BANTAHAN

BORANG

Borang ini diberikan percuma

PERATURAN-PERATURAN PILIHAN RAYA (PENDAFTARAN PEMILIH) 2002 BORANG C

BORANG BANTAHAN Subperaturan 15(2)

BAHAGIAN I BAHAGIAN III Kepada, Untuk kegunaan Pendaftar, pejabat sahaja Kawasan Pendaftaran

Saya, Masukkan data ke Nama: dalam komputer No. KP (baru): No. KP (lama)/Tentera/Polis beralamat di: mengaku bahawa nama saya ada dalam Daftar Pemilih Induk/Daftar Pemilih Tambahan Nama : yang telah disahkan bagi Bahagian Pilihan Raya Tandatangan: Saya membantah nama orang yang tersebut di bawah: Nombor dan Unit

Pendaftaran Nama orang

yang dibantah Alamat dalam Daftar Pemilih Induk/Daftar Pemilih Tambahan

Tarikh :

Alasan bagi bantahan saya ialah: Pembantah dikehendaki mengemukakan:

a. Jika bantahan dibuat terhadap alamat orang yang mengenainya bantahan dibuat, alamat barunya yang disahkan oleh Jabatan Pendaftaran Negara (JPN) Diluluskan oleh :

b. Jika bantahan dibuat terhadap orang yang telah meninggal dunia, perakuan kematiannya yang disahkan oleh Jabatan Pendaftaran Negara (JPN)

Nama : 3. Alamat surat-menyurat/pos saya ialah: No. Tel. Tandatangan: Tarikh : .................................................. (Potong mana-mana yang tidak berkenaan) ………………………………… Tarikh:

(Tandatangan/

Cap Ibu Jari Pembantah) BAHAGIAN II

(PENGAKUAN SAKSI) (1) Ditandatangani (atau ditandakan) oleh pembantah yang dinamakan di atas

(tandatangan/cap ibu jari pembantah) bertarikh di:

Tandatangan Saksi: ............................................................ No. KP: Nama Saksi: Alamat Saksi: Poskod Negeri