Asuhan keperawatan KEP

43
A. Asuhan keperawatan 1) Pengkajian Dalam pengkajian ini penulis menggunakan format pengkajian asuhan keperawatan keluarga menurut Friedman (1998), pada keluarga dengan penyakit Kurang Energi Protein pengkajian adalah sekumpulan tindakan yang digunakan oleh perawat untuk mengukur keadaaan keluarga memakai norma-norma kesehatan keluarga maupun sosial, yang menggunakan sistem terintegrasi dan kesanggupan keluarga untuk mengatasi masalah kesehatannya, menurut Friedman 1998 pengkajian terdiri dari 6 kategori yang luas, yaitu : a) Data Identitas Meliputi nama kepala keluarga, alamat, komposisi keluarga termasuk tanggal lahir atau umur dari setiap anggota keluarga, tipe perkembangan keluarga, latar belakang budaya , kebiasaan makan keluarga, identifikasi relegius, kegiatan-kegiatan keagamaan keluarga, status ekonomi keluarga, siapa yang enghidupi keluarga dan kebiasaan keluarga. b) Riwayat dan tahap perkembangan keluarga Tahap perkembangan keluarga saat ini yang dihadapi dan sejauh mana keluarga memenuhi tugas perkembangan saat ini. Riwayat keluarga, terutama riwayat kesehatan, apakah ada riwayat penyakit keturunan pada keluarga.

description

Asuhan keperawatan KEP

Transcript of Asuhan keperawatan KEP

Page 1: Asuhan keperawatan KEP

A. Asuhan keperawatan

1) Pengkajian

Dalam pengkajian ini penulis menggunakan format pengkajian asuhan

keperawatan keluarga menurut Friedman (1998), pada keluarga dengan penyakit

Kurang Energi Protein pengkajian adalah sekumpulan tindakan yang digunakan

oleh perawat untuk mengukur keadaaan keluarga memakai norma-norma

kesehatan keluarga maupun sosial, yang menggunakan sistem terintegrasi dan

kesanggupan keluarga untuk mengatasi masalah kesehatannya, menurut Friedman

1998 pengkajian terdiri dari 6 kategori yang luas, yaitu :

a) Data Identitas

Meliputi nama kepala keluarga, alamat, komposisi keluarga termasuk

tanggal lahir atau umur dari setiap anggota keluarga, tipe perkembangan

keluarga, latar belakang budaya , kebiasaan makan keluarga, identifikasi

relegius, kegiatan-kegiatan keagamaan keluarga, status ekonomi keluarga,

siapa yang enghidupi keluarga dan kebiasaan keluarga.

b) Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

Tahap perkembangan keluarga saat ini yang dihadapi dan sejauh mana

keluarga memenuhi tugas perkembangan saat ini. Riwayat keluarga, terutama

riwayat kesehatan, apakah ada riwayat penyakit keturunan pada keluarga.

c) Riwayat kehamilan

Menjelaskan ada tidaknya kelainan pada waktu kehamilan, seperti

pendarahan pervagina, trauma, penyakit serta minum obat-obatan dan

kebiasaan makan.

d) Riwayat kelahiran

Adanya riwayat Berat Badan Lahir Rendah (BBLR).

e) Riwayat perkembangan dan pertumbuhan

1. Pertumbuhan

a. BB saat lahir: Normalnya pada bayi lahir cukup bulan adalah 3280

sampai 3400 gram.

b. BB dan TB pada usia 6 bulan: Normalnya BB 7,4 kg dengan TB 66

cm.

Page 2: Asuhan keperawatan KEP

c. BB dan TB pada usia 12 bulan: Normalnya BB 9,9 kg dengan TB 74,5

cm.

2. Perkembangan motoric

a. Dapat menghisap pada usia: normalnya umur 0-4 bulan.

b. Dapat menggenggam pada usia: normalnya sekitar 1 bulan.

c. Dapat tengkurap pada usia: normalnya pada usia 5 bulan.

d. Dapat duduk pada usia: Normalnya usia 7-8 bulan.

e. Dapat berdiri dengan bantuan pada usia: Normalnya pada usia 9 bulan.

f. Dapat berdiri sendiri pada usia: Normalnya pada usia 10 bulan.

f) Riwayat makanan

1) ASI: Normal pada usia 0-12 bulan.

2) Makanan tambahan: ya/tidak. Jenisnya berupa bubur/bubur susu dan lain-

lain.

3) Pemberian vitamin: ya/tidak.

g) Riwayat imunisasi

1) BCG pada umur: Pemberian imunisasi BCG satu kali pada umur bayi

umur 2 atau 3 bulan.

2) Polio pada umur: Frekuensi pemberian imunisasi Polio adalah empat kali

antara umur 0-11 bulan dengan interval pemberian 4 minggu.

3) DPT pada umur: Frekuensi pemberian imunisasi DPT adalah 3 kali antara

umur 2-11 bulan dengan interval 4 minggu.

4) Hepatitis B pada umur: Frekuensi pemberian imunisasi Hepatitis B adalah

tiga kali pada usia antara 0-11 bulan.

