ASUHAN KEPERAWATAN TUTORIAL

PADA KLIEN An. I DENGAN MENINGOENSEFALITIS TB DI RUANG

ASTER (RKK) RSD Dr. SOEBANDI JEMBER

OLEH KELOMPOK 1:

ADDITYA PRASETYAWAN, S. Kep.

BISMO NUGROHO, S. Kep.

DENY PRASETYANTO, S. Kep.

DIAN RATNA ELMAGHFUROH, S. Kep.

ERILYANI P, S. Kep.

RIRIN KRISNAWATI, S. Kep.

DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAKPROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

2012

BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Medis

1. Pengertian

Meningitis merupakan salah satu infeksi pada susunan saraf pusat yang mengenai selaput

otak dan selaput medulla spinalis yang juga disebut sebagai meningens. Meningitis dapat

disebabkan oleh berbagai jenis mikroorganisme seperti bakteri, virus, jamur dan parasit.

Meningitis Tuberkulosis tergolong ke dalam meningitis yang disebabkan oleh bakteri yaitu

Mycobacterium Tuberkulosa. Bakteri tersebut menyebar ke otak dari bagian tubuh yang lain.

Meningitis tuberkulosa terjadi akibat komplikasi penyebaran tuberkolosis primer, biasanya

dari paru. Meningitis bukan karena terinfeksinya selaput otak langsung oleh penyebaran

hematogen, tetapi biasanya sekunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak,

sumsum tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah ke dalam rongga arakhnoid.

Meningitis adalah radang umum pada arakhnoid dan piamater yang dapat terjadi secara akut

dan kronis. Sedangkan ensefalitis adalah radang jaringan otak. Meningoensefalitis

tuberculosis adalah peradangan pada meningen dan otak yang disebabkan oleh

Mikobakterium tuberkulosis (TB). Penderita dengan meningoensefalitis dapat menunjukkan

kombinasi gejala meningitis dan ensefalitis (Kapita selekta kedokteran jilid 2, 2000).

Meningoencephalitis tuberculosis adalah suatu reaksi peradangan akibat infeksi sekunder

bakteri tuberculosis yang mengenai parenkim otak, satu atau semua lapisan selaput yang

membungkus jaringan otak dan sumsum tulang belakang, yang menimbulkan eksudasi berupa pus

atau serosa (Mardjono, 2008).

2. Fakto Resiko

Faktor resikodari meningoencephalitis tuberculosis antara lain adanya fraktur terbuka di

daerah kepala sehingga meningkatkan kemungkinan untuk terpapar agen penyebab infeksi.

Selain itu, adnya infeksi di daerah lain seperti sinusitis, otitis media, mastoiditis, dan

tuberculosis. Pada orang-orang dengan imunocompromise seperti pada penderita HIV juga

sangat rentan terkena meningoencephalitis (Mardjono, 2008).

3. Etiologi dan Patogenesis

Infeksi TB pada SSP disebabkan oleh Mycobakterium tuberkulosis, bakteri obligat aerob

yang secara alamiah reservoirnya manusia. Organisme ini tumbuh perlahan, membutuhkan

waktu sekitar 15 sampai 20 jam untuk berkembang biak dan menyebar. Seperti semua jenis

infeksi TB, infeksi SSP dimulai dari inhalasi partikel infektif. Tiap droplet mengandung

beberapa organisme yang dapat mencapai alveoli dan bereplikasi dalam makrofag yang ada

dalam ruang alveolar dan makrofag dari sirkulasi. Pada 2-4 minggu pertama tak ada respons

imun untuk menghambat replikasi mikobakteri, maka basil akan menyebar ke seluruh tubuh

menembus paru, hepar, lien, sumsum tulang. Sekitar 2 sampai 4 minggu kemudian akan

dibentuk respons imun diperantarai sel yang akan menghancurkan makrofag yang

mengandung basil TB dengan bantuan limfokin. Kumpulan organisme yang telah dibunuh,

limfosit, dan sel sel yang mengelilingnya membentuk suatu fokus perkejuan. Fokus ini akan

diresorbsi oleh makrofag disekitarnya dan meninggalkan bekas infeksi. Bila fokus terlalu

besar maka akan dibentuk kapsul fibrosa yang akan mengelilingi fokus tersebut, namun

mikorobakteria yang masih hidup didalamnya dapat mengalami reaktivasi kembali. Jika

pertahanan tubuh rendah maka fokus tersebut akan semakin membesar dan encer karena

terjadi proliferasi mikrobakterium. Pada penderita dengan daya tahan tubuh lemah, focus

infeksi primer tersebut akan mudah ruptur dan menyebabkan TB ekstra paru yang dapat

menjadi TB milier dan dapat menyerang meningen.

Pada meningoencephalitis kasus ini terjadi infeksi meningitis terlebih dahulu oleh

Mycobacterium tuberculosis yang kemudian berlanjut menyebabkan inflamasi pada

parenkim otak. Patogenesis menigoencephalitis yang disebakan oleh bakteri Mycobacterium

tuberculosis ini terjadi dalam dua langkah. Langkah pertama adalahketika bakteri masuk ke

dalam tubuh melalui inhalasi droplet, dan langkah kedua adalah ketika fokus bakteri rupture

dan menyebar melalui spatium subarachnoidea.

inhalasi droplet yang mengandung Mycobacterium tuberculosis

difagosit oleh makrofag

M. tuberculosis berkembang biak di dalam makrofag

M. tuberculosis terbawa sampai paru, dan membentuk kompleks primer melalui penyebaran

secara limfatogen regional

bakterimia

bakteri basil M. tuberculosis menyebar sampai ke meninges dan parenkim otak 

pembentukan fokus lesi kaseosa (Rich Foci) di subpial atau subependimal

fokus lesi kaseosa bertambah besar dan rupture di spatium subarachnoidea

meningitis menyebar sampai parenkim otak membentuk tuberkuloma encephalitis

(Ramachandran, 2011)

4. Manifestasi Klinis

Stadium meningitis TB telah diperkenalkan sejak tahun 1947 dan sejak itu banyak kalangan

yang menerapkannya untuk penanganan awal sekaligus menentukan prognosis. Penderita

dengan stadium pertama hanya memiliki manifestasi klinis yang tidak khas karena tanpa

disertai dengan gejala dan tanda neurologis. Sedangkan penderita dengan stadium kedua

(intermediet) telah menunjukkan gejala iritasi meningeal disertai dengan kelumpuhan saraf

kranial namun tak ada defek kerusakan lain serta tidak ada penurunan kesadaran. Pada

stadium tiga, penderita mengalami kerusakan neurologis yang besar, stupor, dan koma.

Penyakit ini lebih samar pada penderita dewasa, anamnesis tentang riwayat pernah

mengalami penyakit TB biasanya jarang. Lamanya gejala biasanya tidak berhubungan

dengan derajat klinis.

