ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN(CONGESTIVE HEART FAILURE)

PENGERTIANKegagalan fungsi pompa jantung dalam mencukupi kebutuhan darah (nutrient dan oksigen) secara adekuat sesuai dengan kebutuhan jaringan.ETIOLOGI1. Faktor externa (dari luar jantung) : hipertensi renal, hyperthiroid, anemia kronis/ berat2. Faktor interna (dari dalam. jantung)a. Disfungsi katub ventrikuler septum defect (VSD), atrial septum defect (ASD), stenosis/ insuffisiensi mitral.b. Disritmia atrial fibrilasi,ventrikel fibrilasi, heart block.c. Kerusakan myocard iskhemik/ infark, cardiomyopathi, myocarditis, ASHD (Athero Sclerosis Heart Disease).d. Infeksi Subacut Bacterial Endocarditis.MEKANISME KOMPENSASI1. Dilatasi ventrikel2. Hipertrofi ventrikel3. Peningkatan stimulasi sistem saraf simpatis sehingga meningkatkan heart rateGEJALA DAN TANDAGAGAL JANTUNG KIRI 1. Volume dan Tekanan LV & LA meningkat2. Volume Vena Pulmonal meningkat3. Oedema Paru /4. Cardiac Output menurun sehingga perfusi jaringan menurun5. Darah ke renal dan kelenjar menurun.6. Volume darah ke paru menurunMENYEBABKAN :1. Lethargi & diaphoresis2. Dyspnea/Orthopnea/PND3. Palpitasi (berdebar-debar)4. Cheyne-Stokes5. Batuk (Haemoptoe)6. Ronchi basah bagian basal paru.7. Terdengar BJ 3 & BJ 4 /Gallops rithme.8. Oliguria/anuriaGAGAL JANTUNG KANAN1. Volume Vena sistemik meningkat2. Volume dalam organ/sel meningkat3. Hepar membesar4. Lien membesar5. Deppendent oedema6. Harmon retensi air dan Na+ meningkat sehingga reabsorbsi meningkat.7. Volume Extra Cell Fluids meningkat.8. Volume darah total meningkatMENYEBABKAN :1. Oedema tungkai/tumit2. CVP meningkat3. Pulsasi V. Jugularis4. Bendungan V. Jugularis/JVP meningkat5. Distensi abdomen, nausea dan anorexia6. Acites7. Berat badan meningkat8. Hepatomegali (lunak & nyeri tekan)9. Splenomegali10. Insomnia.PENGKAJIAN :I. RIWAYAT KEPERAWATAN:1. Keluhan :Dada terasa berat (seperti memakai baju ketat), Palpitasi/berdebar-debarPND/Orthopnea, Sesak nafas saat beraktivitas, Batuk (haemoptoe), Tidur harus pakai bantal > 1 buahAnorexia, Nause dan VomitingLethargi (kelesuan)InsomniaKaki bengkak dan BB bertambah, Jumlah urine menurunSerangan timbul mendadak/sering kambuh.2. Riwayat penyakit: hipertensi renal, angina, infark myokard kronis, diabetus mellitus, bedah jantung, aritmia.3. Aktifitas fisik : Aktif>4. Riwayat diet intake gula, garam, lemak, kafein, cairan, alkohol.5. Riwayat pengobatan : Toleransi obat, obat-obat penekan fungsi jantung, steroid, jumlah cairan per IV, alergi.6. Pola eliminasi retensi cairan sekunder, nocturia.7. Merokok: perokok, caraljumlah batang per han, jangka waktu.8. Posture, kegelisahan, kecemasan.9. Faktor predisposisi/presipitasi Asthma, obesitas, penyakit paru yang merupakan faktor pencetus peningkatan kerja jantung dan mempercepat perkembangan CHF.II. STUDI DIAGNOSTIK1. CBC : Anemia berat atau policythemia. WBC : Lekositosis (pada MCI dan myocarditis) atau keadaan infeksi lain.2. ABG: menilai derajat gangguan keseimbangan asam basa baik metabolik maupun respiratorik.3. Fraksi lemak : peningkatan kadar cholesterol/triigliserid merupakan resiko CAD dan penurunan perfusi jaringan.4. Serum katekolamin guna mengesampingkan penyakit adrenal.5. Sedimentasi : meningkat akibat adanya inflamasi akut.6. Thyroid: menilai peningkatan aktivitas thyroid7. Echocardiogram : menilai stenosis/incompetensi, pembesaran ruang jantung, hipertrofi ventrikel.8. Cardiac Scan : menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang penurunan kemampuan kontraksi.9. Rontgen thorax: untuk menilai pembesaran jantung, oedema paru.10. Kateterisasi jantung : menhlai fraksi ejeksi ventrikel.11. Electro Cardiographi : menilai hipertrofi atrium/ventrikel, iskhemik, infark, isritmia.12. Liver/Renal Function Test: menilai efek yang