Asma Referat

38
I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang Asma merupakan penyakit dengan karakteristik meningkatnya reaksi trakea dan bronkus oleh berbagai macam pencetus disertai dengan timbulnya penyempitan luas saluran nafas bagian bawah yang dapat berubah-ubah derajatnya secara spontan atau dengan pengobatan. Asma merupakan penyebab utama penyakit kronis pada masa kanak-kanak, menyebabkan kehilangan hari-hari sekolah yang berarti, karena penyakit kronis. Asma merupakan diagnosis masuk yang paling sering di rumah sakit anak dan berakibat kehilangan 5-7 hari sekolah secara nasional/tahun/anak. Sebanyak 10-15% anak laki- laki dan 7-10% anak wanita dapat menderita asma pada suatu saat selama masa kanak-kanak. Sebelum pubertas sekitar dua kali anak laki-laki yang lebih banyak terkena daripada anak wanita; setelah itu insidens menurut jenis kelamin sama. Asma dapat menyebabkan gangguan psikososial pada keluarga. Namun dengan pengobatan yang tepat, pengendalian gejala yang memuaskan hampir selalu dimungkinkan. B. Tujuan Untuk mengetahui definisi, epidemiologi, etiologi, patologi, patogenesis, patofisiologi, manifestasi klinis, klasifikasi, diagnosis, penatalaksanaan, status - 1 -

description

m

Transcript of Asma Referat

Page 1: Asma Referat

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Asma merupakan penyakit dengan karakteristik meningkatnya reaksi

trakea dan bronkus oleh berbagai macam pencetus disertai dengan timbulnya

penyempitan luas saluran nafas bagian bawah yang dapat berubah-ubah

derajatnya secara spontan atau dengan pengobatan.

Asma merupakan penyebab utama penyakit kronis pada masa kanak-

kanak, menyebabkan kehilangan hari-hari sekolah yang berarti, karena penyakit

kronis. Asma merupakan diagnosis masuk yang paling sering di rumah sakit anak

dan berakibat kehilangan 5-7 hari sekolah secara nasional/tahun/anak. Sebanyak

10-15% anak laki-laki dan 7-10% anak wanita dapat menderita asma pada suatu

saat selama masa kanak-kanak. Sebelum pubertas sekitar dua kali anak laki-laki

yang lebih banyak terkena daripada anak wanita; setelah itu insidens menurut

jenis kelamin sama. Asma dapat menyebabkan gangguan psikososial pada

keluarga. Namun dengan pengobatan yang tepat, pengendalian gejala yang

memuaskan hampir selalu dimungkinkan.

B. Tujuan

Untuk mengetahui definisi, epidemiologi, etiologi, patologi, patogenesis,

patofisiologi, manifestasi klinis, klasifikasi, diagnosis, penatalaksanaan, status

asmatikus, diagnosis banding, komplikasi dan prognosis asma bronkial

II. TINJAUAN PUSTAKA

- 1 -

Page 2: Asma Referat

A. Definisi Asma Bronkial

Asma adalah penyakit paru obstruktif, difus dengan hiperreaktivitas jalan

napas terhadap berbagai rangsangan dan tingginya tingkat reversibilitas proses

obstruktif, yang dapat terjadi secara spontan atau sebagai akibat pengobatan. Juga

dikenal sebagai penyakit jalan napas reaktif, kompleks asma mungkin mencakup

bronkitis mengi, mengi akibat virus, dan asma terkait atopik. Disamping

bronkokonstriksi, radang merupakan faktor patofisiologi yang penting; ia

melibatkan eosinofil, monosit dan mediator imun dan telah menimbulkan tanda

alternatif bronkitis eosinofilik deskuamasi kronis.

B. Epidemiologi Asma Bronkial

Dari tahun ke tahun prevalensi penderita asma semakin meningkat. Di

Indonesia, penelitian pada anak sekolah usia 13-14 tahun dengan menggunakan

kuesioner ISAAC (International Study on Asthma and Allergy in Children) tahun

1995 menunjukkan, prevalensi asma masih 2,1%, dan meningkat tahun 2003

menjadi dua kali lipat lebih yakni 5,2%. Kenaikan prevalensi di Inggris dan di

Australia mencapai 20-30%. National Heart, Lung and Blood Institute

melaporkan bahwa asma diderita oleh 20 juta penduduk amerika.

Data pada pewarisan asma adalah paling cocok dengan determinan

poligenik atau multifaktorial. Anak dengan satu orangtua yang terkena

mempunyai resiko menderita asma sekitar 25%; risiko bertambah menjadi sekitar

50% jika kedua orangtua asmatis. Namun, asma tidak secara universal ada pada

kembar monozigot. Labilitas bronkial dalam responsnya terhadap uji olahraga

juga telah diperagakan pada anggota keluarga anak asmatis yang sehat.

Kecenderungan genetik bersama dengan faktor lingkungan dapat menjelaskan

kebanyakan kasus asma masa kanak-kanak.

Asma dapat timbul pada segala umur; 30% penderita bergejala pada umur

1 tahun, sedang 80-90% anak asma mempunyai gejala pertamanya sebelum umur

4-5 tahun. Perjalanan dan keparahan asma sukar diramal. Sebagian besar anak

yang terkena kadang-kadang hanya mendapat serangan ringan sampai sedang,

relatif mudah ditangani. Sebagian kecil mengalami asma berat yang berlarut-larut,

biasanya lebih banyak yang terus menerus daripada yang musiman;

- 2 -

Page 3: Asma Referat

menjadikannya tidak mampu dan mengganggu kehadirannya di sekolah, aktivitas

bermain, dan fungsi dari hari ke hari.

C. Etiologi Asma Bronkial

Sampai saat ini penyebab penyakit asma belum diketahui secara pasti meski

telah banyak penelitian oleh para ahli di dunia kesehatan. Namun demikian yang

dapat disimpulkan adalah bahwa pada penderita asma saluran pernapasannya

memiliki sifat yang khas yaitu sangat peka terhadap berbagai rangsangan

(bronchial hyperreactivity = hipereaktivitas saluran napas) seperti polusi udara

(asap, debu, zat kimia), serbuk sari, udara dingin, makanan, hewan berbulu,

tekanan jiwa, bau/aroma menyengat (misalnya; parfum) dan olahraga.