5. Patofisiologi

Lokal Invasi

Bakterimia

Inflamasi pada otak Demam

Invasi meningenKaku

kuduk

Peningkatan permeabilitas

BBB

Edema vasogenik

Inflamasi subarakhnoid

Serebral vaskulitis

Edema sitotoksik

Peningkatan resistensi aliran

LCS

Hidrosefalus

Edema intertisial

Peningkatan TIK

Herniasi Sefalgia

Muntah

Penurunan ADO

Iskemia jaringan otak Epilepsi

6. Penegakan diagnosis meningoencephalitis tuberculosisa.

a. Kebanyakan pasien meningoensefalitis menunjukkan gejala meningitis seperti demam,

sakit kepala, kekakuan pada leher, vomiting, diikuti oleh penurunan kesadaran,

konvulsi, dan kadang-kadang tanda-tanda neurologik, tanda peningkatan tekanan

intrakranial atau gejala-gejala psikiatri. Mungkin juga gejala-gejala yang muncul

berhubungan dengan infeksi di bagian tubuh lain. Gejala-gejala meningoensefalitis TB

yang muncul berupa gejala peningkatan tekanan intrakranial seperti sakit kepala,

vertigo, nause, konvulsi dan perubahan mental. Gejala lain yang mungkin timbul

termasuk photophobia, perubahan sensorik, dan kekakuan leher. Penegakan diagnosis

dilakukan dengan prosedur seperti yang dilakukan pada meningitis dan eksefalitis

diantaranya pemeriksaan cairan serebrospinal; pemeriksaan darah termasuk didalamnya

kultur, pemeriksaan imaging, diantaranya CT scan, MRI dan elektroencephalogram.

b. Diagnosis meningomeningoensefalitis TB pada pasien dapat ditegakkan berdasarkan

anamnesa dan pemeriksaan fisik serta penunjang yang dilakukan pada pasien. pada pasien

didapatkan keluhan demamyang berlangsung selama 5 hari, merupakan salah satu keluhan atau gejala

pada meningitis, selain demam juga didapatkan adanya keluhan mual tapi tidak sampai

muntah ini menunjukkan adanyapeningkatan tekanan intrakranial pada pasien: Agen

penyebab → reaksi local pada meninges → inflamasi meninges → peningkatan

permiabilitas kapiler → kebocoran cairan dari intravaskuler keinterstisial →

peningkatan volume cairan interstisial → edema → Postulat Kellie Monroe, kompensasi

tidak adekuat → peningkatan tekanan intracranial menurunkan kesadaran.

c. Pada pemeriksaan Kernigs sign (+) dan Brudzinsky sign (+) menandakan bahwa infeksi

atau iritasi sudah mencapai ke medulla spinalis bagian bawah. Pada pemeriksaan Kernig

sign posterior L4 apabila ditemukan ada kelainan di medula spinalistimbul nyeri.

d. Hasil pemeriksaan dan laboratorium yang menunjukkan adanya leukositosis menunjang

terjadinya demam pada pasien, hasil pemeriksaan fisik juga menunjukkan adanya

infeksi pada meningen yang belum mencapai medulla spinalis, oleh karena itu gejala

yang didapat pada pasien ditunjang dengan pemeriksaan fisik dan penunjang maka

sesuai dengan diagnosis meningitis.untuk mengetahui penyebab pastinya dibutuhkan

adanya kultur.

e. Pemeriksaan penunjang Laboratorium; Pungsi lumbal penting sekali untuk pemeriksaan

bakteriologik dan laboratorium lainnya. Likuor serebrospinalis berwarna jernih,

opalesen atau kekuning-kuningan (xantokrom). Tekanan dan jumlah sel meninggi

namun umumnya jarang melebihi 1.500/3 mm3 dan terdiri terutama dari limfosit. Kadar

protein meninggi sedangkan kadar glukosa dan klorida total menurun. Bila cairan otak

didiamkan maka akan timbul fibrinous web (pelikel), tempat yang sering ditemukannya

basil tuberkulosis.Pungsi lumbal ulangan dapat memperkuat diagnosis.

7. Penanganan

Penatalaksanaan (farmako dan non farmako) meningoencephalitis tuberculosis dapat

dilakukan beberapa pengobatan yaitu sebagai berikut :

a. Pengobatan medika medika mentosa sesuai rekomendasi American Academy of

Pediatries 1994, pemberian 4 macam obat selama 2 bulan, diteruskan dengan

pemberian LNH dan Rifampisin selama 10 bulan.

1) Isoniazid (INH) 5-10 mg/kgBB/hari, dosis maksimum 300 mg/hari

2) Rifampisin 10-20 mg/kgBB/hari, dosis masksimum 600 mg /hari

3) Pirazinamid 20-40 mg/kgBB/hari, dosis maksimum 2000 mg/hari

4) Etambutol 15-25 mg/kgBB/hari, dosis maksimum 2500 mg/hari

5) Prednizon 1-2 mg/kgBB/hari selama 2-3 minggu, dilanjutkan dengan lapering-off

b. Jika didapatkan hidrosefalus dapat dilakukan pemasangan VP-Shunt. Pengobatan

suportif meliputi restriksi cairan, posisi kepala lebih tinggi dan fisioterapi pasif.

(Caroline, 2010). Steroid diberikan untuk :

1) Menghambat reaksi inflamasi

2) Mencegah komplikasi infeksi

3) Menurunkan edema serebri

4) Mencegah perlekatan

5) Mencegah arteritis / infark otak

Indikasi pemakaian steroid :

1) Penurunan kesadaran

2) Defisit nemologis fokal Steroid yang biasa dipakai yaitu dexametason

c. Pengobatan simptomatis

1) Menghentikan kejang:

a) Diazepam 0,2-0,5 mg/KgBB/dosis IV atau 0,4-0,6 mg/KgBB/dosis rektal

suppositoria, kemudian dilanjutkan dengan:

b) Phenytoin 5 mg/KgBB/hari IV/PO dibagi dalam 3 dosis atau

c) Phenobarbital 5-7 mg/Kg/hari IM/PO dibagi dalam 3 dosisb.

2) Menurunkan panas:

a) Antipiretika : Paracetamol 10 mg/KgBB/dosis PO atau Ibuprofen

10mg/KgBB/dosis PO diberikan 3-4 kali sehari

b) Kompres air hangat/biasa

d. Pengobatan suportif

1) Cairan intravena

2) Oksigen. Usahakan agar konsentrasi O2 berkisar antara 30-50%.

e. Perawatan:

1) Pada waktu kejang :

a) Longgarkan pakaian, bila perlu dibuka

b) Hisap lender

c) Kosongkan lambung untuk menghindari muntah dan aspirasi

d) Hindarkan penderita dari rudapaksa (misalnya jatuh)

2) Bila penderita tidak sadar lama:

a) Beri makanan melalui sonde

b) Cegah dekubitus dan pnemonia ortostatik dengan merubah posisi penderita

sesering mungkin, minimal ke kiri dan ke kanan setiap 6 jam

c) Cegah kekeringan kornea dengan boorwater/salep antibiotika

3) Bila mengalami inkontinensia urin lakukan pemasangan kateter

4) Bila mengalami inkontinensia alvi lakukan lavemente

5) Pemantauan ketat

a) Tekanan darah

b) Pernafasan

c) Nadi

d) Produksi air kemih

e) Faal hemostasis untuk mengetahui secara dini ada DIC

f. Fisioterapi dan rehabilitasi. (Caroline, 2010)