terjadi akibat CHF.III. PEMERIKSAAN FISIK1. Evaluasi status jantung:BB, TB, Kelemahan, tolenransi aktivitas, warna kulit, oedema, suhu, nadi perifer,PMI, tekanan darah, bunyi jantung, denyut bisferien, gallops, murmur (cardiomyopathi)2. Obstruktif (Idiopathic Hypertrophic Sub-Aortic Stenosis/IHSS).3. Muncul denyut vena jugularis, JVP> 5-2 cm 1-120, pulsus alternans, displace lateral PMI yang menunjukkan decompensasi.4. Evaluasi faktor stress: menilsi insomnia, peningkatan vital sign, gugup atau rasa cemas/takut yang kronis.5. Palpasi abdomen : Hepatomegali, splenomegali, acites.6. Hepatojuguler reflux.IV. PRIORITAS KEPERAWATAN1. Mengurangi kerja jantung dan meningkatkan kontraktilitas otot jantung.2. Membantu untuk menentukan penyebab utama.3. Memberi informasi tentang penyakit, therapi, dan kekambuhan.4. Memberi perhatian dan support psikologis.V. ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DECOMPENSASI CORDIS dan OEDEMA PULMONALDiagnosa 1 :Perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan penurunan curah jantung, kongesti vena sekunder terhadap kegagalan kompensasi jantung.Diagnosa 2 :Potensial komplikasi : shock kardiogenikData penunjang :S : Mengeluh pusing, sesak nafas, mual, berkeringat dingin, nyeri dada.O : Hipotensi, takhikardi, disritmia, diaphoresis, pulsus alternans, kulit dingin & pucat, dyspnea/orthopnea/PND,BUN/Creatinin meningkat, oliguri, distensi venajugularis/ JVP> 3 cm H20, ronchi, orthopnoe, disritmia, BJ Ill I IV gallops, BJ I atau II melemah atau split, terdengar murmur/bising.Tujuan/sasaran :Perfusi jaringan, curah jantung kembali normal dan tanda-tanda decompensasi cordis berkurang/hilang.Kriteria/standar :S : keluhan di atas (pada data penunjang) berkurang atau hilang.O :Tensi normal; denyut nadi kuat; frekuensi normal; kadar BUN/Creatinin normal; JVP Intervensi :1. Atur posisi tidur yang nyaman (fowler/high fowler).2. Bed rest total dan mengurangi aktivitas yang merangsang timbulnya respon valsava. Catat reaksi pasien terhadap aktivitas yang dilakukan.3. Monitor vital sign dan apical pulse setiap jam (pada fase akut), dan kemudian tiap 2-4 jam bila fase akut berlalu.4. Monitor dan catat tanda-tanda disritmia, perubahan bunyi jantung.5. Monitor BUN/Creatinine sesuai program therapi.6. Observasi perubahan sensori7. Observasi tanda-tanda kecemasan dan upayakan memelihara lingkungan yang nyaman. Upayakan waktu istirahat dan tidur adekuat.8. Kolaborasi dengan team gizi untuk memberikan diet rendah garam, rendah protein, dan rendah kalori (bila klien obesitas) serta cukup selulose.9. Berikan diet sedikit-sedikit tapi sering dan lakukan oral care secara teratur.10. Lakukan latihan gerak secara pasif (bila fase akut berlalu) dan tindakan lain untuk mencegah thromboemboli.11. Kolaborasi dengan team medis untuk therapy/tindakan :a. Glikosid jantung untuk meningkatkan kontraktilitas.b. Bantuan oksigenasi (tingkatkan aliran/konsentrasinya) setiap kali klien selesai melakukan aktivitas atau makan.c. Cek EKG serial dan rontgen thorax (bila ada indikasi)d. Inotropik.digitalis dan vasoaktive drug untuk menurunkan preload dan afterload, menurunkan beban kerja jantung dan meningkatkan COe. Tranquilizer/sedative (bila perlu).f. Anti emetik dan laxative untuk mencegah aktivitas berlebihan yang menimbulkan respon valsava.g. Kateterisasi jantung (Flow-Direct Catheter), bila ada indikasi. h. Pasang Pace-maker (bila ada disritmia maligna).12. Monitor serum digitalis secara periodik, dan efek samping obat-obatan serta tanda-tanda peningkatan ketegangan jantung.13. Jangan memberikan digitalis bila didapatkan perubahan denyut nadi/jantung, bunyi jantung atau perkembangan toxicitas digitalis dan segera laporkan kepada team medis.Diagnosa 3 :Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan akumulasi cairan