Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

44

description

 

Transcript of Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

Page 1: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum
Page 2: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

LATAR BELAKANGLATAR BELAKANG

Penyakit Diabetes Mellitus (DM) merupakan penyakit tidak menular yang mengalami peningkatan terus menerus dari tahun ke tahun.

Penyakit Diabetes Mellitus (DM) merupakan penyakit tidak menular yang mengalami peningkatan terus menerus dari tahun ke tahun.

WHO memprediksi kenaikan jumlah penderita Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030.

WHO memprediksi kenaikan jumlah penderita Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030.

Penyakit DM mampu menyebabkan kerusakan organ secara menyeluruh secara anatomis maupun fungsional

Penyakit DM mampu menyebabkan kerusakan organ secara menyeluruh secara anatomis maupun fungsional

Komplikasi kronik dari penyakit DM menyebabkan kelainan pada makrovaskular, mikrovaskular, gastrointestinal, genito urinari, dermatologi, infeksi, katarak, glaukoma dan sistem muskulo skeletal

Komplikasi kronik dari penyakit DM menyebabkan kelainan pada makrovaskular, mikrovaskular, gastrointestinal, genito urinari, dermatologi, infeksi, katarak, glaukoma dan sistem muskulo skeletal

Page 3: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

2.1 Defenisi

2.1 Defenisi

Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner dan Suddarth, 2002)

Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner dan Suddarth, 2002)

Diabetes Mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002)

Diabetes Mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002)

Page 4: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

2.2 Klasifikasi2.2 Klasifikasi

Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnyaDiabetes mellitus gestasional (GDM)

Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnyaDiabetes mellitus gestasional (GDM)

2.3 Etiologi2.3 Etiologi

Tipe I : Faktor geneticFaktor-faktor imunologiTipe II : Usia, Obesitas, Riwayat keluarga

Tipe I : Faktor geneticFaktor-faktor imunologiTipe II : Usia, Obesitas, Riwayat keluarga

2.4 Tanda dan Gejala

2.4 Tanda dan Gejala

• Katarak• Glaukoma• Retinopati• Infeksi bakteri kulit• Penyakit ginjal• Hipertensi• Dll

• Katarak• Glaukoma• Retinopati• Infeksi bakteri kulit• Penyakit ginjal• Hipertensi• Dll

Page 5: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

2.5 Pemeriksaan Penunjang

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Glukosa darah sewaktua. Plasma vena : • < 100• 100 - 200 = belum pasti DM, • >200 = DMb. Darah kapiler : • < 80• 80 - 100 = belum pasti DM,• > 200 = DM

Glukosa darah sewaktua. Plasma vena : • < 100• 100 - 200 = belum pasti DM, • >200 = DMb. Darah kapiler : • < 80• 80 - 100 = belum pasti DM,• > 200 = DM

Kadar glukosa darah puasaa. Plasma vena : • < 110• > 110 - 120 = belum pasti DM,• > 120 = DMb. Darah kapiler :• <90• 90 - 110 = belum pasti DM• >110 = DM

Kadar glukosa darah puasaa. Plasma vena : • < 110• > 110 - 120 = belum pasti DM,• > 120 = DMb. Darah kapiler :• <90• 90 - 110 = belum pasti DM• >110 = DM

Tes toleransi glukosaTes toleransi glukosa

Page 6: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

2.6 Patofisiologi

2.6 Patofisiologi

Page 7: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

2.7 Penatalaksanaan

2.7 Penatalaksanaan

1. Diet

2. Latihan

3. Pemantauan

4. Terapi (jika

diperlukan)

5. Pendidikan

1. Diet

2. Latihan

3. Pemantauan

4. Terapi (jika

diperlukan)

5. Pendidikan

Page 8: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

3.1 Pengkajian3.1 Pengkajian

1. Riwayat Kesehatan Keluarga2. Riwayat Kesehatan Pasien dan

Pengobatan Sebelumnya3. Aktivitas/ Istirahat 4. Sirkulasi5. Integritas Ego6. Eliminasi7. Makanan / Cairan8. Neurosensori9. Nyeri / Kenyamanan10.Pernapasan11.Keamanan

1. Riwayat Kesehatan Keluarga2. Riwayat Kesehatan Pasien dan

Pengobatan Sebelumnya3. Aktivitas/ Istirahat 4. Sirkulasi5. Integritas Ego6. Eliminasi7. Makanan / Cairan8. Neurosensori9. Nyeri / Kenyamanan10.Pernapasan11.Keamanan

Page 9: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

3.2 Diagnosa3.2 Diagnosa

1. Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan masukan oral, anoreksia, mual, peningkatan metabolisme protein, lemak.