8. Diagnosis Banding Meningoencephalitis Tuberculosis

a. Tumor otak

Karena ada gejala-gejala peningkatan tekanan intracranial (muntah di pagi hari, nyeri

kepala sangat hebat) sehingga curiga ada pendesakan di ruang intracranial.

b. Tuberculosis

Hal ini didasarkan pada anamnesis diketahui bahwa 1 bulan yang lalu pasien

didiagnosis menderita infeksi pada paru-parunya dan diharuskan meminum obat tanpa

putus selama 6 bulan. Selain itu pasien juga mengeluh batuk, sering berkeringat pada

malam hari dan pasien merasakan berat badannya turun yang menunjukkan adanya tuberculosis

paru. Karena pengobatan terputus kurang dari 1 bulan pengobatan, maka kemungkinan

pasien masih menderita tuberculosis paru. Untuk dapat menegakkan diagnosis

diperlukan pemeriksaan fisik, tes darah lengkap, foto thorak, tes SPS (Hariadi, 2010).

c. Meningitis

Meningitis merupakan radang pada selaput otak. Kondisi pasien yang menderita TB

paru merupakan salah satu faktor resiko timbulnya meningitis, karena TB paru dapat

menimbulkan komplikasi berupa meningitis TB akibat penyebaran kuman TB dari paru

ke meningens secara hematogen. Saat terjadi penyebaran muncul gejala prodormal

berupa demam yang juga dirasakan oleh pasien 1 minggu sebelumnya. Gejala klinis

meningitis yang juga ada pada pasien adalah penurunan kesadaran, kejang, sakit kepala.

Untuk dapat menegakkan diagnosis ini diperlukan pemeriksaan tambahan berupa

pemeriksaan fisik, tes babinsky, tes darah lengkap, CT scan, lumbal pungsi, tes kaku kuduk, tes

brudzinski, tes kernig.

d. Meningoencephalitis

Meningitis sering dijumpai bersama dengan encephalitis. Tidak menutup kemungkinan

pasien menderita encephalitis yang diakibatkan perluasan infeksi dari meningens. Tanda

dan gejala pada encephalitis tidak jauh beda dengan meningitis. Untuk menegakan

diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan seperti pada meningitis ditambah pemeriksaan

nervus kranialis untuk memastikan adanya lesi di otak

9. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada meningoensefalitis TB menurut Tsumoto (2001)adalah :

a. Komplikasi akut :

1) Edema otak 

2) Ventrikulitis

3) Kejang

4) Meningkatnya tekanan intracranial

b. Komplikasi intermediet :

1) Efusi dubdural

2) Abses otak 

3) Hidrosefalus

c. Komplikasi kronik 

1) Memburuknya fungsi kognitif 

2) Ketulian

3) Kecacatan motorik

B. Konsep Keperawatan

1. Pengkajian

Data-data yang di identifikasikan masalah kesehatan yang dihadapi penderita, meliputi :

a. Biodata.

Merupakan identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku

bangsa, alamat, tanggal masuk rumah sakit, nomor register, tanggal pengkajian dan

diagnosa medis. Identitas ini digunakan untuk membedakan klien satu dengan yang

lain. Jenis kelamin, umur dan alamat dan kotor dapat mempercepat atau

memperberat keadaan penyakit infeksi.

b. Keluhan utama

Merupakan kebutuhan yang mendorong penderita untuk masuk rumah sakit

keluhan utama pada penderita meningoencephalitis TB yaitu sakit kepala, kaku

kuduk, gangguan kesadaran, demam dan kejang.

c. Riwayat penyakit sekarang

Merupakan riwayat klien saat ini yang meliputi keluhan, sifat dan hebatnya

keluhan, mulai timbul atau kekambuhan dari penyakit yang pernah dialami

sebelumnya. Biasanya pada masa prodromal berlangsung antara 1-4 hari ditandai

dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri

ekstrimitas dan pucat. Kemudian diikuti tanda ensefalitis yang berat ringannya

tergantung dari distribusi dan luas lesi pada neuron. Gejala terebut berupa gelisah,

irritable, screaning attack, perubahan perilaku, gangguan kesadaran dan kejang

kadang-kadang disertai tanda neurologis fokal berupa afasia, hemiparesis,

hemiplegia, ataksia dan paralisi saraf otak.

d. Riwayat kehamilan dan kelahiran

Dalam hal ini yang dikaji meliputi riwayat prenatal, natal dan post natal. Dalam

riwayat prenatal perlu diketahui penyakit apa saja yang pernah diderita oleh ibu

terutama penyakit infeksi. Riwayat natal perlu diketahui apakah bayi lahi rdalam

usia kehamilan aterm atau tidak karena mempengaruhi system kekebalan terhadap

penyakit pada anak. Trauma persalinan juga mempengaruhi timbulnya penyakit

contohnya aspirasi ketuban untuk anak. Riwayat post natal diperlukan untuk

mengetahui keadaan anak setelah lahir. Contoh : BBLR, apgar score, yang

mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan selanjutnya

e. Riwayat penyakit yang lalu

Kontak atau hubungan dengan kasus-kasus meningitis akan meningkatkan

kemungkinan terjdinya peradangan atau infeksi pada jaringan otak (J.G. Chusid,

1993). Imunisasi perlu dikaji untuk mengetahui bagaimana kekebalan tubuh anak.

Alergi pada anak perlu diketahui untuk dihindarkan karena dapat memperburuk

keadaan.

f. Riwayat kesehatan keluarga

Merupakan gambaran kesehatan keluarga, apakah ada kaitannya dengan penyakit

yang dideritanya. Pada keadaan ini status kesehatan keluarga perlu diketahui,

apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular yang ada

hubungannya dengan penyakit yang dialami oleh klien.

g. Riwayat social

Lingkungan dan keluarga anak sangat mendukung terhdap pertumbuhan dan

perkembangan anak. Perjalanan klinik dari penyakit sehingga mengganggu status

mental, perilaku dan kepribadian. Perawat dituntut mengkaji status klien atau

keluarga agar dapat memprioritaskan maslaah keperawatannya.

h. Kebutuhan dasar (aktfitas sehari-hari)

Pada penderita meningoensepalitis TB sering terjadi gangguan pada kebiasaan

sehari-hari antara lain : gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi karena mual

muntah, hipermetabolik akibat proses infeksi dan peningkatan tekanan intrakranial.

Pola istirahat pada penderita sering kejang, hal ini sangat mempengaruhi penderita.

Pola kebersihan diri harus dilakukan di atas tempat tidur karena penderita lemah

atau tidak sadar dan cenderung tergantung pada orang lain. Perilaku bermain perlu

diketahui jika ada perubahan untuk mengetahui akibat hospitalisasi pada anak.

i. Pemeriksaan fisik

Pada klien meningoensefalitis TB pemeriksaan fisik lebih difokuskan pada

pemeriksaan neurologis. Ruang lingkup pengkajian fisik keperawatan secara umum

meliputi :

a. Keadaan umum.

