Auto antibodi Pada Artritis Rematoid.docx

7/24/2019 Auto antibodi Pada Artritis Rematoid.docx

http://slidepdf.com/reader/full/auto-antibodi-pada-artritis-rematoiddocx 1/30

BAB I

Pendahuluan

Rheumatoid Arthritis (RA) atau Artritis Rematoid (AR) adalah penyakit artritis

autoimun inflamasi paling umum. Penyakit ini terdapat sekitar 0,5% sampai 1% dari

populasi umum di seluruh dunia. Meskipun prealensinya relatif tetap di dunia, tetapi

faktor geografis dan ras sangat !erpengaruh.1 "i Amerika #erikat dan !e!erapa daerah di

$ropa prealensi AR sekitar 1% pada kaukasia deasa& Peran'is sekitar 0,%, nggris dan

*inlandia sekitar 0,+% dan Amerika #erikat 1,1% sedangkan di ina sekitar 0,-+%. epang

sekitar 1,/% dan ndia 0,/5%. nsiden di Amerika dan $ropa tara men'apai -0

502100000 dan $ropa #elatan hanya 3-42100000. "i ndonesia dari hasil surei

epidemiologi di andungan aa 6engah didapatkan prealensi AR 0, %, sedang di

Malang pada penduduk !erusia diatas 40 tahun didapatkan prealensi AR 0,5 % di daerah

7otamadya dan 0,8% di daerah 7a!upaten. "i Poliklinik Reumatologi R#P9 ipto

Mangunkusumo akarta, pada tahun -000 kasus !aru AR didapatkan 4,1% dari seluruh

kasus !aru. "i poliklinik reumatologi R# :asan #adikin didapatkan 3% dari seluruh kasus

reumatik !aru pada tahun -000-00-. 7arena prealensinya 'ukup !anyak, AR digunakan

dalam !anyak penelitian untuk studi inflamasi dan penyakit yang dimediasi sistem imun

tu!uh. #ehingga saat ini diperoleh !e!erapa penelitian yang telah mem!erikan !anyak

informasi dan a'ana !aru mengenai mekanisme imunitas pada penyakit AR.1, -

;am!aran klinis AR yang !erariasi mem!uat penegakan diagnosis sangat penting.

Meskipun AR dianggap se!agai kelainan artikuler, adanya respon imun tu!uh yang

a!normal dapat menye!a!kan tim!ulnya !er!agai manifestasi ekstraartikular. e!erapa

pasien AR dapat !ermanifestasi ringan atau !ahkan dapat sem!uh sendiri, tetapi !anyak

<uga yang men<adi !erat dengan adanya kerusakan sendi, ke'a'atan fisik dan !e!erapa

!ersama penyakit komor!id yang lain. Angka kematian AR le!ih dari dua kali le!ih tinggi

pada pasien dengan AR di!anding populasi umum.

Arthritis Rheumatoid ditandai dengan peradangan sinoial dan hiperplasia,

produksi autoanti!odi, kerusakan tulang raan dan tulang, dan gam!aran kelainan

sistemik, termasuk kardioaskular, paru, psikologis dan gangguan skeletal.

1



Penegakan diagnostik yang akurat akan !ermanfaat untuk menentukan terapi yang

tepat sehingga menaikkan hasil yang !aik. er!agai !iomarker serum sedang dinilai untuk

diagnosis dan prognosis dari AR, termasuk peran !er!agai autoanti!odi. 4, 5

e!erapa kasus, pada pasien AR dapat memproduksi faktor rheumatoid atau

Rheumatoid Factors (R*) dengan 'ara pem!entukan kompleks imun dan adanya ikatan

komplemen !erperan dalam ter<adinya manifestasi ekstraartikular. #alah satu yang masih

!elum <elas diketahui dari AR adalah mengapa yang men<adi target utama adalah sinoial.

Adanya alasan !aha respon imun pada pasien AR diduga salah2menyimpang, dimana

respon imun ini diarahkan kepada antigen sendiri ( self-antigen). :al ini diketahui dengan

adanya penemuan R* dalam darah pasien AR. Pada aalnya R* ini temukan oleh =aaler

dan Rose, dan sekitar tahun 1350an yang oleh 7unkel dkk di!ultikan !aha R* adalah

se!uah autoanti!odi pada AR. 1, 8

Meskipun pemahaman autoantigen telah !eru!ah selama !ertahuntahun, tetapi

respon imunitas seluler dan humoral diketahui sangat !erperan pada AR. 6iter anti!odi

!iasanya tidak !erkorelasi !aik dengan aktiitas penyakit. Per!aikan penyakit dapat

!erhu!ungan dengan penurunan nilai R* atau anti!odi anti-citrulinated peptida yang

rendah, meskipun peru!ahan ini 'enderung sedikit dan tidak selalu linier. :al ini

menun<ukkan !aha meskipun autoanti!odi !erperan pada patogenesis AR, tetapi

autoanti!odi !ukan faktor utama.1

#aat ini penelitian mengenai AR sudah !anyak, tetapi penye!a! AR tetap !elum

!anyak diketahui. Ada !e!erapa petun<uk dari studi imunogenetik, yang menyatakan

!aha pada pasie AR terdapat suatu immunoreaktiitas yang tim!ul sekitar 10 tahun

se!elum ter<adinya artritis. "engan kema<uan penelitian dalam memahami patogenesis AR

yang le!ih !aik maka ditemukan peran !e!erapa molekul mediator inflamasi seperti asam

arakidonat, autoanti!odi, sitokin, Growth factor , kemokin, molekul adhesi, dan matriks

metaloproteinase (MMP) ternyata diketahui ada pada pasien AR. Pada sel sinoial ternyata

dapat menun<ukkan perilaku yang menyerupai tumor, yang menyerang dan

menghan'urkan tulang raan artikular, tulang su!'hondral, tendon, dan ligamen.

Mekanisme patogenik ini menun<ukkan !aha adanya kerusakan ireersi!el artikular

tulang raan dan tulang, yang dimulai segera setelah tim!ulnya AR. saha untuk

interensi le!ih dini dalam menekan kerusakan sendi karena sinoitis ternyata !erdampak

!esar terhadap mor!iditas dan mortalitas pasien AR.1

2



BAB II

Patogenesis Artritis Rematoid

Artritis Reumatoid meli!atkan interaksi yang komplek antara genotipe dan

lingkungan se!agai faktor pemi'u. #tudi pada orang kem!ar menun<ukkan faktor genetik

!erperan dalam AR, dengan persentase 15 sampai 0% pada kem!ar mono>igot dan 5%

pada kem!ar di>igot. Analisa se'ara genome menun<ukkan !aha faktor regulasi imun

yang mendasari tim!ulnya penyakit AR. "an ditemukan ada hu!ungan AR dengan Human

Leukosit Antigen (:?A)"R1 pada pasien AR yang telah dikonfirmasi dengan adanya

faktor reumatoid atau APA.

Agen infeksi seperti irus $psteinarr, 'ytomegaloirus, proteus spesies, dan

$s'heri'hia 'oli dan produk dari suatu stres seperti protein heat-shock , ternyata memiliki

keterkaitan dengan AR. "an meskipun mekanisme detailnya tetap sulit dipahami, !e!erapa

!entuk molekul2protein yang mimikri <uga diduga ikut !erperan. Pem!entukan kompleks

imun selama infeksi dapat memi'u artritis.

#uatu autoanti!odi afinitas tinggi pada !agian fragmen *' dari imunoglo!ulin,

diketahui !erperan se!agai penanda diagnostik dari AR. Artritis Rematoid <uga !erhu!ungan dengan penyakit periodontal@ Porphromonas gingi!alis yang

mengekspresikan PA"4 ( Peptidl arginine deiminase-"), yang mampu meningkatkan

protein 'itrullinat. Mikro!a gastrointestinal <uga diketahui dapat mempengaruhi

perkem!angan autoimunitas dalam kelainan artikuler .