5) Lain-lain: Imunisasi Campak, Tiphus abdominalis, dan lain-lain.

h) Data Lingkungan

Keadaaan umum keberihan dan sanitasi lingkungan sekitar apakah

menunjang kesehatan, pembuangan sampah, WC keluarga, sumber air minum,

penataan perabot rumah, sert pemcahayaan ruangan dalam keluarga juga

pertukaran udara dalam rumah yang dapat menimbulkan infeksi pada kurang

gizi, sudah berapa lama keluarga tinggal ditempat tersebut, apakah anggapan

keluarga sekitar dan tipe komunitas sekitar kota atau desa. Dan sasaran serta

Page 3: Asuhan keperawatan KEP

prasarana yang tersedia apakah dapat terjangkau oleh keluarga serta keadaan

hubungan keluarga dengan komunitas sekitar.

i) Struktur Keluarga

Pola komunikasi yang biasa dilakukan dalam keluarga, struktur pembuatan

keputusan dalam keluarga, siapa yang mengambil keputusan terakhir dalam

keluarga serta struktur peranyang digunakan dalm keluarga apakah terlaksana

semua atau tidak.

j) Fungsi Keluarga

1) Fungsi afektif: apakah anggota keluarga merasakan kebutuhan-kebutuhan

individu lain, apakah mereka memberikan perhatian satu sama lain dan

bagaimana mereka saling mendukung satu sama lainnya dalam tahap

menjelang tua.

2) Fungsi sosialisasi: siapa yang menerima tanggung jawab untuk peran

sosialisai, serta dalam hal interaksi dengan lingkungan sekitarnya serta

keyakinan-keyakinan yang ada dalam keluarga.

3) Fungsi perawatan kesehatan : keyakinan-keyakinan, nilai-nilai dan

perilaku keluarga terhadap kesehatan. Definisi keluarga tentang sehat-sakit

serta tingkat pengetahuan mereka. Apakah keluarga mengetahui bahwa

anggota keluarga menderita KEP, penyebab dari KEP pada salah satu

anggota keluarga, apa yang sudah dilakukan selama sakit yang dialami

oleh anggota keluarga, apakah ada kebiaasaan penggunaan obat yang

dilakukan oleh keluarga dalam mengatasi sakit yang diderita, serta

kebiasaan yang biasa dilakukan oleh keluarga sehingga menyebabkan

timbulnya gejala yang dirasakan saat ini. Peran keluarga dalam perawatan

diri : apa yang keluarga lakukan untuk mengatasi masalah, serta siapa

yang berperan dalam mengambil keputusan untuk mengatasi masalah yang

terjadi terutama mengenai masalah kesehatan yang sekarang terjadi

dalamkeluarga.

k) Praktik lingkungan: apakah keluarga mengetahui cara praktik kebersihan

dan hyegiene keluarga, apakah keluarga mengetahui kebersihan dan

Page 4: Asuhan keperawatan KEP

sanitasi yang kotor dan lembab dapat mempengaruhi kerentanan anggota

keluarga yang menderita KEP terhadap infeksi.

l) Penyakit keluarga : apakah keluarga mempunyai riwayat penyakit

keturunan seperti DM, hipertensi maupun penyakit keturunan lainnya.

Serta bagaimana persepsi keluarga tentang pelayanan kesehatan.

m) Koping Keluarga

Stressor jangka pendek dan panjang yang dialami oleh keluarga,

seperti adanya salah satu anggota keluarga yang menderita KEP.

Bagaimana kemampuan keluarga berespon berdasarkan penilaian objektif

tehadap situasi yang menimbulkan stress. Penggunaan strategi koping

yang biasa dilakukan dalam keluarga.

n) Pemeriksaan fisik

Pengkajian terhadap perubahan fisik yang ada kaitanya dengan

KEP meliputi ; umur, BB, lingkar kepala, lingkar lengan atas, tinggi

badan, turgor kulir, rambut apakah mudah dicabut atau tidak, konjungtiva

anemia atau tidak, apatis atau tidak, cengeng atau tidak, ekstremitas edema

atau tidak.

Page 5: Asuhan keperawatan KEP

BAB 3

APLIKASI KASUS

Kasus

An. A, seorang anak perempuan berusia 4 tahun dirawat di rumah sakit dengan

keluhan sering BAB sekitar 5-6 kali sehari dan tidak mau makan juga minum, terutama

sejak dua minggu terakhir. Pasien baru dibawa ke rumah sakit karena tidak memiliki

biaya untuk berobat. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan : BB 13 kg, TB 100 cm, rambut

kusam dan kering, kulit kering dan garis yang dalam, mata sayu dan sembab, perut

buncit, kaki bengkak, suhu rabaan dingin, pada palpasi terdapat pembesaran hepar 1-2

cm. Selain itu Ibu mengatakan anaknya sulit berjalan 2 minggu terakhir ini. Hasil

pemeriksaan lab menunjukkan: Hb.8,7 . Gula darah sewaktu 52 gr%, K = 3mEq/l, Mg = 1

mEq/l, S: 38oC, RR=28x/menit.

