Asuhan Keperawatan Pada Dc

download Asuhan Keperawatan Pada Dc

of 77

  • date post

    15-Oct-2015
  • Category

    Documents

  • view

    54
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Asuhan Keperawatan Pada Dc

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.P DENGAN DECOMP. CORDIS FC IV DI RUANG RAWAT INAP KARDIO RUMAH SAKIT UMUM Dr. SOETOMO SURABAYA

Tempat/ tanggal pengkajian: Ruang rawat inap kardio / senin, 8 Oktober 2001.I. Biodataa. Identitas klien:1. Nama: Tn. P2. Usia : 54 th3. Jenis kelamin: Laki-laki4. Suku/ bangsa: flores/ Indonesia5. Agama: Islam6. Status marital: Menikah7. Pendidikan/ pekerjaan: SLTA/ Swasta8. Bahasa yang di gunakan: Indonesia9. Alamat: Surabaya

b. Penanggung jawab klien1. Nama: Ny. S2. Hubungan dengan klien: Istri3. Umur: 50 th4. Pendidikan/ pekerjaan: SD/ -5. Alamat: Surabaya

II. Alasan masuk rumah sakita. Alasan di rawat:Nyeri dada sebelah kiri dan sesak selama 1 hari ini ( 22/10/01). Klien MRS pada tgl 23-10-2001.b. Keluhan utama:1. Pada saat di kaji klien mengungkapkan sesak pada saat beristirahat dan dada terasa nyeri pada saat bernafas sudah berkurang. 2. Klien mengatakan bahwa rasa nyeri di rasakan di dada kiri menyebar ke punggung dan tangan.3. Klien mengatakan bahwa saat ini rasa sesak dan nyeri dada akan datang jika ia beraktivitas secara berlebihan.III. Riwayat kesehatana. Riwayat kesehatan sebelum sakit ini1. Penyakit yang pernah di alami: Hipertensi sejak + 1 th yang lalu dan DM 4 th.2. Penyebab penyakitnya: Merokok, diet yang tidak seimbang.3. Pernah di rawat/ tempat: Pernah di Ruang kardio RSUD Dr. Soetomo4. Tindakan yang dilakukan: Echo dan ECG5. Lamanya di rawat: + 20 hari6. Riwayat alergi obat/ makanan: -b. Riwayat kesehatan sekarangMenurut Ny. S istri klien, klien mulai merasakan rasa sesak dan dadanya terasa berat sejak + 2 hari yang lalu (sebelum MRS), dan keadaan itu semakin memburuk karena klien mengatakan sesak yang di rasakan semakin hebat sejak 1 hari sebelum MRS (22-10-2001), lalu oleh keluarga dibawa ke RSUD Dr. Soetomo (IRD) pada malam hari sekitar pukul 23.00, lalu klien di sarankan untuk rawat inap di ruang kardio.

c. Riwayat kesehatan keluargaDi dalam keluarga klien menurut Tn. P tidak ada yang menderita penyakit keturunan atau penyakit menular seperti TBC, liver, jantung, kencing manis dan ginjal.

Genogram:

Keterangan:

: Laki-laki. : Perempuan

: Klien : Meninggal: Tinggal dalam satu rumah.

IV. Pola aktivitas hidup sehari-hariAktivitas sehari-hariSebelum MRSDi rumah sakit

A. Makan & minum1. Nutrisia. Pola makanb. Makanan yang disukaic. Makanan pantangan

3 x sehari bebas.Sayur dan buah.-

3 x sehari menu sesuai diet.Sayur dan buahRendah garam.