6im!ulnya sinoitis ter<adi karena leukosit masuk pada kompartemen sinoial.

Akumulasi leukosit menun<ukkan adanya peradangan pada sinoial. Migrasi sel leukosit

diaktifkan oleh endotel pada mikroaskuler sinoial, kemudian dapat meningkatkan

ekspresi molekul adhesi inflamasi yaitu integrin, selectin, imunoglo!ulin dan kemokin.

;am!ar !erikut ini menun<ukkan interaksi antara lingkungan dan gen yang

mema'u hilangnya toleransi terhadap protein yang mengandung residu 'itrulline, yang

dihasilkan pas'atranslasi suatu gen. Respon anti 'itrulline ini dapat dideteksi pada

kompartemen 6sel dan sel yang diaali pada <aringan limfoid sekunder atau sumsum

tulang. #etelah itu, respon inflamasi lokal ter<adi pada sendi dengan mekanisme yang

meli!atkan mikroaskuler, neurologis, !iomekanik, dan <alur spesifik <aringan lainnya.

3



mengaktifkan "4 sel 6 yang merangsang monosit, makrofag dan sinoial fi!ro!las

yang kemudian memproduksi !er!agai sitokin seperti 69* alpha, ?1, ?8 dan sel

untuk mengeluarkan imunoglo!ulin yang termasuk didalamnya adalah faktor reumatoid

dan #-k$ ligand atau Rankl yang merangsang osteoklas se'ara !erle!ihan. Rangsangan

ini <uga akan merusak en>im matriks metaloproteinase yang akan menam!ah !erat

kerusakan sendi yang ter<adi./

;am!ar -. Patogenesis artritis rematoid +

5



BAB III

Diagnosis Artritis Rematoid

#aat ini diagnosis AR di ndonesia menga'u pada kriteria diagnosis menurut

American %ollege of Rheumatolog&'uropean League Against Rheumatism *.

6a!el 1. 7riteria 7lasifikasi Artritis Rematoid menurut AR2$?AR -010

Kriteria tersebut ditujukan pada pasien baru AR.

Pada pasien dengan skor kurang dari 8 dan tidak diklasifikasikan se!agai AR,

kondisinya dapat dinilai kem!ali dan mungkin kriterianya dapat terpenuhi seiring

!er<alannya aktu. :asil la!oratorium negatif adalah nilai yang kurang atau sama dengan

!atas atas am!ang !atas normal& positif rendah adalah nilai yang le!ih tinggi dari !atas

atas normal tapi sama atau kurang dari kali nilai terse!ut& positif tinggi adalah nilai yang

le!ih tinggi dari kali !atas atas. ika R* hanya diketahui positif atau negatif, maka positif

harus dianggap se!agai positif rendah. "alam menegakkan diagnosis AR sangatlah penting

untuk mengelompokkannya !erdasarkan aktu, dimana dikatakan recent onset <ika sudah

menderita kurang dari - tahun.-

6



BAB IV

Peran sistem imun bawaan dan adaptif

munitas !aaan merupakan pola pengenalan sistem keke!alan primitif yang dapat

mem!erikan respon inflamasi yang 'epat, yang tim!ul melalui keterli!atan reseptor *'

oleh kompleks imun dan +oll-like reseptor (6?Rs) dari produk !akteri. Adanya antigen

menye!a!kan tim!ulnya respon sel 6 dan sel yang !erperan aki!at dari adanya reaksi

Benoantigen atau respon yang diarahkan pada !er!agai autoantigen. #itokinsitokin <uga

!erpartisipasi dengan mekanisme parakrin dan autokrin yang men<aga aktiasi sel di

lapisan intima sinoial. #ehingga adanya peru!ahan permanen !e!erapa <enis sel yang

ter<adi selama per<alanan penyakit, dapat memper'epat ter<adinya kerusakan.1

#e!uah analisa menun<ukkan !aha pada fase induksi yang diinisiasi oleh imunitas

!aaan, dapat mema'u reaksi inflamasi dan selsel imunitas pada sendi. Asap rokok,

produk !akteri, komponen irus dan rangsangan lingkungan lainnya dapat !erkontri!usi

dalam respon imun ini. Proses ini mungkin sering ter<adi pada orang normal, tetapi dapat

self-limited . Pada !e!erapa indiidu, dengan ke'enderungan yang sudah ada untuk ter<adi

hiperaktiitas imun atau autoreacti!it dapat menye!a!kan hasil yang !er!eda. ;enom

indiidu terse!ut mengkode !er!agai gen yang terli!at dalam RA, yaitu gen Ma,or

Histocompatiilit %omple. (M:) kelas , protein tirosin fosfatase-- (P6P9--),

promotor sitokin polimorfisme, gen populasispesifik (misalnya PA"4 pada orang epang

atau 7orea) dan gen yang !elum dikenali lainnya. #eleksi sel 6 yang a!normal <uga !isa

!erkontri!usi dengan memungkinkan sel 6 autoreaktif untuk keluar. munoreaktiitas !isa

teridentifikasi se!elum tim!ul klinis penyakit dan dapat !ermanifestasi dengan

menghasilkan R* dan anti!odi anti-citrullinated peptida.1

7etika selsel inflamasi masuk dalam sinoial, atau di <aringan eBtrasinoial,

antigennya dapat mengaktifkan sel dendritik ("). Mereka dapat menya<ikan antigen di

sinoial atau dapat !ermigrasi ke pusat organ limfoid, di mana mereka dapat mengaktifkan

sel 6 naif melalui interaksi dengan reseptor sel 6 (6R) dan sinyal 'ostimulator. #el 6

dapat mem!antu sel memproduksi anti!odi patogen atau !ermigrasi ke sendi di mana

mereka dapat mempengaruhi selsel lain melalui produksi sitokin seperti interleukin (?)

1/ atau melalui mekanisme interaksi sel nonspesifik.1

7



;an!ar . #kema mekanisme imunologi pada AR 3

7emudian proses !erlan<ut men<adi fase destruktif yang !erkaitan dengan adanya

antigen mesenkim yaitu fi!ro!last dan sinoiosit. 6er<adinya erosi pada tulang dise!a!kan

oleh osteoklas. #edangkan hasil pem!ongkaran tulang raan dari en>im proteolitik karena

oleh sinoiosit pada pannus atau neutrofil pada 'airan sinoial. Mekanisme antiinflamasi,

seperti +umor #ecrosis Factor (69*) reseptor, sitokin supresif, sitokin, protease inhi!itor,

lipo.ins (?C#), antioksidan, faktor antiangiogenik dan antagonis sitokin alami, tidak

'ukup !anyak untuk menghentikan kerusakan karena proses peradangan. #atusatunya 'ara

untuk menekan respon ini adalah melalui interensi terapetik dengan memodulasi sel

patogen atau menetralkan molekul efektor yang diproduksi oleh proses inflamasi, atau

mengem!alikan ter<adinya toleransi terhadap inflamasi.1

Meskipun !elum ter!ukti, hipotesis terse!ut !anyak di<elaskan oleh peneliti di

lapangan. Mekanisme heterogenitas dapat men<elaskan respon yang menyatakan !aha

agen terapi dapat memungkinkan dokter mem!erikan terapi target !aru untuk men'egah

AR atau mengham!at reaksi imunologi, inflamasi atau komponen destruktif yang saling

terkait.

8



BAB V

Autoantibodi pada AR

Autoimunitas pada AR yaitu adanya autoanti!odi dan autoreaktif dari sel 6 dalam

darah dan 'airan sendi yang merupakan karakteristik dari AR yang mem!edakan penyakit

ini dari penyakit inflamasi lain atau gangguan sendi degeneratif, seperti artritis psoriatik,

artritis reaktif atau osteoartritis, di mana fenomena autoimun yang <arang didapatkan.