Penderita biasanya keadaan umumnya lemah karena mengalami perubahan atau

penurunan tingkat kesadaran. Gangguan tingkat kesadaran dapat disebabkan

oleh gangguan metabolisme dan difusi serebral yang berkaitan dengan kegagalan

neural akibat prosses peradangan otak.

b. Gangguan system pernafasan.

Perubahan-perubahan akibat peningkatan tekanan intra cranial menyebabakan

kompresi pada batang otak yang menyebabkan pernafasan tidak teratur. Apabila

tekanan intrakranial sampai pada batas fatal akan terjadi paralisa otot pernafasan.

c. Gangguan system kardiovaskuler.

Adanya kompresi pada pusat vasomotor menyebabkan terjadi iskemik pada

daerah tersebut, hal ini akan merangsaang vasokonstriktor dan menyebabkan

tekanan darah meningkat. Tekanan pada pusat vasomotor menyebabkan

meningkatnya transmitter rangsang parasimpatis ke jantung.

d. Gangguan system gastrointestinal

Penderita akan merasa mual dan muntah karena peningkatan tekanan intrakranial

yang menstimulasi hipotalamus anterior dan nervus vagus sehingga

meningkatkan sekresi asam lambung. Dapat pula terjd diare akibat terjadi

peradangan sehingga terjadi hipermetabolisme (F. Sri Susilanigsih, 1994).

e. Pertumbuhan dan perkembangan

Pada setiap anak yang mengalami penyakit yang sifatnya kronuis atau

mengalami hospitalisasi yang lama, kemungkinan terjadinya gangguan

pertumbuhan dan perkembangan sangat besar. Hal ini disebabkan pada keadaan

sakit fungsi tubuh menurun termasuk fungsi social anak. Tahun-tahun pertama

pada anak merupakan “tahun emas” untuk kehidupannya. Gangguan atau

keterlambatan yang terjadi saat ini harus diatasi untuk mencapai tugas-tugas

pertumbuhan selanjutnya. Pengkajian pertumbuhna dan perkembangan anak ini

menjadi penting sebagai langkah awal penanganan dan antisipasi. Pengkajian

dapat dilakukan dengan menggunakan format DDST.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan perfusi jaringan serebrum berhubungan dengan peningkatan TIK

b. Risiko cedera sekunder akibat kejang

c. Hipertermia berhubungan dengan infeksi

3. Intervensi Keperawtan

Diagnosa keperawatan :Gangguan perfusi jaringan serebrum berhubungan dengan

peningkatan TIK.

Tujuan : gangguan perfusi jaringan serebrum teratasi.

Kriteria hasil : anak tidak menunjukan tanda peningkatan TIK.

Rencana tindakan :

a. Kaji status neurologis anak setiap 2-4 jam catat tanda letargi, penonjolan ubun-ubun

(pada bayi), perubahan pupil, atau kejang-kejang.

R/ pengkajian status neurologis yang sering digunakan sebagai dasar

mengidentifikasi tanda-tanda dini peningkatan TIK.

b. Pantau asupan dan haluaran cairan setiap pergantian dinas.

R/ peningkatan volume cairan akan meningkatkan TIK.

c. Pantau tanda vital setiap 2-4 jam.

R/ perubahan tanda-tanda vital yang disertai dengan penigkatan TIK.

d. Catat kualitas dan nada tangisan anak.

R/ tangisan bernada tinggi menunjukan penungkatan TIK.

Diagnosa Keperawatan : Risiko cedera sekunder akibat kejang yang berhubungan

dengan iskemia jaringan otak

Tujuan : risiko cedera sekunder akibat kejang tidak terjadi.

Kriteria hasil : anak tidak akan mengalami cedera akibat kejang.

Rencana tindakan :

a. Lakukan kewaspadaan kejang, seperti menggunakan jalan nafas buatan, dan

peralatan penghisapan lendir, dan pasang penghalang tempat tidur.

R/ kewaspadaan ini mencegah anak jatuh, cedera kepala, anoksia, tersedak, dan mati

serta mengurangi risiko komplikasi lebuh jauh.

b. Beri pengobatan antikonvulsan, sesuai program.

R/ pengobatan antikonvulsan dapat mengendalikan kejang.

c. Selama kejang, lakukan tindakan sebagai berikut:

1) bantu anak berbaring miring ditempat tidur atau di lantai.

R/ langkah ini mencegah cedera akibat jatuh dan sentakan selama kejang.

2) singkirkan barang-barang yang ada di area tempat tidur.

R/ pengikatan atau pemindahan anak dengan paksa dapat menyebabkan cedera.

3) jangan mengikat anak tetapi menemani disampingnya.

R/ mencoba memasukan benda ke dalam mulut anak dapat merusak gigi dan

gusinya.

4) jangan meletakkan sesuatu di mulut anak.

R/ anak memerlukan resusitasi pernapasan, jika mengalami apnea selama atau

setelah kejang.

5) observasi status pernapasan anak, catat berbagai gerakan tubuh anak dan

lamanya kejang.

R/ jenis gerakan dan lamanya kejang membantu memastikan jenis kejang apakah

yang dialami anak.

Diagnosa Keperawatan : Hipertermia berhubungan dengan inflamasi pembuluh darah di

otak

Tujuan : hipertermia teratasi.

Kriteria hasil : suhu badan anak akan tetap kurang dari 37,8oC

Rencana tindakan :

a. Pantau suhu tubuh anak setiap 2-4 jam.

R/ pemantauan dapat mendeteksi kenaikan suhu.

b. Beri obat antipiretik sesuai program.

R/ antipiretik mengurangi demam dengan cara mengurangi set point ke nilai normal.

c. Beri obat antimikroba, sesuai program.

R/ antimikroba mengobati infeksi yang menjadi pennyebab penyakit.

d. Pertahankan lingkungan yang sejuk.

R/ lingkungan yang sejuk mengurangi demam, melalui kehilangan panas secara

radiasi.

e. Beri kompres dengan suhu 37oC, sesuai program.

R/ kompres hangat mendinginkan permukaan tubuh melalui proses konduksi.

Diagnosa Keperawatan : Deficit pengetahuan orang tua berhubungnan dengan

ketidaktahuan tentang sumber informasi

Tujuan : deficit pengetahuan teratasi.

Kriteria hasil : orang tua akan mengekspresikan pemahamannya tentang intruksi

perawatan di rumah.

Rencana tindakan :

a. Ajarkan orangtua bagaimana dan kapan member obat, termasuk uraian tentang dosis

dan efek obat.

R/ pemahaman pentingnya pengobatan yang konsisten dapat meningkatkan

kepatuhan. Mengetahui efek samping potensial dapat mengarahkan orang tua untuk

meminta bantuan medis bila diperlukan.

b. Ajarkan orang tua pentingnya memberikan istirahat yang adekuat pada anak.

R/ setelah infeksi, istirahat yang sering akan meningkatkan pemilihan.