Selama dilakukan pengkajian oleh perawat, klien selalu melihat pada ibunya dan

mimik muka seperti mau menangis. Klien tinggal di daerah padat penduduk, dan

rumahnya seluas 42 m2. Ayah klien bekerja tidak tentu, tetapi sering menjadi buruh di

pasar. Sedangkan ibunya tidak bekerja, hanya sesekali menerima cucian orang lain.

A. Pengkajian

1. Data Umum

a. Identitas Kepala Keluarga

Nama kepala keluarga : Tn. S

Umur : 35 Tahun

Alamat : Jalan Sasila No. XX, Sidoarjo

Nomor Telepon : 081217808XXX

Pekerjaan : Buruh di Pasar

Pendidikan : SMA

Agama dan Suku : Islam/Jawa

Bahasa Sehari-hari : Indonesia

Jarak yankes terdekat : 4 km

Alat Transportasi : Sepeda motor

Page 6: Asuhan keperawatan KEP

a) Komposisi Keluarga

Data Anggota Keluarga

Nama Sarman Mamik Ani

Hubungan

dengan KK

Kepala keluarga Ibu rumah

tangga

Anak

Umur 35 tahun 29 Tahun 4 tahun

Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Perempuan

Suku Jawa Jawa Jawa

Pendidikan

terakhir

SMA SMA -

Pekerjaan

saat ini

Buruh Pasar Ibu rumah

tangga

Belum

Status gizi

(TB, BB,

BMI)

TB: 168 cm

BB: 65 kg

TB: 154 cm

BB: 62 kg

TB: 100 cm

BB: 13 kg

TTV (TD, N,

S, P)

TD: 120/70 mmHg

N: 75 x/menit

S:36,0 0C

RR:20x/menit

TD: 125/90

mmHg

N: 70 /menit

S: 35,90C

RR:17 x/menit

N: 90x/menit

S:360C

RR: 24x/menit

Status

imunisasi

dasar

Lengkap Lengkap Lengkap

Alat bantu/

protesa

X X X

Penampilan

umum

Baik, menjawab

pertanyaan dengan

jelas

Baik,

menjawab

pertanyaan

dengan jelas

Rambut kusam dan

kering, kulit kering dan

garis yang dalam,

tampak pendiam, mata

sayu dan sembab, perut

buncit, kaki bengkak,

Page 7: Asuhan keperawatan KEP

suhu rabaan dingin

Status

kesehatan

saat ini

Saat ini tidak

menderita penyakit

Saat ini tidak

menderita

penyakit

Saat ini menderita

penyakit kekurangan

energy dan protein

Riwayat

penyakit/

alergi

Tidak ada Mempunyai

alergi obat

Tidak ada

Page 8: Asuhan keperawatan KEP

b) Genogram :

Ayah Ibu

Keterangan :

c) Tipe Keluarga

Laki-Laki

Perempuan

Laki-Laki Meninggal

Perempuan Meninggal

==

=

=

=

= Tinggal Serumah = Individu yang

sakit

Th. 1993 (Tumor

Kandungan)

Th. 1991

35 27

4

Page 9: Asuhan keperawatan KEP

Keluarga ini tergolong dalam Nuclear family karena dalam satu rumah

terdapat Ayah, Ibu dan 1 Anak, sehingga akan dapat mempercepat

penularan penyakit jika salah satu anggota keluarga menderita penyakit

yang dapat menular.

d) Suku Bangsa (Etnis)

Keluarga Tn. S berbudaya suku jawa dan mempunyai adat seperti suka

mengadakan megengan dan mengadakan 100 harian pada anggota

keluarga yang sudah tiada. Sebagian besar masyarakat adalah etnis

jawa, ada beberapa kegiatan lingkungan yang masih berhubungan erat

dengan nilai etnis diantaranya selametan, megengan dan lain-lain. Tn. S

dan Ny. M berpakaian sesuai dengan perkembangan zaman sekarang.

Pengambil keputusan dalam keluarga Tn. S adalah siapa yang benar.

Menurut keterangan Ny. N, jika ada anggota keluarga yang sakit di

tangani sendiri seperti langsung di beri obat dan jika sampai 3 hari tidak

ada perubahan di bawa ke Dokter. Bahasa yang digunakan adalah

bahasa Indonesia, terkadang berbahasa Jawa dalam berkomunikasi

dengan tetangga. Tidak ada hambatan komunikasi dalam keluarga

khususnya penggunaan bahasa.

e) Agama dan Kepercayaan

Semua anggota keluarga menganut agama islam dan memiliki

pandangan yang sama dalam praktik keyakinan beragama. Menurut Tn.

S penyakit itu takdir Allah dan akan selalu mengupayakan kesembuhan

semua anggota keluarga jika ada yang sakit.

f) Status Sosial Ekonomi Keluarga

Kepala Keluarga : Rp. 700.000 -,/bln

Istri : -

Anak ke 1 : -

Page 10: Asuhan keperawatan KEP

Menurut Ny. M pendapatan keluarganya cukup untuk membiayai

kebutuhan sehari-hari. Kebutuhan yang dikeluarkan meliputi

pengeluaran untuk kebutuhan hidup sehari-hari, biaya sekolah 2 anak,

listrik, air dan makan. Keluarga mempunyai TV dan kulkas dan bila ada

sisa uangnya di tabung sebagian.

g) Aktivitas Rekreasi Keluarga

Setiap hari  KK dan keluarga dalam memenuhi kebutuhan akan rekreasi

dan hiburan biasanya bersih-bersih rumah, berkumpul dengan keluarga,

untuk anak ke-1 sedang mengalami gangguan pertumbuhan dan

perkembangan, tetapi pada saat tertentu keluarga juga mengadakan

rekreasi bersama keluarga besar.

2. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

a. Tahap keluarga saat ini

Keluarga Tn. S mempunyai 1 orang anak. Anak ke-1 berusia 4 tahun. Maka

keluarga Tn. S berada pada tahap perkembangan keluarga dengan anak pra

sekolah.

b. Tahap Perkembangan Keluarga yang Belum Terpenuhi

Tahap yang belum ada adalah tahap dengan keluarga usia sekolah dan

sebentar lagi mungkin terjadi sehingga keluarga sudah memikirkan kearah

sana.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Riwayat keluarga sebelumnya

Riwayat keluarga dari pihak suami: Ayah dari Tn. S tidak pernah mengalami

penyakit yang serius dan Ibu dari Tn. S mempunyai tumor kandungan.

Riwayat keluarga dari pihak istri: Ayah dari Ny. M tidak pernah mengalami

penyakit yang serius dan Ibu dari Ny. M mempunyai penyakit diabetes karena

pola hidup bukan keturunan.

Page 11: Asuhan keperawatan KEP

b. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga saat ini

Tn. S: Keadaan sehat, tidak pernah sakit serius. Jika merasa tubuhnya tidak

sehat, Tn. S langsung berolahraga seperti lari seminggu 3 kali dan tubuhnya

langsung membaik. Tetapi Tn. S jika merasakan tubuhnya tidak enak biasanya

di pijit dan di kerok.

Ny. N: Keadaan sehat, tidak pernah sakit serius

An. A : Keadaan kurang sehat karena menderita penyakit kekurangan energy

dan protein.

c. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

Jika sakit keluarga Tn. S dan Ny. M melakukan manajemen sendiri misalnya

dengan membeli obat di warung atau apotik terdekat, jika tidak kunjung

sembuh selama 3 hari maka langsung dibawa ke dokter atau RSAL.

4. Pengkajian Lingkungan

a. Karakteristik rumah

a) Luas rumah : Panjang = 12 m2 , Lebar = 5 m2

b) Ventilasi : Tidak ada ventilasi hanya pintu depan dan belakang.

c) Pencahayaan : Cukup

d) Lantai : keramik hitam

e) Kebersihan rumah : Kurang, karena banyak barang yang berserakan

sehingga berantaakan.

f) Jenis bangunan : Permanen.

Page 12: Asuhan keperawatan KEP

Denah Rumah :

Gambarkan kondisi rumah

Rumah terdiri dari ruang tamu, 2 kamar tidur, 1 ruang keluarga, dapur, kamar

mandi. Dibagian depan depan rumah terdapat teras yang dilengkapi dengan 2 kursi

dan 1 meja yang terbuat dari kayu dan terdapat sepeda motor. Penataan perabotan

dalam rumah terkesan kurang rapi dan benda benda berserakan, ventilasi dirasa

kurang dan penerangan cukup, lantai dari keramik hitam, tembok permanent, kuat

TERAS

Kamar 1

B

U

ST

Ruang Keluarga

Kamar 2

Tempat makan Kamar Mandi

DapurTempat Jemuran Kering

Page 13: Asuhan keperawatan KEP

dan dapat melindungi suhu dingin maupun gangguan keamanan yang lain. Semua

kamar tidur kurang ventilasi dan penerangan sudah cukup.

a. Dapur terkesan kurang bersih dan cukup sempit.

b. Peralatan mandi lengkap dan setiap anggota keluarga memiliki peralatan mandi

tersendiri, bak mandi dikuras 2 minggu sekali dan tidak ada jentik-jentik

nyamuk.

c. Hunian tempat tidur untuk satu kamar di huni 3 orang (ayah, ibu, Icha), satu

kamar dihuni 1 orang (Brigita). Privasi orang yang ada dikamar terjamin

karena memiliki pintu dan kunci.

d. Ada binatang peliharaan yaitu ayam saat pengkajian tidak ada ayam yang

tampak berkeliaran.

e. Keluarga mengatakan bahwa mereka aman tinggal dalam rumah dan dapat

melakukan kegiatan dengan leluasa. Keluarga merasa aman karena sudah ada

pagar dan pintu yang kuat.

f. Anggota keluarga mengatakan bahwa mereka dapat melakukan aktivitas

dengan leluasa dan tidak merasa terganggu orang dari luar.

g. Rumah relative aman dari resiko kecelakaan ataupun ancaman criminal.