#eperti pada penyakit autoimun lainnya dimana autoanti!odi pasien dengan AR antigen

struktur sendi spesifik yang merupakan target utama, diarahkan se'ara luas di seluruh

tu!uh.10

Autoanti!odi yang khas pada AR adalah faktor reumatoid (R*), yang merupakan

suatu imunoglo!ulin ; (g;). Autoanti!odi lain yang spesifik adalah protein 'itrulinate

seperti fi!rinogen, imentin, atau enolase dan anti'itrulinate anti!odi (APA) yang saat

ini se'ara umum telah diakui se!agai marker serologi yang paling !ermakna untuk AR.

Antigen yang lain se!agai target respon autoimun adalah protein nukleus terutama

heterogeneous nuclear rionucleoprotein-A (hnR9PA-), protein heat-shock , !e!erapa

en>im dan komponen kartilago. =alaupun anti!odi pada protein terse!ut penggunaannya

untuk diagnosis ter!atas, tapi anti!odi ini tetap !erperan pada proses patologis AR, seperti

sinoitis kronis dan erosi tulang raan dan tulang.10 erikut ini ta!el anti!odi utama yang

memiliki nilai diagnostik serta yang !erperan potensial dalam patogenesis AR

Tabel . Autoantibodi pada AR

Antigen Antibodi !pesifisitas !el T

Imunoglobulin " Rheumatoid fa'tor #edangtinggi 6idak diketahui

Protein #itrulinate A$PA tinggi Da

%nR&P'A AntiRA #edang Da$ollagen II Anti'ollagen Rendah Da

Protein stress AntiiP, Antihsp30 Rendah Da

"likose'( Phosphatase isomerase Anti;P Rendah 6idak diketahui

Protein bo) * grup high'mobilit+ Anti:M;1 Rendah 6idak diketahui

$alpastatin Anti'alpastatin Rendahtinggi 6idak diketahui

,.* -aktor Rematoid R-/

9



*aktor reumatoid adalah kelompok dari autoanti!odi yang mengenali antigenik

tertentu pada !agian *' dari g;. agian molekul ini penting untuk memfiksasi

'omplemen dan !erinteraksi dengan reseptor *', yang kemudian untuk uptake kompleks

imun. er!eda dengan ke!anyakan autoanti!odi lainnya, karakteristik utama R* adalah

isotipe gM, sementara g;R* dan gAR* le!ih <arang ter<adi. R* dapat diukur dengan

!er!agai metode termasuk teknik aglutinasi seperti tes klasik metode =aalerRose dan

teknik tur!idometri' seperti nefelometri laser dan $?#A, yang mana metode $?#A ini

sangat !erguna untuk penentuan su!tipe R*.

Peningkatan sementara gMR* adalah !agian dari regulasi imun yang normal.

Proses ini ter<adi selama infeksi !akteri dan irus, yang merupakan memi'u respon

kompleks imun terhadap antigen mikro!a. gMR* dengan nilai titrasi rendah, dapat

ditemukan pada 1015% dari indiidu yang sehat. #edangkan nilai yang persisten kronis

dengan titer afinitas gMR* yang tinggi dan adanya su!tipe g; dan gA adalah

karakteristik pada AR. Menariknya gen yang mengkode R* dari pasien RA sering

!ermutasi somatik, sementara R* dari indiidu yang sehat didominasi kode germline dan

!ersifat polireaktif. Mutasi somatik dari gen imunoglo!ulin dan !eru!ahnya kelas dari gM

ke su!tipe lain merupakan indikator dari proses yang diperankan sel 6 namun masih !elum

!anyak dipahami.11

,.*.* Patogenesis R-

Peran fisiologis R* pada respon imun normal adalah untuk meningkatkan aiditas

dan ukuran kompleks imun, dengan meningkatkan 'learen'e kompleks imun. 7omplek

imun yang ada dalam sendi dan proses fiksasi komplemen oleh g; yang mengandung

kompleks imun ditingkatkan oleh gMR* !inding. :al ini penting karena komplek imun

yang mengandung anti!odi terhadap antigen tulang raan dan protein lain pada sendi,

termasuk antigen yang tidak spesifik dalam sendi seperti protein stres, protein 'itrullinated,

atau antigen nukleus. Eleh karena itu, dapat dikatakan !aha R* !erkontri!usi pada

aktiitas dan kronisitas penyakit melalui <alur yang diperantarai komplemen. #elan<utnya,

RF-earing sel dapat !ertindak se!agai antigen presenting sel dan mempresentasikan

antigen (asing atau sendiri) ke sel 6 melalui uptake kompleks imun. R* dalam serum

terutama R* produksi sel dalam <aringan sinoial dari pasien AR !erkontri!usi pada

patofisiologi AR. #ehingga, hu!ungan antara tingginya titer R* dengan !eratnya penyakit,

10



terutama dengan erosi tulang dan manifestasi ekstraartikular, dapat diterima meskipun

!uktinya tidak langsung dalam patogenetik dari R*. 1-

;am!ar 4. Patologi peran Rheumatoid Factor (R*) pada sendi

,.*. -aktor Rematoid sebagai Petanda Diagnostik dan Prognostik

gMR* dapat dideteksi 80% sampai +0% dari pasien yang tegak terdiagnosis AR,

sedangkan prealensi pada pasien dengan AR dini !iasanya tidak le!ih tinggi dari 50%. R*

pada semua su!tipe mungkin sudah ada di aal tahap penyakit dan dapat mendahului

!e!erapa tahun se!elum tim!ulnya AR.1 gMR* <uga terdeteksi dalam titer tinggi pada

se!agian !esar pasien dengan sindrom #<Fgren primer atau 'ryoglo!ulinemia 'ampuran

dan dapat pula ditemukan dengan titer yang le!ih rendah pada semua penyakit rematik

autoimun lainnya. 9ilai 'utoff yang umum digunakan adalah 15 atau -0 2 ml. gMR*

hanya menun<ukkan nilai spesifisitas sedang dalam AR. 9amun spesifisitasnya <auhmeningkat pada titer yang le!ih tinggi. e!erapa studi telah menun<ukkan !aha R* le!ih

dari 40 atau 50 2 ml (titer R* tinggi) men<adi sangat spesifik untuk AR.14, 15 6iter R*

tinggi hanya ada pada 50% sampai 80% pada pasien yang tegak AR dan <arang pada pasien

dengan AR tahap aal.

11



6a!el . #ensitifitas dan spesifisitas gM R* pada AR

gAR* merupakan marker anti!odi le!ih spesifik untuk AR daripada gM atau

g;R*. 6ingginya titer gMR* dan gAR* <uga memiliki nilai prognosis karena mereka

!erhu!ungan dengan keparahan AR, seperti erosi yang le!ih !esar, progresiitas penyakit

le!ih 'epat, hasil akhir yang le!ih !uruk dan manifestasi ekstraartikular.18, 1/ Eleh karena

itu gMR* adalah alat yang masih sangat diperlukan yang mem!antu dokter dalam

mem!uat diagnosis serta dalam keputusan mengenai tindakan terapeutik. R* masih paling

!anyak digunakan penanda serologis AR, dan salah satu dari tu<uh kriteria American

%ollege of Rheumatolog (AR) untuk klasifikasi AR dan pada penatalaksanaan AR dini

menurut 'uropean League Against Rheumatism ($?AR).1+

,. Autoantibodi antigen #itrullinate

dentifikasi autoanti!odi pada pasien dengan AR yang penting pada saat ini adalah

diarahkan pada epitop yang mengandung asam amino tertentu yaitu 'itrulline. Residu

arginin yang dideaminasi posttranslasi oleh en>im peptidil arginin deiminase (PA")

men<adi generasi protein citrullinated . #ehingga, autoanti!odi yang mengenali epitop

'itrullinated kemudian dise!ut anti citrullinated protein antiodi (APA).13

12



;am!ar 5. "eiminasi ('itrulinasi) dari Arginin oleh Peptidl deiminase (PA")