ASUHAN KEPERAWATANPADA ANAK I DENGAN MENINGOENSEFALITIS TB

Tgl/jam MRS : 11 November 2012/00.45

Ruang : Aster

No. Register : 40.98.15

Dx. Medis : Meningoensefalitis TB

Tgl/Jam Pengkajian : 19 November 2012/10.00

A. Identitas Klien

Nama : An. I

Nama Panggilan : An. I

Umur/Tgl Lahir : 1 tahun 10 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. M Nama Ibu : Ny. T

Umur : 23 tahun Umur : 21 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Madura/Indonesia Suku/Bangsa : Madura/Indonesia

Bahasa : Madura Bahasa : Madura

Pendidikan : SD Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani Pekerjaan : IRT

Penghasilan : - Penghasilan : -

Alamat : Curah manis 4/3 Alamat : Curah manis 4/3

Sidomulyo Silo Sidomulyo Silo

B.Keluhan Utama

Pasien mengalami penurunan kesadaran.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Kejang sejak 6 hari yang lalu, Px demam kejang seluruh tubuh selama 5 menit, sehari

2-3 x, sebelum kejang px mengalami penurunan kesadaran sejak 2 hari yang lalu

sampai sekarang. Px gelisah tidak berespon ketika dipanggil disertai batuk, pasien jg

mengeluarkan cairan dari telinga kiri 6 hari yang lalu, px muntah sejak 2 hari yang

lalu sampai sekarang px gelisah tidak berespon ketika dipanggil, disertai batuk.

Akhirnya keluarga klien membawa ke RSD Dr. soebandi kemudian klien mendapat

perawatan di ruang picu selama 4 hari dan kemudian dipindah ke Ruang Aster

(RKK).

1. Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Penyakit yang pernah diderita

Pasien pernah sakit sesak nafas sebelumnya, selain itu menurut keterangan ibu

pasien, pasien sering jatuh dan kepalanya terbentur lantai.

b. Riwayat Operasi

Tidak ada riwayat operasi

c. Riwayat Alergi

Tidak ada riwayat alergi

d. Riwayat Imunisasi

Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah diimunisasi hanya sekali yaitu

suntik di paha (imunisasi DPT).

2. Riwayat Perkembangan

1. Motorik Kasar : sebelum sakit klien mampu berjalan-jalan

2. Motorik Halus : sebelum sakit klien mampu menggambar, menulis

3. Sosial : sebelum sakit klien dapat berinteraksi dengan baik dengan teman

sebaya.

4. Bahasa : sebelum sakit klien mampu berbicara dengan baik walaupun masih

sedikit kata yang bias diucapkannya

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu anak mengatakan bahwa kakek dari An. I mengalami riwayat batuk lama (TB

paru) pada saat usia An. I 2 bulan dan kematian kakeknya diakibatkan penyakit

tersebut.

6. Riwayat Perinatal

a. Antenatal :

Ibu klien mengatakan bahwa, saat ibu mengandung. Ibu memeriksakan

kehamilannya di posyandu sebanyak 3 kali selama kehamilannya.

b. Intranatal :

Klien dilahirkan secara spontan di bidan setempat, klien lahir pada usia kehamilan

9 bulan (aterm) dengan BBL 2,9 kg. Lahir langsung menangis dan tidak ada

kelainan pada klien.

c. Post natal :

Tali pusat lepas pada hari ke7

7. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu klien mengatakan bahwa ada anggota keluarga yang menderita TB.

8. Genogram

9.

Keterangan

= Laki - laki

= Perempuan

= laki-laki meninggal

= perempuan meninggal

= tinggal serumah

= menikah

= Klien

I. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi dan tatalaksana kesehatan

Ibu klien mengatakan apabila klien sakit dibawa ke bidan / pelayanan kesehatan

terdekat (puskesmas).

b. Pola nutrisi dan metabolisme

Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 3x/hari

Jenis Nasi, lauk, sayur, buah,

air putih dan susu

Susu melalui sonde

Porsi 1 porsi habis 30 cc per 3 jam sekali

Total Konsumsi 1500 kkal 240 cc/hari

Keluhan Tidak ada Tidak ada

c. Pola eliminasi

Eliminasi Uri

Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 5-7x/hari Pasien menggunakan pampers

Pancaran Kuat Lemah

Jumlah ± 100 cc/ BAK Memakai pampers tetapi dalam

sehari 2x ganti

Bau Amoniak Berbau obat

Warna Kuning pucat Merah

Parasaan setelah BAK Lega Tidak dapat dikaji

Total produksi urin ± 500-700 cc/hari Dalam sehari pampers diganti 2 x

dan setiap diganti pampers selalu

penuh

Eliminasi Alvi

Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 1-2x/hari Belum BAB

Konsistensi Lunak berbentuk Belum BAB

Bau Khas Belum BAB

Warna Kuning kecoklatan Belum BAB

d. Pola aktifitas dan kebersihan diri

Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit

Mobilitas Rutin Bermain Bed rest

Waktu Senggang Nonton tv, bermain

dengan teman

Bed rest

Mandi Tergantung penuh Tergantung penuh

Berpakaian Tergantung penuh Tergantung penuh

Toileting Tergantung penuh Tergantung penuh

Makan dan Minum Tergantung penuh Tergantung penuh

Tingkat Ketergantungan Tergantung penuh Tergantung penuh

e. Pola istirahat-tidur

Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

Jumlah Jam Tidur Siang 2-3 jam Px tidak sadar

Jumlah Jam Tidur Malam 10-11 jam Px tidak sadar

Pengantar Tidur Dongeng Px tidak sadar

Gangguan Tidur Tidak ada Px tidak sadar

Perasaan Saat Bangun Segar Px tidak sadar

f. Pola kognitif dan persepsi sensori

Penglihatan : Pasien tidak sadar

Pendengaran : Pasien tidak sadar

Peraba : Pasien tidak sadar

Pengecapan : Pasien tidak sadar

g. Pola konsep diri

Klien tidak mampu mengungkapkan perasaan yang berhubungan dengan

kesadaran akan dirinya sendiri.

h. Pola hubungan – peran

Klien adalah anak kandung, klien tinggal serumah dengan orang tuanya, orang

tuanya sangat menyayangi klien dan hubungan klien dengan orang tuanya sangat

harmonis.

i. Pola fungsi seksual dan seksualitas

Klien berjenis kelamin perempuan dan klien lebih dekat dengan ibunya.

j. Pola mekanisme koping

Klien mengalami penurunan kesadaran

k. Pola nilai dan kepercayaan

Belum dapat dikaji.

