ASUHAN KEPERAWATAN PADA PADA Ny. “S” DENGAN TUBERCULOSIS

PARU (TBC)

DI RUANG RSUD AMBARAWA

21-22 SEPTEMBER 2015

1. Pengkajian

Tanggal Masuk : 19 September 2015

Tanggal Pengkajian : 21 September 2015

A. Identitas Klien

Nama : Ny. “S”

Umur : 57 Tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)

Status Pernikahan : Nikah

Alamat : Jambu, Kab. Semarang

Diagnosa Medis : TB Paru

B. Penanggung Jawab : Tn. “A”

Umur : 23 Tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Pernikahan : Nikah

Hubungan dengan Klien : Menantu

C. Keluhan Utama

Saat pengkajian klien mengalami sesak nafas dan batuk berdahak.

D. Riwayat Penyakit Saat Ini

± 3 hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh batuk berdarah dan

sesak nafas dengan frekuensi sering. Sputum yang dikeluarkan bercampur darah dan

buih. Saat sesak klien mengeluh nyeri dibagian dada dan kesulitan untuk tidur

dengan KU lemah, TD 120/60 mmHg, Nadi 80/menit serta frekuensi pernafasan

24/menit. Klien mengalami sesak jika beraktivitas berat. Klien kemudian di bawa

oleh keluarganya ke RSUD Ambarawa.

1

E. Riwayat Kesehatan Lalu

± 5 bulan yang lalu klien pernah menderita penyakit yang sama.

F. Riwayat Kesehatan keluarga

± 2 Tahun yang lalu suami klien pernah menderita penyakit yang sama.

G. Riwayat Alergi Terhadap Pengobatan

Klien tidak pernah mengalami alergi terhadap pengobatan.

H. Kebutuhan Sehari - hari

No Aktivitas Sebelum MRS Sesudah MRS

1 Pola Aktivitas

Makan:

Frekuensi

Jenis

Jumlah

Masalah

Minum :

Frekuensi

Jenis

2 x Sehari

Nasi,Lauk-Pauk,Sayur

1 Porsi

Tidak ada masalah

>5 x sehari

Air putih

3 x sehari

Nasi,Agar,buah,telur,roti dll

½ Porsi

Kurang nafsu makan

>5 x sehari

Air putih

2 Pola Eliminasi

BAB

Frekuensi

Konsistensi

Masalah

BAK

Frekuensi

Warna

Masalah

2 x sehari

Normal

Tidak ada masalah

>2 x sehari

Kuning

Tidak ada masalah

2 x sehari

Cair

Tidak ada masalah

>2 x sehari

Kuning

Tidak ada masalah

3 Pola Istirhat dan

Tidur 6 Jam 2 Jam

2

Lama

Masalah

Gangguan pola istirahat Gangguan pola istirahat

4 Personal Hygiene

Mandi

Frekuensi

Gigi dan mulut

Frekuensi

2x sehari

2x sehari

2x sehari

2x sehari

I. Pengkajian Masalah Psokososio Dan Spiritual

Psikologis : Keluarga mengatakan bingung dengan keadaan klien, klien sering

marah-marah

Sosial : Hubungan klien dengan keluarganya baik, hubungan klien dengan

masyarakat sekitar kurang baik sebab klien dijauhi masyarakat karena

takut penyakit klien.

Spiritual : Klien beragama Islam. Sebelum masuk rumah sakit klien rajin sholat

5 waktu. Tetapi setelah klien dirawat di rumah sakit, klien tidak

mampu sholat lagi.

J. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Lemah

2. Kesadaran : Compos Mentis

TTV

TD : 120/60 mmHg

Nadi : 80/menit

RR : 24/menit

Suhu : 37˚ C

TB : 150cm

BB : 41 Kg

3

3. Data Sistemik

a. Sistem Persepsi Sensori

Pendengaran : Normal

Penglihatan : Memakai kacamata saat membaca

Penghidu : Normal

Peraba : Normal

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

b. Sistem Penglihtan

Lapang Pandang : Normal

Kesimetrisan Mata : Kedua mata simetris

Kelopak Mata : Cekung

Konjuntiva : Anemis

Skelera : Tidak ikterik

Kornea : Hitam

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

c. Sistem Pernapasan

Frekuensi : 24/menit

Batuk : Batuk berdahak bercampur buih

Bunyi Nafas : Ronkhi basah

Sumbatan Jalan Nafas : Adanya sputum

Bentuk Dada : Simetris

Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif

d. Sistem Kardiovaskular

TD : 120/60 mmHg

Nadi : 80/menit

Suhu : 37˚ C

I : Bentuk dada Simetris

P : Murmur tidak ada

P : Tidak terdapat nyeri tekan

A : BJ1 dan BJ2

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

4

e. Sistem Saraf

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : 15

E (membuka mata) : 4

V (mengikuti perintah) : 5

M (melokalisir nyeri) : 6

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

f. Sistem Intigumen

Warna Kulit : Tidak pucat

Luka : Tidak ada

Memar : Tidak ada

Kemerahan : Tidak ada

Turgor Kulit : Kurang Elastis

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

g. Sistem Gastrointestinal

Nafsu Makan : Kurang

Porsi SMRS : 1 Porsi

Porsi MRS : ½ Porsi

Kemampuan Mengunyah : Normal

Kemampuan Menelan : Normal

Perut : Normal

Diet : BB

Masalah Keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh

h. Sistem Muskuloskeletal

Rentang Gerak : Bebas

Keseimbangan dan cara jalan :Tidak Seimbang dan dibantu saat

berjalan

Kemampuan memenuhi aktivitas : Dibantu sebagian

Genggaman Tangan : Kuat tangan kanan dan kiri

Otot Kaki : Kuat kaki kanan dan kiri

5

Akral : Hangat

Fraktur : Tidak ada

Kekuatan Otot : 4 4

4 4

Masalah Keperawatan : Intoleransi aktivitas

i. Sistem Perkemihan

Urine : Kuning Jernih

Frekuensi : 2 x sehari

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

K. Data Penunjang

Tanggal : 19 September 2015

No Data Hasil Lab Nilai Normal

1 Sputum BTA + BTA -

2 Thrombosit 282.000 150.000 – 400.000

3 Leuksit 12.300 5.000 – 10.000

4 Hematokrit 32 40 – 50

5 Ureum 27 15 – 40

6 Kalium 3,7 3,5 – 5,0

L. Terapi yang Diberikan

KSR 3x1

Ambroxol 3x1

INH 100 2x1

INH 300 2x1

Valsartan 1x1

Retaphyl 2x1

Pulmicart (digunakan saat sesak)

RL gtt 20x/menit

6