Bene�ts of Auto Shield / Faedah Auto Shield

Accidental Death / Kematian Akibat Kemalangan

Accidental Permanent Disablement /Kehilangan Upaya Kekal Akibat Kemalangan

Medical Expenses, Corrective Dental and/or Cosmetic Surgery / Perbelanjaan Perubatan,

Pembedahan Pembetulan Gigi dan/atau Kosmetik

Daily Inconvenience Allowance / Elaun Kesulitan Harian

Emergency Accommodation Expenses /Perbelanjaan Kecemasan Penginapan

Transportation Cost to Hotel or Insured’s Home / Kos Pengangkutan

ke Hotel atau Rumah Pihak Diinsuranskan

Vehicle Spray Painting Expenses /Perbelanjaan Semburan Cat Kenderaan

Reimbursement of Betterment Cost / Pembayaran Balik Kos Pembaikan

Damage to Personal E�ects and/or Child’s Car Seat / Kerosakan Barangan Peribadi dan/

atau Tempat Duduk Kanak-Kanak

Ambulance Fees / Bayaran Ambulans

Hospital Income / Pendapatan Hospital

Funeral Allowance / Elaun Pengkebumian

Section A / Seksyen A

Section B - Optional Bene�ts / Seksyen B - Faedah Pilihan(Applicable for Private Vehicles Only / Sah untuk Kenderaan Persendirian Sahaja)

1117

UW-NM-F277

1-800-88-6333 www.kurnia.comKunjungi ejen & cawangan kami 1-800-88-6333 www.kurnia.comVisit our agents & branches

Perlindungan ketika anda paling memerlukan

Protection when you need it most

AUTO SHIELD INSURANCE

GENERAL QUESTIONNAIRES / SOALAN UMUM

1. Have you ever sustained any injuries by accident during the last 2 years? / Pernahkan anda mengalami apa-apa kecederaan akibat kemalangan dalam tempoh 2 tahun yang lepas?

If Yes, please give further details / Jika Ya, sila beri penjelasan lanjut :

Date of Accident / Tarikh Kemalangan :

Type of Claim / Jenis Tuntutan :

Amount of Claim / Jumlah Tuntutan :

2. Has your insurance proposal(s) ever been declined, cancelled, refused renewal or subject to any special terms by another insurance company(ies)? / Pernahkah cadangan insurans anda ditolak, dibatalkan, tidak diperbaharui atau dikenakan sebarang syarat khas oleh syarikat insurans lain?

If Yes, please provide reason / Jika Ya, sila berikan sebab

Yes / YaNo / Tidak

Yes / YaNo / Tidak

EXCLUSIONS / PENGECUALIANPre-existing physical or mental defects, pregnancy, suicide, war risks, child birth or miscarriage and losses incurred while the vehicle is used for racing, speed testing, hire, road rallying or whilst the driver is under the influence of alcohol or drugs or driving without a valid licence. / Kecacatan dari segi fizikal dan mental yang sedia wujud, kehamilan, bunuh diri, peperangan, kelahiran atau keguguran dan kerugian diakibatkan ketika kenderaan digunakan untuk berlumba, ujian kelajuan, sewa, perlumbaan kereta di jalanraya atau semasa pemandu di bawah pengaruh alkohol atau dadah atau memandu tanpa lesen yang sah.

IMPORTANT NOTES / NOTA PENTING

1. This proposal form is a brief description only. The full details of the policy terms, conditions and exclusions are to be found in the policy. / Borang cadangan ini hanya ringkasan sahaja. Maklumat terperinci tentang terma, syarat dan pengecualian polisi boleh didapati di dalam polisi.

2. Statement pursuant to Financial Services Act 2013, Section 129, Schedule 9, Para 5: It is the duty of the customer to take reasonable care not to make a misrepresentation to the licensed insurer when answering any question which the insurer may request that are relevant to the decision of the insurer whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied. / Mengikut Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, Seksyen 129, Jadual 9, Perenggan 5: Adalah menjadi kewajipan pengguna untuk mengambil penjagaan munasabah untuk tidak membuat salah nyataan kepada penanggung insurans berlesen semasa menjawab apa-apa soalan yang diperlukan yang berkaitan dengan keputusan penanggung insurans sama ada untuk menerima atau tidak risiko dan kadar dan terma yang hendak dipakai.

