BAHAGIAN PENGURUSAN LATIHAN

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

PERMOHONAN MENGIKUTI KURSUS DALAM PERKHIDMATAN

PERINGATAN :

A.A.A.A. BUTIR-BUTIR DIRIBUTIR-BUTIR DIRIBUTIR-BUTIR DIRIBUTIR-BUTIR DIRI

1. Nama Penuh

2. No KPT - -

3. No K/P 4. Tarikh Lahir (Hari) (Bulan) (Tahun)

5. Umur (pada tarikh mula kursus/latihan yang dipohon)

6. Negeri Lahir (rujuk panduan kod) 7. Taraf Perkahwinan K - Kahwin B - BujangC - Cerai

8. Jantina L - Lelaki P - Perempuan

9. Agama I - Islam L - Lain-lain 10. Kecacatan (rujuk panduan kod)

Lampiran A

Pengurusan & Profesional

3. Borang yang tidak lengkap tidak akan diproses.

KKM(BPL)LDP 2011

Gambar Ukuran

Passport1. Borang permohonan ini mengandungi empat (4) muka surat.

2. Permohonan hendaklah ditulis dengan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan.

9. Agama I - Islam L - Lain-lain 10. Kecacatan (rujuk panduan kod)

B. B. B. B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN SEKARANG

11. Klasifikasi (rujuk panduan kod) 17. Kementerian Perkhidmatan

12. Skim 18. Jabatan Perkhidmatan

13. Gred Jawatan(rujuk panduan kod) 19. Jenis Agensi (rujuk panduan kod)

14. Tangga gaji P T 20. Alamat Tempat Bertugas

15. Tarikh Lantikan

(Hari) (Bulan) (Tahun)

16. Tarikh Pengesahan Jawatan 21. Telefon (a) Pej. :(b) Rumah :

(Hari) (Bulan) (Tahun) :

No. Faks. :E-mel :

22. Lantikan pertama ke PERKHIDMATAN KERAJAAN jika lain dari 13

(a) Skim Perkhidmatan

(b) Tarikh Lantikan (Hari) (Bulan) (Tahun)

(c) Bimbit

C.C.C.C. BUTIR-BUTIR AKADEMIKBUTIR-BUTIR AKADEMIKBUTIR-BUTIR AKADEMIKBUTIR-BUTIR AKADEMIK

23. Kelayakan : Bidang & Institusi/Universiti Kelas/CGPA Tahun

(a) Sijil

(b) Diploma

(c) Ijazah Pertama

(d) Ph.D/Sarjana/ Dip.Lepasan Ijazah

D.D.D.D. BUTIR-BUTIR KURSUS YANG DIPOHONBUTIR-BUTIR KURSUS YANG DIPOHONBUTIR-BUTIR KURSUS YANG DIPOHONBUTIR-BUTIR KURSUS YANG DIPOHON

24. Nama Kursus :

25. Peringkat Kursus :

26. Nama Institusi :

27. Tempat/Negara :

28. Tarikh/Tempoh Kursus : - / ( bulan)

29. Penganjur :

E.E.E.E. KURSUS YANG PERNAH DIIKUTI/BIASISWA YANG PERNAH DITERIMAKURSUS YANG PERNAH DIIKUTI/BIASISWA YANG PERNAH DITERIMAKURSUS YANG PERNAH DIIKUTI/BIASISWA YANG PERNAH DITERIMAKURSUS YANG PERNAH DIIKUTI/BIASISWA YANG PERNAH DITERIMA

30. Kursus yang pernah diikuti dalam tempoh 2 tahun yang lepas30. Kursus yang pernah diikuti dalam tempoh 2 tahun yang lepas ( Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi )

Nama Kursus Anjuran Tempat Tempoh/Tarikh

31. Biasiswa yang pernah diterima :

Penaja Tarikh/Tempoh Biasiswa Kursus Yang Diikuti Tempoh Kontrak

F.F.F.F. MAKLUMAT KELUARGAMAKLUMAT KELUARGAMAKLUMAT KELUARGAMAKLUMAT KELUARGA

32. Nama Suami / Isteri :

33. Tarikh Lahir : :

34. Pekerjaan / Jawatan :

35. Alamat Tempat Bertugas :

36. Pernah memohon Hadiah Latihan Persekutuan : Ya / Tidak Sesi :37. Bilangan Anak orang

Bil. Tarikh Lahir

38. Orang yang boleh dihubungi semasa kecemasan :

(a) Nama : (b) No. Telefon :

(c ) Alamat :

Nama Anak

G.G.G.G. PENGAKUAN PEMOHON ( Potong yang tidak berkaitan )PENGAKUAN PEMOHON ( Potong yang tidak berkaitan )PENGAKUAN PEMOHON ( Potong yang tidak berkaitan )PENGAKUAN PEMOHON ( Potong yang tidak berkaitan )

39. (a) Saya telah / belum mengisytiharkan harta.

