Asuhan Keperawatan Gerontik Dekubitus

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DEKUBITUS

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian

a. Dekubitus merupakan nekrosis jaringan local yang cenderung terjadi ketika jaringan

lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka

waktu lama (National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP], 1989a, 1989b).

b. Sebuah definisi baru telah diajukan di Konferensi Nasional NPUAP ke-4 (1995a).

Margolis (1995) menyebutkan “definisi terbaik dekubitus adalah kerusakan struktur

anatomis dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan

dengan penonjolan tulang dan tidak sembuh dengan urutan dan waktu biasa.

Selanjutnya, gangguan ini terjadi pada individu yang berada di atas kursi atau di atas

tempat tidur , sering kali pada inkontinensia dan malnutrisi ataupun individu yang

mengalami kesulitan makan sendiri, serta mengalami gangguan tingkat kesadaran.”

c. Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat

tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi

(Harnawatiaj, 2008).

d. Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang

disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna Kalijana, 2008)

2. Epidemiologi

Prevalensi adalah jumlah kasus yang ada dalam sebuah populasi pada saat waktu

tertentu (AHCPR, 1994). Angka prevalensi bervariasi pada berbagai keadaan klien .

Angka prevalensi yang dilaporkan dari rumah sakit berada di rentang antara 3% - 11%

(Allman, 1989), 11% (Meehan, 1994), 14% (Langemo dkk, 1989) dan 20% Leshem dan

Skelskey, 1994). (Angka prevalensi pada tempat perawatan pemulihan dan perawatan

jangka panjang berada pada rentang dari 3,5% Leshem dan Skelskey, 1994), 5% (Survey

McKnight, 1992), sampai 23% (Langemo dkk, 1989; Young 1989). Prevalensi dekubitus

pada individu yang dirawat di rumah tanpa supervisi atau dengan bantuan tenaga

professional tidak begitu jelas (AHCPR, 1994).

3. Etiologi

Braden dan Bergstrom (2000) mengembangkan sebuah skema untuk

menggambarkan faktor - faktor resiko untuk terjadinya luka tekan. Ada dua hal utama

yang berhubungan dengan resiko terjadinya luka tekan, yaitu faktor tekanan dan toleransi

jaringan. Faktor yang mempengaruhi durasi dan intensitas tekanan diatas tulang yang

menonjol adalah imobilitas, inakitifitas, dan penurunan sensori persepsi. Sedangkan

faktor yang mempengaruhi toleransi jaringan dibedakan menjadi dua yaitu faktor

ekstrinsik dan faktor intrinsik.

1) Faktor intrinsik: penuaan (regenerasi sel lemah), Sejumlah penyakit yang

menimbulkan seperti DM, Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight,

Anemia, Hipoalbuminemia, Penyakit-penyakit neurologik dan penyakit-penyakit

yang merusak pembuluh darah, Keadaan hidrasi/cairan tubuh.

2) Faktor Ekstrinsik: Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor,

atau peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap

tertentu, duduk yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan posisi yang kurang.

Di bawah ini adalah penjelasan dari masing masing faktor diatas :

a) Mobilitas dan aktivitas

Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi

tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang

berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi

beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Imobilitas adalah faktor yang paling

signifikan dalam kejadian luka tekan.

Penelitian yang dilakukan Suriadi (2003) di salah satu rumah sakit di

Pontianak juga menunjukan bahwa mobilitas merupakan faktor yang signifikan

untuk perkembangan luka tekan.

b) Penurunan sensori persepsi

Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan

untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila

ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan.

c) Kelembaban

Kelembapan yang disebabkan karena inkontinensia dapat mengakibatkan

terjadinya maserasi pada jaringan kulit. Jaringan yang mengalami maserasi akan

mudah mengalami erosi. Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah

terkena pergesekan (friction) dan perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi

lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin

karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.

d) Tenaga yang merobek ( shear )