D. Patologi Asma Bronkial

Asma ditandai 3 kelainan utama pada bronkus yaitu bronkokonstriksi otot

bronkus, inflamasi mukosa dan bertambahnya sekret yang berada di jalan nafas.

Pada stadium permulaan terlihat mukosa jalan nafas pucat, terdapat edema dan

sekresi lendir bertambah. Lumen bronkus dan bronkiolus menyempit akibat

spasme. Terlihat kongesti pembuluh darah, infiltrasi sel eosinofil bahkan juga

dalam sekret di dalam lumen saluran nafas. Bila serangan terjadi sering dan lama

atau dalam stadium lanjut, akan terlihat deskuamasi epitel, penebalan membran

hialin basal, hiperplasi serat elastin, hiperplasi dan hipertrofi otot bronkus dan

jumlah sel goblet bertambah. Kadang-kadang pada asma menahun atau pada

serangan yang berat terdapat penyumbatan bronkus oleh mukus yang kental yang

mengandung eosinofil.

E. Patogenesis Asma Bronkial

- 3 -

Page 4: Asma Referat

Gambar 1. asma terjadi karena penyempitan, peradangan dan konstriksi otot

bronkus

Sampai saat ini patogenesis asma belum diketahui dengan pasti, namun

berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa dasar gejala asma adalah inflamasi

dan respon saluran napas yang berlebihan. Asma saat ini dipandang sebagai

penyakit inflamasi saluran napas. Inflamasi ditandai dengan adanya kalor (panas

karena vasodilatasi) dan rubor (kemerahan karena vasodilatasi), tumor (eksudasi

plasma dan edema), dolor (rasa sakit karena rangsangan sensoris), dan functio

laesa (fungsi yang terganggu). Akhir-akhir ini syarat terjadinya radang harus

disertai satu syarat lagi yaitu infiltrasi sel-sel radang. Ternyata keenam syarat tadi

dijumpai pada asma tanpa membedakan penyebabnya baik yang alergik maupun

non-alergik.

- 4 -

Page 5: Asma Referat

Gambar 2. Respon kekebalan tubuh6

Seperti telah dikemukakan di atas baik asma alergik maupun non-alergik

dijumpai adanya inflamasi dan hiperreaktivitas saluran napas. Oleh karena itu

paling tidak dikenal 2 jalur untuk mencapai kedua keadaan tersebut. Jalur

imunologis yang terutama didominasi oleh IgE dan jalur saraf otonom. Pada jalur

IgE, masuknya alergen ke dalam tubuh akan diolah oleh APC (Antigen Presenting

Cells = sel penyaji antigen), untuk selanjutnya hasil olahan allergen akan

dikomunikasikan kepada sel Th (T penolong). Sel T penolong inilah yang akan

memberikan instruksi melalui interleukin atau sitokin agar sel-sel plasma

membentuk IgE, serta sel-sel radang lain seperti mastosit, makrofag, sel epitel,

eosinofil, neutrofil, trombosit serta limfosit untuk mengeluarkan mediator-

mediator inflamasi. Mediator-mediator inflamasi seperti histamin, prostaglandin

(PG), leukotrin (LT), platelet activating factor (PAF), bradikinin, tromboksan

(TX) dan lain-lain akan mempengaruhi organ sasaran sehingga menyebabkan

peningkatan permeabilitas dinding vaskular, edema saluran napas, infiltrasi sel-sel

radang, sekresi mukus dan fibrosis sub epitel sehingga menimbulkan

hiperreaktivitas saluran napas (HSN).

F. Patofisiologi Asma Bronkial

Obstruksi saluran napas pada asma merupakan kombinasi spasme otot

bronkus, sumbatan mukus, edema dan inflamasi dinding bronkus. Obstruksi

bertambah berat selama ekspirasi karena secara fisiologis saluran napas

menyempit pada fase tersebut. Hal ini mengakibatkan udara distal tempat

terjadinya obstruksi terjebak tidak bisa diekspirasi. Selanjutnya terjadi

- 5 -

Page 6: Asma Referat

peningkatan volume residu, kapasitas residu fungsional (KRF) dan pasien akan

bernapas pada volume yang tinggi mendekati kapasitas paru total (KPT). Keadaan

hiperinflasi ini bertujuan agar saluran napas tetap terbuka dan pertukaran gas

berjalan lancar. Untuk mempertahankan hiperinflasi ini diperlukan otot-otot bantu

napas. Gangguan yang berupa obstruksi saluran napas dapat dinilai secara

obyektif dengan VEP1 (Volume Ekspirasi Paksa detik pertama) atau APE (Arus

Puncak Ekspirasi) sedangkan penurunan KVP (Kapasitas Vital Paru)

menggambarkan derajat hiperinflasi paru. Penyempitan saluran napas dapat

terjadi baik pada saluran napas yang besar, sedang maupun kecil. Gejala mengi

menandakan ada penyempitan di saluran napas besar, sedangkan pada saluran

napas yang kecil gejala batuk dan sesak lebih dominan dibanding mengi.

Penyempitan saluran napas ternyata tidak merata di seluruh bagian paru.