$pitop 'itrullinated yang pertama diidentifikasi adalah filagrin, yang merupakan

protein yang sangat !anyak dalam sel epitel skuamosa yang !erfungsi meningkatkan

agregasi filamen intermediate. *ilaggrin 'itrullinated mem!entuk target anti!odi anti

keratin yang ter!ukti sangat spesifik untuk anti!odi AR. Anti filaggrin ditemukan mengikat

'itrulline yang mengandung epitop peptida pendek dari sintetis seperti 'y'li' 'itrullinated

peptida (P), yang umum digunakan se!agai antigen dalam ke!anyakan tes komersial

untuk penentuan APA.-0--

*ilagrin se'ara khusus hanya diekspresikan sel epitel yang !erdiferensiasi terminal,

hal ini tidak merepresentasikan salah satu target utama dari APA tetapi merupakan suatu

cross-reaction antigen. #alah satu antigen lain yang mungkin terli!at dalam inisiasi respon

APA adalah fi!rin yang merupakan prekursor fi!rinogen. *i!rin ini merupakan !entuk

protein 'itrullinated yang !anyak dalam <aringan sinoial pasien dengan AR. Meskipun

deiminasi dari fi!rin tidak spesifik untuk AR namun se'ara umum dapat ditemukan pada

peradangan sendi.-

*i!rin citrullinated terdapat pada khusus sera pasien AR. Protein deiminated fi!rin

ini disimpan dalam mem!ran sinoial yang merupakan target terhadap struktur APA.

Akumulasi fi!rin pada sinoial dan tulang raan permukaan adalah gam!aran khas AR. -,

-4

Antigen lainnya adalah protein filamen imentin, yang !aru!aru ini diindentifikasi

se!agai target dari APA.-5 Gimentin adalah protein sitoskeleton yang ada dengan !er!agai

isoform 'itrullinated, dimana !entuk ini terdapat pada sinoial dan <aringan tu!uh pasien

RA. Menariknya, !e!erapa peptida citrulinated !ermutasi somatik mem!entuk antigen

13



imentin. 6emuan ini menun<ukkan !aha imentin memang salah satu dari respon primer

APA.-8

Penelitian pada antigen 'itrullinated yang telah dilakukan adalah pada Henolase,antigen1 irus $psteinarr, :uman papilloma irus dan kolagen yang releansi

antigennya !elum <elas namun !ukti se'ara in io !aru ditun<ukkan oleh Henolase dan

kolagen .-/1

,..* Patogenesis A$PA

Anti itrullinated Protein Anti!odi (APA) yang diproduksi oleh sel di sinoial,

!ersamasama dengan R* !erperan pada peradangan dan proses destruktif di sendi. :al ini

menun<ukkan hu!ungan yang kuat adanya latar !elakang immunogenetik, yaitu dengan

alela :?A"R yang mem!aa I share epitopI. 9amun masih sedikit yang diketahui

tentang sel 6 autoreaktif yang mendorong respon APA. Menariknya, APA didapatkan

pada tikus yang artritis yang diinduksi dengan kolagen dan !ila di!erikan anti!odi

monoklonal yang menyerang fi!rinogen 'itrulinated maka toleransi terhadap peptida

'itrulinated dapat menurunkan penyakit se'ara signifikan. :al ini men<adi !ukti !aha

keterli!atan respon autoimun protein anti'itrullinated dalam patogenesis artritis erosif.-,

,.. A$PA sebagai 0arker Diagnostik dan Prognostik

#aat ini ada !e!erapa pemeriksaan yang telah tersedia di pasar yang digunakan

untuk mendeteksi APA, yang se!agian !esar menggunakan P generasi kedua (P-)

se!agai antigen. 6es lainnya menggunakan P generasi ketiga (P), mutated

citrullinated !imentin (M%/), filaggrin dan peptida irus. 6es menggunakan P-

menggunakan prinsip ker<a yang sama dengan tes menggunakan protein 'itrullinate lain.

9amun, anti!odi terhadap MG tampaknya le!ih !aik dalam korelasinya dengan penyakit

AR. Meskipun pemeriksaan AntiP dan antiMG seringkali tumpang tindih dalam

penggunaannya, tapi anti!odi MG dapat dilakukan pada pasien antiP (dan R*) yang

negatif. :al ini !elum diketahui, apakah pasien terse!ut hanya mengenali MG akan

!er!eda se'ara klinis dari pasien mengenali P atau MG.4

#eperti halnya R*, APA <uga mun'ul di aal per<alanan penyakit dan <uga dapat

mendahului onset klinis penyakit. APA memiliki spesifisitas untuk AR minimal 35% dan

sensitiitas diagnostik sekitar /5% dalam mendiagnosis AR. 9amun, sensitiitas mereka di

14



aal onset penyakit ditemukan men<adi di !aah 50% pada pasien dengan durasi penyakit

yang sangat singkat dan antara 55% dan 84% pada pasien dengan durasi penyakit kurang

dari 1 tahun. 9ilai prediktif positif APA le!ih !esar dari 30%, yang se!anding atau

!ahkan le!ih unggul tinggi titer gMR*.1 "alam semua studi, APA dan gMR*

ditemukan sangat terkait satu sama lain, terutama di aal RA dimana dua pertiga atau

!ahkan le!ih dari pasien APA positif !iasanya <uga positif gMR*. 5

6a!el 4. APA dan R* pada pasien dengan artritis rematoid onset aal

7orelasi signifikan antara APA yang positif dan perkem!angan penyakit se'ara

radiografi (erosi sendi) telah dinyatakan pada !e!erapa studi retrospektif dan longitudinal.

#e!agian !esar penelitian ini menun<ukkan nilai prognosis APA, khususnya korelasi

dengan kerusakan tulang. APA ditemukan pada AR alele :?A"R pada (0share epitop0)1

dan ternyata APA positif dari share epitop menun<ukkan reisiko sangat tinggi untuk

men<adi !entuk RA yang !erat. #tudi retrospektif menun<ukkan selama periode 10 tahun,

APA dan gMR* didapatkan se!agai prediktor independen untuk penyakit erosif

( ;am!ar 5). APA se!agai anti!odi penanda !erguna untuk menentukan pada pasien R*

negatif dengan artritis aal yang tidak !elum masuk kriteria diagnostik untuk AR .8

#e'ara klinis APA terdapat pada serum pasien AR di semua tahap, yaitu tahap

preklinik, tahap aal dan tegaknya suatu AR dan <uga pada pasien artritis <uenil sampai

usia tua. 5

15



;am!ar 8. 7emungkinan progresiitas AR se'ara radiologi

,.1 Autoantibodi Nucleus Ribonucleoprotein A2 Heterogen Anti'RA11/

er!eda dengan ke!anyakan penyakit autoimun sistemik lainnya, antigen nukleus

tidak mem!entuk struktur target pada AR. adi ke<adian anti!odi antinuklear yang

dideteksi dengan imunofluoresen indirek hanya -0% sampai 0% dan anti!odi !iasanya

diarahkan ke antigen target pada penyakit lain. Eleh karena itu anti!odi ini sedikit

digunakan untuk tu<uan diagnostik. 9amun pada nukleus heterogen rionucleoprotein

(hnR9P)A-, memiliki releansi se'ara patogenesis dan untuk diagnosis AR. Antigen,

yang aalnya dise!ut RA, adalah protein 8 k"a yang terkait dengan mR9A dan

terli!at dalam regulasi pramR9A spli'ing, mR9A transport, dan translasi. :nR9PA-

kurang <elas ekspresinya, dan tingkat ekspresi tertinggi pada kulit, <aringan limfoid, otak,

dan organ reproduksi./

Autoanti!odi ke hnR9P A-, umumnya dikenal se!agai anti!odi antiRA, ter<adi

pada sekitar sepertiga dari pasien AR dan prealensinya sama pada pasien dengan #?$

atau penyakit <aringan ikat 'ampuran (M6"), serta <arang di kelainan rematik lain. Pada

pasien dengan #?$, ter<adinya anti!odi terse!ut terkait antigen spliceosomal (seperti #m

dan 1 snR9P), yang hampir tidak pernah ditargetkan pada AR.+

16



,.1.* Patogenesis Anti'RA11

Reaktiitas sel6 untuk hnR9PA- telah diamati di pasien dengan AR, tetapi tidak

pada pasien dengan osteoarthritis atau psoriatik arthritis. Antigen itu diekspresikan pada

peradangan <aringan sinoial, sementara ekspresinya rendah pada sendi normal. Anti!odi

hnR9PA- <uga ditemukan se'ara spontan ter<adi pada !inatang yang arthritis, yang dise!ut