Merupakan kekuatan mekanis yang meregangkan dan merobek jaringan,

pembuluh darah serta struktur jaringan yang lebih dalam yang berdekatan dengan

tulang yang menonjol. Contoh yang paling sering dari tenaga yang merobek ini

adalah ketika pasien diposisikan dalam posisi semi fowler yang melebihi 30

derajad[18]. Pada posisi ini pasien bisa merosot kebawah, sehingga

mengakibatkan tulangnya bergerak kebawah namun kulitnya masih tertinggal. Ini

dapat mengakibatkan oklusi dari pembuluh darah, serta kerusakan pada jaringan

bagian dalam seperti otot, namun hanya menimbulkan sedikit kerusakan pada

permukaan kulit.

e) Pergesekan ( friction)

Pergesekan terjadi ketika dua permukaan bergerak dengan arah yang

berlawanan. Pergesekan dapat mengakibatkan abrasi dan merusak permukaan

epidermis kulit. Pergesekan bisa terjadi pada saat penggantian sprei pasien yang

tidak berhati-hati

f) Nutrisi

Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya

diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan[8]. Menurut

penelitian Guenter (2000) stadium tiga dan empat dari luka tekan pada orangtua

berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin, dan

intake makanan yang tidak mencukupi.

g) Usia

Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka

tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan

mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan

respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara

epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain

akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan,

pergesekan, dan tenaga yang merobek.

h) Tekanan arteriolar yang rendah

Tekanan arteriolar yang rendah akan mengurangi toleransi kulit terhadap

tekanan sehingga dengan aplikasi tekanan yang rendah sudah mampu

mengakibatkan jaringan menjadi iskemia. Studi yang dilakukan oleh Nancy

Bergstrom ( 1992) menemukan bahwa tekanan sistolik dan tekanan diastolik yang

rendah berkontribusi pada perkembangan luka tekan.

i) Stress emosional

Depresi dan stress emosional kronik misalnya pada pasien psikiatrik juga

merupakan faktor resiko untuk perkembangan dari luka tekan.

j) Merokok

Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan

memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut hasil

penelitian Suriadi (2002) ada hubungaan yang signifikan antara merokok dengan

perkembangan terhadap luka tekan.

k) Temperatur kulit

Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan temperatur

merupakan faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan.Menurut

hasil penelitian, faktor penting lainnya yang juga berpengaruh terhadap risiko

terjadinya luka tekan adalah tekanan antar muka ( interface pressure). Tekanan

antar muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh dengan permukaan matras.

Apabila tekanan antar muka lebih besar daripada tekanan kapiler rata rata,

maka pembuluh darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih

mudah untuk terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah

sekitar 32 mmHg. Menurut penelitian Sugama (2000) dan Suriadi (2003) tekanan

antarmuka yang tinggi merupakan faktor yang signifikan untuk perkembangan

luka tekan. Tekanan antar muka diukur dengan menempatkan alat pengukur

tekanan antar muka ( pressure pad evaluator) diantara area yang tertekan dengan

matras.

http://4.bp.blogspot.com/-MGwA6VOBxv8/TnfzRTIu4MI/AAAAAAAAASU/2uzxiFIXSaI/s1600/Untitled.jpg

4. Patofisiologi

Tiga elemen yang mendasar terjadi dekubitus yaitu :

a. Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler (Landis,1930)

b. Durasi dan besarnya tekanan (Koziak,1959)

c. Toleransi jaringan(Husain, 1953);Trumble, 1930)

Dekubitus terjadi sebagai hubungan antara waktu dengan tekanan(Stotts, 1988). Semakin

besar tekanan, maka semakin besar pula insiden terbentuknya luka. Kulit dan jaringan

subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan eksternal terbesar

daripada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam

jaringan sekitarnya. Jaringan ini menjadi hipoksia sehingga terjadi cedera iskemia. Jika

tekanan ini lebih besar dari 32mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami

hipoksia, maka pembuluh darah kolaps dan thrombosis (Maklebust,1987). Jika tekanan

dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan tersebut akan pulih kembali

melalui mekanisme fisiologis hyperemia reaktif.”karena kulit mempunyai kemampuan yang

lebih besar untuk mentoleransi iskemia dari otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan

iskemia otot yang berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar ke

epidermis”(Maklebust, 1995)

