BAITUL MAL ACEHbaitulmal.acehprov.go.id/wp-content/uploads/2016/09/...Status Rumah : Milik sendiri...
-
Upload
phungkhanh -
Category
Documents
-
view
218 -
download
0
Transcript of BAITUL MAL ACEHbaitulmal.acehprov.go.id/wp-content/uploads/2016/09/...Status Rumah : Milik sendiri...
I DATA MAHASISWA
Nama Lengkap : ..……………………………………………………………………………
NIK : ………..……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ..……………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ………..……………………………………………………………………
Anak ke : ..……………… dari …………………… saudara
Alamat : ………..……………………………………………………………………
Fakultas/Univ : …………………………………… / …………………………………….
NIM : …………………………………………………………………………….
Semester / IPK : …………………………………… / ……………………………………
Riwayat Beasiswa : 1 …………………………………………………………………………
2 …………………………………………………………………………
3 …………………………………………………………………………
Pengalaman Organisasi : 1 …………………………………………………………………………
2 …………………………………………………………………………
3 …………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit : 1 …………………………………………………………………………
2 …………………………………………………………………………
3 …………………………………………………………………………
No. Handphone : …………………………………………………………………………….
II DATA ORANG TUA
AYAH
Nama : ..……………………………………………………………………………
Umur : ..……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ..……………………………………………………………………………
Alamat/Tlpn : …………………………………………………………………………….
Pendapatan/Bulan : …………………………………………………………………………….
IBU
Nama : ..……………………………………………………………………………
Umur : ..……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ..……………………………………………………………………………
Alamat/Tlpn : …………………………………………………………………………….
Pendapatan/Bulan : …………………………………………………………………………….
III DATA RUMAH
Status Rumah : Milik sendiri Sewa Menumpang
3 x 4
BAITUL MAL ACEHاجيه المال بيت
Komplek Keistimewaan Aceh (Belakang Dinas Syariat Islam Aceh)
Telp. (0651) 7555595 Fax (0651) 7555596
www.baitulmal.acehprov.go.id
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA BERKELANJUTAN TAHFIDZ AL QURAN
TINGKAT MAHASISWA TAHUN 2016
Mengetahui, Banda Aceh, ……………... 2016
Foto Pimpinan Perguruan Tinggi Pendaftar
(……………………….) (……………………….)
Saya mengetahui Program Tahfid Al Quran Baitul Mal Aceh dari :
..…………………………………………………………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………………………………………………………...
..…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Saya tertarik mengikuti Program Tahfid Al Quran Baitul Mal Aceh karena alasan-alasan sebagai berikut :
..…………………………………………………………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Orang yang mendorong/mendukung saya mengikuti Program Tahfid Al Quran Baitul Mal Aceh adalah :
..…………………………………………………………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jika saya diterima di Program Tahfid Al Quran Baitul Mal Aceh, insya Allah sampai :
..…………………………………………………………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ditulis di ………………
Tanggal ………………..
Orang Tua/Wali Calon Penerima Beasiswa Calon penerima beasiswa
LATAR BELAKANG MENGIKUTI PROGRAM TAHFIDH AL QURAN BAITUL MAL ACEH
(……………………) (……………………)