Ada daerah-daerah yang kurang mendapat ventilasi, sehingga darah kapiler yang

melalui daerah tersebut mengalami hipoksemia. Penurunan PaO2 mungkin

merupakan kelainan pada asma sub-klinis. Untuk mengatasi kekurangan oksigen,

tubuh melakukan hiperventilasi, agar kebutuhan oksigen terpenuhi. Tetapi

akibatnya pengeluaran CO2 menjadi berlebihan sehingga PaCO2 menurun yang

kemudian menimbulkan alkalosis respiratorik. Pada serangan asma yang lebih

berat lagi banyak saluran napas dan alveolus tertutup oleh mukus sehingga tidak

memungkinkan lagi terjadinya pertukaran gas. Hal ini menyebabkan hipoksemia

dan kerja otot-otot pernapasan bertambah berat serta terjadi peningkatan produksi

CO2. Peningkatan produksi CO2 yang disertai dengan penurunan ventilasi alveolus

menyebabkan retensi CO2 (hiperkapnia) dan terjadi asidosis respiratorik atau

gagal napas. Hipoksemia yang berlangsung lama menyebabkan asidosis metabolik

dan konstriksi pembuluh darah paru yang kemudian menyebabkan shunting yaitu

peredaran darah tanpa melalui unit pertukaran gas yang baik, yang akibatnya

memperburuk hiperkapnia. Dengan demikian penyempitan saluran napas pada

asma akan menimbulkan hal-hal sebagai berikut : 1). Gangguan ventilasi berupa

hipoventilasi. 2). Ketidakseimbangan ventilasi perfusi di mana distribusi ventilasi

tidak setara dengan sirkulasi darah paru. 3). Gangguan difusi gas di tingkat

alveoli. Ketiga faktor tersebut akan mengakibatkan : hipoksemia, hiperkapnia,

asidosis respiratorik pada tahap yang sangat lanjut.

- 6 -

Page 7: Asma Referat

G. Manifestasi klinis Asma Bronkial

Secara umum gejala asma adalah sesak napas, batuk berdahak dan suara

napas yang berbunyi ngik-ngik dimana seringnya gejala ini timbul pada pagi hari

menjelang waktu subuh, hal ini karena pengaruh keseimbangan hormon kortisol

yang kadarnya rendah ketika pagi dan berbagai faktor lainnya. Penderita asma

akan mengeluhkan sesak nafas karena udara pada waktu bernafas tidak dapat

mengalir dengan lancar pada saluran nafas yang sempit dan hal ini juga yang

menyebabkan timbulnya bunyi ngik-ngik pada saat bernafas. Pada penderita

asma, penyempitan saluran pernafasan yang terjadi dapat berupa pengerutan dan

tertutupnya saluran oleh dahak yang diproduksi secara berlebihan dan

menimbulkan batuk sebagai respon untuk mengeluarkan dahak tersebut. Gambar

dibawah ini adalah gambar penampang paru dalam keadaan normal dan saat

serangan asma.

Gambar 3. Sebelum dan sesudah serangan asma

Salah satu ciri asma adalah hilangnya keluhan di luar serangan. Artinya,

pada saat serangan, penderita asma bisa kelihatan amat menderita (banyak batuk,

sesak napas hebat dan bahkan sampai seperti tercekik), tetapi di luar serangan dia

sehat-sehat saja (bisa main tenis 2 set, bisa jalan-jalan keliling taman, dan lain-

lain). Inilah salah satu hal yang membedakannya dengan penyakit lain (keluhan

sesak pada asma adalah revesibel, bisa baik kembali di luar serangan).

H. Klasifikasi Asma Bronkial

Parameter klinis, kebutuhan obat, dan faal

Asma Episodik Jarang

Asma Episodik Sering

Asma Persisten

- 7 -

Page 8: Asma Referat

paru 1. Frekuensi serangan

<1x/bulan >1x/bulan sering

2. Lama serangan

<1 minggu >1 minggu Hampir sepanjang tahun, tidak ada periode bebas serangan

3. Intensitas serangan

biasanya ringan biasanya sedang

biasanya berat

4. Di antara serangan

tanpa gejala sering ada gejala

gejala siang dan malam

5. Tidur dan aktivitas

Tidak terganggu sering terganggu

sangat terganggu

6. Pemeriksaan fisik di luar serangan

normal (tidak ditemukan kelainan)

mungkin terganggu (ditemukan kelainan)

tidak pernah normal

7. Obat pengendali (anti inflamasi)

Tidak perlu perlu perlu

8. Uji faal paru (di luar serangan)

PEF/FEV1>80% PEF/FEV1 60-80%

PEF/FEV1<60% variabilitas 20-30%

9. Variabilitas faal paru (bila ada serangan)

variabilitas >15% variabilitas >30%

variabilitas >50%

Keterangan:

PEF : peak expiratory flow (aliran ekspirasi/saat membuang napas puncak)

FEV1 : forced expiratory volume in 1 second (volum ekspirasi paksa dalam

1 detik).

Dalam penatalaksanaan serangan asma perlu diketahui lebih dahulu derajat

beratnya serangan asma baik berdasarkan cara bicara, aktivitas, tanda-tanda fisis,

nilai APE, dan bila mungkin analisis gas darah.

Ringan Sedang BeratAktivitas Dapat berjalan

Dapat berbaringJalan terbatas

Lebih suka dudukSukar berjalan

Duduk membungkuk ke

depanBicara Beberapa kalimat Kalimat terbatas Kata demi kata

- 8 -

Page 9: Asma Referat

Kesadaran Mungkin terganggu

Biasanya terganggu

Biasanya terganggu

Frekuensi napas Meningkat Meningkat Sering > 30 kali/menit

Retraksi otot-otot bantu napas

Umumnya tidak ada

Kadang kala ada Ada

Mengi Lemah sampai sedang

Keras Keras

Frekuensi nadi < 100 100-120 > 120Pulsus

paradoksus

Tidak ada (< 10

mmHg)

Mungkin ada (10-

25 mmHg)

Sering ada (> 25

mmHg)

APE sesudah

bronkodilator

(% prediksi)

> 80% 60-80% < 60%

PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg < 45 mmHg

SaO2 > 95% 91-95% < 90%

Keterangan : Dalam menentukan klasifikasi tidak seluruh parameter harus

dipenuhi.