Pembentukan dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang terjadi saat

menaikan posisi klien di atas tempat tidur . Efek tekanan juga dapat ditingkatkan oleh

distribusi berat badan yang tidak merata. Jika tekanan tekanan tidak terdistribusi secara

merata pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan

meningkat. Metabolisme sel kulit di titik tekanan mengalami gangguan. Respon kompensasi

jaringan terhadap iskemi yaitu hyperemia reaktif memungkinkan jaringan iskemia dibanjiri

dengan darah ketika tekanan dihilangkan. Peningkatan aliran darah meningkatkan

pengiriman oksigen dan nutrient ke dalam jaringan. Gangguan metabolic yang disebabkan

oleh tekanan dapat kembali normal. Hyperemia reaktif akan efektif hanya apabila tekanan

dihilangkan sebelum terjadi kerusakan. Beberapa penelitian merasa bahwa interval sebelum

terjadi kerusakan berkisar antara 1 sampai 2 jam. Tetapi, hal ini interval waktu subjectif, dan

tidak berdasarkan data pengkajian klien.

5. Manifestasi Klinik

Terjadi pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina bifida, multipel

sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, factor lain perlu diketahui dari

riwayat penderita meliputi onset, durasi, riwayat pengobatan sebelumnya, perawatan

luka, riwayat operasi sebelumnya, status gizi dan perubahan berat badan, riwayat alergi,

konsumsi alkohol, merokok serta keadaan sosial ekonomi penderita. Anamnesa sistem

termasuk di dalamnya antara lain demam, keringat malam, spasme (kaku), kelumpuhan,

bau, nyeri (Arwaniku, 2007).

Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel ), luka tekan dibagi menjadi empat

stadium (gambar 2 ), yaitu :

a. Stadium Satu

Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan

dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut :

perubahan temperatur kulit ( lebih dingin atau lebih hangat ), perubahan konsistensi

jaringan ( lebih keras atau lunak ), perubahan sensasi (gatal atau nyeri). Pada orang yang

berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan

pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru

atau ungu.

b. Stadium Dua

Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya.

Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang

dangkal.

c. Stadium Tiga

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari

jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti

lubang yang dalam

d. Stadium Empat

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis

jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta

saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan. Menurut stadium luka

tekan diatas, luka tekan berkembang dari permukaan luar kulit ke lapisan dalam ( top-

down).Namun menurut hasil penelitian saat ini, luka tekan juga dapat berkembang dari

jaringan bagian dalam seperti fascia dan otot walapun tanpa adanya adanya kerusakan

pada permukaan kulit. Ini dikenal dengan istilah injuri jaringan bagian dalam (Deep

Tissue Injury). Hal ini disebabkan karena jaringan otot dan jaringan subkutan lebih

sensitif terhadap iskemia daripada permukaan kulit. Kejadian DTI sering disebabkan

karena immobilisasi dalam jangka waktu yang lama, misalnya karena periode operasi

yang panjang. Penyebab lainnya adalah seringnya pasien mengalami tenaga yang

merobek (shear). Jenis luka tekan ini lebih berbahaya karena berkembang dengan cepat

daripada luka tekan yang dimulai dari permukaan kulit. Kebanyakan DTI juga lebih sulit

disembuhkan walaupun sudah diberikan perawatan yang adekuat. NPUAP dan WOCN

(2005) menyimpulkan bahwa DTI masuk ke dalam kategori luka tekan, namun stadium

dari DTI masih diperdebatkan karena stadium yang selama ini ada merepresentasikan

luka tekan yang dimulai dari permukaan menuju kedalam jaringan (top-down),

sedangkan DTI dimulai dari dalam jaringan menuju ke kulit superficial ( bottom-

up).Selama ini perawat sulit untuk mengidentifikasi adanya DTI karena kerusakan pada

bagian dalam jaringan sulit untuk dilihat dari luar. Yang selama ini sering digunakan

sebagai tanda terjadinya DTI pada pasien yaitu adanya tanda trauma yang dalam atau

tanda memar pada jaringan. Pada orang yang berkulit putih, DTI sering nampak sebagai

warna keunguan atau kebiruan pada kulit. Saat ini terdapat metode yang reliabel untuk

mengenali adanya DTI, yaitu dengan menggunakan ultrasonografi. Bila hasil

ultrasonografi menunjukan adanya daerah hypoechoic, maka ini berarti terdapat

kerusakan yang parah pada jaringan bagian dalam, meskipun tidak ada kerusakan

dipermukaan kulit atau hanya minimal.