Rumah dikelilingi pagar permanen, pintu kuat dan jalan di depan rumah

relative sepi jarang dilalui kendaraan besar sehingga resiko kecelakaan kecil.

h. Sampah rumah tangga dikelola oleh dinas kebersihan dan diangkut setiap hari

setiap jam 5. Keluarga merasa tidak ada masalah dengan pembuangan sampah.

i. Anggota keluarga merasa puas dengan penataan rumah karena menyadari

rumahnya sempit.

b. Karakteristik tetangga

Tetangga sebelah kanan dan kiri rumah selalu memperhatikan kesehatan

keluarga Tn. S dengan menjenguk bersama sama jika ada anggota keluarga

Tn. S yang sakit.

c. Mobilitas geografis keluarga

Keluarga tinggal menetap sejak tahun 1990.

Page 14: Asuhan keperawatan KEP

d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

Ny. M mengikuti arisan dengan 2 kali dalam sebulan tetapi tidak ikut

pengajian dalam kompleks rumahnya.

e. System pendukung keluarga

Saat sekarang anggota keluarga dalam keadaan sehat. Tetapi jika sakit dan

perlu biaya perawatan rumah sakit biasanya keluarga memakai BPJS untuk

meringankan biaya perawatan.

5. Struktur Keluarga

Keluarga Tn. S merupakan keluarga inti yang terdiri dari kepala keluarga, istri

dan 1 orang anak.

a. Pola komunikasi keluarga

Pola komunikasi keluarga dilakukan secara terbuka, bahasa yang digunakan

adalah bahasa Indonesia terkadang menggunakan bahasa Jawa. Keluarga

tidak memiliki kesulitan bahasa dalam penerimaan pesan.

b. Struktur kekuatan keluarga

Pengendali keluarga adalah Tn.S sebagai kepala keluarga. Keputusan

diambil oleh siapa yang benar tetapi melalui musyawarah dengan seluruh

anggota keluarga.

c. Struktur peran

Peran kepala keluarga mencari nafkah, tugas istri sebagai ibu rumah tangga

dan juga merawat anak. Pendidikan anak dilakukan bersama. Model peran

yang dianut lebih dominan pada ibu dan selama ini tidak terjadi konflik

peran keluarga.

d. Nilai atau norma keluarga

Norma keluarga yang berkaitan dengan kesehatan adalah bila ada keluarga

yang sakit, jika tidak terlalu parah ditangani sendiri dengan membeli obat,

Page 15: Asuhan keperawatan KEP

tetapi jika tidak sembuh dalam 3 hari dibawa ke Rumah Sakit Angkatan

Laut atau ke dokter.

6. Fungsi Keluarga

a. Fungsi afektif

Tn. S dan ny. M telah memberikan kebutuhan makan, bermain kepada anak-

anaknya, tetapi perhatian kesehatan pada anak keduanya kurang

dikarenakan An. A kekurangan energy dan protein.

b. Fungsi sosial

Interaksi dalam keluarga baik. Interaksi sosial dengan tetangga baik.

Keluarga juga sering bertegur sapa dengan tetangga dekat.

c. Fungsi reproduksi

Tn. S dan Ny. M memiliki satu orang anak. Anak yang pertama berusia 4

tahun. Ny. N memakai KB spiral sejak 2012 dan belum ganti.

d. Fungsi ekonomi

Penghasilan Tn. S dalam 1 bulan adalah delapan ratus ribu rupiah untuk

memenuhi kebutuhan sehari-hari dan sisanya di tabung.

e. Fungsi kesehatan

Apabila ada salah satu keluarga yang sakit, bila ada keluarga yang sakit, jika

tidak terlalu parah ditangani sendiri dengan membeli obat tetapi jika tidak

sembuh dalam waktu 3 hari langsung dibawa ke Rumah Sakit Angkatan

Laut atau ke dokter.

7. Stress dan Koping Keluarga

a. Stressor jangka pendek

Ibu mengatakan tidak ada masalah yang berat selama ini.

b. Stressor jangka panjang

Menurut keluarga, stressor jangka panjang tidak ada. Menurut keluarga, bila

ada masalah, mereka menyelesaikannya dengan pelan-pelan, tidak usah di

buat stress.

Page 16: Asuhan keperawatan KEP

c. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi atau stressor

Jika ada masalah, keluarga menghadapi dengan tenang, mencari alternatif

penyelesaiannya. Dan meyakini setiap masalah ada jalan keluarnya.

Menurut keluarga, masalah yang sangat penting adalah bila ada salah satu

anggota keluarga yang sedang sakit. Karena keluarga adalah bagian

terpenting dalam hidup. Bila ada masalah kesehatan yang ringan ditangani

dahulu, jika tidak sembuh secepatnya dibawa ke dokter.

d. Strategi koping yang digunakan

Koping yang digunakan adalah dengan memecahkan masalah secara

bersama-sama. Apabila tidak menemukan pemecahannya atau mengalami

kebuntuan biasanya keluarga saling berdiskusi agar masalah akan cepat

terselesaikan dengan benar.

e. Strategi adaptasi disfungsional

Tidak terlihat adaptasi yang disfungsional.

8. Pola Aktivitas Sehari-hari

Tn. S bekerja sebagai Angkatan Laut dari pagi jam 08.00 samapi jam 15.00 sore

sedangkan Ny. N bekerja dirumah mengurus 1 anaknya, seperti: menyiapkan

makan, membersihkan rumah dan kebutuhan sehari-hari lainnya.

