Asuhan Keperawatan Pada Tn Jantung

7/29/2019 Asuhan Keperawatan Pada Tn Jantung

1/18

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HF

DIRUANG ALAMANDA (JANTUNG) RSUD ULIN BANJARMASIN

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS PASIENNama : Tn. T

Umur : 76 Tahun

Jenis Kelamin : Laki- laki

Suku/Bangsa : Banjar

Agama : Islam

Status Marietal : Menikah

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Swasta

Ruangan dirawat : Alamanda (Jantung)

No. Reg : 1 02 63 16

Tanggal MRS : 25 Desember 2012

Tanggal pengkajian : 26 Desember 2012

Alamat : Jl Pendidikan no 18 rt 26/XI, Beramban Raya

Diagnosa Medis : HF


2/18

Diagnosa Medis : HF

II. RIWAYAT PENYAKITA. Keluhan Utama

Pada saat masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan nyeri pada dadanya. Pada saat

pengkajian, pasien mengeluhkan nyeri pada dada dan sesak.

B. Riwayat Penyakit SekarangPasien mengatakan sesak sejak 2 minggu SMRS. Pasien merasakan nyeri dada kiri, nyeri

menjalar hingga perut atas sampai bawah kiri. Pasien sering batuk terutama sejak 20 hari

yang lalu. Pasien akan langsung sesak sesudah batuk dan sesudah makan/minum. Sesak

juga muncul saat berbaring terlentang, sesak berkurang saat pasien berbaring miring ke

kiri/kanan.

C. Riwayat Penyakit DahuluPasien mengatakan pernah terkena penyakit hipertensi dan asma. Pasien tidak pernah

terkena penyakit DM ataupun stroke.

D. Riwayat Penyakit KeluargaDiantara keluarga ada yang pernah menderita penyakit yang sama dengan pasien,

hipertensi, asma dan juga DM.

III. PEMERIKSAAN FISIKA. Keadaan Umum : tampak sakit sedang

- Kesadaran : Compos Mentis- Vital Sign : TD : 90/60 mmHg


3/18

C. MataKebersihan mata bersih, sklera tidak ikterik, pupil miosis pada saat kena cahaya

sinter, pergerakan bola mata dapat bergerak ke segala arah, konjungtiva anemis,

fungsi penglihatan baik, klien tidak memakai kaca mata ataupun lensa kontak.

D. HidungKebersihan bersih, struktur simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada cairan yang

keluar dari hidung, tidak terdapat adanya massa, perdarahan, maupun tanda-tanda

peradangan. Fungsi penciuman baik, klien dapat membedakan bau minyak kayu putih

dan makanan.

E. TelingaKebersihan telinga bersih, struktur simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada

cairan yang keluar dari dalam telinga, tidak terdapat adanya tanda peradangan. Fungsi

pendengaran baik.

F. MulutMulut bersih, mukosa bibir baik, mukosa mulut merah muda, keadaan gigi klien baik,

fungsi menguyah baik. Klien dapat berbicara dengan jelas.

G. LeherTidak terdapat peningkatan vena jugularis, arteri karotis teraba, pergerakan leher

dapat bergerak ke segala arah. Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.

H Dada


4/18

L. Ekstrimitas atas dan bawahStruktur ekstrimitas atas dan bawah, kiri dan kanan simetris, tidak ada bekas trauma

dan nyeri, tidak ada kekakuan sendi, tidak ada edem, pasien terlihat sering berada

ditempat tidur saja, kekuatan otot

M.KulitKebersihan kulit cukup bersih, kulit keriput, tidak terdapat benjolan, turgor kulit baik

(dapat kembali < 2 detik setelah dicubit). Tidak terdapat lesi, tanda-tanda peradangan

maupun perdarahan.

IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

A. NutrisiDirumah : klien mengatakan makan 3x sehari (pagi, siang dan malam) nafsu

makan baik, klien makan nasi, sayur dan ikan.

Di RS : klien makan 3x sehari, klien mengatakan tidak nafsu makan, klien

menghabiskan porsi makanan yang disediakan.

B. EliminasiDirumah : Klien mengatakan dirumah jarang BAB. BAK dirumah 5-6x sehari,

Di RS : Selama di RS pasien belum ada BAB. BAK 3-4 kali sehari.

C. Personal HygieneDirumah : mandi 2x sehari gosok gigi 2x sehari cuci rambut setiap kali


5/18

Di RS : dalam beraktivitas pasien sering dibantu oleh pihak keluarga.