6. Pemeriksaan Diagnostik

a. Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan.

b. Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.

7. Penatalaksanaan Medis

a. Perawatan luka decubitus

b. Terapi fisik, dengan menggunakan pusaran air untuk menghilangkan jaringan yang

mati

c. Terapi obat :

Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri

Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi

d. Terapi diet

Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat

yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air. Penatalaksanaan klien

dekubitus memerlukan pendekatan holistic yang menggunakan keahlian pelaksana

yang berasala dari beberapa disiplin ilmu kesehatan (AHCPR, 1994; Olshansky,

1994) Gambaran keseluruhan dekubitus akan menjadi dasar pembuatan pohon

pengangambilan keputusan yang digunakan untuk menentukan rencana tindakan

(AHCPR, 1994, Maklebust dan Siegreen, 1991).

8. Pencegahan

Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan ulkus

dekubitus membutuhkan waktu dan biaya yang besar. Tindakan pencegahan dapat dibagi

atas

Umum :

Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita

dan keluarganya.

Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.

Khusus :

Mengurangi/menghindari tekanan luar yang berlebihan pada daerah tubuh

tertentu dengan cara : perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur

sepanjang 24 jam. Melakukan push up secara teratur pada waktu duduk di

kursi roda. pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti

dekubitus seperti circolectric bed, tilt bed, air-matras; gel flotation pads,

sheepskin dan lain-lain.

Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan

sore), tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus

dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri, dengan bantuan

penderita lain ataupun keluarganya. Perawatan kulit termasuk

pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari

keringat, urin dan feces. Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang

mengandung alkohol dan emolien.

9. Pengobatan

Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun

dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih

cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatkan antara

lain

a. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan

tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan tekanan sangat

penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang

berlebihan dan terus menerus.

b. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut

akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal

tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan

pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC10,9%, larutan H202 3% dan

NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptik lainnya.

c. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan

menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga

menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu

pengangkatan jaringan nekrotik akan memper-cepat proses penyembuhan ulkus.

Terdapat 3 metode yang dapat dilakukan antara lain :

Sharp dbridement (dengan pisau, gunting dan lain-lain).

Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolageno-litik, dan

fibrinolitik).

Mechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan, kompres

dan hidroterapi)

d. Menurunkan dan mengatasi infeksi.

Perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika sistemik dapat

diberikan bila penderita mengalami sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi hams

dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H202

3%, povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama UVB)

mempunyai efek bakterisidal.

e. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal

ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain :

Bahan-bahan topikal misalnya : salep asam salisilat 2%, preparat seng (Zn

0, Zn SO

Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap

sejumlah bakteri, juga mempunyai efek proliferati epitel, menambah

jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan vaskular.

Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat

membantu penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan

vaskularisasi.

Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya

terhadap terapi ulkus dekubitus

f. Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk

mempercepat 6) penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus

stadium III & IV dan karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun

myocutaneous flap.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Biodata

Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses

penyembuhan luka atau regenerasi sel. Sedangkan ras dan suku bangsa perlu

dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang

tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain (Smeltzer & Brenda,

2001). Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui apakah klien

banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan pembuluh

darah yang menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup

zat makanan dan sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel

matai, kulit pecah dan terjadilah lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada

permukaan( Carpenito , L.J , 1998 ).

b. Keluhan Utama

Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari

pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa

nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang menonjol,

misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah

pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus decubitus

(Bouwhuizen , 1986 ).

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi

keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau

memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya-

upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit

dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam,

edema, dan neuropati ( Carpenito , L.J , 1998 )

d. Riwayat Personal dan Keluarga

Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka

dapat dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM,

alergi, Hipertensi ( CVA ).

Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal

ini untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit merupakan

manifestasi dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, DM

e. Riwayat Pengobatan

Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji perawat yaitu:

Kapan pengobatan dimulai.