J. Pemeriksaan Fisik

1. Status kesehatan umum

Keadaan/penampilan umum : Cukup

Kesadaran : Sopor

Tinggi badan : 79 cm

Lingkar kepala : 47 cm

Lingkar dada : 45 cm

Lingkar abdomen : 39 cm

LLA : 14 cm

BB Lahir : 2,9 kg

BB Saat ini : 8 kg

BB ideal : 13 kg

Keterangan

Tanda-tanda Vital

TD : - Suhu : 38,8oC

N : 102 x/m RR : 30 x/m

2. Kepala

a. Bentuk kepala : bulat

b. Kulit kepala : putih

c. Ubun-ubun : menutup

d. Rambut : hitam dan tebal, penyebaran merata

e. Wajah : putih

f. Mata : konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus

g. Hidung : Terpasang O2 nasal 2 lpm, terpasang NGT

h. Mulut : mukosa bibir lembab

3. Leher : tidak ada distensi vena jugularis namun terdapat lecet pada leher

4. Thorax (dada) :

Keterangan Paru-paru Jantung

Inspeksi Bentuk dada normal tidak

ada retraksi dada

Ictus cordis tidak tanpak

Palpasi Ekspansi dada simetris Ictus cordis teraba di ICS 4

Perkusi Sonor Redup

Auskultasi Vesikuler dan Terdapat

suara ronchi

S1 S2 tunggal

5. Abdomen

Keterangan Hasil

Inspeksi Abdomen terlihat cekung

Auskultasi Bising usus 4x/menit

Palpasi Tidak teraba massa

Perkusi Timpani

6. Tulang belakang : tidak ada kelainan tulang belakang baik lordosis, maupun

kifosis

7. Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, kekuatan otot ekstremitas kanan

terpasang infus kekuatan otot 1, ektremitas kiri kekuatan otot 1,

8. Genetalia dan anus

a. Anus (+)

b. vagina (+)

c. Genetalia bersih

9. Pemeriksaan neurologis : GCS 112

Meningeal sign : kaku kuduk (-), kernig (-), brudzinsky 1 (-), brudzinski 2 (-)

K. Pemeriksaan Diagnostik

1. Urine : tidak ada

2. Darah : tgl 17-11-12

Hematologi

Hb = 10,2 gr/dL ( L=13,4- 17,1 gr/dL .P=11,4- 15,1 gr/dL)

Lekosit = 13,6 gr/dL (L=4,3-10.3X 10/L. P= L=4,3- 10.3 X 10/L)

Hematokrit = 32,2 (L= 38-45%. P= 40-47% )

Trombosit = 302 ( 150- 450 X 10/L)

3. Feces : tidak ada

4. Pemeriksaan diagnostik lain:

19/11/2012 CT-Scan = hidrosephalus

ANALISA DATA

No Tgl/Jam Pengelompokan Data Masalah Kemungkinan Penyebab

1. 19/11/201209.00

DS : DO :

anak terpasang O2 nasal 2 lpmRR : 30 x/menitKeluar sekret pada saat dilakukan suction

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Bedrest lama

2. DS :DO :

RR : 30 x/menitPemakaian O2 dengan menggunakan nasal kanul (2 lpm)Pasien sempat apnea

Ketidakefektifan pola nafas

Penurunan ekspansi paru

3. DS : semua kegiatan pasien bergantung pada orang tuanyaDO :

Pasien terpasang NGT, nasal kanul, dan infus di tangan kananGCS 112

Hambatan mobilitas fisik

Gangguan fungsi otak

4. DS :DO :

BB : 8 kgTB : 79 cmLingkar kepala : 47 cmLingkar dada : 45 cmLingkar abdomen : 39 cmLLA : 14 cm

Resiko gangguan pertumbuhan

Perubahan status kesehatan

5. DS : badan pasien panasDO :

S : 38,8oCLeukosit : 13,6Hb : 10,2

Resiko perluasan infeksi

Invasi bakteri sekunder

6. DS : Resiko perubahan Penurunan kesadaran

ibu pasien mengatakan An. I dipuasakan sejak kemarin

DO : GCS 112Pasien terpasang NGT

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

7. DS : ibu pasien mengatakan pasien tidak BAB sejak 7 hari yang laluDO : bising usus menurun 4x/menit

Konstipasi Penurunan peristaltik usus

8. DS : ibu pasien mengatakan pasien seperti akan muntahDO :

S : 38,8oC

Resiko terjadinya kejang ulang

Adanya peningkatan TIK, serta reaksi deman tinggi

9. DS : ibu pasien mengatakan pasien demamDO : S : 38,8oC

Hipertermi Reaksi infeksi

10. DS :DO :

Pasien berkeringatPasien bedrest selama 8 hariGCS 112Daerah lipatan leher dan selakangan lecet

Resiko kerusakan integritas kulit

Immobilitas

11. DS : pasien mengalami penurunan kesadaranDO :

GCS 112

Perubahan perfusi jaringan otak

Peningkatan cairan serebrospinal

12. DS : pasien mengalami penurunan kesadaranDO : intake cairan per sonde tidak ada sama sekali

Resiko Kekurangan volume cairan

13. DS :DO :

Resiko gangguan perkembangan

14. DS : ibu pasien mengatakan takut dengan kondisi kehetan anaknyaDO :

Ibu pasien sering menangis melihat kondisi kesehatan anaknyaIbu dan keluarga pasien

Ansietas (pada orang tua)

Kondisi kesehatan anak

yang lain sesekali membacakan surat yasin di sebelah pasien

15. DS : ibu pasien mengatakan pasien mualDO : -

Mual Tanda-tanda adanya peningkatan TIK

16. DS :keluarga klien menyatakan selama anaknya MRS keluarga tidak bekerjakeluarga klien menyatakan khawatir tentang kondisi anaknya yang semakin memburuk

DO :keluarga setiap hari mendampingi anaknya di RS

Perubahan proses keluarga

Anak yang menderita penyakit serius

17. DS : keluarga selalu menanyakan kepada perawat tentang pengobatan yang diberikan kepada pasienDO : keluarga pasien terlihat selalu memberikan obat dan asupan susu, serta melakukan anjuran dari perawat sesuai dengan jadwal

Potensial peningkatan penatalaksanaan program terapeutik

Dukungan keluarga terhadap tindakan yang diberikan pada anaknya

INTERVENSINo. Diagnosa

KeperawatanTujuan dan Kriteria

HasilIntervensi Rasional

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas y.b.d Bedrest lama

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan jalan nafas menjadi patenKriteria hasil :B1:a. RR 12-16 kali/menitb. Tidak ada suara

ronchic. tidak ada

penumpukan sekret

a. observasi ada tidaknya suara ronchi

b. anjurkan kepada keluarga pasien untuk melakukan mobilisasi di tempat tidur untuk anaknya

c. lakukan fisioterapi dada bila memungkinkan

d. lakukan kolaborasi dengan tim medis untuk dilakukannya suctioning

a. terdeteksinya ronchi mengidentifikasikan adanya secret di jalan nafas

b. mobilisasi mengurangi penumpukan secret pada pasien dengan bedrest yang lama

c. fisioterapi dada dapat membantu untu memindahkan secret ke jan nafas yang mampu dijangkau oleh suction

d. suction dapat mengeluarkan secret pada pasien yang yang tidak mampu untuk batuk efektif

2. Ketidakefektifan pola nafas y.b.d Penurunan ekspansi paru

Tujuan : pasien tidak mengalami apnea berulangKriteria Hasil :B1 :a. RR dalam batas

normal 12-16 kali/menit

b. Tidak ada penggunaan bantuan otot pernapasan

c. Tidak ada retraksi dinding dada

-

a. Observasi pola nafas pasien, ekspansi dada, dan adanya bantuan otot pernafasan

b. Berikan posisi yang nyaman pada pasien, misalnya lakukan head up sesekali

c. Pertahankan oksigen nasal kanul yang sudah diberikan

d. Lakukan rangsangan pernapasan apa bila ada henti nafas

a. Mengidentifikasi dini adanya gangguan pola nafas untuk dapat segera menentukan tindakan selanjutnya

b. Posisi Head up lebih memudahkan pasien untuk bernafas spontan

c. Memberikan kemudahan kepada pasien untuk bernafas spontan

d. Rangsangan dada pada bayi efektif untuk merangsang pernapasan apabila terjadi apnea

e.

