ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN TRAUMA KEPALA

BAB I PENDAHULUAN

1. Definisi PenyakitComutio cerebri (Trauma Kepala) adalah luka yang terjadi pada kulit kepala, tulang kepala atau otak (Billing dan Stokes, 1982).Trauma kepala dapat mempengaruhi perubahan fisik maupun psikologis bagi klien dan keluarganya (Siahaan, 1994).

2. Tanda dan gejalaTingkat keparahan trauma kepala:- Trauma kepala ringan, nilai Skala Koma Glasgow (GCS) 13-15,

dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit, tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusio serebri maupun hematoma.

- Trauma kepala sedang, nilai Skala Ko9ma Glasgow (GCS) 9-12, kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebihg dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak.

- Trauma kepala berat, nilai Skala Koma Glasgow (GCS) 3-8, kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam, juga meliputi kontusio serebral-laserasi-hematoma intrakranial.

Tanda dan gejala trauma kepala :- Pingsan setelah trauma dibawah 10 mnt.- Nyeri kepala- Mual muntah- Amnesia sesaat/sementara (lupa kejadian).

3. Patofisiologi

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel syaraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi.Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan me3niombulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala. Gejala permulaan disfungsi serebral, pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia

atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan normal aliran darah serebral (CBF) adalah 50 – 60 ml/mnt/100gr jaringan otak yang merupakan 16% daricurah jantung/kardiak output (CO). Trauma kepala sampai otak tentunya akan menimbulkan gangguan pada sistem-sistem besar tubuh yang dikendalikan oleh otak, diantaranya sistem kardiovaskuler, respiratori, metabolisme, gastrointestinal, mobilisasi fisik. Selain itu juga mempengaruhi faktor psikologis.

4. Pemeriksaan penunjang

- Laboratorium darah rutin:Hb, hematokrit, lekosit, trombosit, elektrolit, ureum, kreatinin, glukosa, golongan darah, analisa gas darah bila perlu.

- Foto kepala: AP, Lateral, Towne.- Foto sevical bila ada tanda-tanda frakturt servical.- CT- Scan- Arteriografi kalau perlu.- Burr Holes: dilakukan bila keadaan pasien cepat memburuk disertai

dengan penurunan kesadaran

5. Manajemen terapi

- Obat-obatan: Dexamethason/Kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma.

- Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.

- Pemberian analgetika.- Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20%

atau glukosa 40% atau gliserol 10%.- Antibiotika yang mengandung barier darah otak (penisilin) atau

untuk infeksi anaerob diberikan metronidazole.- Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak

dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus dektrose 5%, aminofisin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.

- Pembedahan.- Pada trauma berat. Karena hari-hari pertyama didapat penderita

mengalami penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit, maka hari-hari [ertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dekstrose 5% 8 jam pertama, Ringe dekstrose 8 jam kedua dan Dekstrose 5% 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui nasogastric tube (2500-3000 cc TKTP). Pemberian protein tergantung nilai urea N.

BAB IIStandar Asuhan Keperawatan

1. Masalah yang lazim muncul pada klien

a. Pola nafas tidak efetifb. Perfusi Jaringan tidak efektifc. Kelebihan Volume Cairand. Cemase. Nyeri akutf. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

a Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea- Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal

Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24

- Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml saat

istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

- Timing rasio - Penurunan kapasitas vital

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway

patency Vital sign Status

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif

dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC : Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika

perlu Keluarkan sekret dengan batuk

atau suction Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa

basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen Bersihkan mulut, hidung dan

secret trakea Pertahankan jalan nafas yang

Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang - Imaturitas Neurologis

paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda

hipoventilasi Monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan

RR Catat adanya fluktuasi

tekanan darah Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama

pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan

abnormal Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

b Perfusi jaringan tidak efektifDefinisi :Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapilerBatasan karakteristik : Renal

- Perubahan tekanan darah di luar batas parameter - Hematuria - Oliguri/anuria - Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin

Gastro Intestinal - Secara usus hipoaktif atau tidak ada - Nausea- Distensi abdomen- Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness)

Peripheral - Edema - Tanda Homan positif - Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, air/kelembaban) - Denyut nadi lemah atau tidak ada - Diskolorisasi kulit - Perubahan suhu kulit - Perubahan sensasi - Kebiru-biruan - Perubahan tekanan darah di ekstremitas

NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :a. mendemonstrasikan status

sirkulasi yang ditandai dengan : Tekanan systole

dandiastole dalam rentang yang diharapkan

Tidak ada ortostatikhipertensi

Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: berkomunikasi dengan

jelas dan sesuai dengan kemampuan

menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi

memproses informasi

NIC :

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk

mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi

Gunakan sarun tangan untuk proteksi

Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung

Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis

Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

- Bruit - Terlambat sembuh - Pulsasi arterial berkurang - Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada

penurunan kaki Cerebral

- Abnormalitas bicara - Kelemahan ekstremitas atau paralis - Perubahan status mental - Perubahan pada respon motorik - Perubahan reaksi pupil - Kesulitan untuk menelan - Perubahan kebiasaan

Kardiopulmonar - Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter- Penggunaan otot pernafasan tambahan - Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)- Abnormal gas darah arteri - Perasaan ”Impending Doom” (Takdir terancam) - Bronkospasme - Dyspnea - Aritmia - Hidung kemerahan - Retraksi dada - Nyeri dada

Faktor-faktor yang berhubungan : - Hipovolemia - Hipervolemia - Aliran arteri terputus - Exchange problems - Aliran vena terputus

membuat keputusan dengan benar

menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

- Hipoventilasi - Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri - Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau

membran kapiler - Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah - Keracunan enzim - Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb- Penurunan konsentrasi Hb dalam darah

c Kelebihan volume cairanDefinisi : Retensi cairan isotomik meningkatBatasan karakteristik :

- Berat badan meningkat pada waktu yang singkat - Asupan berlebihan dibanding output - Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah,

peningkatan CVP - Distensi vena jugularis - Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe,

suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion

- Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis

- Suara jantung SIII- Reflek hepatojugular positif - Oliguria, azotemia - Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

Faktor-faktor yang berhubungan : - Mekanisme pengaturan melemah - Asupan cairan berlebihan - Asupan natrium berlebihan

NOC : Electrolit and acid base

balance Fluid balance

Kriteria Hasil: Terbebas dari edema, efusi,

anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada

dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena

jugularis, reflek hepatojugular (+)

Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal

Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

Menjelaskanindikator kelebihan cairan

NIC :

Fluid management

Timbang popok/pembalut jika diperlukan

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Pasang urin kateter jika diperlukan

Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

Monitor vital sign Monitor indikasi retensi /

kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan /

cairan dan hitung intake kalori

harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada

keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi

Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit

urine Monitor serum dan osmilalitas

urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah

orthostatik dan perubahan irama jantung

Monitor parameter hemodinamik infasif

Catat secara akutar intake dan

output Monitor adanya distensi leher,

rinchi, eodem perifer dan penambahan BB

Monitor tanda dan gejala dari odema

d CemasDefinisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan

Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas

NOC : Anxiety control Coping Impulse control

Kriteria Hasil : Klien mampu

mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Vital sign dalam batas normal

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

Gunakan pendekatan yang menenangkan

Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres

Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

Dorong keluarga untuk menemani anak

Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh

perhatian Identifikasi tingkat kecemasan

Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

e Nyeri akutDefinisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati- Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan

kacau, menyeringai)- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses

berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

NOC : Pain Level, pain control, comfort level

Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu

penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang

NIC :Pain Management

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan

- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

normal dukungan Kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan

nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

Ajarkan tentang teknik non farmakologi

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika

ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik,

kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

Cek riwayat alergi

Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhDefinisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA

(Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

NOC : Nutritional Status : Nutritional Status : food and

Fluid Intake Nutritional Status : nutrient

Intake Weight control

Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat

badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan

tinggi badan

NIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

Berikan substansi gula

- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan

fungsi pengecapan dari menelan

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat

badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas

yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau

orangtua selama makan Monitor lingkungan selama

makan Jadwalkan pengobatan dan

tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total

protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan

perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik,

hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J, 1999, Buku saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8, EGC, Jakarta

Doenges, M.E, Moorhouse, M. F, Geissler, A.C, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta

McCloskey, J.C, Bulechek, G.M, 1996, Nursing Intervention Classification (NIC), ,Mosby, St. Luis

NANDA, 2001, Nursing Diagnoses : Definition and Classification 2001 – 2002, Philadelpia

Bandini, Nancy Swift, Manual of Nursing, Little Brown And Company, Boston, 1993 Neurological

Long, B. c, Phipps, Wj, Esential of Medical Surgical Nursing, CV, Mosby Company, St. Luis. 1985