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik.

3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status metabolik (neuropati perifer).

4. Resiko terjadi injury berhubungan dengan penurunan fungsi penglihatan

1. Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan masukan oral, anoreksia, mual, peningkatan metabolisme protein, lemak.

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik.

3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status metabolik (neuropati perifer).

4. Resiko terjadi injury berhubungan dengan penurunan fungsi penglihatan

Page 10: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

No. Diagnosa

Tujuan /Kriteria hasil

Intervensi

1. Dx 1 Tujuan:Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhiKriteria Hasil: •Pasien dapat mencerna jumlah kalori atau nutrien yang tepat•Berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya

Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi.

Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien.

Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrien) dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransinya melalui oral.

Kolaborasi melakukan pemeriksaan gula darah

Kolaborasi pemberian pengobatan insulin.

Kolaborasi dengan ahli diet

3.3 Intervensi3.3 Intervensi

Page 11: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

No. Diagnosa

Tujuan /Kriteria hasil

Intervensi

2. Dx 2 Tujuan:Kebutuhan cairan atau hidrasi pasien terpenuhiKriteria hasil:Pasien menunjukkan hidrasi yang adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran urin tepat secara individu dan kadar elektrolit dalam batas normal

Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan TD ortostatik

Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa

Pantau masukan dan pengeluaran

Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat ditoleransi jantung

Catat hal-hal seperti mual, muntah dan distensi lambung

Kolaborasi : berikan terapi cairan normal salin dengan atau tanpa dextrosa, pantau pemeriksaan laboratorium

Page 12: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

No. Diagnos

a

Tujuan /Kriteria

hasil

Intervensi

3. Dx 3 Tujuan:

Gangguan integritas

kulit dapat berkurang

atau menunjukkan

penyembuhan

Kriteria Hasil:

Kondisi luka

menunjukkan adanya

perbaikan jaringan

dan tidak terinfeksi

Kaji luka, adanya epitelisasi,

perubahan warna, edema,

dan discharge, frekuensi

ganti balut

Kaji tanda vital

Kaji adanya nyeri

Lakukan perawatan luka

Kolaborasi pemberian insulin

dan medikasi.

Kolaborasi pemberian

antibiotik sesuai indikasi

Page 13: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

No.Diagnos

a

Tujuan /Kriteria

hasilIntervensi

4. Dx 4 Tujuan:

Pasien tidak

mengalami injury.

Kriteria Hasil:

Pasien dapat

memenuhi

kebutuhannya tanpa

mengalami injury

Hindarkan lantai yang licin.

Gunakan bed yang rendah.

Orientasikan klien dengan

ruangan.

Bantu klien dalam

melakukan aktivitas sehari-

hari

Bantu pasien dalam

ambulasi atau perubahan

posisi

Page 14: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

4.1 Pengkajian4.1 Pengkajian

Identitas Klien

Identitas Klien

Nama : Tn. J Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 65 Tahun Status perkawinan : Kawin Agama : Islam Tanggal masuk RS : 29 Oktober 2010 No. Reg : 44-92-67 Ruangan/ kamar : RA2 Tanggal Pengkajian : 01 November

2010 Diagnostik Medis : Ulkus Diabetikum

Nama : Tn. J Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 65 Tahun Status perkawinan : Kawin Agama : Islam Tanggal masuk RS : 29 Oktober 2010 No. Reg : 44-92-67 Ruangan/ kamar : RA2 Tanggal Pengkajian : 01 November

2010 Diagnostik Medis : Ulkus Diabetikum

Penanggung jawab

Penanggung jawab

Nama : Tn. Z Hub. dengan klien : Anak

kandung Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Kisaran

Nama : Tn. Z Hub. dengan klien : Anak

kandung Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Kisaran

Keluhan Keluhan Pasien mengalami borok pada siku kiriPasien mengalami borok pada siku kiri

