**

KEMENTERIAN HAL EHWAL UGAMABORANG PERMOHONAN BIASISWA KERAJAAN UNTUK BELAJAR KE LUAR NEGERI SESI PENGAJIAN: 2018 / 2019

[PERINGKAT SARJANA [MASTER] / DOKTOR FALSAFAH [Ph.D] / IKHTISAS

NAMA PEMOHON UNTUK KEGUNAAN PEJABAT [SENARAI SEMAK]

BILANGAN KAD PENGENALAN WARNA

Borang A yang sudah di TYPE:

1 Gambar UkuranPassport

Di lekatkan pada Borang A

2 Tambahan (attach / Lampirkan)

1 Salinan Kad Pengenalan1 Salinan Surat Beranak1 Salinan Passport1 Salinan Sijil SPU1 Salinan Sijil BGCE ‘O’ Level1 Salinan Sijil STPU1 Salinan Sijil BGCE ‘A’ Level1 Salinan Sijil Ijazah Sarjana Muda1 Salinan Transkrip Ijazah Sarjana Muda1 Salinan Sijil Ijazah Sarjana1 Salinan Transkrip Ijazah Sarjana1 Dokumen-dokumen berkaitan jika ada1 Surat tawaran tempat berkursus

1 Isi kandungan kursus (Course contents)

1 Kalender akademik pengajian

1 Aktiviti ko Kurikulum di Lampiran berasingan

1CD / DVD / Pendrive yang mengandungi Soft Copy mengenai Borang A, Borang B dan dokumen-dokumen berkaitan yang di scan

Borang B yang sudah di TYPE 1 set:

1 Gambar ukuran IC DiLekatkan pada Borang B

1 Salinan KP DiLampirkan pada Borang B

Borang C yang sudah diisi oleh Pengetua: 1 setDiserahkan oleh Pengetua kepada pihak Unit Biasiswa JPI.

BILANGAN PASSPORT TARIKH MANSUH

NO TEL / MOBILE PELAJAR: BAPA: - IBU: PENJAGA:

PILIHAN KURSUS DI PERINGKAT SARJANA / DOKTOR FALSAFAH &NAMA TEMPAT PENGAJIAN

RANKING UNIVERSITI

STATUS PERMOHONAN KE UNIVERSITI

PERTAMA

KEDUA

PERHATIAN SILA BACA DENGAN TELITI ARAHAN INI:

Borang-borang ini hendaklah:MO

1. Diisi dengan betul dan benar. Bagi yang bertanda * sila potong yang tidak berkenaan dan diisi dalam satu salinan sahaja.

2. Sila sertakan dengan salinan-salinan kad pengenalan, surat beranak, passport, sijil kerakyatan, slip-slip / sijil-sijil peperiksaan dan dokumen-dokumen yang berkaitan yang telah DISAHKAN BENAR oleh pihak pengetua.

3. Sila simpan / save soft copy borang A dan B ke dalam CD / pendrive bersama kesemua perkara di bilangan 2 yang sudah di scan menjadi jpeg image. CD / DVD hendaklah diberi nama pemohon.

4. Lekatkan 1 keping gambar terkini berukuran passport pada borang A dan sertakan 2 keping gambar tambahan (ukuran yang sama).

5. Lekatkan 1 keping keping gambar terkini berukuran pasport dan sertakan salinan kad pengenalan pada borang B .6. Borang-borang ‘A’, ‘B’ dan ‘C’ hendaklah diisikan dengan lengkap berserta dengan dokumen yang dikehendaki.7. Borang-borang yang tidak lengkap diisi dan tidak memenuhi syarat-syarat utama dan syarat-syarat kelayakan akademik;

serta syarat-syarat tambahan, tidak akan dilayan & tidak akanmendapat maklum balas daripada pihak urusetia.

Sila kembalikan borang ini dalam bentuk soft copy dan hard copy sebelum: 01 Mac 2018Nama Penyemak:

Tandatangan Penyemak:

Tarikh semakan:

1. MAKLUMAT PEMOHON UNTUK MENGIKUTI PERINGKAT IJAZAH SARJANA [MASTER] / IJAZAH KEDOKTORAN [Ph.D]:

Borang A

KETERANGAN PEMOHON KURSUS, TEMPAT & RANKING UNI TAJUK PROPOSAL

NAMA [SEPERTI DALAM KP]: Pertama:

NO KP & WARNA:NO TEL[R]/HP:NO PASPOT:TARIKH MANSUH:

HAFAZAN QURAN PERINGKAT INSTITUT: JUZKedua: IELTS / TOEFL SCORE DLL CARA / MODE PENGAJIAN

UMUR PADA 1HB SEPTEMBER 2018:TARIKH LAHIR:TEMPAT LAHIR:

Listening :Kerja kursus

Reading : Writing :

DisertasiKERAKYATAN: TARAF KELAMIN: EMAIL: Speaking :Alamat: OVERALL BAND: PeperiksaanNAMA YANG MUDAH DIHUBUNGI / KAITAN & NO. TEL:

KEPUTUSAN KEPUTUSAN KEPUTUSAN DIPLOMA / SARJANA MUDA SARJANA / MASTERSPUB BGCE O LEVEL STPUB A LEVEL Nama Kursus: Nama Kursus:

Subjek Gred Nov Subjek Gred Nov Subjek Gred Nov Subjek Gred Nov Tempat: Tempat:

TAHUN SEMESTER GPA GRED /PANGKAT TAHUN SEMESTER GPA GRED /

PANGKAT

11

11

2 2

23

23

A level: 4 4

35

35

6 6

Points:4

74

7Kepujian Kepujian Pangkat 8 8Aggregat Aggregat Aggregat KEPUTUSAN AKHIR: KEPUTUSAN AKHIR:MAKLUMAT/ KETERANGAN BAPA: IBU: PENJAGA: ISTERI / SUAMINAMA:No KP & WARNA:BANGSA & KERAKYATAN:*Tel [R] & ALAMAT:Tel [R], [Pej] & Mob:NAMA JAWATAN:ALAMAT BERTUGAS:

* KERAKYATAN: Jati / Mutlak Undang-Undang /Penaungan / Berdaftar & No Pendaftaran serta Sila sertakan Lampiran berasingan aktiviti kokurikulum.

2. PENGAKUAN DAN TANDA TANGAN PEMOHON:

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan saya faham bahawa jika ada keterangan dan salinan sijil-sijil dan Surat Akuan yang saya kemukantidak betul atau tidak benar, maka Kementerian Hal Ehwal Ugama berhak menolak permohonan Saya ini.

Bersama ini juga disertakan salinan sijil-sijil peperiksaan dan Surat Beranak/Sijil Kerakyatan * yang semuanya sudah disahkan benar oleh pihak sekolah/majikan*.

Tarikh : …………………..…..… ……………………………………………………………………

[ Tandatangan Pemohon ]

3. PENGESAHAN OLEH PIHAK PENGETUA MAKTAB / SEKOLAH / INSTITUT / UNIVERSITI:

Saya mengesahkan maklumat yang diberikan adalah benar .

3.1 NAMA PEGAWAI

3.2 JAWATAN Cap Rasmi

Sekolah

3.3 TELEFON

3.4 ALAMAT PEJABAT

3.5 TANDA TANGAN & TARIKH

PERINGATAN:Pegawai yang mengesahkan permohonan ini dikehendaki membuat Laporan Sulit dengan mengisi Borang “C” yang disertakan.

Cap Rasmi

Sekolah