F. PsikososialKlien berharap ia dapat cepat sembuh. Hubungan klien dengan keluarga baik.

Hubungan klien dengan tenaga kesehatan / keperawatan selama dirawat baik dan

kooperatif.

G. Kebutuhan SpiritualAgama yang dianut adalah agama Islam, klien tidak melaksanakan shalat 5 waktu.

Klien hanya dapat berdoa untuk kesembuhannya.

H. DATA PENUNJANG1. Laboratorium tanggal 25 Desember 2012

Hematologi

Hb : 9,5 gr/dl (N: 14,0-18,0 gr/dl)

Leukosit : 8,0 ribu/ul (N: 4,0-10,5 ribu/ul)

Eritrosit : 5,35 juta/ul (N: 4,50-6,0 ribu/ul)

Hematokrit : 51 vol% (N: 42-52 vol%)

Trombosit : 161 ribu/ul (N: 150-450 ribu/ul)

RDW-CV : 14,8% (N: 11,5-14,7%)

Hati

SGOT : 37 u/l (N: 0-46 u/l)

SGPT : 36 u/l (N: 0-45 u/l)


6/18

Kimia Gula Darah

GDS : 138 mg/dl (N: < 200 mg/dl)

2. Radiologi thoraxCardiomegali, CTR = 63,3 %

3. EKGRVH

I. PENGOBATANO2 3-4 tpm

IVFD RL 7 tpm

Injeksi lasix 1x1 amp jika TD > 100

Oral : aspillet 1x1

CPG 1x1

ISDN 3x6 mg

Spironolakton 1x25mg

Captopril 3x6,25 mg

V. ANALISA DATA

NO HARI/

TANGGAL

DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 Rabu DS Pasien mengatakan sesak Perubahan Penurunan curah


7/18

RR 26 x/menit

Terdapat bunyi nafas

tambahan ronchi.

3. Rabu,

26 Des 2012

DS

DO

Pasien mengatakan nyeri

pada dada kiri

Nyeri tidak menyebar.

P : hipoksia jaringan

Q : seperti ditusuk-tusuk

R : Daerah dada sebelah

kiri sampai perut kiri

S : Skala nyeri 3 (0-4)

T : terus menerus

Pasien tampak meringis

menahan sakit

Hipoksia jaringan Nyeri dada

4. Rabu,

26 Des 2012

DS

DO

Pasien mengatakan hanya

makan sedikit

Pasien tampak lemah

Intake yang

kurang

Resiko nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

5. Rabu,

26 Des 2012

DS Pasien mengatakan hanya

berbaring di tempat tidur

Kelemahan fisik Intoleransi

aktivitas


8/18

V. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI

RENCANA RASIONAL

1. Penurunan curah

jantung

berhubungan

dengan perubahan

kontraktilitas

miokardial

Setelah diberikan asuhan

keperawatan 3x24 jam

diharapkan tanda vital

dalam batas yang dapat

diterima.

Criteria hasil:

1. Melaporkan

penurunan episode

dispnea, angina

2.Ikut serta dalam

aktivitas yang

mengurangi beban

kerja jantung.

1. Kaji Tekanan Darah2. Observasi kulit (adanya

pucat dan sianosis)

3. Observasi toleransiaktivitas pasien

4. Berikan oksigentambahan.

5. Kolaborasi obat sesuaiindikasi

1. Pada pasien gagal jantung dini, sedang/ kronis,TD dapat meningkat.

2. Mengetahui penurunan, perfusi jaringansekunderterhadap tidak adekuat curah jantung.

3. Aktivitas ringan/istirahat untuk memperbaikiefesiensi kontraksi jantung dan menurunkan

kebutuhan oksigen miokard.

4. Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhanmiokard untuk melawan efek hipoksia.

5. Pemberian obat diharapkan untuk meningkatkanvolume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas,

dan menurunkan kongesti.

2. Gangguan polanafas behubungan

dengan ekspansi

paru yang tidak

normal

Setelah diberikan asuhankeperawatan 3x24 jam

diharapkan pola nafas

menjadi efektif dengan

criteria hasil :

1. RR normal

1.

Monitor kedalamanpernafasan, dan frekuensi

2. Catat upaya pernafasantermasuk penggunaan otot

bantu pernafasan.

3. Auskultasi bunyi nafas

1.