3. Liability does not attach until this proposal has been accepted by the Company. / Liabiliti adalah tidak

ditanggung sehingga cadangan ini diterima oleh Syarikat.4. Any changes in the information given must be reported to the Company immediately otherwise the Company may

reserve the rights to decline all liability. / Sebarang pertukaran informasi diberi mesti dilaporkan kepada Syarikat serta-merta jika tidak Syarikat berhak menolak sebarang liabiliti.

5. Please give a definite answer to each question, dashes are not sufficient. / Sila berikan jawapan yang tepat kepada setiap soalan. Tanda sengkang adalah tidak memadai.

6. Policy Owners are advised to make a nomination pursuant to Section 130 of the Financial Services Act 2013 and can obtain a Nomination Form from our service counters at our Head Office, Branches or Agents. / Pemegang Polisi adalah dinasihatkan untuk membuat penamaan di bawah Seksyen 130, Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 dan boleh mendapatkan Borang Penamaan dari Ibu Pejabat, Cawangan dan Ejen kami.

7. Product Disclosure Sheet (PDS) can be obtained through our website www.kurnia.com. You are advised to read the PDS before you take out any product. / Lampiran Pemberitahuan Produk boleh didapati melalui laman web www.kurnia.com. Anda dinasihatkan untuk membaca Lampiran Pemberitahuan Produk sebelum anda memutuskan untuk mengambil mana-mana produk.

8. AmGeneral Insurance Berhad is licensed under the Financial Services Act 2013 and regulated by Bank Negara Malaysia. / AmGeneral Insurance Berhad dilesenkan di bawah Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 dan dikawal selia oleh Bank Negara Malaysia.

9. A full version of the Privacy Notice of AmGeneral Insurance Berhad is available on our website at www.amgeneralinsurance.com for your further reference. / Versi lengkap Notis Privasi AmGeneral Insurance Berhad boleh didapati di laman web kami di www.amgeneralinsurance.com untuk rujukan lanjut.

ANTI-MONEY LAUNDERING, ANTI-TERRORISM

FINANCING AND PROCEEDS OF UNLAWFUL ACTIVITIES ACT 2001 /

AKTA PENCEGAHAN PENGUBAHAN WANG HARAM

, PENCEGAHAN PEMBIAYAAN KEGANASAN DAN HASIL DARIPADA AKTIVITI HARAM

2001For Agent/Staff Use Only / Untuk Ejen/Kakitangan Sahaja

Cover Note/Policy No. / No. Sijil Insurans/Polisi :

NRIC No. / No. KP :

Date / Tarikh :

Name of Proposer / Nama Pencadang :

Verification / PengesahanSignature / Tandatangan : Name of Agent/Staff / Nama Ejen/Kakitangan :

In Compliance with Section 16(2) of the Anti-Money Laundering, Anti-Terrorism Financing and Proceeds of Unlawful Activities Act 2001, I hereby certify that the Proposer’s original NRIC/Business Registration Certificate/Passport was verified and authenticated by me at the Point of Sale. / Menurut Seksyen 16(2) Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Aktiviti Haram 2001, saya dengan ini mengesahkan bahawa Kad Pengenalan (KP)/Sijil Pendaftaran Perniagaan/Pasport asal Pencadang telah disahkan ketulenannya ketika urusniaga dijalankan.

I/We hereby confirm that I/we have taken reasonable care to answer all the questions herein honestly and to the best of my/our knowledge, belief and recollection and that I/we shall remain under a continuous duty to inform the Company

of any change, amendment or addition to the aforesaid questions until the Policy is issued and comes into effect. I/We understand that the Company may avoid the policy and reject any claim payable thereunder (whether in whole or in

part) in the event of a deliberate misrepresentation, misdescription, error, omission or non-disclosure of fact (whether or not there was an inquiry/question raised pertaining to the same) with or without an intention to defraud the Company by me/us which would have affected the premium payable or the acceptance of the risk by the Company. / Saya/Kami mengesahkan bahawa saya/kami telah memberi sepenuh perhatian untuk menjawab kesemua soalan yang terkandung secara jujur di sepanjang pengetahuan dan ingatan dan saya/kami akan bertanggungjawab untuk memberitahu pihak Syarikat terhadap sebarang perubahan, pindaan atau penambahan pada soalan di atas sehingga Polisi dikeluarkan dan berkuatkuasa. Saya/Kami faham bahawa Syarikat boleh membatalkan Polisi ini dan menolak sebarang tuntutan (sama ada keseluruhan atau sebahagian) sekiranya berlaku salah nyata, penerangan yang salah, kesilapan, tertinggal atau tidak mendedahkan fakta (sama ada terdapat pertanyaan/persoalan ataupun tidak dikemukakan mengenai yang sama) dengan niat atau tanpa niat untuk menipu Syarikat oleh saya/kami yang akan menjejaskan premium yang perlu dibayar atau terhadap penerimaan risiko oleh pihak Syarikat.I/W