Page 15: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

4.2 Riwayat kesehatan sekarang

4.2 Riwayat kesehatan sekarang

Provokative Provokative

a. Penyebab:Hal ini dialami os karena siku kiri klien

tergores bambu dan lama kelamaan membesar

b. Hal-hal apa yang memperbaiki keadaan:

Keluarga klien mengatakan bahwa hal-hal yang memperbaiki keadaan adalah klien langsung dirujuk ke rumah sakit

a. Penyebab:Hal ini dialami os karena siku kiri klien

tergores bambu dan lama kelamaan membesar

b. Hal-hal apa yang memperbaiki keadaan:

Keluarga klien mengatakan bahwa hal-hal yang memperbaiki keadaan adalah klien langsung dirujuk ke rumah sakit

Quantity/quality

Quantity/quality

a. Bagaimana: Klien mengatakan bahwa siku kiri klien terasa nyerib. Bagaimana dilihat:Siku kiri klien tampak ada luka ulkus (borok)

a. Bagaimana: Klien mengatakan bahwa siku kiri klien terasa nyerib. Bagaimana dilihat:Siku kiri klien tampak ada luka ulkus (borok)

Region Region Lokasinya disiku kiri Klien mengatakan bahwa rasa nyeri

menyebar diseluruh tangan kiri

Lokasinya disiku kiri Klien mengatakan bahwa rasa nyeri

menyebar diseluruh tangan kiri

TimeTimeHal ini dialami os sekitar 6 bulan yang laluHal ini dialami os sekitar 6 bulan yang lalu

Page 16: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

4.3 Riwayat kesehatan Masa

lalu

4.3 Riwayat kesehatan Masa

lalu

Klien sebelumnya mengalami hipertensi & klien hanya mengkonsumsi obat penurun hipertensi dan obat herbal seperti mengkonsumsi air daun siri

Klien sebelumnya mengalami hipertensi & klien hanya mengkonsumsi obat penurun hipertensi dan obat herbal seperti mengkonsumsi air daun siri

Penyakit yang pernah dialamiPenyakit yang pernah dialami

4.3 Riwayat Keluarga

4.3 Riwayat Keluarga

Keterangan :

: Lakai-laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Tinggal serumah

Page 17: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

4.3 Riwayat keadaan

psikososial

4.3 Riwayat keadaan

psikososial

Konsep diri1.Body image : klien terasa terganggu dengan kondisinya saat ini2.Ideal diri : klien termotivasi untuk sembuh3.Harga diri : klien merasa malu karena kondisinya saat ini4.Peran diri : klien ingin segera sembuh5.Personal identity : klien patuh dalam minum obat

Konsep diri1.Body image : klien terasa terganggu dengan kondisinya saat ini2.Ideal diri : klien termotivasi untuk sembuh3.Harga diri : klien merasa malu karena kondisinya saat ini4.Peran diri : klien ingin segera sembuh5.Personal identity : klien patuh dalam minum obat

Keadaan emosi: Keadaan emosi klien stabil, dimana klien tidak marah saat perawat mengadakan pengkajian dan perawatan

Keadaan emosi: Keadaan emosi klien stabil, dimana klien tidak marah saat perawat mengadakan pengkajian dan perawatan

Page 18: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

4.3 Pemeriksaan Fisik

4.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

Keadaan umum

Klien tampak lemah dan gelisah dan nampak borok dibagian siku kiriKlien tampak lemah dan gelisah dan nampak borok dibagian siku kiri

Tanda-tanda vital

Tanda-tanda vital

TD : 110 / 80 mmhgHR : 88 x/ menitRR : 22 x/ menitSuhu tubuh : 36,5oC

TD : 110 / 80 mmhgHR : 88 x/ menitRR : 22 x/ menitSuhu tubuh : 36,5oC

Page 19: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

Kepala, Mata, Hidung, Telinga : tidak ada kelainan (normal).Kepala, Mata, Hidung, Telinga : tidak ada kelainan (normal).

Mulut dan faring:1.Bentuk bibir simetris atas dan bawah.2.Mukosa bibir kering dan tampak pucat.3.Warna lidah merah bercak keputihan.4.Tidak terdapat adanya pembengkakan gusi dan sebagian gigi klien sudah tanggal.