Dosis dan frekuensi.

Waktu berakhirnya minum obat

f. Riwayat Diet

Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan

makanan yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat

menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang lama.

g. Status Sosial Ekonomi

Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang

dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan dapat

menyebabkan penyakit kulit.

h. Riwayat Kesehatan, seperti:

Bed-rest yang lama

Immobilisasi

Inkontinensia

Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat

i. Pengkajian Psikososial

Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu:

Perasaan depresi

Frustasi

Ansietas/kecemasan

Keputusasaan

Gangguan Konsep Diri

Nyeri

j. Aktivitas Sehari- Hari

Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi

ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah

kecilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit.

Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat

berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak

ada (pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi),

nafsu makan menurun dan defisit sensori pada daerah yang paraplegi.

k. Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan Umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau

cemas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.

b) Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate

meningkat.

c) Pemeriksaan Kepala Dan Leher

o Kepala Dan Rambut

Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan

perubahan warna rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada

luka pada daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan

kerusakan kulit.

o Mata

Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap

cahaya dan gangguan penglihatan.

o Hidung

Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak

timbul pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret.

o Mulut

Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.

o Telinga

Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing,

perdarahan dan serumen. Pada penderita yang bet rest dengan

posisi miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun

telinga.

o Leher

Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya

pembesaran vena jugularis dan kelenjar linfe.

o Pemeriksaan Dada Dan Thorax

Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama

pernafasan, vokal premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung,

dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak

normalan pada daerah thorax.

o Abdomen

Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami

penurunan karena inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan

perkusi abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang.

o Urogenital

Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien

dengan ulkus dan paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.

o Muskuloskeletal

Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet

rest dalam waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.

o Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa

menurun bila terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau

demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk.

d) Pengkajian Fisik Kulit

Insfeksi Kulit

Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk

membrane mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit

yang perlu dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban, kekeringan,

tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas.

Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu :

a. Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan

produksi pigmen.

Lesi yang dibagi dua yaitu :

i. Lesi primer, yang terjadi karena adanya perubahan pada salah

satu komponen kulit

ii. Lesi sekunder adalah lesi yang muncul setelah adanya lesi

primer. Gambaran lesi yang harus diperhatikan oleh perawat

yaitu warna, bentuk, lokasi dan kofigurasinya.

b. Edema

Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan

warna dari daerah edema.

c. Kelembaban

Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas

atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh

beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak

cocok, intake cairan yang inadekuat, proses menua.

d. Integritas

Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi,

apakah ada drainase atau infeksi.

e. Kebersihan kulit

f. Vaskularisasi

Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan

echimosis.

g. Palpasi kulit

Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu,

tekstur atau elastisitas, turgor kulit.

l. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium

a) Darah lengkap

Peningkatan tertentu awal menunjukkan hemo konsentrasi,

sehubungan dengan perpindahan atau kehilangan cairan dan untuk

mengetahui adanya defisiensi nutrisi pada klien. Jika terjadi

leukositosis karena adanya kehilangan sel pada sisi luka dan respon

inflamasi terhadap edema. Glukosa serum yang terjadi peningkatan

karena respon stres.

b) Biopsi luka untuk mengetahui jumlah bakteri.

c) Kultur swab untuk mengidentifikasi tipe bakteri pada permukaan

ulkus.

d) Pembuatan foto klinis

Dibuat untuk memperlihatkan sifat serta luasnya kelainan kulit

atau ulkus dan dipergunakan untuk perbaikan setelah dilakukan terapi.

2. Diagnosa Keperawatan

Menurut Lynda Juall C (1990) dalam buku Rencana Asuhan dan Dokumentasi

Keperawatan yang sering muncul pada pasien dengan ulkus decubitus adalah sebagai

berikut :

1) Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis

dari jaringan sekunder akibat tekanan, pencukuran dan gesekan.

2) Nyeri yang berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit dan perawatan

luka.

3) Resiko terhadap infeksi yang berhubungan pemajangan ulkus decubitus

terhadap feses/drainase urine dan personal hygiene yang kurang.

4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan

anoreksia sekunder terhadap ketidak cukupan masukan oral.