69* H transgenik pada tikus. 6emuan ini menun<ukkan peran dari hnR9PA- dalam

patogenesis arthritis erosif yang masih harus di!uktikan.3

,.1. Antibodi Anti'RA11 hnR&P'A/ sebagai marker diagnosis dan prognostik

Anti!odi antiRA ter<adi pada sekitar sepertiga dari pasien AR, tapi <arang ter<adi

pada artritis dengan patogenesis nonautoimmune (seperti osteoarthritis, arthritis reaktif,

ankylosing spondilitis, atau psoriasis arthritis). AntiRA dapat mem!antu dalam

diferensial diagnosis, terutama pada pasien dengan arthritis aal untuk R* dan 2 atau

APA yang negatif. Anti!odi antiRA memiliki spesifisitas dari sekitar 30% untuk AR,

yang le!ih rendah dari spesifisitas dari APA atau titer gMR* tinggi, tetapi <auh le!ih

!aik dari spesifisitasnya pada titer gMR* yang rendah. Mirip dengan R* dan APAs,

anti!odi antiRA mungkin sudah ada pada tahap aal penyakit. Dang penting, anti

RA ini tidak !erkorelasi dengan gMR* atau APA, dan <uga tidak terkait dengan

kelainan radiografi, melainkan untuk menggam!arkan karakteristik dan prognosis pasien.14

,., Autoantiboodi pada protein lain

"alam !e!erapa dekade terakhir, !e!erapa antigen telah men<adi target

autoanti!odi pada pasien AR. ni termasuk kolagen dan protein tulang raan lainnya,

!er!agai stress protein atau protein heat-shock , dan protein dengan sifat en>imatik.

9amun, se<auh ini tidak ada antigen terse!ut yang telah ter!ukti !erguna untuk tu<uandiagnostik atau prognostik.

,.,.* Kolagen

"i antara 14 kolagen yang ada, kolagen tipe adalah <enis kolagen utama dalam

sendi dan <uga antigen yang utama dari kolagen. Anti!odi dapat diarahkan ke kolagen

!entuk asli dan !entuk denaturasi. 7olagen ini ditemukan dalam !er!agai kondisi

patologis, dan karena itu tidak spesifik untuk AR. Anti!odi kolagen yang ada pada

'airan sinoial AR yang diproduksi se'ara lokal di sendi menun<ukkan tingginya titer

17



anti!odi dalam 'airan sinoial di!andingkan dalam serum. #elan<utnya, anti!odi anti

kolagen seperti autoanti!odi lain dan kompleks imun, dapat terkandung dalam tulang

raan yang siap untuk menyerang dan mengikat molekulmolekul. Eleh karena itu dapat

digam!arkan !aha g; !ergerak dalam matriks tulang raan dapat !erperan untuk

aktiasi makrofag lokal dan peradangan sendi pada AR. Meskipun patogenisitas

autoimunitas antikolagen sudah <elas pada arthritis, tapi tidak ada !anyak !ukti !aha

anti!odi antikolagen memainkan peran utama dalam patogenesis AR pada manusia.0

Prealensi anti!odi antikolagen pada AR telah dilaporkan di antara 10% dan

50%, dan titer mungkin sangat tinggi pada aal penyakit dan menurun dalam

perkem!angannya.40 9amun data yang ada kadangkadang !ertentangan dan mungkin

!erkaitan dengan per!edaan alat dalam tes yang digunakan untuk penentuan anti!odi

anti'ollagen . 6iter anti!odi serum kolagen tinggi yang se!enarnya ter!atas pada

pasien dengan AR, kusta dan Relapsing Poly'hondritis. #edangkan anti!odi titer

rendahnya karena terdenaturasi kolagen le!ih !anyak ditemukan. 7e!anyakan penelitian

tidak menemukan korelasi signifikan antara autoanti!odi kolagen dan durasi penyakit,

aktiitas dan keparahan AR. Eleh karena itu, anti!odi antikolagen tidak dianggap se!agai

penanda diagnostik yang !erguna untuk AR.

,.,. Stress Protein atau Heat-shock Protein

#tres atau heatsho'k protein diperlukan untuk folding dan transport dengan tepat

protein yang !aru disintesis diantara kompartemen selular. Mereka diregulasi dalam

kondisi stress cellular dan melindungi sel dari kerusakan parah dan kematian yang

prematur. Protein stres merupakan upaya mempertahankan diri eolusi dari !akteri sampai

manusia yang paling imunodominan antigen mikro!a. :al ini telah menye!a!kan

spekulasi tentang !erpotensi patogen reaktiitas silang yang mungkin tim!ul dalam prosesinfeksi. Anti!odi terhadap stress protein dapat ditemukan dalam !er!agai kondisi

patologis, termasuk penyakit rematik, dan <uga dapat ter<adi pada orang sehat tapi

umumnya tidak menun<ukkan spesifisitas untuk penyakit apapun. Meskipun protein ini

mungkin meningkat dalam serum pasien AR di!andingkan dengan pasien dengan

osteoarthritis, tetapi !aru!aru ini ditun<ukkan adalah pada stress protein iP /+k"a. Eleh

karena itu, anti!odi terhadap stress protein memiliki sedikit nilai diagnostik. 9amun,

autoimunitas seluler heat-shock protein tampaknya memainkan peran dalam AR

meli!atkan se!agian !esar respon 6h- dan 6reg memiliki implikasi terapi.41, 4-

18



,.,.1 Peptidyl arginine deaminase-4 PAD,/

$n>im ini terutama diekspresikan oleh selsel keke!alan tu!uh seperti monosit 2

makrofag dan granulosit dan, mungkin !ersamasama dengan PA"-, !ertanggung <aa!

untuk proses 'itrullinasi dari protein sinoial. Anti!odi untuk PA"4 telah di<elaskan oleh

!e!erapa penulis dan mun'ul men<adi agak spesifik untuk AR. 7arena mereka terutama

terdeteksi pada pasien APA positif dengan nilai diagnostiknya ter!atas.10

,.,., Glucose-6-Phosphate somere

;lukosa8 fosfat isomerase (;P) adalah en>im glikolitik yang mengkatalisis

interkonersi glukosa8 fosfat dan fruktosa8 fosfat. ;P identifikasi se!agai autoantigen

artritogenik dalam tikus model 7R9B9E" dengan AR di mana reseptor sel6 transgenik

menginduksi arthritis yang menyerupai AR manusia. Pada model ini, arthritis tergantung

pada sel 6 dan , yang ditransfer oleh autoanti!odi anti;P dalam komplemen dependen.