Mulut dan faring:1.Bentuk bibir simetris atas dan bawah.2.Mukosa bibir kering dan tampak pucat.3.Warna lidah merah bercak keputihan.4.Tidak terdapat adanya pembengkakan gusi dan sebagian gigi klien sudah tanggal.

Pemeriksaan intergumen• Kulit tampak kurang bersih• Kulit tampak hangat• Kulit berwarna sawo matang• Turgor kulit tidak normal dimana kulit ditarik kembali

dalam 6 detik.• Kelembaban kulit agak kering• Terdapat luka (borok) pada tangan kiri pasien

Pemeriksaan intergumen• Kulit tampak kurang bersih• Kulit tampak hangat• Kulit berwarna sawo matang• Turgor kulit tidak normal dimana kulit ditarik kembali

dalam 6 detik.• Kelembaban kulit agak kering• Terdapat luka (borok) pada tangan kiri pasien

Page 20: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

Inspeksi thoraks:•Bentuk thoraks normal.•Frekuensi nafas; 22x / menit.•Irama I/E:1/1.•Tidak ada tanda kesulitan bernafas, suara nafas normal (bronkovesikuler).

Inspeksi thoraks:•Bentuk thoraks normal.•Frekuensi nafas; 22x / menit.•Irama I/E:1/1.•Tidak ada tanda kesulitan bernafas, suara nafas normal (bronkovesikuler).

Pemeriksaan paru:•Palpasi getaran suara normal, tidak ada kelainan.•Perkusi normal, tidak ada kelainan•Auskultasi normal, tidak dijumpai wezing

Pemeriksaan paru:•Palpasi getaran suara normal, tidak ada kelainan.•Perkusi normal, tidak ada kelainan•Auskultasi normal, tidak dijumpai wezing

Pemeriksaan jantung:•Inspeksi normal, tidak ada kelainan•Palpasi normal, tidak ada kelainan•Perkusi normal, tidak ada kelainan

Pemeriksaan jantung:•Inspeksi normal, tidak ada kelainan•Palpasi normal, tidak ada kelainan•Perkusi normal, tidak ada kelainan

Auskultasi :•Bunyi jantung I: LUB-dup•Bunyi jantung II : lup-DUP•Bunyi jantung tambahan tidak ada•Murmur tidak ada•Frekuensi 88x/menit

Auskultasi :•Bunyi jantung I: LUB-dup•Bunyi jantung II : lup-DUP•Bunyi jantung tambahan tidak ada•Murmur tidak ada•Frekuensi 88x/menit

Page 21: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

Pemeriksaan abdomenPemeriksaan abdomen

Inspeksi:•Bentuk simetris.•Benjolan masa tidak ada•Bayangan pembuluh darah tidak ada

Inspeksi:•Bentuk simetris.•Benjolan masa tidak ada•Bayangan pembuluh darah tidak ada

Auskultasi: Peristaltik usus 20x/menitAuskultasi: Peristaltik usus 20x/menit

Palpasi•Nyeri tekan tidak ada•Benjolan masa tidak ada•Tanda acites tidak ada•Hepar tidak teraba•Lien tidak teraba•Tidak ada nyeri tekan

Palpasi•Nyeri tekan tidak ada•Benjolan masa tidak ada•Tanda acites tidak ada•Hepar tidak teraba•Lien tidak teraba•Tidak ada nyeri tekan

Perkusi •Bunyi tympani (+).•Tidak dijumpai masa.

Perkusi •Bunyi tympani (+).•Tidak dijumpai masa.