dalam alveoli paru berlebihan volume cairan, sekunder terhadap status hemodinamik tidak stabilDiagnosa 4 :Resiko hipoksia beratData Penunjang :S : sesak nafas, chest pain, batuk, lethargi, keletihan.O :agitasi atau bingung, cyanosis, oedem tungkai, bunyi nafas (wheezing /rales/ ronchi di basal paru), retraksi intercostae, pernafasan cuping hidung, perubahan nilai ABG (acidosis metabolik/respiratorik), tachipnea/orthopnea/PND, kulit kuning pucat.Sasaran/tujuan :Mempertahankan pertukaran gas dalam paru secara adekuat untuk meningkatkan oksigenasi jaringan.Kriteria/Standar :S : keluhan sesak nafas, chest pain dan batuk hilang.O :tanda cyanosis & oedema tungkai hilang; bunyi nafas normal; tanda tanda ke-sulitan bernafas hilang; ABG dalam batas normal.Intervensi :1. Observasi bunyi nafas,respiratory rate dan kedalaman (pola nafas) tiap 1 4 jam.2. Monitor tanda/gejala oedema pulmonal (sesak nafas saat aktivitas ; PND/ orthopnea; batuk; tachypnea; sputum bau, jumlah, warna, konsistensi; bunyi nafas ronchi di basal paru; peningkatan Pulmonary Artery Wedge Pressure).3. Posisi tidur klien semi fowler.4. Bed rest total dan batasi aktivitas selama periode sesak nafas, bantu merubah posisi (bila perlu).5. Monitor tanda/gejaIa hypoxia (perubahan nilai gas darah; tachycardia; peningkatan sistolik tekanan darah; gelisah, bingung, pusing, chest pain, cyanosis di bibir dan membran mukosa).6. Membatasi jumlah pengunjung.7. Kolaborasi dengan team medis :a. Pemberian oksigen melalui nasal canule 4 - 6 liter /menit (kecuali bila klien mengalami hypoxia kronis) kemudian 2 liter/menit. Observasi reaksi klien dan efek pemberian oksigen (nilai kadar ABG).b. Therapi diuretic, suplement kalium, bronchodilator, sodium nitroprusside.c. Sodiun, bicarbonat (bila ada indikasi)8. Monitor efek yang diharapkan, efek samping dan toxicitas dan therapi yang diberikan. Cek kadar elektrolit.9. Observasi intake dan output cairan (terutama per infus) dan timbang BB (bila klien tidak sesak).10. Batasi jumlah intake cairan per oral.11. Kolaborasi dengan tim gizi untuk memberikan diit jantung (I- IV, rendah garamrendah lemak).12. Laporkan kepada team medis bila didapatkan tanda-tanda toxicitas atau komplikasi yang lain.Diagnosa 5 :Resiko terhadap kelebihan volume cairan : edema yang berhubungan dengan peningkatan preload, penurunan kontraktilitas, penurunan aliran darah ke ginjal, penurunan laju filtrasi glomerulus (peningkatan produksi ADH )Data Penunjang :S : sesak nafas, batuk, kaki bengkak, berkeringat dingin.O: Oedema extremitas,BB meningkat,dyspnea/orthopnea/PND,Acites, Hepatomegali, splenomegali, Cardiomegali (rontgent thorax ), EKG LVH, RVH, deviasi axis; pergeseran apex, perubahan denyut nadi, peningkatan CVP/PWP/Blood Pressure, ronchi, oliguri/anuria, JVP meningkat > 3 cm H20, pelebaran vena abdominal.Tujuan/sasaran :Mencegah/mengurangi/menghilangkan kelebihan volume cairan dan meningkatkan perfusi jaringan.Kriteria/standar :S : Keluhan berkurang/hilang.O :CVP, PWP, BP, denyut nadi/jantung, 66, lokasi PMI dalam batas normal, oedem/ acites berkurang/hilang, pola nafas normal, ronchi hilang/suara nafas normal, Hepar dan Lien normal.Intervensi :1. Monitor dan evaluasi CVP, PWP, denyut nadi/jantung,BP secara ketat, tiap jam (pada fase akut) atau 2 -4 jam setelah fase akut berlalu.2. Monitor bunyi jantung, palpasi lokasi PMI dan lebar denyut apex.3. Observasi tanda-tanda respirasi cheyne stokes dan disritmia. Segera laporkan tim medis, bila ada.4. Observasi tanda-tanda oedema anasarka.5. Timbang berat badan tiap hari (bila kondisi klien memungkinkan).6. Evaluasi pola respirasi (kecepatan, kedalaman) serta bunyi nafas (catat bunyi nafas abnormal dan penurunan bunyi, akumulasi sputum) , dyspnea, orthopnea/ PND, tachipnea, batuk, fatigue, dan haemoptoe.7. Observasi