e agree that the Company shall have the right to use my/our data and personal information for the purpose of the insurance operational process which might include transfer of data and personal information to the Company’s related companies, subsidiaries and/or its holding company, outsourcing partners, Re-insurers and solicitor but not limited to affiliate companies including their outsourcing partners. / Saya/Kami bersetuju bahawa pihak Syarikat berhak untuk menggunakan data dan maklumat peribadi saya/kami bagi tujuan pemprosesan operasi insurans yang mungkin termasuk pemindahan data dan maklumat peribadi kepada Syarikat yang sekutu dengan pihak Syarikat, anak-anak syarikat dan/atau syarikat induknya dan semua rakan kongsi pembekalan luar, Penanggung Insurans Semula dan peguam cara tetapi tidak terhad kepada syarikat-syarikat sekutu termasuk semua rakan kongsi pembekalan luar.I/W

e further agree that the Company, its partners and its related companies, subsidiaries and/or its holding company can share and use my/our data and personal information for the purpose of promoting the Company’s and its related companies’, subsidiaries’ and/or its holding company’s product, new services and support requirement; and marketing campaigns and activities and commercial transactions. / Saya/Kami seterusnya bersetuju bahawa pihak Syarikat, rakan niaganya dan syarikat-syarikat sekutu, anak-anak syarikat dan/atau syarikat induk berhak untuk berkongsi dan menggunakan data dan maklumat peribadi saya/kami bertujuan untuk mempromosikan produk, perkhidmatan baru dan keperluan sokongan; dan aktiviti urus niaga komersil yang dikendalikan oleh pihak Syarikat dan semua syarikat sekutu anak-anak syarikat dan/atau syarikat induk.

Yes / YaNo / Tidak

Date / Tarikh-

-Signature of Proposer / Tandatangan Pencadang

DECLARATION OF PROPOSER / PENGAKUAN PENCADANG

AUTO RENEWAL INSTRUCTION / ARAHAN PEM

BAHARUAN AUTOMATIK

Cardholder’s Signature (Signature as appears on the card) /Tandatangan Pemegang Kad (tandatangan seperti di dalam kad)

I hereby authorise AmGeneral Insurance Berhad to debit my credit card being paym

ent of premium

for this proposal and all future policy renewal or such other amount as advised by Am

General Insurance Berhad from tim

e to time

under this Policy. / Saya memberi kuasa kepada AmGeneral Insurance Berhad untuk mendebitkan akaun kad kredit saya sebagai bayaran premium untuk cadangan ini dan semua pembaharuan polisi di masa hadapan atau jumlah lain yang dinasihatkan oleh AmGeneral Insurance Berhad dari semasa ke semasa.

- -

-

Date / Tarikh

-M

M

Y Y

Y Y

Note / Nota: Cardholder’s relationship to Insured must be either spouse, parent or child. / Hubungan pemegang kad kepada Pihak Diinsuranskan mestilah pasangan suami isteri, ibubapa atau anak.

Please Debit / Sila Debit Credit Card No. / No. Kad Kredit

Name of Cardholder / Nama Pemegang Kad

Card Expiry Date / Tarikh Tamat Tempoh Kad Card Issuing Bank / Bank Pengeluar Kad

1117

UW-NM-F277

1-800-88-6333 www.kurnia.comKunjungi ejen & cawangan kami 1-800-88-6333 www.kurnia.comVisit our agents & branches

Perlindungan ketika anda paling memerlukan

Protection when you need it most

AUTO SHIELD INSURANCE

Menara Shell, No. 211, Jalan Tun Sambanthan,50470, Kuala Lumpur, Malaysia.PO Box 11228, GPO Kuala Lumpur,50740 W.P. Kuala Lumpur, Malaysia.Tel: 1-800-88-6333

AutoShieldAdd.indd 1 11/1/17 10:22 AM

Auto Shield Protects Drivers and Passengers

TABLE OF BENEFITS / JADUAL FAEDAHAuto Shield Melindungi Pemandu dan Penumpang

Kemalangan jalan raya boleh berlaku pada bila-bila masa, di mana-mana sahaja. Oleh kerana kami tahu anda prihatin terhadap orang tersayang dan penumpang yang menaiki kenderaan anda, kami pasti anda berhak untuk menerima perlindungan insurans yang memberikan “nilai terbaik untuk wang” anda. Auto Shield menjanjikan ketenangan fikiran, 24 jam sehari, 7 hari seminggu.