I. Diagnosis Asma Bronkial

Mengi/wheezing berulang dan/atau batuk kronik berulang merupakan titik

awal untuk menegakkan diagnosis. Termasuk yang perlu dipertimbangkan

kemungkinan asma adalah anak-anak yang hanya menunjukkan batuk sebagai

satu-satunya tanda, dan pada saat diperiksa tanda wheezing, sesak dan lain-lain

sedang tidak timbul. Asma sulit didiagnosis pada anak di bawah 3 tahun. Untuk

anak yang sudah besar (>6 tahun) pemeriksaan faal/fungsi paru sebaiknya

dilakukan. Uji fungsi paru yang sederhana dengan peak flow meter, atau yang

lebih lengkap dengan spirometer. Lainnya bisa melalui uji provokasi bronkus

dengan histamin, metakolin, latihan (exercise), udara kering dan dingin, atau

dengan NaCl hipertonis. Pemeriksaan ini berguna untuk mendukung diagnosis

asma anak melalui 3 cara, yaitu didapatkannya :

Variabilitas pada PFR (peak flow rate) atau FEV1 (forced

expiratory volume in 1 second) ≥15%

- 9 -

Page 10: Asma Referat

Variabilitas harian adalah perbedaan nilai (peningkatan/penurunan) hasil

PFR dalam satu hari. Penilaian yang baik dapat dilakukan dengan variabilitas

mingguan yang pemeriksaannya berlangsung ≥ 2 minggu.

Reversibilitas pada PFR atau FEV1 ≥15%

Reversibilitas adalah perbedaan nilai (peningkatan) PFR atau FEV1

setelah pemberian inhalasi bronkodilator.

Penurunan ≥20% pada FEV1 (PD20 atau PC20) setelah provokasi

bronkus dengan metakolin atau histamin.

Penggunaan peak flow meter merupakan hal penting dan perlu diupayakan,

karena selain mendukung diagnosis, juga mengetahui keberhasilan tata laksana

asma. Pada anak dengan tanda dan gejala asma yang jelas, serta respon terhadap

pemberian obat asma baik sekali, maka tidak perlu pemeriksaan diagnostik lebih

lanjut.1,3,8 

J. Penatalaksanaan Asma Bronkial

Tata laksana asma jangka panjang

Tujuan tata laksana asma anak secara umum adalah untuk menjamin

tercapainya potensi tumbuh kembang anak secara optimal. Secara lebih rinci,

tujuan yang ingin dicapai adalah :

Anak dapat menjalani aktivitas normalnya, termasuk bermain dan

berolahraga.

Sesedikit mungkin angka absensi sekolah.

Gejala tidak timbul siang ataupun malam hari.

Uji fungsi paru senormal mungkin, tidak ada variasi diurnal (dalam 24

jam) yang mencolok.

Kebutuhan obat seminimal mungkin dan tidak ada serangan.

Efek samping obat dapat dicegah agar tidak atau sesedikit mungkin

timbul, terutama yang mempengaruhi tumbuh kembang anak.

Apabila tujuan ini belum tercapai, maka perlu reevaluasi tata laksananya.

Tata laksana medikamentosa (dengan obat-obatan)

Obat asma dapat dibagi dalam 2 kelompok besar, yaitu obat pereda

(reliever) dan obat pengendali (controller).

- 10 -

Page 11: Asma Referat

Reliever, sering disebut obat serangan, digunakan untuk meredakan serangan atau

gejala asma jika sedang timbul. Bila serangan sudah teratasi dan sudah tidak ada

gejala lagi, maka obat ini tidak digunakan lagi.  

Controller, sering disebut obat pencegah, digunakan untuk mengatasi masalah

dasar asma, yaitu inflamasi respiratorik kronik (peradangan saluran napas

menahun). Dengan demikian pemakaian obat ini terus-menerus dalam jangka

waktu relatif lama, tergantung derajat penyakit asma, dan responnya terhadap

pengobatan/penanggulangan. Controller diberikan pada asma episodik sering dan

asma persisten.

Asma Episodik Jarang

Asma episodik jarang cukup diobati dengan reliever berupa bronkodilator

beta agonis hirupan (inhaler/spray) kerja pendek (short acting β2-agonist, SABA)

atau golongan xantin kerja cepat, bila terjadi gejala/serangan. Kendala

penggunaan spray ini adalah harganya yang mahal dan tidak tersedia di semua

tempat. Selain itu pemakaian inhaler (Metered Dose Inhaler/MDI atau Dry

Powder Inhaler/DPI) ini memerlukan teknik penggunaan yang benar (untuk anak

besar), dan memerlukan alat bantu (untuk anak kecil/bayi). Bila obat hirupan tidak

ada, maka beta agonis diberikan per oral (obat minum). Penggunaan xantin kerja

cepat (teofilin) sebagai bronkodilator makin kurang perannya dalam tata laksana

asma, karena batas keamanannya (margin of safety) sempit. Namun mengingat di

Indonesia obat beta agonis oral tidak selalu ada, maka dapat menggunakan teofilin

dengan memperhatikan kemungkinan timbulnya efek samping.

Asma Episodik Sering

Jika penggunaan beta agonis hirupan sudah lebih dari 3x per minggu

(tanpa menghitung penggunaan sebelum aktivitas fisik), atau serangan

sedang/berat terjadi lebih dari sekali dalam sebulan, maka penggunaan anti

inflamasi sebagai pengendali (controller) diperlukan, yakni steroid hirupan dosis

rendah. Obat steroid yang sering digunakan pada anak adalah budesonid, sehingga

digunakan sebagai standar. Dosis rendah steroid hirupan adalah setara dengan

100-200 mg/hari budesonid (50-100 mg/hari flutikason) untuk anak berusia kurang

- 11 -

Page 12: Asma Referat

dari 12 tahun, dan 200-400 mg/hari budesonid untuk anak berusia di atas 12 tahun.

Pada penggunaan dosis 100-200 mg/hari belum dilaporkan adanya efek samping

jangka panjang.

Sesuai dengan mekanisme dasar asma yaitu inflamasi/peradangan kronik,

controller berupa anti inflamasi membutuhkan waktu untuk menimbulkan efek

terapi. Penilaian dilakukan setelah 6-8 minggu, yaitu waktu yang diperlukan untuk

mengendalikan inflamasinya. Apabila masih tidak respons (masih terdapat gejala

asma atau gangguan tidur atau aktivitas sehari-hari), maka dilanjutkan dengan

tahap kedua, yaitu menaikkan dosis steroid hirupan sampai dengan 400 mg/hari,

yang termasuk dalam tata laksana asma persisten.

