BADAN PUSAT STATISTIKPUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

FORMULIR PENERIMAAN BEASISWA

1. Nama (sesuai ijazah terakhir) :...................................................................................Jenis Kelamin L/P

2. NIP Lama / NIP Baru : ………………………./ ................................................................................

3. No. KTP : ...................................................................................................................

4. Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………. Umur : …………Tahun

5. Alamat Sesuai KTP :....................................................................................................................

………………………………………………………………………………………

Kab/Kota/Prov :…………………………………………………..Kode Pos : .........................

No. HP : …………………………………………………………………………………….

E-mail :……………………………………………………………………………………..

6. Direktorat/Biro/Provinsi : ...................................................................................................................

7. Subdit/Bagian/Bidang/Kab/Kota : ...................................................................................................................

8. Alamat kantor :……………………………………………………………………………………..

9. Jabatan Sekarang (Sebelum TB) : …………………………………………………………………………………….

10. Pangkat/Gol : …………………………………………………………………………….………

11. TMT PNS 100% : …………………………… Masa Kerja : ............Tahun..............Bulan

12. Pendidikan Terakhir : D4 / S1 / S2 *) PT : ...................................................................................

Fakultas : …………………………… Jurusan :.........................................................

Tahun Masuk/Lulus AIS : ………/……… IPK : …………… Skala : ................................................

Tahun Masuk/Lulus STIS : ………/……… IPK : …………… Skala : ................................................

Tahun Masuk/Lulus S1 : ………/……… IPK : …………… Skala : ................................................

Tahun Masuk/Lulus S2 : ………/……… IPK : …………… Skala : ................................................

13. Program yang dipilih : S1 / S2 / S3 *) PT :……………………………………………………………..

Fakultas ……………………………Jurusan:………...……………………

14. Nilai TOEFL Terakhir : ………………. Bulan/Tahun :.................................................................

Please attach

a recent

photograph

3 x 4

Kelengkapan Dokument : Checklist pada dokumen yang disertakan

Dokumen Y N1 Lembar Pas Photo 3X4 BerwarnaSurat Persetujuan Eslon IIFC Legalisir TranskipFC Legalisir IjazahFC Legalisir SK PNSFC Legalisir SK TerakhirFC TOEFL / IELTSFC KTPFC PPK tahun terakhir

Mengetahui,Pejabat Eslon II :………………………..

( ………………………………………… )NIP.

………...........…, …………….20........Pendaftar,

( ………………………………………… )NIP.