3. Hambatan mobilitas fisik y.b.d Gangguan fungsi otak

Mobilitas fisik terpenuhi, komplikasi minimal dalam 1 bulan.

Kriteria Hasil:B6 :a. Otot tangan & kaki

lemasb. Dekubitus tidak

terjadi

a. Berikan posisi dalam kesejajaran tubuh.

b. Ajarkan ibu untuk melakukan latihan gerak pada extremitas.

c. Ajarkan ibu dan keluarga untuk tindakan kewaspadaan keamanan.

d. jadwalkan perubahan posisi anak setiap 2 jam sekali mika/miki.

a. Untuk mencegah komplikasi & meminimalkannya apabila ada

b. Untuk mencegah komplikasi

c. Mencegah trauma karena kondisi klien yang tidak sadar

d. mobilisasi di tempat tidur efektif untuk mencegah kontraktur otot maupun ulkus dekubitus

4. Gangguan pertumbuhan y.b.d Perubahan status kesehatan

Tujuan : mempertahankan pertumbuhan pasien Kriteria Hasil :B3 :B7 :a. hasil CT- Scan

adalah adanya hidrosephalus

b. BB pasien 8 kg yang seharusnya 12 kg

a.

5. Resiko perluasan infeksi y.b.d Invasi bakteri

Tujuan : Penyebaran infeksi yang lebih luas tidak terjadi.Kriteria Hasil:a. Tidak terjadi demamb. Tidak terjadi kejang.

a. Monitor suhu tubuh klien, berikan kompres hangat

b. Berikan diit sesuai yang diberikan RS

c. Berikan terapi TB & lainnya sesuai program medis

d. Observasi tanda-tanda infeksi sekunder & TTV.

a. Febris merupakan indikasi terjadi infeksi

b. Untuk memperbaiki status gizi klien

c. Untuk pengobatan & pencegahan komplikasi lebih lanjut

d. Agar dapat diketahui sedini mungkin & dapat segera di

tangani.6. Resiko Perubahan

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh y.b.d Penurunan kesadaran

Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai kondisi klien

Kriteria Hasil:B5 :a. Diit diberikan sesuai

route pemberianb. Ibu dapat

memberikan makanan tambahan tanpa bertentangan dengan program pe-ngobatan

a. Kaji & komunikasikan status nutrisi klien

b. Berikan diit sesuai dengan route.c. Anjurkan keluarga untuk

menambahkan sesuai dengan selera klien serta indikasi/ tidak bertentangan dengan terapi & kondisi klien

d. Monitor intake & output secara periodic

e. Lakukan perawatan oral sebelum & sesudah terapi.

a. Untuk mendefinisikan tingkat masalah & intervensi

b. Untuk memenuhi intake nutrisic. Memberikan tambahan intake

nutrisi

d. Mengukur keefektifan nutrisi & cairan

e. Untuk mengurangi rasa tidak nyaman.

7. Konstipasi y.b.d penurunan peristaltic usus

Tujuan : pasien dapat BAB kembaliKriteria hasil :B5 :a. Bising usus dalam

batas normal 5-12 kali/menit

b. Tidak terdapat distensi abdomen

a. Observasi peristaltik usus

b. Anjurkan kepada ibu pasien untuk memberikan asupan cairan yang adekuat

c. Anjurkan kepada ibu pasien untuk tetap melakukan mobilisasi pada anaknya di tempat tidur, misalnya mika miki

d. Lakukan kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat laksatif

a. Peristaltic usus merupakan suara adanya pergerakan cairan dan udara di usus

b. Asupan cairan yang adekut membantu melunakkan feses

c. Mobilisasi aktif membantu meningkatkan peristaltic usus

d. Pemberian obat laksatif membantu melunakkan feses

8. Resiko terjadinya kejang ulang y.b.d Adanya peningkatan TIK, serta reaksi

Tujuan : pasien tidak mengalami kejang berulangKriteria hasil :

a. Berikan kompres hangat untuk menurunkan suhu tubuh

a. Penurunan terhadap suhu tubuh meminimalkan kemungkinan terjadinya kejang

deman tinggi B3 :a. Pasien tidak

mengalami peningkatan TIK

b. Suhu tubuh pasien 36-37oC

9. Hipertermi y.b.d Reaksi infeksi

Tujuan : pasien mengalami penurunan suhu setelah diberikan tindakan keperawatanKriteria Hasil :B3 :a. Suhu tubuh pasien

dalam renntang normal 36oC-37oC

10. Kerusakan integritas kulit y.b.d Immobilitas

Tujuan : pasien tidak menunjukkan tanda-tanda adanya kerusakan integritas kulitKriteria Hasil :B6 :a. Pasien tidak

menunjukkan adanya tanda-tanda ulkus dekubitus

b. Turgor kulit pasien lembab

a. Jadwalkan mobilisasi rutin untuk pasien

b. Pertahankan kelembaban kulitc. Anjurkan ibu pasien untuk tetap

menyeka pasien terutama pada daerah lipatan

d. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian pengobatan pada daerah yang lecet

a.

11. Perubahan perfusi jaringan otak y.b.d peningkatan cairan serebrospinal

Tujuan : sirkulasi di otak kembali normalKriteria Hasil :B3a. Tidak ada

peningkatan TIKb. Tidak ada oedem

serebral2.

12. Resiko kekurangan volume cairan y.b.d

13. Resiko gangguan perkembangan y.b.d.

14. Ansietas (pada orang tua) y.b.d Kondisi kesehatan anak

15. Mual y.b.d Tanda-tanda adanya peningkatan TIK

16. Perubahan proses keluarga y.b.d Anak yang menderita penyakit serius

17. Potensial peningkatan penatalaksanaan program terapeutik y.b.d Dukungan keluarga terhadap tindakan yang diberikan pada anaknya.