Aktivitas sehari-hariSebelum MRSDi rumah sakit

2. Minuma. Jenis minumanb. Banyaknya/ 24 jamc. Minuman kesukaanAir putih, teh & kopi.+ 8 gelas/ hariteh & kopi.Air putih3 gelas/ 24 jamair putih & kacang hijau

B. Eliminasi BAB & BAK1. BABa. Frekwensib. Banyaknyac. Warnanyad. Kelainan dan bau2. BAKa. Frekwensib. Banyaknyac. Warnanyad. Kelainan dan bau3. Keringat a. Banyaknyab. Kelainan & bau

1x/ 2 hari.Sedikit Kuning kecoklatanBau khas faeces

2x sehariSedikitKuning jernihKhas urine

Cukupan -

1x/ 2 hariSedikit CoklatBau khas faeces

4 kali perhariCukupan Kuning Khas urine

Cukupan -

C. Istirahat tidur1. Istirahata. Siang2. Tidura. Siangb. Malam c. Kesulitan tidur

-

Tidak pernah tidur siangPukul 24.00-05.30Rasa sesak dan nyeri dada.

Klien bed rest

13.00-14.0022.00-05.00-

Aktivitas sehari-hariSebelum MRSDi rumah sakit

D. Aktivitas1. Pekerjaan yang dilakukan tiap hari2. Pernah bekerja3. Sedang bekerja4. Sebagai5. Jumlah jam kerja dalam 24 jamSelama menderita sakit pasien tidak bekerjaYa, Swasta.-pekerja.10 jam

Klien bed rest dengan aktivitas yang terbatas karena sesak yang di alami.

E. Kebersihan diri1. Mandi2. Gosok gigi3. Cuci rambut4. Potong kuku5. Hambatan untuk melakukan HP2x/ hari2x/ hari3x/ semingguKalau panjangSesak dan nyeri dada

Seluruh kebutuhan HP terpenuhi dengan bantuan dari keluarga dan petugas.Rasa sesak yang di alaminya

F. Rekreasi1. Mendengarkan radio2. Menonton TV3. Olah raga4. Ke tempat hiburan JarangSetiap sore bila senggangKadang-kadang-Tidak pernahTidakTidak pernah-

V. Psikososiala. PsikososialKlien mengatakan bahwa penyakit yang di alaminya saat ini adalah akibat kebiasaan merokoknya pada waktu muda dulu. Klien tampak sering berkomunikasi dengan teman sebangsal. b. Spiritual Klien mengatakan di rumah melaksanakan sholat 5 waktu tetapi di rumah sakit tidak dilakukannya karena sesak jika beraktivitas.VI. Pemeriksaan fisika. Keadaan UmumKlien memakai iva cath pada tangan kanan, klien menggunakan otot bantu nafas saat respirasi. Kesadaran composmentis, GCS 4-5-6, nadi 100 x/mnt, respirasi 24 x/mnt, tensi 130/90 mmHg. b. Head to toe1. Kepala dan rambut:Kepala simetris, rambut agak berombak, banyak yang rontok.2. Penglihatan :Sklera putih, konjungitva merah muda, pupil isokor, reflek cahaya +/+, strabismus (-), klien menggunakan kaca mata.3. Hidung:Bentuk normal, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis, polip (-).4. Telinga:Klien masih mampu mendengarkan dengan baik, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada perdarahan atau peradangan.5. Mulut dan gigi:Tidak ada perdarahan maupun peradangan pada cavum oris, tidak ada stomatitis, ada caries gigi. Tidak ada bengkak atau kemerahan pada faring. 6. Leher:Tidak terdapat peningkatan tekanan vena jugular (JVP 7), tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri telan.7. Thorax/ fungsi pernafasan:Pada inspeksi pengembangan dada simetris, pergerakan dada sedikit mengembang, pada perkusi terdengar suara sonor, fremitus vokal (+), pada auskultasi suara nafas vesikuler.Suara jantung S1 dan S2 tunggal, ictus cordis bergeser ke ICS VI MCL sinistra.8. Abdomen:Tidak terdapat pembesaran hepar, acites (-), bising usus (+) lemah.9. Ektrimitas:Tidak terdapat oedema, klien mampu menggerakkan seluruh ekstrimitas dengan baik.10. Integumen :Wajah tampak pucat, tidak ada lecet pada seluruh tubuh, terdapat luka tusukan iv cath pada tangan kiri.VII.Pemeriksaan penunjang - Thorax foto: Kesimpulan: CTR 51 %.- ECG: Kesimpulan: PJK Old Myocard Infarct anteroseptal- Echo: EF 50 % (FC IV)- Hasil Blood Gas tgl 30/9/01: pH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8, BE 10,2, Kalium 4,2; Natrium 142.- Hasil pemeriksaan lab tgl 1/10/01:Hb 11,7; Leko 8,6; Thrombo 176; Srum Creatinin 2,61;SGOT 51