Tn. S Ny. N T

Pola

makanan

3x sehari 3x sehari 3x sehari

Pola Minum 2 L 1 L 500 ml

Istirahat 6 jam 6 jam 8 jam

BAK 650 ml 500 ml 650 ml

BAB 1x sehari 1x sekali 1x sehari

Kebersihan

Diri

Mandi 2x

sehari (pagi

dan sore)

Mandi 2x

sehari (pagi

dan sore)

Mandi 2x

sehari (pagi

dan sore)

Olahraga - - -

Page 17: Asuhan keperawatan KEP

9. Perilaku Tidak Sehat

Tn. S selalu merokok didalam rumah tetapi jika merokok pintunya di buka jika

sedang merokok.

10. Spiritual

Tn S dan Ny. M mengatakan tidak pernah beribadah di masjid atau musholla

selain sholat jumat, sholat idul fitri dan sholat idul adha.

11. Psikososial

Keadaan emosi keluarga saat ini baik. Tidak mengalami konflik dalam keluarga

namun interaksi dengan tetangga sekitar juga sangat baik.

12. Faktor Resiko Masalah Kesehatan

An. A sekarang menderita penyakit kekurangan energy dan protein rambut

kusam dan kering, kulit kering dan garis yang dalam, tampak pendiam, mata

sayu dan sembab, perut buncit, kaki bengkak, suhu rabaan dingin, pada palpasi

terdapat pembesaran hepar 1-2 cm. Hasil pemeriksaan lab menunjukkan : Hb.8,7

. Gula darah sewaktu 52 gr%, K = 3mEq/l, Mg = 1 mEq/l. (BB An. A=13 kg)

Ideal BB=16 kg

13. Pemeriksaan Fisik

No

.

Komponen Tn. S Ny. M An. A

1. Kepala Rambut

pendek

lurus,

hitam,

bersih,

tidak ada

Rambut

hitam agak

keriting

dan

pendek,

tidak ada

Rambut

kusam dan

kering

Page 18: Asuhan keperawatan KEP

kelainan kerontoka

n dan

tidak ada

luka pada

kulit

kepala.

2. Mata Sklera

tidak

ikterus,

konjungtiv

a tidak

anemis.

Tidak

memakai

kaca mata.

Sklera

tidak

ikterus,

konjungtiv

a tidak

anemis.

Tidak

memakai

kaca mata.

Mata Sayu

dan Sembab

3. Telinga Bersih,

tidak ada

serumen,

dan tidak

ada luka

Bersih,

tidak ada

serumen,

dan tidak

ada luka

Bersih,

tidak ada

serumen,

dan tidak

ada luka

4. Hidung Bersih,

tidak ada

sekret,

tidak ada

kelainan

Kurang

Bersih,

ada lender,

ada sedikit

kelainan

karena

menderita

sinusitis.

Bersih,

tidak ada

sekret, tidak

ada

kelainan

5. Mulut Stomatitis

tidak ada,

tidak ada

Stomatitis

tidak ada,

tidak ada

Stomatitis

tidak ada,

tidak ada

Page 19: Asuhan keperawatan KEP

lubang

pada gigi,

terdapat

karang

gigi.

lubang

pada gigi,

terdapat

karang

gigi.

lubang pada

gigi, tidak

terdapat

karang gigi.

6. Leher dan

tenggorok

an

Nyeri

tekan (-),

tidak ada

pembesara

n kelenjar

tiroid,

tidak ada

kesulitan

menelan

Nyeri

tekan (-),

tidak ada

pembesara

n kelenjar

tiroid,

tidak ada

kesulitan

menelan

Nyeri tekan

(-), tidak

ada

pembesaran

kelenjar

tiroid, tidak

ada

kesulitan

menelan

7. Dada dan

paru

Pergeraka

n dada

simetris,

tidak ada

penggunaa

n otot

bantu

pernafasan

, ronkhi

(-),

wheezing

(-)

Pergeraka

n dada

simetris,

tidak ada

penggunaa

n otot

bantu

pernafasan

Pergerakan

dada

simetris,

tidak ada

penggunaan

otot bantu

pernafasan,

ronkhi (-),

wheezing

(-)

8. Jantung Bunyi

jantung I

dan II

normal

Bunyi

jantung I

dan II

normal

Bunyi

jantung I

dan II

normal

9. Abdomen Bunyi Bunyi Bunyi usus:

Page 20: Asuhan keperawatan KEP

usus:

12x/menit,

tidak ada

nyeri

tekan.

usus:

12x/menit,

tidak ada

nyeri

tekan.

18x/menit,

terdapat

pembesaran

.

10. Ekstremita

s

Tidak ada

kelainan,

pergeraka

n bebas,

tidak ada

cedera.

Tidak ada

kelainan,

pergeraka

n bebas,

tidak ada

cedera.

Kaki

bengkak.

11. Kulit Bersih,

turgor

kulit baik,

tidak ada

sianosis,

tidak ada

bekas

luka, tidak

ada

infeksi.