EVALUASI

No Hari /tanggal Perkembangan 1. Senin,19-11-12

Pagi S: panas (+), hari minggu tangandan kaki kaku, mobilisasi (+), ibu pasien mengatakan pasien akan dilakukan ct-scan, pernah dilakukan mountouxtest hasilnya (+)O: T =38,4°C RR=24x/menit Nadi= 106xmenitA: -pola nafas belum efektif -mobilisasi -nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh -resiko perluasan infeksiP: -pemberian saction -jadwal mobilisasi stiap 2jam -pemberian oksigen 2lpm -pantau pemberian cairan infus -observasi TTV -ct-scan jam 12.30 -lumbal pungsi 17-11-12

Sore S: panas (+), pernapasan perut, dada melengking, kejang 2x,kesadaran sopor, O: GCS 113 T =37,6°C RR=10x/menit(apnea) Nadi= 116xmenit Retansi 1cc keruhA:-pola nafas tidak efektif -mobilisasi -nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh -resiko perluasan infeksi - kekuarangan cairan dan elektrolit -ansietas keluargaP:- pemberian saction -penjelasan kekekluarga tentang kondisi pasien -jadwal mobilisasi stiap 2jam -pemberian oksigen 2lpm -pantau pemberian cairan infus -observasi TTV - rencana pemberian manitol 12tpm

Malam S: panas (+), pernapasan perut, dada melengking, ,kesadaran sopor, O: GCS 113 T =37,6°C RR=28x/menit Nadi= 88xmenit A:-pola nafas tidak efektif

-mobilisasi -nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh -resiko perluasan infeksi - kekuarangan cairan dan elektrolit P: -jadwal mobilisasi stiap 2jam -pemberian oksigen 2lpm -pantau pemberian cairan infus -observasi TTV - rencana pemberian manitol 12tpm

2. Selasa, 20-11-12Pagi

S: KU turun, panas (+), pernapasan perut, kesadaran sopor, tidak BAB sejak 7 hari yanglalu, pupil ishokorO: GCS 113 T =38,8°C RR=30x/menit Nadi= 102xmenit BB = 8kgA:-pola nafas tidak efektif -mobilisasi -nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh -resiko perluasan infeksi - kekuarangan cairan dan elektrolit -P:- pemberian saction -jadwal mobilisasi stiap 2jam -pemberian oksigen 2lpm -pantau pemberian cairan infus -observasi TTV - rencana pemberian manitol 12tpm

Sore S: panas (+), pernapasan perut, dada melengking, kaku kuduk (-), refleks cahaya (+),kesadaran sopor, pupil ishokor. Gerak terbatas.O: GCS 113 T =38,8°C RR=28x/menit Nadi= 112xmenit Retensi kosong Bak lancar spontan Bab (-) BU (+) Mual (+)A:-pola nafas tidak efektif -mobilisasi -nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh -resiko perluasan infeksi -kekuarangan cairan dan elektrolit P: -jadwal mobilisasi stiap 2jam

-pemberian oksigen 2lpm -pantau pemberian cairan infus -observasi TTV - rencana pemberian manitol 12tpm

Malam S: panas (+), pernapasan perut, dada melengking, kaku kuduk (-), refleks cahaya (+),kesadaran sopor, pupil ishokor. Gerak terbatas.O: GCS 113 T =38,5°C RR=20x/menit Nadi= 112xmenit Retensi kosong Bak lancar spontan Bab (-) BU (+) A:-pola nafas tidak efektif -mobilisasi -nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh -resiko perluasan infeksi -kekuarangan cairan dan elektrolit P: -jadwal mobilisasi stiap 2jam -pemberian oksigen 2lpm -pantau pemberian cairan infus -observasi TTV - rencana pemberian manitol 12tpm -obat : manitol 20CCxBB 14 tpm ½ jam habis jam12 -susu masuk -konsul bedah saraf

3 Rabu , 21-11-12Pagi

S: panas (+), pernapasan perut, dada melengking, kaku kuduk (-), refleks cahaya (+),kesadaran sopor, pupil ishokor. Gerak terbatas.O: GCS 113 T =38,4°C RR=26x/menit Nadi= 116xmenit Retensi kosong Bak lancar spontan Bab (-) BU (+) BB 8kg Retensi berwarna kuning 2ccA:-pola nafas tidak efektif -mobilisasi -nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh -resiko perluasan infeksi -kekuarangan cairan dan elektrolit

P: -jadwal mobilisasi stiap 2jam -pemberian oksigen 2lpm -pantau pemberian cairan infus -observasi TTV -obat : manitol 20CCxBB 14 tpm -susu masuk

Sore S: panas (+), pernapasan perut, dada melengking, kaku kuduk (-), refleks cahaya (+),kesadaran sopor, pupil ishokor. Gerak terbatas.spastik (+),O: GCS 113 T =38,3°C RR=20x/menit Nadi= 104xmenit Retensi kosong Bak lancar spontan Bab (-) BU (+) BB 8kg Leher dan selakangan lecet , tidak ada bantuan otot napas,akral dingin , CRT 2detik,A:-pola nafas tidak efektif -mobilisasi -nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh -resiko perluasan infeksi -kekuarangan cairan dan elektrolit -kerusakan intergritas kulit -gangguan perfusi jaringan P: -jadwal mobilisasi stiap 2jam -pemberian oksigen 2lpm -pantau pemberian cairan infus -observasi TTV -obat : manitol 20CCxBB 14 tpm -susu masuk tiap 3jam 30cc

Malam S: panas (+), pernapasan perut, dada melengking, kaku kuduk (-), refleks cahaya (+),kesadaran sopor, pupil ishokor. Gerak terbatas.spastik (+),O: GCS 113 T =37,2°C RR=30x/menit Nadi= 114xmenit Retensi berwarna putih seperti susu + gumpalan 5cc Bak lancar spontan Bab (-) BU (+) BB 8kg

Leher dan selakangan lecet , tidak ada bantuan otot napas,akral dingin , CRT 2detik, kaku mulai jam 8 malam sampai pagi pada ektermitas dan leher.A:-pola nafas tidak efektif -mobilisasi -nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh -resiko perluasan infeksi -kekuarangan cairan dan elektrolit -kerusakan intergritas kulit -gangguan perfusi jaringan P: -jadwal mobilisasi stiap 2jam -pemberian oksigen 2lpm -pantau pemberian cairan infus -observasi TTV -susu masuk tiap 3jam 30cc - rencana operasi EVD

4 Kamis,22-11-12Pagi

S: panas (+), pernapasan perut, dada melengking, kaku kuduk (-), refleks cahaya (+),kesadaran sopor, pupil ishokor. Gerak terbatas.spastik (+),O: GCS 113 T =39°C RR=37x/menit Nadi= 112xmenit Retensi kosong Bak lancar spontan BAB (-) BU (+) BB 8 kg Leher dan selakangan lecet , tidak ada bantuan otot napas,akral dingin , CRT 2 detik,A:-pola nafas tidak efektif -mobilisasi -nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh -resiko perluasan infeksi -kekuarangan cairan dan elektrolit -kerusakan intergritas kulit -gangguan perfusi jaringan P: -jadwal mobilisasi stiap 2jam -pemberian oksigen 2lpm -pantau pemberian cairan infus -observasi TTV -susu masuk tiap 3jam 30cc

Sore S : panas (+), pernapasan perut, dada melengking, kaku kuduk (-), refleks cahaya (+), kesadaran sopor, pupil ishokor. Gerak terbatas, spastik (+)O : GCS 113 T =38,3°C RR= Nadi= Retensi 1,2 cc BAK lancar spontan BAB (-) BU (+) BB 8 kg Leher dan lipatan bokong lecet namun lecet yang di selakangan sedikit berkurang , tidak ada bantuan otot napas, akral dingin , CRT 2 detik,A:-pola nafas tidak efektif -mobilisasi -nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh -resiko perluasan infeksi -kekuarangan cairan dan elektrolit -kerusakan intergritas kulit -gangguan perfusi jaringan P: -jadwal mobilisasi setiap 2 jam -pemberian oksigen 2 lpm -pantau pemberian cairan infus -observasi TTV -susu masuk tiap 3 jam 30cc