#elain itu, pem!erian ;P telah ter!ukti menginduksi arthritis pada strains tikus yang

rentan. Meskipun anti!odi anti;P mungkin ada dalam serum dan 'airan sinoial pasien

AR, mereka <umlahnya rendah dan mereka tidak spesifik untuk AR. Menariknya, ;P ini

sering ditemukan pada pasien AR yang mengenai manifestasi ekstraartikular (#indroma

*elty), yang mungkin menun<ukkan peran pada AR manusia.4

,.,.2 Protein %igh mobilit+ group bo) * %0"B*/

:M;1 diduga merupakan prototipe dari kerusakan <aringan terkait pola molekul

atau alarmin. Pada kerusakan <aringan terse!ut ter<adi translokasi dari lokasi homeostasis

dalam nukleus ke lingkungan ekstraseluler oleh pengeluaran se'ara pasif dari sel mati dan

sekresi aktif dari monosit dan ma'rophages. :M;1 ekstraseluler mema'u proses sitokin proinflamasi yang kuat, aktiitas chemoattractant dan aktiitas mitogenik, men<adikan

angiogenesis dan mengatur osteoklastogenesis. 6ingkat :M;1 ekstraseluler tinggi

diperkirakan !erkontri!usi untuk adanya sinoitis pada model !inatang dari arthritis dan

pasien dengan AR. Autoanti!odi untuk :M;1 ter<adi pada !anyak penyakit autoimun,

diantaranya pada AR dan AR uenile, dan dilaporkan terkait dengan la<u endap darah,

protein reaktif, dan ke!eradaan R*.10

19



,.,.( $alpastatin

alpastatin adalah inhi!itor alami dari 'alpain protease, dan protein ini dapat

ditemukan dalam konsentrasi tinggi di 'airan sinoial AR. Anti!odi untuk 'alpastatin

ter<adi pada 40% sampai 80% dari pasien AR tetapi <uga ada pada penyakit autoimun

lainnya, dan diduga !aha anti!odi anti'alpastatin dapat !erperan dalan patologi AR

dengan mengham!at 'alpastatin yang hal ini memperparah penyakit. er!eda pada pasien

7aukasia, anti!odi anti'alpastatin menun<ukkan sensitiitas dan spesifisitas tinggi pada

pasien AR di epang dan !erguna untuk diagnosis pada populasi di epang. Pada pasien

AR 7aukasia telah ditemukan signifikan terkait dengan shared epitop mengandung alel

:?A"R J 0404.44

,.,.3. Anti'keratin

Anti!odi antikeratin pertama ditemukan oleh ?loyd pada tahun 13/0 yang saat itu

didapatkan dari antigen dari <aringan esofagus dari tikus yang menggunakan tehnik

imunofluoresensi. 7emudian pada tahun 13/3 oleh Doung didapatkan pada pasien AR

ter<adi peningkatan titer anti!odi antikeratin. 6etapi anti!odi antikeratin ini <uga

ditemukan positif pada pasien rematik lain seperti ?upus eritematosus sistemik, sklerosis

sistemik, dan ankylosing spondilitis.45

Anti!odi antikeratin tipe g; nilainya !erfluktuasi sesuai aktiitas klinis penyakit

AR. "engan persentasi -8% pada 8 !ulan dan 40% setelah - tahun pada seorang pasien

AR. #edangkan gM dan gA antikeratin le!ih <arang ditemukan. "an pada pasien AR

dengan antikeratin yang positif didapatkan !aha aktiitas penyakit AR le!ih aktif

di!andingkan dengan yang negatif.45

,.2 Peran Autoantibodi pada Reumatoid artritisMeskipun !ertahuntahun penelitian intensif dilakukan, namun peran reaksi

autoimun dalam patogenesis AR masih !elum sepenuhnya dipahami. Pen'arian antigen

yang mungkin menye!a!kan atau memodulasi penyakit telah menye!a!kan adanya

identifikasi pada no!el autoantigen dan merupakan 'iri respon autoimun. Mirip dengan

R*, mayoritas responrespon tidak terlalu spesifik untuk AR pada tingkat sel atau sel6.

Autoanti!odi yang paling penting adalah pada APA, yaitu anti!odi menargetkan protein

'itrullinated, yang hampir selalu ada khusus pada pasien AR yang menun<ukkan spesifikasi

tertinggi untuk penyakit AR dari semua autoanti!odi yang teridentifikasi se<auh ini.

20



9amun, seperti respon autoimun lainnya di AR, yang peran patogenetik dari APA tidak

sepenuhnya dipahami.13 Peran imunologinya ter<adi ketika ter<adi peradangan dalam

<aringan sinoial, dimana stimulasi sel dan sel 6 merangsang fi!rinogen ekstraasasi,

pem!entukan fi!rin, dan kemudian deiminasi.10

;am!ar /. #kema peran respon autoimun untuk deiminasi fi!rin pada patofisiologi AR 10

Pada arthritis yang ada di <aringan sinoial, fi!rin didominasi oleh isoform PA"-

dan PA"4, yang !anyak dan diekspresikan oleh monosit sinoial 2 makrofag dan

granulosit, kemudian men<adi target dari anti!odi lokal penyakitspesifik (Ah*i!A)

diproduksi oleh sel plasma sinoial (P'). :al ini menye!a!kan antigen 2 anti!odi

kompleks, dengan melalui aktiasi mekanisme efektor meli!atkan komplemen dan 2 atau

reseptor *', memiliki efek proinflamasi. #elan<utnya, efek ini menye!a!kan plasma

ekstraasasi dan polimerisasi fi!rinogen. Eleh karena itu memprookasi pem!entukan

deposit fi!rin !aru dalam <aringan, yang men<adi su!strat dari satu atau !e!erapa PA"

lokal. ni menutup lingkaran setan yang !isa men<elaskan per!aikan pinflamasi pada

artritis. Pada <aringan sinoial pasien yang !ukan RA, tidak adanya Ah*i!A men'egah

!er<alannya siklus ini10

7ompleks imun APA'itrullinated fi!rin dapat meakili R*, yang <uga akan

men<elaskan keterkaitan dua anti!odi ini menurut !er!agai studi. "eposisi fi!rin ter<adi

setelah tim!ulnya peradangan, APA mungkin aalnya dise!a!kan oleh antigen lain dan

kemudian cross-reaction dengan deiminasi fi!rin. APA diarahkan pada imentin atau

antigen 'itrullinated lain !elum teridentifikasi dan kemudian menye!arkan 'itrullinated

fi!rin dan protein deiminated lainnya yang ada di sendi.

Mengenai antigen spesifik pada sendi seperti kolagen , adanya peradangan dan

proses destruktif menye!a!kan keluarnya !ahan yang dapat menim!ulkan autoimunitas

21



dari pasien melalui fagositosis makrofag dan dendritik sel, dan pem!entukan kompleks

imun !erikutnya, termasuk R*. Reaksi autoimun yang menye!ar ini merupakan aki!at oer

ekspresi, posttranslasi modifikasi dan pengolahan menyimpang dari antigen diinduksi

oleh peradangan dalam sendi. erdasarkan latar !elakang genetik tertentu yang rentan

(khususnya :?A"R) dan faktor lingkungan (terutama merokok), peningkatan <umlah

reaksi autoimun dapat dihasilkan dalam per<alanan penyakit, yang dapat !erkontri!usi

patofisiologi dari AR.48

=alaupun tidak adanya autoanti!odi spesifik selain APA, tetapi tidak

menge'ilkan peran patogenetik !agi yang lainnya. Pada penyakit autoimun sistemik lain

<uga, hanya !e!erapa anti!odi yang !enar!enar penyakit spesifik, sedangkan !e!erapa

anti!odi penanda diagnostik yang !erguna mungkin menun<ukkan dominan hanya untuk

penyakit tertentu. Misalnya, anti!odi antifosfolipid tidak spesifik untuk sindrom

antiphospholipid, tapi tetap digunakan se!agai kun'i patogenetik dari kondisi ini. #elain

itu, respon autoimun sel 6 <uga terli!at dalam patogenesis gangguan autoimun sistemik

dengan produksi sitokin proinflamasi dan 2 atau dengan mengeluarkan fungsi sitotoksik.