KELAYAKAN1. Pelan ini terbuka kepada pemegang polisi insurans kenderaan

komprehensif dan penumpang mereka yang berusia antara 3 tahun dan 70 tahun.

2. Pelan ini menyediakan perlindungan bagi pemandu dan penumpang semasa memandu atau menaiki sebagai penumpang, keluar masuk ke kenderaan yang dinamakan.

FAEDAH AUTO SHIELD Seksyen ASekiranya berlaku kemalangan, polisi ini memberikan perlindungan berikut sehingga: 1. RM120,000 apabila berlaku Kematian Akibat Kemalangan 2. RM120,000 apabila mengalami Kehilangan Upaya Kekal Akibat

Kemalangan 3. RM2,000 bagi Perbelanjaan Perubatan termasuk Pembedahan

Pembetulan Gigi dan/atau Kosmetik dan/atau Bayaran Ambulans4. RM50 sehari dan sehingga 30 hari untuk Pendapatan Hospital 5. RM1,000 untuk Elaun Pengkebumian

Seksyen BPerlindungan tambahan boleh dibeli untuk memenuhi keperluan khusus anda.1. Elaun Kesulitan Harian RM50 sehari untuk elaun kesulitan sehingga maksimum 10 hari

setiap tempoh polisi apabila kenderaan anda sedang dibaiki. 2. Perbelanjaan Kecemasan Penginapan dan/atau Kos

Pengangkutan ke Hotel atau Rumah Pihak Diinsuranskan Sehingga RM200 untuk belanja penginapan hotel dan/atau kos

pengangkutan ke hotel atau rumah Pihak Diinsuranskan. 3. Perbelanjaan Semburan Cat Kenderaan Sehingga RM1,000 untuk semburan cat kenderaan.4. Pembayaran Balik Kos Pembaikan (sah untuk kenderaan berusia 5 tahun hingga 10 tahun) Pembayaran balik sehingga RM500 atas perbezaan antara kos

pembaikan sebenar dan kos asal pembaikan yang diluluskan. 5. Kerosakan Barangan Peribadi dan/atau Tempat Duduk

Kanak-Kanak Sehingga RM300 untuk barangan peribadi rosak dan/atau

sehingga RM350 untuk kerosakan kepada tempat duduk kanak-kanak yang disebabkan oleh kemalangan jalan raya.

SECTION A / SEKSYEN A

Accidental Death (per person) / Kematian Akibat Kemalangan (seorang)

Accidental Permanent Disablement (per person) / Kehilangan Upaya Kekal Akibat Kemalangan (seorang)• Loss of both hands or both feet or sight of both eyes / Kehilangan

kedua-dua tangan atau kedua-dua kaki atau hilang penglihatan kedua-dua mata • Loss of one hand and one foot / Kehilangan satu tangan dan satu kaki • Loss of either hand or foot and sight of one eye / Kehilangan mana-mana

sebelah tangan atau kaki dan penglihatan sebelah mata • Loss of either hand or foot / Kehilangan mana-mana sebelah tangan atau kaki• Loss of sight of one eye / Kehilangan penglihatan sebelah mata

Medical Expenses (per person) / Perbelanjaan Perubatan (seorang)

Corrective Dental and/or Cosmetic Surgery (per person) / Pembedahan Pembetulan Gigi dan/atau Kosmetik (seorang)Ambulance Fees (per person) / Bayaran Ambulans (seorang)

Hospital Income (up to a maximum of 30 days per policy period)(per person) / Pendapatan Hospital (sehingga maksimum 30 hari setiap tempoh polisi) (seorang)

Funeral Allowance (per person) / Elaun Pengkebumian (seorang)