pembesaran hepar dan lien, catat adanya nause, vomiting, distensi, dan konstipasi.8. Batasi intake cairan dan berikan diet rendah garam.9. Batasi makanan yang menimbulkan gas dan minuman yang mengandung karbonat.10. Observasi urine output per jam atau per 24 jam.11. Kolaborasi dengan team medis untuk therapi/tindakan:a. Diuretik, catat urine output dan cek kadar elektrolit.b. Bronchodilator/Aminophyline (jangan diberikan bila BP klien rendah).c. Oksigenasi dengan tekanan rendah.d. Thoracocentesis, paracentesis, phlebotomi, rotating tourniquet (bila perlu).12. Observasi reaksi pemberian therapyDiagnosa 6 :Perubahan pola tidur yang berhubungan dengan nyeri, sesak nafas dan lingkungan rumah sakit yang asing bagi klien.Data penunjang :S : mengeluh sulit tidur/sering terbangun, pusing, chest pain, sulit beradaptasi de-ngan lingkungan RS, sesak nafas.O :mata klien sayu, wajah tampak layu, tampak Ielah /gelisah/kesakitan, jumlah jam tidur klien berkurang, sering menguap/menggosok mata, dyspnea/orthopnea /PND.Tujuan/sasaran:Memenuhi kebutuhan istirahat/ tidur klien secara adekuat (kualitas maupun kualitas).Kriteria/standar :S : mengatakan mampu tidur dengan nyaman, keluhan-keluhan hilang.O : jumlah jam tidur normal, wajah klien segar, nyeri/sesak nafas hilang.Intervensi :1. Mengidentifikasi pola normal tidur kiten sebelum MRS dan perubahan yang terjadi setelah MRS.2. Membantu klien dalam beradaptasi dengan Iingkungan RS.3. Menilai adanya faktor yang menunjang terjadinya gangguan pola tidur (sesak nafas, PND, sering kencing karena efek diuretik, nyeri, rasa takut, cemas, merasa kesepian, kebisingan, lampu yang terlalu terang, tindakan perawatan).4. Memberikan tindakan untuk mengatasi faktor penyebab (mengatur posisi tidur yang nyaman, terapi diuretik diberikan pada pagi hari, memberikan obat anti nyeri sesuai program terapi, memberikan selimut, meredupkan lampu ruangan, dll).5. Memberikan tindakan perawatan sebelum waktu tidur yang dapat menunjang istirahat/tidur klien (menggosok punggung, minum susu hangat, gosok gigi, mengatur suhu ruangan, memberikan bantal yang nyaman, mengajak klien berdoa, dll).6. Merencanakan tindakan perawatan/medis yang tidak mengganggu jam istirahat/tidur kilen.7. Kolaborasi dengan team medis untuk pemberian obat yang membantu tidur (tranquilizer) sesuai kebutuhan/indikasi. Kaji reaksi, efek samping dan tanda-tanda toxicitas (bila ada, segera laporkan team medis).Diagnosa 7 :Resiko terhadap kerusakan integritas kulit : ulkus dekubitus yang berhubungan dengan imobilisasi/intoleransi aktivitas,oedema dan perubahan perfusi jaringan.Data penunjang:S : mengeluh punggung terasa panas, banyak berkeringat, tidak mampu melakukan aktivitas, takut bergerak.O :Oedema, bed rest, kulit lembab, diaphoresis, mobilitas pasif, vital sign abnormal, alas tidur lembab, kemerahan pads kulit punggung/daerah tertekan lainnya.Tuiuan/sasaran :Mencegah kerusakan jaringan kulit (ulcus dekubitus).Kriteria/standard :S : keluhan berkurang/hilangO : Oedema berkurang/hilang, kelembaban kulit normal mampu melakukan aktivitas sesuai kemampuan, vital sign dalam batas normal, alas tidur bersih dan kering, tidak terdapat tanda peradangan pada punggung atau daerah tertekan.Intervensi :1. Observasi tanda-tanda peradangan pada kulit punggung atau daerah yang tertekan lainnya (eritema dan kepucatan).2. Gunakan alas tidur yang lembut.3. Lakukan perawatan kulit dan massage tiap habis mandi.4. Ganti linen bila basah atau lembab dan kotor.5. Ganti baju klien bila berkeringat banyak.6. Bantu mobilisasi ringan sesuai kemampuan klien dan upayakan dapat miring kiri / kanan setiap 2 jam sekali7. Lakukan perawatan dini decubitus bila didapatkan tanda kemerahan pada kulit yang tertekan.8. Tetapkan jadwal pengosongan kandung kemih (mulai dengan setiap 2 jam)