5) Kerusakan mobilitas fisik yang bergubungan dengan pembatasan gerakan

yang diharuskan, status yang tak dikondisikan, kehilangan kontrol motorik

atau perubahan status mental.

6) Koping individu tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis,

perubahan body image.

7) Gangguan body image yang berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit.

3. Intervensi

1) Prioritas keperawatan

2) Mengidentifikasi faktor- faktor yang menimbulkan terjadinya decubitus.

3) Meningkatkan kemampuan untuk melakukan ketrampilan dalam mencegah dan

mengatasi decubitus.

4) Meningkatkan motivasi untuk melanjutkan pengobatan.

2. Intervensi Diagnosa Keperawatan

a. Kerusakan Integritas Kulit Yang Berhubungan Dengan Kerusakan Mekanis Dari Jaringan

Sekunder Akibat Tekanan, Pencukuran Dan Gesekan.

Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:

1) mengidentifikasi faktor penyebab luka decubitus.

2) Mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan tindakan.

3) Berpartisipasi dalam rencana tindakan yang diprogramkan untu meningkatkan penyembuhan

luka.

4) Menunjukkan kemajuan penyembuhan decubitus.

Intervensi Keperawatan

1. Observasi ukuran, warna, kedalaman luka, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.

2. Pantau/ evaluasi tanda- tanda vital dan perhatikan adanya demam.

3. Identifikasi derajat perkembangan luka tekan (ulkus)

4. Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.

5. Bersihkan jaringan nekrotik.

6. Kolaborasi:

a. Irigasi luka.

b. Beri antibiotik oral,topical, dan intra vena sesuai indikasi.

c. Ambil kultur luka.

Rasional

1. Untuk mengetahui sirkulasi pada daerah yang luka.

2. Demam mengidentifikasikan adanya infeksi.

3. Mengetahui tingkat keparahan pada luka.

4. Mencegah terpajan dengan organisme infeksius, mencegah kontaminasi silang, menurunkan

resiko infeksi.

5. Mencegah auto kontaminasi

a. Membuang jaringan nekrotik / luka eksudat untuk meningkatkan penyembuhan

b. Mencegah atau mengontrol infeksi.

c. Untuk mengetahui pengobatan khusus infeksi luka.

b. Nyeri Yang Berhubungan Dengan Trauma Kulit, Infeksi Kulit Dan Perawatan Luka.


1) Rasa nyeri berkurang

2) Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri


1. Tutup luka sesegera mungkin.

2. Tinggikan ekstremitas yang terdapat luka secara periodik.

3. Beri tempat tidur yang dapat diubah ketinggiannya.

4. Ubah posisi dengan sering dan ROM secara pasif maupun aktif sesuai indikasi.

5. Perhatikan lokasi nyeri dan intensitas.

6. Berikan tindakan kenyamanan seperti pijatan pada area yang tidak sakit, perut, posisi dengan

sering.

7. Dorong penggunaan tehnik manajemen stress.

8. Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.

9. Kolaborasi:

Berikan analgesik sesuai indikasi.

Rasional

1. Suhu berubah dan gesekan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung kulit.

2. Unutk menurunkan pembentukan edema, menurunkan ketidaknyamanan.

3. Peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri.

4. Menurunkan kekakuan sendi

5. Perubahan lokasi/intensitas nyeri mengindikasikan terjadinya komplikasi.

6. Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot.

7. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol.

8. Kekurangan tidur meningkatkan persepsi nyeri.

9. Untuk mengurangi rasa nyeri yang ada

c. Resiko Terhadap Infeksi Yang Berhubungan Pemajangan Ulkus Decubitus Terhadap

Feses/Drainase Urine.


1) Infeksi tidak terjadi.

2) Tanda- tanda vital dalam batas normal.


