari)S: Px mengatakan bahwa dari tadi pagi sampai sekarang dia sudah kencing sebanyak 3 kali, O:UP: 3000 ccWarna: jernihBau: khasBenda asing (-)A: eliminasi urine optimal, masalah teratasiP: monitor tanda dan gejala adanya retensi urine

18-2-20151. Memoonitor eliminasi urine yang meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume, kejernihan dan ada tidaknya benda asing (batu batu kristal ).2. memoonitor tanda dan gejala adanya retensi urine.3. Memonitor intake dan output klien.4. Memonitor derajat distensi pada bleder/vesika urinari klien dengan palpasi dan perkusi.5. Memberikan HE tentang jumlah input cairan ( 2 L/ hari)6. melakukan bledder trainning7. Mengajarkan jarkan kegels excerciseS:px mengatakan bahwa perutnya tidak terasa penuh lagi, O:Distensi VU (-)Nyeri tekan pada VU (-)A: retensi urine (-), masalah teratasiP: pantau intake dan output cairan

19-2-20158. Memoonitor eliminasi urine yang meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume, kejernihan dan ada tidaknya benda asing (batu batu kristal ).9. memoonitor tanda dan gejala adanya retensi urine.10. Memonitor intake dan output klien.11. Memonitor derajat distensi pada bleder/vesika urinari klien dengan palpasi dan perkusi.12. Memberikan HE tentang jumlah input cairan ( 2 L/ hari)13. melakukan bledder trainning14. Mengajarkan jarkan kegels excerciseS: px mengatakan BAK sudah lebih lancarO:DC : offBladder trainning (+)Kegels excercise (+)Dribbling (-)Retensi (-)Distensi VU (-)