Mengetahui pergerakan dada simetris atau tidakpergerakan dada

2. Penggunaan otot bantu nafas mengindiksikanbahwa suplai O2 inadekuat.

3. Bunyi nafas menurun apabila jalan nafas


9/18

2. Tidak ada bunyi nafas

tambahan.

3. Tidak menggunakan

otot bantu pernafasan.

dan catat apabila ada

bunyi nafas tambahan

4. Kolaborasi pemberianoksigen

5. Kaji tanda vital6. Bantu untuk posisi

senyaman mungkin.

obstruksi

4. Pasien dengan gangguan nafas membutuhkanoksigen yang adekuat

5. Menunjukkan keadaan umum pasien6. Pengubahan posisi meningkatkan pengisian

udara, sehingga memperbaiki difusi gas

3. Nyeri dada

berhubungan

dengan hipoksia

jaringan.

Setelah diberikan asuhan

keperawatan 3x24 jam

diharapkan nyeri dada

hilang/ terkontrol dengan

kriteria hasil :

1.klien tidak

mengeluhkan nyeri lagi

2. terlihat dari ekspresi

wajah klien terlihat

tenang.

1. Kaji status nyeri2. Anjurkan pasien untuk

melaporkan nyeri dengan

segera

3. Berikan lingkungan yangtenang dan nyaman

4. Bantu melakukan teknikrelaksasi (nafas dalam)

5. Kaji tanda vital sebelumdan sesudah pemberian

obat narkotik

6. Kolaborasi obat sesuaiindikasi

1. Agar dapat memberikan intervensi yang sesuai2. Penundaan pelaporan nyeri menghambat

peredaran nyeri/ memerlukan peningkatan dosis

obat.

3. Menurunkan rangsang eksternal dimanaansietas dan tegangan jantung

4. Membantu dalam penurunan respon nyeri

5. Hipotensi/depresi dapat terjadi sebagai akibaatpemberian narkotik

6. Berguna untuk mengurangi nyeri

4. Resiko nutrisi

kurang dari

Se telah diberikan asuhan

keperawatan diharapkan

2. Observasi kebiasaan diet,makanan yang disukai

1. Meningkatkan nafsu makan pasien2. Rasa tidak enak, bau adalah pencegahan utama


10/18

kebutuhan tubuh

berhubungan

dengan intake yang

kurang

dapat menghabiskan

makanan yang telah dise

diakan, dengan kriteria

hasil :

1. Klien mampumenghabiskan

makanannya

3. Berikan perawatan oral4. Berikan makanan porsi

kecil tapi sering

5. Hindari makananpenghasil gas

6. Hindari makan yangsangat panas/sangat dingin

terhadap nafsu makan.

3. Membantu menurunkan kelemahan selamawaktu makan dan memberi kesempatan untuk

meningkatkan masukan kalori total

4. Dapat menghasilkan distensi abdomen yangmenggangu nafas abdomen

5. Suhu ekstrem dapat meningkatkan spasmebatuk

5. Intoleransi aktivitas

berhubungan

dengan kelemahan

fisik

Setelah diberikan

tindakan keperawatan

3x24 jam diharapkan

terjadi peningkatan

toleransi pada klien

dengan kriteria hasil :