1. Pantau terhadap tanda- tanda infeksi( rubor, dolor, kalor, fungsiolesa)

2. Observasi tanda- tanda vital ( suhu, respirasi rate, nadi, tensi)

3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

4. Lakukan rawat luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.

5. Anjurkan klien untuk menghabiskan porsi yang tersedian terutama tinggi protein dan vitamin.

6. Jaga personal higiene klien( badan, tempat, pakaian)

7. Kolaborasi dengan tim medis dalam penentuan antibiotik dan pemeriksaan leukosit dan LED

Rasional

1. Respon jaringan terhadap infiltrasi patogen dengan peningkatan aliran darah dan aliran

limfe(edema, merah, bengkak)

2. Patogen yang bersirkulasi merangsang hipotalamus untuk menaikkan suhu tubuh

3. Mencegah terjadinya infeksi silang dari lingkungan luka ke dalam luka

4. Mencegah terjadinya invasi kuman dan kontaminasi bakteri.

5. Nutrisi dapat meningkatkan daya tahan tubuh dan mengganti jaringan yang rusak dan

mempercepat proses penyembuhan.

6. Sesuatu yang kotor merupakan media yang baik bagi kuman.

7. Peningkatan leukosit dan LED merupakan indikasi terjadinya infeksi.

d. Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Yang Berhubungan

Dengan Anoreksia Sekunder Terhadap Ketidak Cukupan Masukan Oral.


1) Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan)

2) Tidak mual dan muntah

3) Tubuh terasa segar

4) Mempertahankan berat badan yang sesuai


1. Jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh

2. Anjurkan klien makan sedikit tapi sering

3. Berikan klien daftar makanan yang diijinkan dan dorong klien terlibat dalam pemilihan menu

4. Lakukan oral hygiene sebelum makan

5. Timbang berat badan tiap hari

6. Auskultasi bising usus

7. Kolaborasi dengan:

a. Tim gizi

b. Pemberian antiemetik

c. Tim medis untuk pemberian infus albumin behring

Rasional

1. Nutrisi yang asekuat akan meningkatkan daya tahan tubuh terhadap penyakit

2. Meminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dengan status uremik atau menurunnya

peristaltik

3. Memberikan tindakan kontrol terhadap pembatasan diet klien dan meningkatkan nafsu makan

klien

4. Perawatan mulut membantu meningkatkan nafsu makan klien

5. Terjadinya perubahan berat badan menunjukkan ketidak seimbangan cairan

6. Immobilitas dapat menurunkan bising usus

7a. Menentukan kalori dan kebutuhan nutrisi

b. Menghilangkan mual dan muntah sehingga masukan oral meningkat

c. Penurunan jumlah albumin dapat menghambat proses penyembuhan luka

e. Kerusakan Mobilitas Fisik Yang Bergubungan Dengan Pembatasan Gerakan Yang

Diharuskan, Status Yang Tak Dikondisikan, Kehilangan Kontrol Motorik Atau Perubahan

Status Mental.


1) Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan dibantu oleh keluarga

2) Menunjukkan penurunan pada docrat yang tertekan

3) Keadaan luka membai


1. Anjurkan keluarga membantu klien mobilisasi

2. Atur posisi klien tiap 2 jam

3. Perhatikan sirkulasi, gerakan dan sensasi secara sering

4. Banti klien untuk latihan rentang gerak secara konsisten yang diawalai dengan pasif kemudian

aktif

5. Dorong partisipasi klien dalam semua aktivitas sesuai kemampuannya

6. Buat jadwal latihan secara teratur

7. Tingkatkan latihan ADL melalui fisioterapi, hidroterapi, dan perawatan

8. Kolaborasi dengan fisioterapi

Rasional

1.Menghilangkan tekanan pada daerah yang terdapat ulkus

2. Penghilangan tekanan intermiten memungkinkan darah masuk kembali ke kapiler yang

tertekan

3. Sirkulasi yang terganggu akan dapat menyebabkan oedem

4. Mencegah secara progresif untuk engencangkan jaringan parut dan meningkatka pemeliharaan

fungsi otot atau sendi

5. Meningkatkan kemandirian dan harga diri

6.Mengurang kelelahan dan meningkatkan toleransi terhadap aktivitas

7.Meningkatkan hasil latihan secara optimal dan maksimal

8. Membantu melatih pergerakan

f. Koping keluarga tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body

image.