30,000

30,00030,000

30,00015,00015,000

2,000

50 per day / sehari

1,000

75,000

75,00075,000

75,00037,50037,500

2,000

50 per day / sehari

1,000

120,000

120,000120,000

120,00060,00060,000

2,000

50 per day / sehari

1,000

82.68

9.54

135.68

19.08

135.68

15.90

209.88

28.62

178.08

19.08

273.48

38.16

Private Vehicle : Private Car, Private Van (A driver and up to 4 passengers) / Kenderaan Persendirian : Kereta Persendirian, Van Persendirian (Pemandu dan sehingga 4 penumpang) For each additional passenger (maximum 11 passengers) / Untuk setiap penumpang tambahan (maksimum 11 penumpang)Commercial Vehicle : Factory Van, Town Taxi, Goods Carrying Vehicle (“C” Permit) & (“A”Permit), Outstation Taxi (A driver and up to 4 passengers) / Kenderaan Komersial : VanKilang, Teksi Bandar, Kenderaan Membawa Barangan (Permit “C”) & (Permit “A”), Teksi LuarBandar (Pemandu dan sehingga 4 penumpang)

For each additional passenger (maximum 11 passengers) / Untuk setiap penumpang tambahan (maksimum 11 penumpang)

Notes / Nota : • Accidental Death and Permanent Disablement benefits are extended to cover the policyholder 24 hours a day worldwide irrespective of whether he or she is in the named vehicle or not. For company owned vehicle, please nominate one (1) driver. / Faedah Kematian dan Kehilangan Upaya Kekal Akibat Kemalangan diperluaskan untuk melindungi pemegang polisi 24 jam sehari di seluruh dunia tidak kira sama ada beliau berada di dalam kenderaan yang dinamakan atau tidak. Bagi kenderaan milik syarikat, sila namakan satu (1) pemandu.

• Benefits are payable in addition to your other subsisting Personal Accident Policies. / Faedah akan dibayar sebagai tambahan kepada Polisi Kemalangan Peribadi sedia ada anda yang lain. • Territorial Limit: Anywhere within Malaysia, Singapore and Brunei Darussalam. / Had Wilayah: Di mana sahaja di Malaysia, Singapura dan Brunei Darussalam. • Premiums stated are inclusive of 6% GST. / Premium yang dinyatakan adalah termasuk 6% GST.

TYPE OF BENEFITS / JENIS FAEDAH

1.

2.

3.

4.

5.

ITEM / BIL

PLAN A / PELAN A Sum Insured / Jumlah Diinsuranskan (RM)

PLAN B / PELAN B Sum Insured / Jumlah Diinsuranskan (RM)

PLAN C / PELAN C Sum Insured / Jumlah Diinsuranskan (RM)

ANNUAL PREMIUM / PREMIUM TAHUNAN

Notes / Nota : • Benefit(s) in Section B is/are payable in corresponding with Own Damage claim under the same panel workshop for the named vehicle in this proposal form. / Faedah pada Seksyen B perlu dibayar mengikut tuntutan Kerosakan Sendiri di bawah bengkel panel yang sama bagi kenderaan yang dinamakan dalam borang cadangan.

• Any benefit(s) in Section B is/are claimable on One Time basis per Policy Period. / Mana-mana faedah pada Seksyen B hanya boleh dituntut Sekali untuk setiap Tempoh Polisi. • Premiums stated are inclusive of 6% GST. / Premium yang dinyatakan adalah termasuk 6% GST.

Conditions to purchase SECTION B benefits / Syarat-syarat untuk membeli faedah SEKSYEN B :1. Your vehicle as named in this proposal form is insured by AmGeneral Insurance Berhad under the Comprehensive Private Vehicle policy. /

Kenderaan anda yang dinamakan di dalam borang cadangan diinsuranskan oleh AmGeneral Insurance Berhad di bawah polisi Kenderaan Persendirian Komprehensif.2. You have purchased SECTION A benefits. / Anda telah membeli faedah SEKSYEN A.

1.

2.

3.

4.