Bersih,

turgor

kulit baik,

tidak ada

sianosis,

tidak ada

bekas

luka, tidak

ada infeksi

Kulit kering

dan garis

yang dalam

12. Kuku Pendek

dan bersih.

Pendek

dan bersih

Pendek dan

bersih.

13. BB BB = 65

kg

BB = 62

kg

BB =13 kg

14. TB TB = 168

cm

TB = 154

cm

TB = 100

cm

15. TTV TD:

120/70mm

Hg

N: 75

TD:

120590

mmHg

N: 70

N:

90x/menit

S:360C

RR:

Page 21: Asuhan keperawatan KEP

x/menit

S:36,0 0C

RR:20x/m

enit

/menit

S: 35,90C

RR:17

x/menit

24x/menit

16. Kesimpula

n

Saat dikaji

Tn. S

dalam

keadaan

sehat dan

menjawab

pertanyaan

dengan

jelas dan

baik.

Saat dikaji

Ny. L

dalam

keadaan

kurang

sehat

karena

sedang

menderita

sinusitis

tetapi

menjawab

pertanyaan

dengan

jelas dan

baik.

Saat dikaji

An.A dalam

keadaan

kurang

sehat,

tampak

pendiam,

mata sayu

dan sembab,

perut

buncit, kaki

bengkak,

suhu rabaan

dingin

Analisa Data

No Data Masalah Keperawatan

1 DS : Ibu mengatakan anaknya tidak mau

makan terutama sejak 2 minggu terakhir

dan diare 5-6x/hari.

DO : Perut buncit, BB=13 kg

Rumus IMT= BB (kg) : (TB)2 m

= 13 : 12 = 13 sehingga An. A kekurangan

berat badan karena IMT <20.

Ketidakseimbangan nutrisi :

kurang dari kebutuhan tubuh

pada An. A di Keluarga Tn. S

Domain 2 : Nutrisi

Kelas 1 : Ingestion, 00002

halaman 161

Page 22: Asuhan keperawatan KEP

2 DS : Ibu mengatakan tidak mau minum

terutam sejak 2 minggu ini.

DO : Kulit kering, rambut kusam dan

kering, peningkatan suhu tubuh 38oC.

Kekurangan volume cairan

pada An. A di Keluarga Tn. S

Domain 2= Nutrisi

Kelas 5 = Hidrasi, 00027

halaman 177

3 DS : Ibu mengatakan anaknya sulit

berjalan terutama sejak 2 minggu

terakhir.

DO : Kaki bengkak, RR=28x/menit, klien

nampak kelelahan.

Intoleransi aktivitas pada An.

A di Keluarga Tn. S

Domain 4 = Aktivitas/Istirahat

Kelas 4 =

Cardiovascular/Pulmonary

Responses, 00092 halaman

225

Scoring

a) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh pada An. A di

Keluarga Tn. S

No. Kriteria Bobot Nilai Pembenaran

1 Sifat masalah

Skala : Tidak Sehat

1 3/3 x 1 =1 Bersifat tidak sehat

karena An. A sudah

2 minggu ini tidak

mau makan.

2 Kemungkinan

masalah dapat

diubah

Skala : Sebagian

2 1/2 x 2 =1 Dengan diberikan

pendidikan

kesehatan tentang

nutrisi

kemungkinan Ibu

klien mau

Page 23: Asuhan keperawatan KEP

menambah gizi

makanan An. A

3 Potensial masalah

untuk dicegah

Skala : Cukup

1

2/3 x 1 =

2/3

Setelah diberi

saran, Ny. M akan

melakukan

perubahan dalam

memberi makan

agar gizi anaknya

terpenuhi

4 Menonjolnya

masalah

Skala :

Masalah berat,

harus segera di

tangani

1

2/2 x 1 = 1 Apabila ada

anggota keluarga

Tn. S yang sakit,

biasanya hanya

membeli obat di

sekitar rumah dan

tidak perlu ke

dokter kecuali

dalam 3 hari belum

sembuh.

Jumlah 5 11/3

b) Kekurangan volume cairan pada An. A di Keluarga Tn. S

No. Kriteria Bobot Nilai Pembenaran

1 Sifat masalah

Skala : Ancaman

Kesehatan

1 2/3 x 1

=2/3

Bersifat ancaman

kesehatan karena

jika tidak segera di

tangani An. A akan

dehidrasi.

2 Kemungkinan

masalah dapat

2 1/2 x 2 =1 Dengan diberikan

pendidikan

Page 24: Asuhan keperawatan KEP

diubah

Skala : Sebagian

kesehatan tentang

cairan tubuh, maka

Ibu klien dapet

memperhatikan

asupan cairan klien

dengan baik.

3 Potensial masalah

untuk dicegah

Skala : Cukup

1

2/3 x 1 =

2/3

Setelah diberi

saran, Ny. M akan

melakukan

perubahan dalam

pemberian cairan

supaya di

perhatikan.

4 Menonjolnya

masalah

Skala :

Masalah berat,

harus segera di

tangani

1

2/2 x 1 = 1 Apabila ada

anggota keluarga

Tn. S yang sakit,

biasanya hanya

membeli obat di

sekitar rumah dan

tidak perlu ke

dokter kecuali

dalam 3 hari belum

sembuh.