1.Klien dapatmelakukan

aktivitasnya

denganmandiri

1. Kaji respon pasien terhadap

aktivitas

2. Berikan dukungan untukmelakukan aktivitas

3. Dekatkan alat/sarana yangdiperlukan pasien

4. Libatkan keluarga

1. Menentukan aktivitas yang dapat dilatih

2. Agar pasien termotivasi untuk melakukanaktivitas

3. Mempermudah aktivitas

4. Agar dapat membantu dalam prosesperkembangan aktivitas


11/18

VI. CATATAN KEPERAWA TAN

NOHARI/

TANGGALDIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Rabu,

26 Des 2012

Penurunan curah

jantung

berhubungan

dengan perubahan

kontraktilitas

miokardial

1. Mengukur Tekanan Darah : 90/60mmHg

2. Mengobservasi adanya pucat dansianosis

3. Mengobservasi toleransi aktivitas4. Pemberian O2 tambahan dari 3 tpm ke

4 tpm

5. Pemberian obat Injeksi Lasix danOral : spironolakton

Captopril

CPG

S

O

A

P

Pasien mengatakan sesak dan nyeri

pada daerah dada

TD : 90/60 mmhg

Tidak ada sianosis, pucat

Menggunakan O2 tambahan 3-4

tpm

Penurunan curah jantung

Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5

2. Rabu,

26 Des 2012

Gangguan pola

nafas behubungan

dengan ekspansi

paru yang tidak

normal

1. Mengukur frekuensi nafas dankedalaman nafas yaitu : 26 x/menit

2. Mencatat upaya pernafasan termasukpenggunaan otot bantu pernafasan.

3. Mendengarkan bunyi nafas bunyi

S

O

Pasien mengatakan sesak pada saat

bernafas

Tidak menggunakan otot bantu

pernafasan

Menggunakan O2 Tambahan


12/18

nafas terdengar ronchi

4. Kolaborasi pemberian oksigen5. Mengukur TD : 90/60, R : 26 x/menit

N: 78x/menit dan suhu 36,6o C

6. Membantu klien ke posisi semifowler.

A

P

Terdengar bunyi ronchi

Posisi semi fowler

TD : 90/60 mmHg

R : 26 x/menit

N : 78 x/menit

T : 36,6oC

Gangguan pola nafas

Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 dan 6

3. Rabu,

26 Des 2012

Nyeri dada

berhubungan

dengan hipoksia

jaringan.

1. Mengkaji status nyeri2. Menganjurkan pasien untuk

melaporkan nyeri dengan segera

3. Mengkondisikan lingkungan yangtenang dan nyaman

4. Memberikan latihan nafas dalam5. Pemberian obat Aspillet dan ISDN

S

O

A

P

Pasien mengatakan nyeri pada dada

kiri



R : Daerah dada sebelah kiri


T : terus menerus

Pasien tampak meringis kesakitan

Nyeri dada

Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,dan 5

4. Rabu,

26 Des 2012

Resiko nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan

1. Mengobservasi kebiasaan diet,makanan yang disukai

2. Memberikan perawatan oral sepertiberkumur kumur sebelum makan

S

O

Pasien mengatakan nafsu makannya

kurang ,hanya makan sedikit

Pasien tampak lemah

Hanya menghabiskan dari porsi


13/18

dengan intake yang

kurang

3. Memberikan makanan porsi kecil tapisering

4. Menghindari makanan penghasil gas5. Menghindari makan yang sangat

panas/sangat dingin

A

P

makanan yang disediakan

Resiko nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Lanjutkan intervensi 2,3,4,dan 5

5. Rabu,

26 Des 2012

Intoleransi aktivitas

berhubungan

dengan kelemahan

fisik

1. Mengkaji respon pasien terhadapaktivitas

2. Memberikan dukungan untukmelakukan aktivitas

3. Mendekatkan alat/sarana yangdiperlukan pasien

4. Melibatkan keluarga

S

O

A

P

Pasien mengatakan hanya berbaring

dan duduk di tempat tidur

Aktivitas seperti makan, minum

dibantu keluarga



VII. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari kedua

NOHARI/


1. Kamis,

27 Des 2012

Penurunan curah

jantung

berhubungan

dengan perubahan

kontraktilitas

1. Mengukur tekanan darah2. Mengobservasi adanya pucat dan

sianosis

3. Mengobservasi toleransi aktivitas4. Memberikan oksigen tambahan.

S

O

Pasien mengatakan masih sesak dan

nyeri pada daerah dada namun

sudah mulai berkurang

TD : 100/70 mmhg



14/18

miokardial 5. Kolaborasi obat sesuai indikasi- Injeksi lasix- Oral : spironolakton

Captopril

CPG

A

P

Menggunakan O2 tambahan 3-4

tpm



2. Kamis,

27 Des 2012

Gangguan pola

nafas behubungan

dengan ekspansi

paru yang tidak

normal

1. Memonitor kedalaman pernafasan,dan frekuensi


3. Mengauskultasi bunyi nafas4. Kolaborasi pemberian oksigen5. Mengkaji tekanan darah, pernafasan,

nadi, dan suhu

6. Membantu untuk posisi senyamanmungkin.

S

O

A

P


bernafas sudah mulai berkurang


pernafasan

Menggunakan O2 Tambahan

Terdengar bunyi ronchi

Posisi semi fowler

TD : 100/70 mmHg

R : 23 x/menit

N : 75 x/menit

T : 36,3oC

Gangguan pola nafas

Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 dan 6

3. Kamis,

27 Des 2012

Nyeri dada

berhubungan

dengan hipoksia

jaringan.