Prinsip pengobatan adalah: jika tata laksana suatu derajat penyakit asma

sudah sesuai dengan panduan, namun respon tetap tidak baik dalam 6-8 minggu,

maka derajat tata laksana berpindah ke yang lebih berat (step-up). Sebaliknya jika

asmanya terkendali dalam 6-8 minggu, maka derajatnya beralih ke yang

lebih ringan (step-down). Bila memungkinkan, steroid hirupan dihentikan

penggunaannya.

Catatan: sebelum melakukan step-up, perlu dievaluasi (1) pelaksanaan

penghindaran pencetus, (2) cara penggunaan obat, dan (3) penyakit penyerta

yang mempersulit pengendalian asma (seperti rinitis dan sinusitis).

Asma Persisten

Cara pemberian steroid hirupan apakah dimulai dari dosis tinggi ke rendah

selama gejala masih terkendali, atau sebaliknya dimulai dari dosis rendah ke

tinggi hingga gejala dapat dikendalikan, tergantung pada kasusnya. Dalam

keadaan tertentu, khususnya pada anak dengan penyakit berat, dianjurkan untuk

menggunakan dosis tinggi dahulu, disertai steroid oral jangka pendek (3-5 hari).

Selanjutnya dosis steroid hirupan diturunkan sampai dosis terkecil yang masih

optimal.  Setelah pemberian steroid hirupan dosis rendah tidak mempunyai

respons yang baik, diperlukan terapi alternatif pengganti, yaitu meningkatkan

steroid menjadi dosis medium atau tetap steroid hirupan dosis rendah ditambah

dengan LABA (long acting beta-2 agonist) atau ditambahkan teophylline slow

release (TSR) atau ditambahkan anti-leukotriene receptor (ALTR). Dosis

- 12 -

Page 13: Asma Referat

medium adalah setara dengan 200-400 µg/hari budosenid (100-200 µg/hari

flutikason) untuk anak berusia kurang dari 12 tahun, dan 400-600 µg/hari

budosenid (200-300 µg/hari flutikason) untuk anak berusia di atas 12 tahun.

Apabila dengan pengobatan lapis kedua selama 6-8 minggu tetap terdapat gejala

asma, maka dapat diberikan alternatif lapis ketiga, yaitu dapat meningkatkan dosis

kortikosteroid sampai dengan dosis tinggi, atau tetap dosis medium ditambahkan

dengan LABA, atau TSR, atau ALTR. Yang dimaksud dosis tinggi adalah setara

dengan > 400 µg/hari budesonid (> 200 µg/hari flutikason), untuk anak berusia

kurang dari 12 tahun, dan > 600 µg/hari budesonid (> 300 µg/hari flutikason)

untuk anak berusia di atas 12 tahun.

Penambahan LABA pada steroid hirupan dibuktikan dapat memperbaiki

FEV1, menurunkan gejala asma, dan memperbaiki kualitas hidup. Apabila dosis

steroid hirupan sudah mencapai > 800 mg/hari namun tidak mencapai respon,

maka baru menggunakan steroid oral (sistemik). Jadi penggunaan kortikosteroid

oral sebagai controller (pengendali) adalah jalan terakhir. Langkah ini diambil

hanya bila bahaya dari asmanya lebih besar daripada bahaya efek samping obat.

Sebagai dosis awal, steroid oral dapat diberikan 1-2 mg/kgBB/hari. Dosis

kemudian diturunkan sampai dosis terkecil yang diberikan selang hari pada pagi

hari.

Pemberian antileukotrien (zafirlukas) dikontraindikasikan pada kelainan

hati. Pemberian obat anti histamin generasi baru non sedatif (misalnya setirizin

dan ketotifen), dipertimbangkan pada anak dengan asma yang disertai rinitis.

Cara Pemberian Obat

Cara pemberian obat asma harus disesuaikan dengan umur anak, karena

perbedaan kemampuan menggunakan alat inhalasi. Perlu dilakukan pelatihan

yang benar dan berulang kali.  

Jenis alat inhalasi disesuaikan dengan usia9

Umur Alat inhalasi < 2 tahun Nebuliser (alat uap)   MDI (Metered Dose Inhaler) dengan spacer Aerochamber,

Babyhaler

- 13 -

Page 14: Asma Referat

5-8 tahun Nebuliser   MDI dengan spacer   DPI (Dry Powder Inhaler): Diskhaler, Turbuhaler > 8 tahun Nebuliser   MDI dengan spacer   DPI   MDI tanpa spacer

Pemakaian alat perenggang (spacer) mengurangi deposisi (penumpukan)

obat dalam mulut (orofaring), sehingga mengurangi jumlah obat yang tertelan,

dan mengurangi efek sistemik. Deposisi (penyimpanan) dalam paru pun lebih

baik, sehingga didapatkan efek terapetik (pengobatan) yang baik. Obat hirupan

dalam bentuk bubuk kering (DPI = Dry Powder Inhaler) seperti Spinhaler,

Diskhaler, Rotahaler, Turbuhaler, Easyhaler, Twisthaler memerlukan inspirasi

(upaya menarik/menghirup napas) yang kuat. Umumnya bentuk ini dianjurkan

untuk anak usia sekolah.

Pencegahan dan Intervensi Dini

Pencegahan dan tindakan dini harus menjadi tujuan utama dalam

menangani anak asma. Pengendalian lingkungan, pemberian ASI ekslusif minimal

6 bulan, penghindaran makanan berpotensi alergenik (mampu mencetuskan

alergi), pengurangan pajanan terhadap tungau debu rumah dan rontokan bulu

binatang, terbukti mengurangi manifestasi alergi makanan, dan khususnya

dermatitis atopik pada bayi, juga asma. Penggunaan antihistamin non sedatif

(tidak menyebabkan kantuk) seperti ketotifen dan setirizin jangka panjang

dilaporkan dapat mencegah terjadinya asma pada anak dengan dermatitis atopik.

Namun obat-obat ini tidak bermanfaat sebagai obat pengendali asma (controller).