Page 22: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

Pemeriksaan neurologisPemeriksaan neurologis

Status mental•Kondisi emosi/ perasaan : Stabil•Orientasi : Pasien mengenal tempat dan waktu perawatan •Proses berpikir : pasien ingat keluarga, perawat, dokter, rumah dan waktu•Motivasi (kemauan) : Pasien tak ada harapan, tak berdaya•Bahasa : Baik, dapat berbahasa indonesia dengan baik

Status mental•Kondisi emosi/ perasaan : Stabil•Orientasi : Pasien mengenal tempat dan waktu perawatan •Proses berpikir : pasien ingat keluarga, perawat, dokter, rumah dan waktu•Motivasi (kemauan) : Pasien tak ada harapan, tak berdaya•Bahasa : Baik, dapat berbahasa indonesia dengan baik

Nervus Cranialis1.Nervus Olfaktorius : Baik, dapat mengidentifikasi sumber bau2.Nervus Okulomotorius : Baik, tidak ada odema3.Nervus Trigeminus : Baik, klien dapat merasakan nyeri, sentuhan dan suhu4.Nervus Facialis : Baik, klien dapat mengidentifikasi rasa5.Nervus Vestibulocochlearis : Klien kurang mampu mendengar dengan baik6.Nervus Glassopharingeus : Baik, klien dapat berbicara dengan baik7.Nervus Vagus : Baik, klien dapat menyebut huruf lokal8.Nervus Asesorius : Kurang baik, kekuatan otot kurang berfungsi9.Nervus Hipoglassus : Baik, lidah klien simetris gerakkannya.

Nervus Cranialis1.Nervus Olfaktorius : Baik, dapat mengidentifikasi sumber bau2.Nervus Okulomotorius : Baik, tidak ada odema3.Nervus Trigeminus : Baik, klien dapat merasakan nyeri, sentuhan dan suhu4.Nervus Facialis : Baik, klien dapat mengidentifikasi rasa5.Nervus Vestibulocochlearis : Klien kurang mampu mendengar dengan baik6.Nervus Glassopharingeus : Baik, klien dapat berbicara dengan baik7.Nervus Vagus : Baik, klien dapat menyebut huruf lokal8.Nervus Asesorius : Kurang baik, kekuatan otot kurang berfungsi9.Nervus Hipoglassus : Baik, lidah klien simetris gerakkannya.

Page 23: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

Refleks •Refleks bisep : Tidak normal kiri dan kanan•Refleks trisep : Tidak normal kiri dan kanan•Refleks branchioradialis : Normal kiri dan kanan•Refleks patella : Normal kiri dan kanan•Refleks tendon achiles :Normal kiri dan kanan•Refleks plantar :Normal kiri dan kanan

Refleks •Refleks bisep : Tidak normal kiri dan kanan•Refleks trisep : Tidak normal kiri dan kanan•Refleks branchioradialis : Normal kiri dan kanan•Refleks patella : Normal kiri dan kanan•Refleks tendon achiles :Normal kiri dan kanan•Refleks plantar :Normal kiri dan kanan

Page 24: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

Pola makanPola makan

Diet : Diit DM IV (1700 kalori)Pola diet : 3 x sehariBB sebelum masuk rumah sakit : Tidak ada dilakukan pengukuranBB setelah masuk rumah sakit : Tidak ada dilakukan pengukuran Jumlah dan jenis diet : Klien hanya menghabisskan ¼ dari diet yang diberikanKesulitan mengunyah : Tidak adaMasalah pola makan : Klien mengatakan tidak nafsu makanUpaya mengatasinya : Klien memaksakan makan dengan dicampur sama air putih

Diet : Diit DM IV (1700 kalori)Pola diet : 3 x sehariBB sebelum masuk rumah sakit : Tidak ada dilakukan pengukuranBB setelah masuk rumah sakit : Tidak ada dilakukan pengukuran Jumlah dan jenis diet : Klien hanya menghabisskan ¼ dari diet yang diberikanKesulitan mengunyah : Tidak adaMasalah pola makan : Klien mengatakan tidak nafsu makanUpaya mengatasinya : Klien memaksakan makan dengan dicampur sama air putih

Page 25: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

Pola aktivitasPola aktivitas

Klien tidak mampu melakukan aktivitas sendiri, karena kondisi klien yang tidak memungkinkan dimana di siku kiri klien tampak ada borok.

Klien tidak mampu melakukan aktivitas sendiri, karena kondisi klien yang tidak memungkinkan dimana di siku kiri klien tampak ada borok.