TYPE OF BENEFITS / JENIS FAEDAHITEM / BIL

SUM INSURED (RM) / JUMLAH DIINSURANSKAN (RM)

ANNUAL PREMIUM (RM) / PREMIUM TAHUNAN (RM)

SECTION B - Optional benefits (Applicable for Private Vehicles Only) / SEKSYEN B - Faedah Pilihan (Untuk Kenderaan Persendirian Sahaja)

(a) Daily Inconvenience Allowance (up to a maximum of 10 days per policy) / Elaun Kesulitan Harian (sehingga maksimum 10 hari setiap polisi)

(b) Emergency Accommodation Expenses and/or Transportation Cost to Hotel or Insured’s Home / Perbelanjaan Kecemasan Penginapan dan/atau Kos Pengangkutan ke Hotel atau Rumah Pihak Diinsuranskan

Vehicle Spray Painting Expenses / Perbelanjaan Semburan Cat Kenderaan

Reimbursement of Betterment Cost (Applicable for vehicles aged from 5 years to 10 years) / Pembayaran Balik Kos Pembaikan (sah untuk kenderaan berusia 5 tahun hingga 10 tahun)

Damage to Personal Effects and/or Child’s Car Seat / Kerosakan Barangan Peribadi dan/atau Tempat Duduk Kanak-Kanak(a) Personal Effects / Barangan Peribadi(b) Child’s Car Seat / Tempat Duduk Kanak-Kanak

50 per day / sehari

200

1,000

500

300350

72.08

125.08

93.28

50.88

Road accidents can happen anytime, anywhere. Because we know you care for your loved ones and your passengers while they are in your vehicle, we believe that you deserve only the best “value-for-money” insurance protection. Let Auto Shield take care of all your worries 24 hours a day, 7 days a week.

ELIGIBILITY1. This plan is open to motor comprehensive insurance

policyholders and their passengers aged between 3 years and 70 years.

2. This plan provides cover for driver and passengers whilst driving or riding as a passenger, boarding or alighting from named vehicle.

BENEFITS OF AUTO SHIELD Section AIn the event of an accident, this policy provides the following coverage up to:

1. RM120,000 upon Accidental Death

2. RM120,000 upon Accidental Permanent Disablement

3. RM2,000 for Medical Expenses inclusive of Corrective Dental and/or Cosmetic Surgery and/or Ambulance Fees

4. RM50 per day and up to 30 days for Hospital Income

5. RM1,000 for Funeral Allowance

Section BAdditional coverage may be purchased to cater to your individual needs.

1. Daily Inconvenience Allowance RM50 per day for inconvenience allowance up to a maximum

of 10 days per policy period when your vehicle is under repair.

2. Emergency Accommodation Expenses and/or Transportation Cost to Hotel or Insured’s Home

Up to RM200 for hotel accommodation expenses and/or transportation cost to hotel or insured’s home.

3. Vehicle Spray Painting Expenses Up to RM1,000 for vehicle spray painting.

4. Reimbursement of Betterment Cost (Applicable for vehicles aged from 5 years to 10 years

Reimbursement of up to RM500 on the difference between actual repair cost and original approved repair cost.

5. Damage to Personal Effects and/or Child’s Car Seat Up to RM300 for your damaged personal effects and/or up to

RM350 for damage to child’s car seat caused by a road accident.

AUTO

SHIE

LD IN

SURA

NCE P

ROPO

SAL F

ORM

/ BO

RANG

CADA

NGAN

INSU

RANS

AUTO

SHIE

LD

DETA

ILS O

F PRO

POSE

R / B

UTIR

AN P

ENCA

DANG

DETA

ILS O

F VEH

ICLE

/ BU

TIRA

N KE

NDER

AAN

Nam

e of P

ropo

ser /

Nam

a Pen

cada

ng

Nam

e of t

he N

omin

ated

Driv

er (f

or Co

mpa

ny O

wned

Vehi

cle) /

Na

ma P

eman

du ya

ng D

inam

akan

(unt

uk Ke

nder

aan M

ilik S

yarik

at)

Corre

spon

denc

e Add

ress

/ Al

amat

Sura

t-Men

yura

t

Postc

ode /

Po

skod

City/

Town

/ Ba

ndar

aya/

Band

arSt

ate /

Ne

geri

E-m

ail A

ddre

ss / A

lam

at E-

mel

Occu

patio

n / Pe

kerja

an

NRIC

/ Pas

spor

t No.

/ No.

K.P B

aru /

Pasp

ort

Drivi

ng Ex

perie

nce /

Peng

alam

an M

eman

duye

ars /

tahu

nNa

tiona

lity (

plea

se ti

ck √

) / W

arga

nega

ra (s

ila ta

nda √

)M

alay

sian /

M

alay

siaOt

hers,

plea

se sp

ecify

/ La

in-la

in, s

ila ny

atak

an

Tele

phon

e No.

/ No.