Jumlah 5 10/3

c) Intoleransi aktivitas pada An. A di Keluarga Tn. S

No. Kriteria Bobot Nilai Pembenaran

Page 25: Asuhan keperawatan KEP

1 Sifat masalah

Skala : Ancaman

kesehatan

1 3/3 x 1 =1 Apabila tidak di

tangani segera

maka An. A akan

mengalami

kekakuan sendi.

2 Kemungkinan

masalah dapat

diubah

Skala : Sebagian

2 1/2 x 2 =1 Dengan di latih

mobilisasi

kemungkinan An.

A dapat

beraktivitas dengan

normal.

3 Potensial masalah

untuk dicegah

Skala : Cukup

1

2/3 x 1 =

2/3

Setelah diberi

saran, Ny. M akan

lebih sering melatih

anaknya untuk

mobilisasi.

4 Menonjolnya

masalah

Skala :

Ada masalah tetapi

tidak perlu di

tangani

1

1/2x1=1/2 2 minggu ini Ibu

Klien hanya

mengompres kaki

bengkak anaknya

dengan air hangat

dan tidak di beri

obat.

Jumlah 5 19/6

B. Diagnosa Keperawatan

1) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh pada An. A di

Keluarga Tn. S.

2) Kekurangan volume cairan pada An. A di Keluarga Tn. S.

3) Intoleransi aktivitas pada An. A di Keluarga Tn. S.

Page 26: Asuhan keperawatan KEP

C. Intervensi Keperawatan

Nama Kepala Keluarga : Tn. S

Alamat : Jalan Sasila No. XX Komplek TNI AL, Sidoarjo

No

Diagnosis

Keperawatan

Komunitas

NOC Sasaran NIC

1 Ketidakseimba

ngan nutrisi :

kurang dari

kebutuhan

tubuh pada An.

A di Keluarga

Tn. S.

NOC : Nutritional Status

(Status Nutrisi)

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

keluarga, maka keluarga

mampu mengenal

masalah kesehatan

tentang status nutrisi

dengan indicator :

1. Nutrisi tercukupi

dari (1) ke (3)

2. Asupan makanan

tercukupi dari (2) ke

(4)

Keterangan :

1= tidak pernah

menunjukkan

2= jarang menunjukkan

3= kadang – kadang

menunjukkan

4= sering menunjukkan

5= selalu menunjukkan

Keluarga

Tn. S

NIC = Pemauntauan

Gizi (Nutritional

Monitoring)

Kegiatan : Mengenal

masalah kesehatan

1. Mengidentifikasi

perubahan terbaru

dalam berat badan.

2. Mengidentifikasi

perubahan terbaru

dalam nafsu makan

dan aktivitas.

3. Mengidentifikasi

kelainan pada sistem

muskuloskeletal

(misalnya,

pengecilan otot,

nyeri sendi, patah

tulang, dan postur

tubuh yang buruk).

Page 27: Asuhan keperawatan KEP

D. Implementasi Keperawatan

No.

DxWaktu dan

TempatTindakan Keperawatan Respon Keluarga

1. Sabtu,

2 Januari 2016

Jam 08.00-

09.00 WIB

Ruang tamu

keluarga Tn. S

1. Mengucapkan salam

2. Mengingatkan kontrak dan

tujuan.

3. Menanyakan kepada

keluarga Tn. S tentang

kondisi kesehatan saat ini.

4. Mengidentifikasi

perubahan terbaru dalam

berat badan.

5. Mengidentifikasi

perubahan terbaru dalam

nafsu makan dan aktivitas.

6. Mengidentifikasi kelainan

pada sistem

muskuloskeletal (misalnya,

pengecilan otot, nyeri

sendi, patah tulang, dan

postur tubuh yang buruk).

1. Menjawab salam

2. Keluarga kooperatif dan

menyetujui kontrak yang

ditentukan

3. Tn. S mengatakan

kondisi anaknya kurang

sehat dikarenakan tidak

mau makan dan sulit

berjalan selain itu

rambut dan kulit

anaknya kering

4. .Tn. S mengatakan tidak

mengerti jika anaknya

mengalami penurunan

berat badan.

5. Tn. S dan Ny. M

mengatakan tahu jika

sejak 2 minggu lalu

anaknya kurang nafsu

makan dan sulit

beraktivitas.

Page 28: Asuhan keperawatan KEP

6. Tn. S dan Ny. M

mengatakan tidak tahu

hubungan postur tubuh

yang buruk maupun

keadaan anaknya yang

sulit berjalan sejak 2

minggu lalu dengan

kesehatan anaknya.

-

E. Evaluasi

No Tanggal dan Waktu Evaluasi

1 14 Januari 2016 S : Tn. S dan Ny. M mengatakan bisa

mengidentifikasi perubahan nafsu makan pada

anaknya sejaak 2 minggu ini dan ingin mengobati

anaknya dengan asupan nutrisi yang lebih baik lagi.

O : Rambut dan Kulit an. A masih terlihat kering

A : Masalah tercapai sebagian

P : Intervensi di lanjutkan