Masalah yang mungkin timbul antara lain1. Perubahan dalam kardiak output.2. Perubahan dalam perfusi jaringan.3. Intoleransi aktivitas.4. Tidak efektifnya pola pernafasan.5. Perubahan dalam volume cairan.6. Gangguan pertukaran gas.7. Kurangnya perawatan diri.8. Kurangnya pengetahuan.

ANALISA DATANODATAMASALAHETIOLOGI

1.S:

O:Klien mengungkapkan sesak saat ber-aktivitas..- Nadi 100 x/mnt.- Respirasi 24 x/mnt. - Hasil thorax foto: CTR 51 %.- Hasil Echo: EF 51 % Penurunan kardiak output(resiko)Kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan mekanik

2.S:

O:- Klien mengungkapkan segala ke- butuhan dibantu oleh petugas dan keluarga.- Klien mengungkapkan bila ber- aktivitas timbul rasa sesak.- Klien bed rest.- ADL dilakukan diatas tempat tidur.Defisit self care Ketidak simbangan antara kebutuhan dan suplai O2

3.S:

O:- Klien mengungkapkan kakinya tidak bengkak saat ini.- Tidak terdapat oedem pada ekstrimitas.- Natrium 142, Kalium 4,62.- Intake cairan 3 gls/ 24 jam.- Produksi urine cukupan.- Klien mendapatkan obat lasix.Resiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (excess)Peningkatan SVR di daerah perifer

Pengembalian cairan ke jantung menurun

Retensi cairan oleh jaringan

Oedem

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan. 2. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kegagalan jantung melakukan pemompaan.3. Defisit self care berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2 yang ditandai dengan klien mengungkapkan segala kebutuhan dibantu oleh petugas dan keluarga, klien mengungkapkan bila beraktivitas rasa sesak bertambah, dada terasa berat, klien bed rest.

RENCANA DAN PELAKSANAANTGLDIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANINTERVENSIIMPLEMENTASIEVALUASI

8/10/01Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan.Tidak terjadi penurunan kardiak output selama dalam perawatan, dengan kriteria:- Klien mengungkapkan sesak berkurang/ tidak sesak saat beraktivitas.- Respirasi dalam batas normal 20 x/mnt.- Nadi < 100 x/mnt.- Tensi dalam batas normal.- Wajah tidak pucat, sianosis.1. Jelaskan pada klien tentang pen-tingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing.

2. Anjurkan pada pasien untuk beristirahat dalam posisi duduk.3. Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis.4. Observasi KU pasien, TTV dan keluhan klien.1. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan mengurangi kerja jantung yang berlebihan.2. Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk.

3. Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5 mg.4. Mengamati KU pasien, menghitung frekwensi pernafas- an, mengukur tekanan darah, menanyakan keluhan klien tentang rasa sesak.Tanggal 10/10/01Klien pulang:S: -O: pasien tidak pucat, nadi 96 x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20 x/mnt.A: Masalah keperawatan tidak terjadi.P: Rencana perawatan di hentikan.

TGLDIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANINTERVENSIIMPLEMENTASIEVALUASI

8/10/01Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (excess) berhubungan dengan kegagalan jantung melakukan pemompaanTidak terjadi peningkatan retensi cairan dan elektrolit yang berlebihan selama dalam perawatan dengan kriteria:- Klien mengungkapan tubuh tidak ada yang bengkak.- Oedem (-).- Natrium dan Kalium da-lam batas normal.- Produksi urine dalam batas normal.1. Jelaskan pada klie