(b) Saya pernah / tidak pernah memohon Hadiah Latihan Persekutuan :

Tarikh Permohonan : Sesi :

(c ) Disertakan salinan dokumen-dokumen sokongan bertanda ( √ ) yang telah diakui sah oleh pegawai kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional seperti di bawah :

(i) Surat Tawaran Institusi / Universiti

(ii) Senarai Buku Perkhidmatan yang telah dikemaskini

(iii) Senarai Tugas

(d) Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar dan permohonan ini adalah lengkap.Sekiranya kenyataan yang diberikan tidak benar atau permohonan ini tidak lengkap, KKM berhakmembatalkan permohonan ini.

Tarikh : ( Tandatangan Pemohon )

H.H.H.H.

40. (a) SOKONGAN : Disokong / Tidak Disokong

(b) TINDAKAN TATATERTIB : Ada / Tiada

(c)

(i) Tahun : Markah :

(ii) Tahun : Markah :

(iii) Tahun : Markah :

(iv) Purata Markah :

(d) Pegawai BOLEH / TIDAK BOLEH dilepaskan untuk menjalani pengajian pada sesi yang dipohon.

Saya mengesahkan bahawa semua kenyataan yang diberikan oleh adalah benar dan permohonan beliau

adalah lengkap.

Tarikh :

Nama :

Jawatan :

Cop Rasmi Jabatan :

(Pengarah Kesihatan Negeri / Hospital / Institusi / Bahagian)

(hendaklah genap 12 bulan bagi setiap penilaian)

Tandatangan Ketua Jabatan

PERAKUAN KETUA JABATANPERAKUAN KETUA JABATANPERAKUAN KETUA JABATANPERAKUAN KETUA JABATAN

(Pengarah Kesihatan Negeri / Hospital / Institusi / Bahagian) (Potong yang tidak berkaitan)(Pengarah Kesihatan Negeri / Hospital / Institusi / Bahagian) (Potong yang tidak berkaitan)(Pengarah Kesihatan Negeri / Hospital / Institusi / Bahagian) (Potong yang tidak berkaitan)(Pengarah Kesihatan Negeri / Hospital / Institusi / Bahagian) (Potong yang tidak berkaitan)

Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan (LNPT) bagi tiga (3) tahun terkini berturut-turut

I.I.I.I. PERAKUAN KETUA PROGRAM (Potong yang tidak berkaitan)PERAKUAN KETUA PROGRAM (Potong yang tidak berkaitan)PERAKUAN KETUA PROGRAM (Potong yang tidak berkaitan)PERAKUAN KETUA PROGRAM (Potong yang tidak berkaitan)

41. (a) SOKONGAN : Disokong / Tidak Disokong

(b) Pegawai BOLEH / TIDAK BOLEH dilepaskan untuk menjalani pengajian pada sesi yang dipohon.

Tarikh :

Nama :

Jawatan :

Cop Rasmi Jabatan :

J.J.J.J. PERAKUAN KETUA PERKHIDMATAN ( Potong yang tidak berkaitan )PERAKUAN KETUA PERKHIDMATAN ( Potong yang tidak berkaitan )PERAKUAN KETUA PERKHIDMATAN ( Potong yang tidak berkaitan )PERAKUAN KETUA PERKHIDMATAN ( Potong yang tidak berkaitan )

42. (a) SOKONGAN : Disokong / Tidak Disokong

(b) Pegawai BOLEH / TIDAK BOLEH dilepaskan untuk menjalani pengajian pada sesi yang dipohon.

Tarikh: (Tandatangan Ketua Perkhidmatan)

Nama:

Jawatan:

Cop Rasmi Jabatan:

**UNTUK KEGUNAAN BAHAGIAN PENGURUSAN LATIHAN,KKM

(Tandatangan Ketua Program)

PANDUAN KOD

A. BUTIR-BUTIR DIRI B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN SEKARANG

6 Negeri Lahir 11 Klasifikasi Perkhidmatan

01 Johor A Pengangkutan02 Kedah B Bakat dan Seni03 Kelantan C Sains04 Melaka D Pendidikan05 Negeri Sembilan E Ekonomi06 Pahang F Sistem Maklumat07 Perak G Pertanian08 Perlis J Kejuruteraan09 Pulau Pinang K Keselamatan dan Pertahanan Awam10 Selangor L Peundangan 11 Terenggan M Tadbir dan Diplomatik12 Wilayah Persekutuan N Pentadbiran dan Pembangunan13 Sabah Q Penyelidikan dan Pembangunan14 Sarawak R Mahir/Separuh Mahir/Tidak Mahir15 Lain-lain S Sosial16 W.P. Labuan U Perubatan dan Kesihatan

W KewanganP Polis

10 Kecacatan T Tentera

A ButaB Buta Warna 13 Gred JawatanC Mendengar dengan alat bantuanD Pekak Contoh: S4I = S 4 IE BisuF GagapF GagapG Cacat Kaki 19 Jenis AgensiH Cacat TanganI Lumpuh 1 Perkhidmatan Awam PersekutuanJ Kecacatan Lain 2 Perkhidmatan Awam NegeriK Tiada Kecacatan 3 Badan Berkanun Persekutuan

4 Badan Berkanun Negeri5 Penguasa Tempatan6 Syarikat Kepentingan Kerajaan7 Swasta

LatihanKKM-A