Page 26: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

NO NAMA OBAT DOSIS

1 Infus NaCl 30 tetes per

menit

2 Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 Iu

3 Metronidazol 3 X 500 gr

4 Captopril 2 X 12,5 mg

5 Ceftriaxon 2 X 1 gr

4.4 Pemeriksaan Laboratorium

4.4 Pemeriksaan Laboratorium

Laboratorium : KGD 400Rontgen : Tidak ada osteomyelitisEKG : ST elevasi

Laboratorium : KGD 400Rontgen : Tidak ada osteomyelitisEKG : ST elevasi

4.5 Terapi medis

4.5 Terapi medis

Page 27: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : klien

mengatakan

haus terus, mual

dan muntah

DO: kulit tampak

kering dan

turgor klien jelek

PH menurun

Mual muntah

Kekurangan

volume cairan

Kekurangan

volume cairan

4.4 Analisa Data4.4 Analisa Data

Page 28: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

No. DATA ETIOLOGI MASALAH2. DS : klien

mengatakan

tidak nafsu

makan

DO: klien hanya

menghabiskan

¼ dari diet yang

diberikan,

penurunan berat

badan

PH menurun

Mual muntah

Gangguan nutrisi

Gangguan

nutrisi

Page 29: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

No. DATA ETIOLOGI MASALAH3. DS: Klien

mengeluh nyeri

pada luka ulkus

grade 2 di siku

tangan kiri,

skala 5-6, nyeri

seperti terbakar.

DO: Wajah tegang

saat ulkus

dibersihkan

Klien

menyeringai saat

ulkus di tekan

Borok pada siku kiri

Nyeri akut

Nyeri akut

Page 30: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

No. DATA ETIOLOGI MASALAH4. DS : merasa panas

seperti terbakar

dan gatal

DO : luka tampak

merah, skala nyeri

5-6

Luka Ulkus grade 2

di siku tangan kiri

Hegiene kurang

Infeksi

Infeksi

Page 31: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

4.5.Diagnosa Keperawatan4.5.Diagnosa Keperawatan

1. Kekurangan volume cairan b/d mual, muntah, peningkatan haluan urine d/d kulit dan membrane mukosa kering dan turgor kulit buruk

2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak cukupan insulin, penurunan masukan oral, anoreksia d/d kurang nafsu makan, penurunan berat badan

3. Nyeri akut b/d ulkus grade 2 di siku kiri d/d skala nyeri 5-6 klien menyeringai pada saat ulkus ditekan

4. Infeksi b/d luka ulkus grade 2 di siku kiri d/d luka tampak merah.

1. Kekurangan volume cairan b/d mual, muntah, peningkatan haluan urine d/d kulit dan membrane mukosa kering dan turgor kulit buruk

2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak cukupan insulin, penurunan masukan oral, anoreksia d/d kurang nafsu makan, penurunan berat badan

3. Nyeri akut b/d ulkus grade 2 di siku kiri d/d skala nyeri 5-6 klien menyeringai pada saat ulkus ditekan

4. Infeksi b/d luka ulkus grade 2 di siku kiri d/d luka tampak merah.

Page 32: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

4.6 Analisa Data4.6 Analisa Data

DX 1Tupen : •Pasien menunjukkan hidrasi yang adekuat•Turgor kulit dan pengisian kapiler baik•adar elektrolit dalam batas normal.Tupan : •Kebutuhan cairan atau hidrasi pasien terpenuhi

Page 33: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

Intervensi Rasional

• Pantau TTV klien dan mencatat adanya perubahan TD ortostatik

• Pantau suhu tubuh, warna kulit dan kelembamban kulit

• Pantau masukkan dan pengeluaran cairan

• Berikan cairan pada klien paling sedikit 2500 ml/hari.

• Kolaborasi dalam pemberian cairan infus.

• Untuk menentukan tindakan keperawatan selanjutnya

• Untuk mengetahui perubahan keadaan umum klien

• Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti

• Mempertahankan hidrasi

• Menggantikan cairan yang sudah di keluar

Implementasi Evaluasi

• Memantau TTV klien dan mencatat adanya perubahan TD ortostatik

• Memantau suhu tubuh, warna kulit dan kelembamban kulit

• Memantau masukkan dan pengeluaran cairan

• Memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari.