- 14 -

Page 15: Asma Referat

Faktor Alergi dan Lingkungan (Menghindari Pencetus)

Saat ini telah banyak bukti bahwa alergi merupakan salah satu faktor

penting berkembangnya asma. Paling tidak 75-90% anak asma balita terbukti

mengidap alergi, baik di negara berkembang maupun negara maju. Atopi

(kecenderungan mempunyai satu atau beberapa jenis dari kelompok besar alergi)

merupakan faktor risiko yang nyata untuk menetapnya hiperreaktivitas bronkus

dan gejala asma. Terdapat hubungan antara pajanan alergen (pencetus alergi)

dengan sensitisasi. Pajanan yang tinggi berhubungan dengan peningkatan gejala

asma pada anak.

Pengendalian lingkungan harus dilakukan untuk setiap anak asma.

Penghindaran terhadap asap rokok merupakan rekomendasi penting. Keluarga

dengan anak asma dianjurkan tidak memelihara binatang berbulu, seperti kucing,

anjing, burung. Perbaikan ventilasi ruangan, dan penghindaran kelembaban kamar

perlu untuk anak yang sensitif terhadap debu rumah dan tungaunya. Perlu

ditekankan bahwa anak asma seringkali menderita rinitis alergi dan/atau sinusitis

yang membuat asmanya sukar dikendalikan. Deteksi dan diagnosis kedua kelainan

itu yang diikuti dengan terapi adekuat akan memperbaiki gejala asmanya.

Beberapa penelitian menemukan bahwa banyak bayi dengan wheezing tidak

berlanjut menjadi asma pada masa anak dan remajanya. Adanya asma pada

orangtua, dan dermatitis (penyakit kulit eksim) atopik pada anak dengan mengi

merupakan salah satu indikator terjadinya asma di kemudian hari. Apabila

terdapat kedua hal tersebut, maka kemungkinan menjadi asma lebih besar.

Tata Laksana Serangan Asma

GINA (Global Initiative for Asthma) membagi tata laksana serangan asma

menjadi dua, tata laksana di rumah dan di rumah sakit. Tata laksana di rumah

dilakukan oleh anak asma (atau orangtuanya) sendiri di rumah. Hal ini dapat

dilakukan oleh mereka yang sebelumnya telah menjalani terapi dengan teratur,

dan mempunyai pendidikan yang cukup. Terapi awal berupa inhalasi beta agonis

kerja pendek hingga tiga kali dalam satu jam. Kemudian anak atau keluarganya

diminta melakukan penilaian respons untuk penentuan derajat serangan, untuk

ditindaklanjuti sesuai derajatnya. Namun untuk kondisi di negara kita, pemberian

terapi awal di rumah seperti di atas cukup riskan, dan kemampuan melakukan

- 15 -

Page 16: Asma Referat

penilaian juga masih dipertanyakan. Dengan alasan demikian, maka apabila

setelah dilakukan inhalasi satu kali tidak mempunyai respons yang baik, maka

dianjurkan mencari pertolongan dokter.

Obat Lain untuk Serangan Asma Magnesium Sulfat

Pada penelitian multisenter, pemberian magnesium sulfat intravena (infus) di

rumah sakit mempunyai efektivitas sama dengan pemberian beta agonis.

Mukolitik (pengencer dahak)

Pemberian mukolitik (misalnya Bisolvon sirup) pada serangan asma dapat saja

diberikan, tetapi harus berhati-hati pada anak dengan refleks batuk yang tidak

optimal. Pemberian mukolitik secara inhalasi (hirupan) tidak mempunyai efek

yang signifikan, tetapi harus berhati-hati pada serangan asma berat.

Antibiotika

Pemberian antibiotika pada asma tidak dianjurkan, karena sebagian besar

pencetusnya bukan infeksi bakteri, melainkan infeksi virus. Pada keadaan

tertentu, antibiotika dapat diberikan, yaitu pada infeksi saluran napas yang

dicurigai karena bakteri, atau dugaan sinusitis yang menyertai asma.   Obat sedasi (mempunyai efek membuat kantuk)

Pemberian obat sedasi pada serangan asma sangat tidak dianjurkan, karena

menekan pernapasan.   Anti histamin (anti alergi)

Anti histamin jangan diberikan pada serangan asma, karena tidak mempunyai

efek yang bermakna, bahkan dapat memperburuk keadaan.  

TERAPI INHALASI

Pengobatan asma bertujuan untuk menghentikan serangan asma secepat

mungkin, serta mencegah serangan berikutnya, ataupun bila timbul serangan

kembali, serangannya tidak berat. Untuk mencapai tujuan tersebut, perlu diberi

obat bronkodilator pada saat serangan, dan obat anti inflamasi sebagai obat

pengendali untuk menurunkan inflamasi yang timbul. Pemberian obat pada asma

dapat melalui berbagai macam cara, yaitu parenteral (melalui infus), per oral

(tablet diminum), atau per inhalasi. Pemberian per inhalasi adalah pemberian obat

secara langsung ke dalam saluran napas melalui hirupan. Pada asma, penggunaan

- 16 -

Page 17: Asma Referat

obat secara inhalasi dapat mengurangi efek samping yang sering terjadi pada

pemberian parenteral atau per oral, karena dosis yang sangat kecil dibandingkan

jenis lainnya.

Untuk mendapatkan manfaat obat yang optimal, obat yang diberikan per

inhalasi harus dapat mencapai tempat kerjanya di dalam saluran napas. Obat yang

digunakan biasanya dalam bentuk aerosol, yaitu suspensi partikel dalam gas.

Jenis Terapi Inhalasi

Pemberian aerosol yang ideal adalah dengan alat yang sederhana, mudah

dibawa, tidak mahal, secara selektif mencapai saluran napas bawah, hanya sedikit

yang tertinggal di saluran napas atas, serta dapat digunakan oleh anak, orang

cacat, dan orang tua. Namun keadaan ideal tersebut tidak dapat sepenuhnya

tercapai. Berikut beberapa alat terapi inhalasi:

MDI (Metered Dose Inhaler ) tanpa Spacer

Gambar 4. MDI tanpa spacer9

- 17 -

Page 18: Asma Referat

MDI (Metered Dose Inhaler) dengan Spacer

Gambar 5. MDI dengan spacer

Spacer (alat penyambung) akan menambah jarak antara alat dengan mulut,

sehingga kecepatan aerosol pada saat dihisap menjadi berkurang. Hal ini

mengurangi pengendapan di orofaring (saluran napas atas). Spacer ini berupa

tabung (dapat bervolume 80 ml) dengan panjang sekitar 10-20 cm, atau bentuk

lain berupa kerucut dengan volume 700-1000 ml. Penggunaan spacer ini sangat

menguntungkan pada anak.