#el 6 histonespesifik mendorong respon anti!odi untuk ds"9A pada #?$, yang se'ara

spesifik dan relean patogenetiknya, sementara anti!odi antihistone tidak spesifik untuk

#?$ dan dapat ditemukan pada penyakit rematik dan nonreumatik. #el 6 melakukan

autoreaktif terhadap se<umlah !esar antigen yang ada pada sendi kemudian menginisiasi,

kemudian selan<utnya melakukan downmodulate pada suatu proses penyakit., 4-, 4/

,.2. R- dan A$PA menurun selama terapi pada AR

Pada se!uah studi menyatakan !aha titer R* se!elum dan sesudah terapi

infliBima! dilaporkan R* menurun se'ara signifikan. 9amun, hasil APA selama terapi

anti69* menun<ukkan hasil tidak konsisten. #etelah 6erapi rituBima!, APA dan R*

ditemukan menurun se'ara signifikan namun hanya pada pasien dalam pengo!atan yang

responsif sa<a, dan titer ditemukan kem!ali meningkat apa!ila ter<adi kekam!uhan.4+

,.,. R- dan A$PA +ang positif berhubungan dengan prognosis pasien AR

Pada - studi !esar yang menyelidiki hu!ungan antara kadar anti!odi dan mortalitas

pada AR tahap aal, dan telah menun<ukkan !aha pasien dengan kedua R* dan APA,

yang le!ih tinggi kadar anti!odinya, meningkatkan angka kematian. #tudi terse!ut <uga

22



telah mengkonfirmasi hu!ungan antara APA positif dan mortalitas pada AR tahap aal.

Eleh karena itu, pada pasien dengan rheumatoid arthritis aal, menun<ukkan !aha

anti!odi yang positif le!ih penting daripada !erapa kadar anti!odi, dalam menilai risiko

kematian pasien.43

;am!ar +. 7ura surial terhadap anti!odi pada pasien AR.43

#aat ini, autoanti!odi tidak lagi dianggap se!agai epiphenomena dan karena sangat

!erguna se!agai penanda diagnostik. dentifikasi autoantigen !aru dan karakterisasi proses

seluler dan molekuler mendasari reaksi autoimun patologis autoanti!odi telah mem!erikan

aasan dalam patogenesis AR. Pemahaman yang le!ih !aik dari proses penyakit akan

memungkinkan terus !erkem!angnya konsep terapi, yang memungkinkan pengo!atan

penyakit pada tahap aal dengan 'ara antigenspesifik, sehingga memungkinkan untuk

menyem!uhkan AR dan penyakit autoimun lainnya se'ara definitif .1

23



BAB V

Ringkasan

Penyakit Artritis Rematoid (AR) adalah penyakit inflamasi autoimun yang saat ini

paling sering ditemukan. AR memiliki gam!aran klinis dan tingkat mortalitas yang

!erariasi dengan manifestasi klinis pada artikuler maupun ekstraartikuler. Eleh karena

itu diperlukan diagnosis yang tepat untuk menentukan ke!erhasilan dalam terapi. e!erapa

!iomarker serum khususnya dari autoanti!odi dapat digunakan untuk diagnosis dan

prognosis AR dengan sensitiitas dan spesifitas yang !er!eda. Rheumatoid *a'tor (R*),

Antiodi anticitrulinated protein (APA), AntiRA, Anti kolagen, Antiip, Anti

hsp30, Anti;P, Anti:M;1, Anti'alpastatin adalah !e!erapa anti!odi yang terdapat

pada pasien AR yang dapat digunakan dalam menentukan diagnosis, menilai karakteristik

dan prognostik pasien AR. R* dan APA merupakan anti!odi yang sampai saat ini paling

sering digunakan karena memiliki spesifisitas yang paling tinggi.

24



!ummar+

Rheumatoid Arthritis (RA) is an autoimmune inflammatory disease that most 'ommonly

found today. AR has 'lini'al features and mortality ary ith the 'lini'al manifestations of the arti'ular and eBtraarti'ular. 6herefore it is proper diagnosis is needed to determine the

su''ess of the therapy. #ome serum !iomarkers in parti'ular of autoanti!odies 'an !e used

for diagnosis and prognosis AR ith different sensitiity and spe'ifi'ity. Rheumatoid

*a'tor (R*), Anti!ody anti'itrulinated proteins (APA), AntiRA, Anti 'ollagen, Anti

ip, Anti:#P30, anti;P, Anti:M;1, Anti'alpastatin are anti!odies found in RA that

'an !e used in determining the diagnosis, assess the 'hara'teristi's and out'ome of patients

ith AR. R* and APA is an anti!ody that is until no the most often used !e'ause it has

the highest spe'ifi'ity.

25



DA-TAR P4!TAKA

1. *irestein ;. $tiology and Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis. 7elleyKs 6eBt!ook

of Rheumatology. + ed. Philadephia@ #aunders $lseier& -003. p. 1053.

-. "iagnosis dan Pengelolaan Artritis Reumatoid Perhimpunan Reumatologi

ndonesia& -014.

. M'innes !, #'hett ;. 6he Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis. 9 $ng Med.

-011&85@--0513.

4. hoy $. nderstanding the dynami's@ pathays inoled in the pathogenesis of

rheumatoid arthritis. Rheumatology. -01-&51@11.

5. 6aylor P, ;artemann , :sieh , reeden . A #ystemati' Reie of #erum

iomarkers Antiy'li' itrullinated Peptide and Rheumatoid *a'tor as 6ests for

Rheumatoid Arthritis. Autoimmune "iseases. -011@11+. #A;$:indai A''ess to

Resear'h.

8. #ong =, 7ang $. Autoanti!odies in rheumatoid arthritis@ rheumatoid fa'tors and

anti'itrullinated protein anti!odies. L Med. -010&10@1348.

/. #untoko . Patofisiologi dan "iagnosis Artritis Reumatoid. 7umpulan 9askah

?engkap P6 CC PAP" a!ang #emarang -015. #emarang.-015. p. 1318.

+. *an P, ?eong 7. 6he se of iologi'al Agents in the 6reatment of Rheumatoid

Arthritis. Ann A'ad Med #ingapore. -00/&8@1-+4.

3. *irestein ;s, aifler 9<. :o important are 6 'ells in 'hroni' rheumatoid

synoitisN . 6 'ellindependent me'hanisms from !eginning to end. Arthritis

Rheum,. -00-&48@-3+.

10. #teiner ;, :offman M. Autoanti!odies in rheumatoid arthritis. n@ :o'h!erg M',

#ilman A<, #molen s, =ei!latt Me., editor. Rheumatoid Arthritis. 5 ed. Philadelphia@Mos!y $lseier& -011. p. ++/35.

11. =estood Em, 9elson Pn, :ay *'. Rheumatoid fa'tors@ hatOs neN

Rheumatology. -008&45@-485.

1-. "orner 6, $gerer 7, *eist $, urmester ;r,. Rheumatoid fa'tor reisited. urr Epin

Rheum. -004&18@-485.

1. 9ielen M<, #'haarden!urg Gd, Reesink :. #pe'ifi' autoanti!odies pre'ede the

symptoms of rheumatoid arthritis@ a study of serial measurements in !lood donors.

Arthritis Rheumatoid. -004&50@+08.

26



14. 9ell G, Ma'hold 7p, #tamm 6a. Autoanti!ody profi ling as early diagnosti' and

prognosti' tool for rheumatoid arthritis. Ann Rheum "is. -005&84(1-)@1/18.

15. #ymmon ". lassifi'ation 'riteria for rheumatoid arthritistime to a!andon

rheumatoid fa'torN Rheumatology. -00/&48@/-58.

18. ?indQist $, $!erhardt 7, endt>en 7. Prognosti' la!oratory markers of <oint

damage in rheumatoid arthritis. Ann Rhuem "is. -005&84@138-01.

1/. 6uresson , a'o!sson ?t, #turfelt ;. Rheumatoid fa'tor and anti!odies to 'y'li'

'itrullinated peptides are asso'iated ith seere eBtraarti'ular manifestations in

rheumatoid arthritis. Ann Rheum "is. -00/&88@5384.

1+. om!e , ?andee R, ?ukas . $?AR re'ommendations for the management of

early arthritis@ report of a task for'e of the $uropean #tanding ommittee for

nternational lini'al #tudies n'luding 6herapeuti's ($##6). Ann Rheum "is.

-00/&88@445.

13. Gin'ent , 9ogueira ?, lael . Autoanti!odies to 'itrullinated proteins@ APA.

Autoimmunity. -005&+@1/-4.