• Berkolaborasi dalam pemberian cairan infus

S : Klien mengatakan rasa haus berkurang, mual dan muntah berkurang

 O : Kulit tampak agak lembab dan

turgor klien mulai membaik A :Masalah sebagian teratasi P :Intervensi dilanjutkan

Page 34: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

Intervensi Rasional

• Tentukan program diet dan pola makan pasien

• Identifikasi makanan yang disukai oleh klien

• Libatkan keluarga pasien dalam perencanaan makanan sesuai dengan indikasi.

• Kolaborasi dalam pemeriksaan gula darah

• Kolaborasi dalam pemberian insulin

• Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan teraupetik 

• Jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dlm perencanaan makanan

• Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan

• Untuk mengetahui tindakan keperawatan selanjutnya

• Untuk menurunkan kadar glukosa

DX 2Tupen : •Pasien dapat mencerna jumlah kalori atau nutrien yang tepat•Berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanyaTupan : •Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi

Page 35: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

Implementasi Rasional

• Menentukan program diet dan pola makan pasien

• Memberikan makanan cair yang mengandung zat makanan dan elektrolit

• Mengidentifikasi makanan yang disukai oleh klien

• Melibatkan keluarga pasien dalam perencanaan makanan sesuai dengan indikasi.

• Berkolaborasi dalam pemeriksaan gula darah

• Berkolaborasi dalam pemberian insulin

S : Nafsu makan bertambah O : Klien menghabiskan 1/2 dari

diet yang diberikan A : Masalah sebagian teratasi P :Intervensi dilanjutkan

Page 36: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

Intervensi Rasional

• Kaji tingkat nyeri, lokasi, intensitas (skala 0-10) dan karakteristiknya

• Pertahankan posisi semi-fowler

• Berikan posisi nyaman pada klien • Ajarkan klien teknik distrasi

• Kolaborasi dalam pemberian antibiotik

• Untuk mengetahui berat nyeri yang dialami klien• Untuk meningkatkan rasa

nyaman pada klien• Posisi nyaman dapat

mengurangi rasa nyeri• Teknik distrasi dapat

mengalihkan perhatian klien pada nyeri• Untuk menghilangkan nyeri

DX 3Tupen : •Nyeri berkurang Tupan : •Nyeri hilang/teratasi

Page 37: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

Implementasi Rasional

• Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, intensitas (skala 0-10) dan karakteristiknya

• Mempertahankan posisi semi-fowler

• Memberikan posisi nyaman pada klien

• Mengajarkan klien teknik distrasi

• Kolaborasi dalam pemberian antibiotik

S : Nyeri pada luka ulkus grade 2 di siku tangan kiri berkurang dengan skala 4.

 O : Wajah agak rileks saat ulkus

dibersihkan, Klien menyeringai saat ulkus di tekan

 A : Masalah sebagian teratasi P : Intervensi dilanjutkan

Page 38: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

Intervensi Rasional

• Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan peradangan

• Mempertahankan teknik aseptic pada prosedur invasif seperti pemasangan infus, kateter folley.

• Memberikan perawatan kulit dengan teratur dan masase daerah tulang yang tertekan

• Berkolaborasi dalam pemberian obat antibiotik

• Untuk mengetahui tindakan keperawatan selanjutnya• Teknik aseptic dapat

mencegah terjadinya infeksi

• Agar kulit tetap bersih dan terhindar dari infeksi

• Dapat membantu dalam mencegah terjadinya sepsis

DX 4Tupen : •Mencegah atau menurunkan resiko infeksi Tupan : •Infeksi teratasi

Page 39: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

Implementasi Rasional

• Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan peradangan

• Mempertahankan teknik aseptic pada prosedur invasif seperti pemasangan infus, kateter folley.

• Memberikan perawatan kulit dengan teratur dan masase daerah tulang yang tertekan

• Berkolaborasi dalam pemberian obat antibiotik

S : Rasa gatal berkurang O : Luka tampak merah, skala nyeri 4 A : Masalah sebagian teratasi P : Intervensi dilanjutkan

Page 40: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

Pengkajian Pengkajian Pada tahap ini, penulis tidak menemukan kesenjangan antara landasan teoritis dan laporan kasus.

Pada tahap ini, penulis tidak menemukan kesenjangan antara landasan teoritis dan laporan kasus.