Dry Powder Inhaler (DPI)

Penggunaan obat dry powder (serbuk kering) pada DPI memerlukan

hirupan yang cukup kuat. Pada anak yang kecil, hal ini sulit dilakukan. Pada anak

yang lebih besar, penggunaan obat serbuk ini dapat lebih mudah, karena kurang

memerlukan koordinasi dibandingkan MDI. Deposisi (penyimpanan) obat pada

- 18 -

Page 19: Asma Referat

paru lebih tinggi dibandingkan MDI dan lebih konstan. Sehingga dianjurkan

diberikan pada anak di atas 5 tahun.

Gambar 6. Dry powder inhaler

Nebulizer

Alat nebulizer dapat mengubah obat yang berbentuk larutan menjadi

aerosol secara terus-menerus, dengan tenaga yang berasal dari udara yang

dipadatkan, atau gelombang ultrasonik. Aerosol yang terbentuk dihirup penderita

melalui mouth piece atau sungkup. Bronkodilator yang diberikan dengan

nebulizer memberikan efek bronkodilatasi yang bermakna tanpa menimbulkan

efek samping. Hasil pengobatan dengan nebulizer lebih banyak bergantung pada

jenis nebulizer yang digunakan. Ada nebulizer yang menghasilkan partikel aerosol

terus-menerus, ada juga yang dapat diatur sehingga aerosol hanya timbul pada

saat penderita melakukan inhalasi, sehingga obat tidak banyak terbuang.

- 19 -

Page 20: Asma Referat

Gambar 7. Nebulizer

K. Status Asmatikus

Jika penderita berlanjut menderita distress pernapasan yang berarti

walaupun dengan pemberian obat-obat simpatomimetis dengan atau tanpa teofilin,

diagnosis status asmatikus harus dipikirkan. Status asmatikus merupakan

diagnosis klinik yang ditentukan oleh semakin beratnya asma yang tidak responsif

terhadap obat-obat yang biasanya efektif. Penderita dengan diagnosis status

asmatikus yang berat harus dimasukkan ke rumah sakit, lebih baik pada unit

perawatan intensif, dimana keadaan ini dapat dipantau secara teliti. Para penderita

status asmatikus adalah orang-orang yang kekurangan oksigen (hipoksemik). Oleh

karenanya oksigen dengan kadar yang dikendalikan dengan teliti selalu

terindikasi, untuk mempertahankan oksigenasi jaringan. Oksigen dapat diberikan

dengan sangat efektif melalui pipa hidung bercabang. Atau masker dengan

kecepatan aliran 2-3 L/menit. Kadar oksigen yang cukup untuk mempertahankan

tekanan oksigen arteri parsial 70-90 mmHg atau saturasi oksigen lebih besar

daripada 92% adalah optimal. Jangan digunakan tenda kabut, air ini tidak

mencapai jalan napas bawah yang sedikit banyak mempunyai arti, dan kabut

mempunyai pengaruh iritan pada jalan napas banyak penderita asmatis,

- 20 -

Page 21: Asma Referat

menimbulkan batuk dan memperburuk mengi. Harus diperhatikan agar jangan

memberikan cairan yang berlebihan kepada penderita, karena akan terjadi

kenaikan sekresi hormon antidiuretik selama status asmatikus, menambah retensi

cairan, dan karena tekanan pleura puncak ekspirasi yang sangat negatif, yang

terjadi pada anak-anak, membantu pengumpulan cairan dalam sela interstisial di

sekeliling jalan napas kecil. Biasanya harus diberikan tidak lebih daripada 1-1,5

kali batas rumatan.

Natrium bikarbonat, 1,5-2 mEq/kg dapat diberikan jika pH arteri kurang

dari 7,3, ada asidosis metabolik, dan natrium serum kurang dari 145 mEq/L.

Karena agen adrenergik-2 dapat menyebabkan hipokalemia, kalium harus

ditambahkan pada larutan intravena sesudah penderita kencing. Terapi aerosol

simpatomimetik bronkodilator yang dimulai di kamar gawat darurat harus

diteruskan. Aminofilin 4-5 mg/kg dapat diberikan secara intravena selama 20

menit setiap 6 jam. Pengobatan dengan antimuskarinik seperti atropin sulfat yang

diberikan bersama dengan nebulisasi agonis- mungkin lebih efektif daripada

dengan pengobatan salah satunya saja, walaupun puncak bronkodilatasi dengan

atropin dicapai lebih lambat daripada puncak bronkodilatasi dengan agonis-.

Nebulisasi atropin sulfat dengan dosis 0,05-0,1 mg/kg aman untuk kebanyakan

anak. Inhalasi atropin yang dinebulisasi biasanya aman pada interval 4 jam.

Kortikosteroid seperti metilprednisolon 1-2 mg/kg setiap 6 jam harus diberikan.

Steroid memperbaiki oksigenasi, mengurangi penyumbatan jalan napas, dan

memperpendek waktu yang diperlukan untuk penyembuhan. Pengobatan

dibimbing melalui pengukuran gas dan pH darah secara serial setiap beberapa

jam, atau lebih sering jika ada indikasi.

L. Diagnosis Banding Asma Bronkial

Bronkitis Kronik. Bronkitis kronik ditandai dengan batuk kronik yang

mengeluarkan sputum 3 bulan dalam setahun untuk sedikitnyan 2 tahun.

Penyebab batuk kronik seperti tuberkulosis, bronkitis atau keganasan harus

disingkirkan dahulu.