-0. #'hellekens ;a, "e ong a, Gan "en :oogen *h. itrulline is an essential

'onstituent of antigeni' determinants re'ogni>ed !y rheumatoid arthritisspe'ifi'

autoanti!odies. lin nest. 133+&101@-/+1.

-1. nion A, Meheus ?, :um!el Rl. dentifi'ation of 'itrullinated rheumatoid arthritis

spe'ifi' epitopes in natural filaggrin releant for antifilaggrin autoanti!ody dete'tion

!y line immunoassay. Arthritis Rheumatiod. -00-&18-@11+5+5.

--. endman A< GG=, Prui<n ;<. se and signifi'an'e of antiP autoanti!odies in

rheumatoid arthritis. Rheumatology. -008&45@-05.

-. Gander !, antaert 6, 9ogueira ?. "iagnosti' alue of antihuman 'itrullinated

fi!rinogen $?#A and 'omparison ith four other anti'itrullinated protein assays.Arthritis Res 6her. -008&+@R1--.

-4. :ill a, Alishri , ;ladman "d. #erum autoanti!odies that !ind 'itrullinated

fi!rinogen are freQuently found in patients ith rheumatoid arthritis. ournal of

Rheumatology. -008&@-1153.

-5. Gossenaar $, "espres 9, ?apointe $. Rheumatoid arthritis spe'ifi' anti#a anti!odies

target 'itrullinated imentin. Arthritis Res 6her. -004&8@R14-50.

27



-8. 6illeman 7, Gan #teendam 7, antaert 6. #ynoial dete'tion and autoanti!ody

rea'tiity of pro'essed 'itrullinated isoforms of imentin in inflammatory arthritides.

Rheumatology. -00+&4/@5/3804.

-/. 7inlo'h A, 6at>er G, =ait R. dentifi'ation of 'itrullinated alphaenolase as a

'andidate autoantigen in rheumatoid arthritis. Arthritis Res 6her. -005&/@R14-13.

-+. Pratesi *, 6ommasi , An>ilotti . "eiminated $psteinarr irus nu'lear antigen 1

is a target of anti'itrullinated protein anti!odies in rheumatoid arthritis. Arthritis

Rheumatology. -008&54@/41.

-3. #hi , #un C, hao D. human papillomairus4/ $-458- in rheumatoid arthritis.

Autoimmun. -00+&1@115.

0. urkhardt :, #ehnert , o'kermann R. :umoral immune response to 'itrullinated

'ollagen type determinants in early rheumatoid arthritis. $ur mmunol.

-005&5@1845-.

1. ?und!erg 7, 7inlo'h a, *isher a. Anti!odies to 'itrullinated alphaenolase peptide

1 are spe'ifi' for rheumatoid arthritis and 'rossrea't ith !a'terial enolase. Arthritis

Rheum. -00+&5+@00313.

-. Gerpoort 7n, heung 7, oan*a'sinay A. *ine spe'ifi'ity of the anti'itrullinated

protein anti!ody response is influen'ed !y the shared epitope alleles. Arthritis

Rheumatology. -00/&58@3435-.

. Auger , #e!!ag M, Gin'ent . nfluen'e of :?A"R genes on the produ'tion of

rheumatoid arthritisspe'ifi' autoanti!odies to 'itrullinated fi!rinogen. Arthritis

Rheumatology. -005&5-@4-4-.

4. Poulsom :, harles P. Anti!odies to 'itrullinated imentin are a spe'ifi ' and

sensitie marker for the diagnosis of rheumatoid arthritis. lin Re Allergy

mmunol. -00+&[email protected]. Gan ;aalen *, ?innRasker #, Gan Genrooi< =. Autoanti!odies to 'y'li' 'itrullinated

peptides predi't progression to rheumatoid arthritis in patients ith undiff erentiated

arthritis@ A prospe'tie 'ohort study. Arthritis Rheumatology. -004&50 ()@/0315.

8. erglin $, Padyuko ?, #undin . 'om!ination of autoanti!odies to 'y'li'

'itrullinated peptide (P) and :?A"R1 lo'us antigens is strongly asso'iated

ith future onset of rheumatoid arthritis. Arthritis Res 6h er. -004&8(4)@R0+.

28



/. 7amma :, :origu'hi :, =an ?. Mole'ular 'hara'teri>ation of the hnR9P A-21

proteins@ 6issuespe'ifi ' eBpression and noel isoforms. $Bp ell Res. 1333&-48

(-)@33411.

+. :assfeld =, #teiner ;, #tudni'ka enke A. Autoimmune response to the

spli'eosome. An immunologi' link !eteen rheumatoid arthritis, miBed 'onne'tie

tissue disease, and systemi' lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1335&+(8)@///

+5.

3. :ayer #, 6ohidastAkrad M, :aralam!ous #. A!errant eBpression of the autoantigen

heterogeneous nu'lear ri!onu'leoproteinA- (RA) and spontaneous formation of

rheumatoid arthritisasso'iated antiRA autoanti!odies in 69*alpha transgeni'

mi'e. ournal mmunology. -005&1/5(1-)@+-/8.

40. Mulla>ehi M, Mathsson ?, ?ampa . :igh anti'ollagen type anti!ody leels and

indu'tion of proinfl ammatory 'ytokines !y anti'ollagen anti!ody'ontaining

immune 'ompleBes in itro 'hara'terise a distin't rheumatoid arthritis phenotype

asso'iated ith a'ute infl ammation at the time of disease onset. Ann Rheum "is.

-00/&88(4)@5/41.

41. odman#mith M, orrigall G, erglin $. Anti!ody response to the human stress

protein iP in rheumatoid arthritis. Rheumatology. -004&4(10)@1-++.

4-. Gan $den =, Gan "er ee R, Prakken . :eatsho'k proteins indu'e 6'ell

regulation of 'hroni' infl ammation. 9at Re mmunol. -005&5(4)@1+0.

4. Gan ;aalen *, 6oes R, "it>el :. Asso'iation of autoanti!odies to glu'ose8

phosphate isomerase ith eBtraarti'ular 'ompli'ations in rheumatoid arthritis.

Arthritis Rheum. -004&50(-)@353.

44. aki$gaa #, Matsuno :, Dudoh 7. :igh diagnosti' alue of anti'alpastatin

autoanti!odies in rheumatoid arthritis dete'ted !y $?#A using human erythro'yte'alpastatin as antigen. ournal of Rheumatology. -004&1(1)@1/--.

45. Paimela ?,;ripen!erg M,7urki P,?eirisaloRepo M. Antikeratin anti!odies@

diagnosti' and prognosti' markers for early rheumatoid arthritis. annals of

Rheumatology "iseases. 133-&51@/48.

48. 7lareskog ?, Padyuko ?, ?orent>en ,. Me'hanisms of disease@ ;eneti'

sus'epti!ility and enironmental triggers in the deelopment of rheumatoid arthritis.

9at lin Pra't Rheumatol. -008&-(+)@4-5.

29



4/. ope A, #'hul>e7oops :, Aringer M. 6h e 'entral role of 6 'ells in rheumatoid

arthritis. lin $Bp Rheumatol. -00/&-4(5 suppl 48)@#411.

4+. #ong D,7ang $. Autoanti!odies in rheumatoid arthritis@ rheumatoid fa'tors and

anti'itrullinated protein anti!odies. L Med. -010&10@1348.

43. :umphreys ,Gan 9ies ,hipping ,Marshall 6,Gan "er :elm A,#ymmons ", et al.

Rheumatoid fa'tor and anti'itrullinated protein anti!ody positiity, !ut not leel, are

asso'iated ith in'reased mortality in patients ith rheumatoid arthritis@ results from

to large independent 'ohorts. Arthritis Resear'h 6herapy. -014&18@4+.

Auto antibodi Pada Artritis Rematoid.docx

Documents

Transcript of Auto antibodi Pada Artritis Rematoid.docx