1) Keluarga mampu mengungkapkan perasaannya tentang perubahan penampilan pada klien

2) Keluarga dapat mengekspresikan perasaan cemasnya, kedukaan dan adanya sesuatu yang

hilang pada klien

3) Keluarga mampu beradaptasi sesuai dengan keadaan klien

4) Keluarga memberi support yang tinggi pada klien dalam menjalani hidup selanjutnya.


1. Bina hubungan saling percaya

2. Berikan kesempatan kelurga dan klien untuk mengungkapkan perasaannya saat ini dengan

memvalidasi dan mengobservasi perasaan keluarga dan klien

3. Berikan informasi yang diperlukan klien dan keluarga tentang proses terjadinya ulkus

4. Libatkan klien dan keluarga dalam rencana perawatan yang lebih lanjut

5. Anjurkan keluarga untuk selalu memberi reinforcement positif dan support mental pada klien

6. Tunjukkan sikap menerima terhadap perubahan

Rasional

1. Menimbulkan kepercayaan pada perawat sehingga mempermudah melakukan komunikasi

untuk tindakan selanjutnya.

2. Membantu mengurangi beban pikiran klien dan keluarga karena perasaanya tersalurkan dan

perawat mengetahui penyebab masalahnya

3. Membantu mengurangi ketakutan dan kecemasan klien dan keluarga

4. Menjadikan klien dan keluarga bagian dari rencana keperawatan dan membantu klien

menerima kenyataan yang ada

5. Dukungan keluarga sangat membantu dalam meningkatkan kepercayaan diri klien

6. Memberikan rasa percaya diri pada klien dan membantu menghilangkan perasan negatifnya.

4. Implementasi

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang meliputi

tindakan- tindakan yang direncanakan oleh perawat yang diberikan pada klien. Pelaksanaan

tindakan pada klien dengan gangguan sistem integumen diperlukan untuk meminimalkan

terjadinya komplikasi, perluasan area yang terjadi ulkus. Untuk keberhasilan tindakan maka

diperlukan partisipasi dari klien dan kelurga (Aziz, H. 2002).

5. Evaluasi

Evaluasi adalah proses keperawatan yang menyangkut pengumpulan data subyetif dan obyektif

yang akan menunjukkan apakah tujuan pelaksanaan keperawatan sudah tercapai atau belum,

masalah apa yang perlu dipecahkan atau dikaji, direncanakan atau dinilai kembali. Evaluasi

bertujuan memberikan umpan balik terhadap rencana keperawatan yang disusun. Penilaian

dilakukan oleh perawat, klien dan juga teman sejawat. Penilaian ini memberikan kemungkinan

yaitu masalah teratasi, masalah teratasi sebagian, masalah belum teratasi, dan muncul masalah

baru. Ini bermanfaat untuk mengadakan perubahan, perbaikan rencana keperawatan sehingga

tindakan keperawatan dapat dimodifikasi (Nursalam, 2001).

Hasil Evaluasi dari Askep yang diberikan pada pasien dekubitus diharapkan antara lain dapat

berupa:

1) Pasien dapat mencegah dan mengidentifikasi factor penyebab luka dekubitus; menunjukkan

kemajuan penyembuhan.

2) Pasien mempunyai kulit tanpa neritema dan tidak pucat.

3) Pasien menunjukkan peningkatan berat badan dan massa otot.

4) Kulit tidak akan teritasi akibat pemajanan terhadap fekal atau urine drainage.

5) Menunjukkan hasil pembelajaran yang efektif untuk tujuan pemulangan dan perawatan pasien

dirumah.

DAFTAR PUSTAKA

Askep Dekubitus dalam http://rikson-ns.blogspot.com diakses pada tanggal 11 April 2011

Carpenito, Lynda Juall. (1995). Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinik. Edisi 6,

Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Doenges, M. G. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3 EGC, Jakarta.

Ganong F. William. (1998). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 17. Penerbit Buku Kedokteran

EGC. Jakarta.

Marison Moya,(2004). Manajemen Luka. EGC, Jakarta.

Potter & Perry (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses,dan Praktik.Edisi

4, Vol. 2. Alih Bahasa: Renata Komalasari. Jakarta, EGC.

Asuhan Keperawatan Gerontik Dekubitus

Documents

Transcript of Asuhan Keperawatan Gerontik Dekubitus