Telef

onOffi

ce / P

ejaba

tHo

me /

Rum

ah

Hand

phon

e / Te

lefon

Bim

bit

Cove

r Not

e No.

/ No.

Nota

Perli

ndun

gan

Regi

strat

ion N

o. /

No. P

enda

ftara

nTy

pe of

Bod

y /

Jeni

s Bad

anVe

hicle

Mak

e & M

odel

/ Bu

atan

& M

odel

Kend

eraa

n Se

atin

g Cap

acity

(inc

ludi

ng D

river

) /

Kapa

siti T

empa

t Dud

uk (T

erm

asuk

Pem

andu

)

CHOI

CE O

F PLA

N / P

ILIH

AN P

ELAN

PLAN

A / P

ELAN

A

PLAN

B / P

ELAN

B

PLAN

C / P

ELAN

C

Addi

tiona

l Pas

seng

er(s)

/ Pen

umpa

ng Ta

mba

han

No. o

f Pas

seng

ers /

Bil. P

enum

pang

1. D

aily

Inco

nven

ienc

e Allo

wanc

e and

Emer

genc

y Acc

omm

odat

ion

Expe

nses

and/

or Tr

ansp

orta

tion

Cost

to

Hote

l or I

nsur

ed’s H

ome /

Elau

n Kes

ulita

n Har

ian d

an Pe

rbela

njaa

n Kec

emas

an Pe

ngin

apan

dan/

atau

Kos

Peng

angk

utan

ke H

otel

atau

Rum

ah Pi

hak D

iinsu

rans

kan

2. Ve

hicle

Spra

y Pai

ntin

g Exp

ense

s / Pe

rbela

njaa

n Sem

bura

n Cat

Kend

eraa

n

3. R

eim

burse

men

t of B

ette

rmen

t Cos

t / Pe

mba

yara

n Bal

ik Ko

s Pem

baika

n

4. D

amag

e to P

erso

nal E

ffect

s and

/or C

hild

’s Car

Seat

/ Ke

rosa

kan B

aran

gan P

erib

adi d

an/a

tau T

empa

t Dud

uk

Kana

k-Ka

nak

SECT

ION

A / S

EKSY

EN A

SECT

ION

B –

OPTI

ONAL

BEN

EFITS

(App

licab

le fo

r Priv

ate V

ehicl

es O

nly)

/ SEK

SYEN

B –

FAED

AH PI

LIHAN

(Unt

uk Ke

nder

aan P

erse

ndiri

an Sa

haja

)

RM 82

.68

RM 13

5.68

RM 17

8.08

RM 72

.08

RM 12

5.08

RM 93

.28

RM 50

.88

PRIV

ATE V

EHIC

LE /

KEND

ERAA

N PE

RSEN

DIRI

AN

RMRM

RM 13

5.68

RM 20

9.88

RM 27

3.48

COM

MER

CIAL

VEHI

CLE /

KE

NDER

AAN

KOM

ERSIA

L

ANNU

AL PR

EMIU

M / P

REM

IUM

TAHU

NAN

PLUS

STAM

P DUT

Y / D

ITAM

BAH

DUTI

SETE

M

TOTA

L PRE

MIU

M D

UE / J

UMLA

H PR

EMIU

M BE

RBAY

AR

Mar

ital S

tatu

s (pl

ease

tick

√) /

Stat

us Pe

rkah

wina

n (sil

a tan

da √

)Sin

gle /

Bu

jang

Mar

ried /

Be

rkah

win

Gend

er (p

leas

e tick

√) /

Jant

ina (

sila t

anda

√)

Mal

e /

Lela

kiFe

mal

e /

Pere

mpu

an

Date

of B

irth /

Tarik

h Lah

irD

D M

M

Y Y

Y Y

//

Perio

d of I

nsur

ance

/ Tem

poh I

nsur

ans

From

/ Dar

iTo

/ Hin

gga

D D

M

MY

Y Y

Y/

/D

D M

M

Y Y

Y Y

//

RM RM 10

.00

RM

RM RM 10

.00

RM

Addi

tiona

l Pre

miu

m /

Prem

ium

Tam

baha

nRM

X

Note

s / N

ota :

Prem

iums s

tate

d are

inclu

sive o

f 6%

GST

. / Pr

emium

yang

diny

atak

an ad

alah t

erm

asuk

6% GS

T.

Kurnia-Auto Shield Insurance Brochure revise (Sum Insured)-FA.indd 2 30/10/2017 3:56 PM