Emfisema Paru. Sesak merupakan gejala utama emfisema. Sedangkan batuk dan

mengi jarang menyertainya. Pasien biasanya kurus. Berbeda dengan asma, pada

- 21 -

Page 22: Asma Referat

emfisema tidak pernah ada masa remisi, pasien selalu sesak pada kegiatan

jasmani. Pada pemeriksaan fisis ditemukan dada kembung, peranjakan napas

terbatas, hipersonor, pekak hati menurun, dan suara napas sangat lemah.

Pemeriksaan foto dada menunjukkan hiperinflasi.

M. Komplikasi Asma Bronkial

Pneumothoraks

Pneumomediastinum dan emfisema subkutis

Atelektasis

Aspergilosis bronkopulmonar alergik

Gagal nafas

Bronkitis

Fraktur iga.

N. Prognosis Asma Bronkial

Prognosis jangka panjang asma anak pada umumnya baik. Sebagian besar

asma anak hilang atau berkurang dengan bertambahnya umur. Sekitar 50% asma

episodik jarang sudah menghilang pada umur 10-14 tahun dan hanya 15% yang

menjadi asma kronik pada umur 21 tahun. Dua puluh persen asma episodik sering

sudah tidak timbul pada masa akil baliq, 60% tetap sebagai asma episodik sering

dan sisanya sebagai asma episodik jarang. Hanya 5% dari asma kronik/persisten

yang dapat menghilang pada umur 21 tahun, 20% menjadi asma episodik sering,

hampir 60% tetap sebagai asma kronik/persisten dan sisanya menjadi asma

episodik jarang.

III. KESIMPULAN

- 22 -

Page 23: Asma Referat

Asma adalah penyakit paru obstruktif, difus dengan hiperreaktivitas jalan

napas terhadap berbagai rangsangan dan tingginya tingkat reversibilitas proses

obstruktif, yang dapat terjadi secara spontan atau sebagai akibat pengobatan. Juga

dikenal sebagai penyakit jalan napas reaktif, kompleks asma mungkin mencakup

bronkitis mengi, mengi akibat virus, dan asma terkait atopik.

Sampai saat ini penyebab penyakit asma belum diketahui secara pasti

meski telah banyak penelitian oleh para ahli di dunia kesehatan. Namun demikian

yang dapat disimpulkan adalah bahwa pada penderita asma saluran pernapasannya

memiliki sifat yang khas yaitu sangat peka terhadap berbagai rangsangan seperti

polusi udara (asap, debu, zat kimia), serbuk sari, udara dingin, makanan, hewan

berbulu, tekanan jiwa, bau/aroma menyengat (misalnya; parfum) dan olahraga.

Secara umum gejala asma adalah sesak napas, batuk berdahak dan suara

napas yang berbunyi ngik-ngik dimana seringnya gejala ini timbul pada pagi hari

menjelang waktu subuh, hal ini karena pengaruh keseimbangan hormon kortisol

yang kadarnya rendah ketika pagi dan berbagai faktor lainnya. Penderita asma

akan mengeluhkan sesak nafas karena udara pada waktu bernafas tidak dapat

mengalir dengan lancar pada saluran nafas yang sempit dan hal ini juga yang

menyebabkan timbulnya bunyi ngik-ngik pada saat bernafas. Pada penderita

asma, penyempitan saluran pernafasan yang terjadi dapat berupa pengerutan dan

tertutupnya saluran oleh dahak yang diproduksi secara berlebihan dan

menimbulkan batuk sebagai respon untuk mengeluarkan dahak tersebut.

Mengi/wheezing berulang dan/atau batuk kronik berulang merupakan titik

awal untuk menegakkan diagnosis. Termasuk yang perlu dipertimbangkan

kemungkinan asma adalah anak-anak yang hanya menunjukkan batuk sebagai

satu-satunya tanda, dan pada saat diperiksa tanda wheezing, sesak dan lain-lain

sedang tidak timbul.

Asma sulit didiagnosis pada anak di bawah 3 tahun. Untuk anak yang

sudah besar (>6 tahun) pemeriksaan faal/fungsi paru sebaiknya dilakukan. Uji

fungsi paru yang sederhana dengan peak flow meter, atau yang lebih lengkap

dengan spirometer. Lainnya bisa melalui uji provokasi bronkus dengan histamin,

metakolin, latihan (exercise), udara kering dan dingin, atau dengan NaCl

hipertonis.

- 23 -

Page 24: Asma Referat

Tujuan tata laksana asma anak secara umum adalah untuk menjamin

tercapainya potensi tumbuh kembang anak secara optimal. Secara lebih rinci,

tujuan yang ingin dicapai adalah:

Anak dapat menjalani aktivitas normalnya, termasuk bermain dan

berolahraga.

Sesedikit mungkin angka absensi sekolah.

Gejala tidak timbul siang ataupun malam hari.

Uji fungsi paru senormal mungkin, tidak ada variasi diurnal (dalam 24

jam) yang mencolok.

Kebutuhan obat seminimal mungkin dan tidak ada serangan.

Efek samping obat dapat dicegah agar tidak atau sesedikit mungkin

timbul, terutama yang mempengaruhi tumbuh kembang anak.

Apabila tujuan ini belum tercapai, maka perlu reevaluasi tata laksananya.

- 24 -

Page 25: Asma Referat

DAFTAR PUSTAKA

  

Alan R, David M, Jeffrey MD, Klause FR, Stephen PP, Robert MN, et al.Immunobiology of

Asthma and Rhinitis : Pathogenic Factors and TherapeuticOptions. Am J Respir Crit CareMed

2007: 160: 1778

Chung, K. 2002. Clinicians Guide to Asthma. J Allergy clin Immunol.7.

GINA (Global Initiative for Asthma); Global Strategy for Asthma Management

and Prevention.   www.ginaasthma.org . 2011

Karnen GB, Asma Bronkial dalam Soeparman, dkk, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II,edisi 3. 2006.

Jakarta. Hal 21-319.

National Heart, Lung, and Blood Institute. Guideline for the Diagnosis

and  Management of Asthma .  www.nhlbi.nih.gov   . 20075.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). Asma. 20064.

Peter JB, Fan CK, Clive PP. Inflammatory mediators of asthma: An update. TheAmerican

society for pharmacology and experimental therapeutics 2008; 50: 515-96

- 25 -