3. Memberikan lingkungan yang tenang

S Pasien mengatakan nyeri pada dada

kiri mulai berkurang




15/18

dan nyaman

4. Membantu melakukan teknikrelaksasi (nafas dalam)

5. Kolaborasi obat sesuai indikasi- Aspillet- ISDN

O

A

P

R : Daerah dada sebelah kiri sampai

perut kiri


T : terus menerus

Pasien tampak rileks

Nyeri dada berkurang

Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,dan 5

4. Kamis,

27 Des 2012

Resiko nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan

dengan intake yang

kurang


2. Memberikan perawatan oral3. Memberikan makanan porsi kecil tapi

sering


panas/sangat dingin

S

O

A

P

Pasien mengatakan mulai dapat

makan sedikit dan makan makanan

kecil seperti kue

Pasien tampak tidak lemah

menghabiskan dari porsi

makanan yang disediakan


kebutuhan tubuh

Lanjutkan intervensi 2,3,4,dan 5

5. Kamis,

27 Des 2012


berhubungan

dengan kelemahan

fisik




S

O

Pasien mengatakan hanya berbaring

dan duduk di tempat tidur namun

makan minum sudah mulai dapat

mandiri

Aktivitas seperti makan, minum

dapat dilakukan secara mandiri


16/18


A

P

namun terkadang masih dibantu

keluarga



Hari ketiga

NOHARI/


1. Jumat,

28 Des 2012

Penurunan curah

jantung

berhubungan

dengan perubahan

kontraktilitas

miokardial

1. Mengkaji TD2. Mengobservasi adanya pucat dan

sianosis

3. Mengobservasi toleransi aktivitas4. Memberikan oksigen tambahan.5. Kolaborasi obat sesuai indikasi

- Injeksi lasix- Oral : spironolakton

Captopril

CPG

S

O

A

P

Pasien mengatakan sesak dan nyeri

sudah mulai berkurang

TD : 100/80 mmhg


Tidak menggunakan O2 tambahan


Lanjutkan intervensi 1,2,3, dan 5

2. Jumat,

28 Des 2012

Gangguan pola

nafas behubungan

dengan ekspansi

paru yang tidak

1. Memonitor kedalaman pernafasan,dan frekuensi


S

O


bernafas berkurang


pernafasan


17/18

normal 3. Mengauskultasi bunyi nafas4. Kolaborasi pemberian oksigen5. Mengkaji tekanan darah, pernafasan,

nadi, dan suhu

6. Membantu untuk posisi senyamanmungkin.

A

P

Tidak menggunakan O2 Tambahan

Bunyi nafas vesikuler

Posisi semi fowler

TD : 100/80 mmHg

R : 22 x/menit

N : 73 x/menit

T : 36,2oC

Gangguan pola nafas

Lanjutkan intervensi 1,4, dan 5

3. Jumat,

28 Des 2012

Nyeri dada

berhubungan

dengan hipoksia

jaringan.



3. Memberikan lingkungan yang tenangdan nyaman

4. Membantu melakukan teknikrelaksasi (nafas dalam)

5. Kolaborasi obat sesuai indikasi- Aspillet- ISDN

S

O

A

P

Pasien mengatakan nyeri pada dada

kiri sudah mulai berkurang



R : Daerah dada sebelah kiri sampai

perut kiri


T : terus menerus

Pasien mulai tampak rileks

Nyeri dada berkurang

Lanjutkan intervensi 1,dan 5

4. Jumat,

28 Des 2012

Resiko nutrisi

kurang dari


S Pasien mengatakan sudah mau

makan sedikit dan makan makanan


18/18

kebutuhan tubuh

berhubungan

dengan intake yang

kurang

2. Memberikan perawatan oral3. Memberikan makanan porsi kecil

tapi sering


panas/sangat dingin

O

A

P

kecil seperti kue.

Pasien tampak tidak lemah

Menghabiskan porsi makanan

yang disediakan


kebutuhan tubuh

Lanjutkan intervensi 1, 2,3,dan 4

5. Jumat,

28 Des 2012


berhubungan

dengan kelemahan

fisik





S

O

A

P

Pasien mengatakan sudah bisa

makan, minum, duduk sendiri

Aktivitas ringan seperti makan,

minum sudah dapat mandiri.

Intoleransi aktivitas teratasi

Hentikan intervensi

Asuhan Keperawatan Pada Tn Jantung

Documents

Transcript of Asuhan Keperawatan Pada Tn Jantung