DiagnosaDiagnosa

Setelah membandingkan diagnosa keperawatan pada landasan teoritis dengan tinjauan kasus, penulis tidak menemukan adanya kesenjangan

Setelah membandingkan diagnosa keperawatan pada landasan teoritis dengan tinjauan kasus, penulis tidak menemukan adanya kesenjangan

intervensiintervensiPada teori maupun kasus tidak ada ditemukan kesenjangan untuk setiap intervensi berdasarkan diagnosa keperawatan

Pada teori maupun kasus tidak ada ditemukan kesenjangan untuk setiap intervensi berdasarkan diagnosa keperawatan

Implementasi

Implementasi

Adapun faktor penghambat dari penulis dalam melaksanakan tindakan perawatan bagi pasien, adalah keterbatasan waktu dalam melaksanakan asuhan keperawatan

Adapun faktor penghambat dari penulis dalam melaksanakan tindakan perawatan bagi pasien, adalah keterbatasan waktu dalam melaksanakan asuhan keperawatan

Page 41: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

Pengkajian Pengkajian

Pada tahap pengkajian yang ditemukan pada pasien ulkus diabetikum yaitu nyeri di bagian tangan sebelah kiri, dank lien tampak pucat.

Pada tahap pengkajian yang ditemukan pada pasien ulkus diabetikum yaitu nyeri di bagian tangan sebelah kiri, dank lien tampak pucat.

DiagnosaDiagnosa

1. Kekurangan volume cairan b/d mual, muntah, peningkatan haluan urine d/d kulit dan membrane mukosa kering dan turgor kulit buruk

2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak cukupan insulin, penurunan masukan oral, anoreksia d/d kurang nafsu makan, penurunan berat badan

3. Nyeri akut b/d ulkus grade 2 di siku kiri d/d skala nyeri 5-6 klien menyeringai pada saat ulkus ditekan

4. Infeksi b/d luka ulkus grade 2 di siku kiri d/d luka tampak merah.

1. Kekurangan volume cairan b/d mual, muntah, peningkatan haluan urine d/d kulit dan membrane mukosa kering dan turgor kulit buruk

2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak cukupan insulin, penurunan masukan oral, anoreksia d/d kurang nafsu makan, penurunan berat badan

3. Nyeri akut b/d ulkus grade 2 di siku kiri d/d skala nyeri 5-6 klien menyeringai pada saat ulkus ditekan

4. Infeksi b/d luka ulkus grade 2 di siku kiri d/d luka tampak merah.

Page 42: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

Perencanaan

Perencanaan

Monitor tingkat nyeri, pola BAK, pemberian rasa nyaman pada pasien dan pengobatan sesuai dengan program pengobatan dari dokter.

Monitor tingkat nyeri, pola BAK, pemberian rasa nyaman pada pasien dan pengobatan sesuai dengan program pengobatan dari dokter.

Implementasi

Implementasi

Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam, menganjurkan klien untuk banyak minum, mengukur dan mencatat jumlah urine, menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang penyakit klien, memberikan pengobatan sesuai dengan program dari dokter

Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam, menganjurkan klien untuk banyak minum, mengukur dan mencatat jumlah urine, menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang penyakit klien, memberikan pengobatan sesuai dengan program dari dokter

Implementasi

Implementasi

Evaluasi dilakukan selama 3 hari yang diperoleh selama 3 hari perawatan yaitu masalah semua sebagian teratasi

Evaluasi dilakukan selama 3 hari yang diperoleh selama 3 hari perawatan yaitu masalah semua sebagian teratasi

Page 43: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum

Saran Saran

1. Bila pasien pulang, sebaiknya diberikan pendidikan kesehatan pada keluarga yaitu bila penyakit kambuh lagi hendaknya dibawa kepada tim pelayanan kesehatan.

2. Pengkajian keperawatan yang diprioritas berdasarkan kebutuhan dasar manusia yang harus dipenuhi sesuai hirarki (Abraham Maslow)

1. Bila pasien pulang, sebaiknya diberikan pendidikan kesehatan pada keluarga yaitu bila penyakit kambuh lagi hendaknya dibawa kepada tim pelayanan kesehatan.

2. Pengkajian keperawatan yang diprioritas berdasarkan kebutuhan dasar manusia yang harus dipenuhi sesuai hirarki (Abraham Maslow)

Page 44: Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ulkus Diabetikum